INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL

SINNIMOS: Disminucin de filtrado glomerular, uremia, intoxicacin urmica, orina en la sangre. DEFINICIN: La insuficiencia renal crnica (IRC) de define como una disminucin marcada de la funcin renal resultante del deterioro progresivo de la estructura anatmica renal que impide el mantenimiento de la homeostasis orgnica y se traduce en un cuadro clnico multisistmico, producto de intoxicacin endgena, permanente y fatal. La enfermedad crnica renal en el nio involucra a toda su familia y a una serie de trabajadores de la salud como nefrlogos, pediatras, urlogos, cirujanos, enfermeras, psiclogos, nutricionistas, Trabajadores Sociales, etc. ETIOLOGIA: Vara en las diferentes series, dependiendo de la distribucin geogrfica, las condiciones socioeconmicas y la accesibilidad a los servicios de salud. En la mayora de las series se observa la siguiente distribucin.

Glomerulopatas 40-50% (edad de inicio: 8-9 aos). Uropatas obstructivas: 6-10%. Nefropatas hereditarias: 5-10% Nefropatas vasculares: menos de 1-4% Nefropatas tubulointersticiales No Clasificadas. Otros: Txico ambientales. EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: en promedio 3-6 nios/milln habitantes/ao. La edad de inicio depende de la etiologa, lo mismo que la frecuencia por sexo, siendo ms frecuentes en el sexo masculino las uropatas obstructivas, nefropatas hereditarias y glomerulopatas primarias; y en el femenino las hipoplasias renales. En un estudio en nuestro medio, el 85% de los pacientes con insuficiencia renal crnica procedan de zona urbana y pertenecan a clase socio-econmica media (71%). No hubo diferencia en incidencia segn sexos. La edad en el momento del anlisis fue de 11 aos en promedio, con desviacin estndar de 6 aos y la edad de inicio de la sintomatologa fue 7.5 aos en promedio, con desviacin estndar de 5 aos. A los cinco aos de seguimiento se encontr que los pacientes presentaban desnutricin en el 83% de los casos, hipertensin arterial en un 61% y enfermedad sea en el 61%. De los 49 pacientes analizados, la mortalidad fue del 6%.

GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL

LEVE: *VFG 50-30 ml/min/m2 87-50 ml/min/1.73 m2 Creatinina 1- 2 mg% MODERADA: VFG 30- 5 ml/min/m2 50-10 ml/min/1.73 m2 Creatinina 2-10 mg% SEVERA: VFG menor de 5 ml/min/m2 GRAVE: VFG menor de 10 ml/min/1.73 m2 * VFG: Velocidad de Filtracin Glomerular1. El estado y tratamiento de la insuficiencia renal crnica se muestra en las Tablas No. 1 y 2. DIAGNOSTICO: El interrogatorio es fundamental porque permite fijar el comienzo de la sintomatologa urmica. El descubrimiento causal de proteinuria, hematuria o HTA, no tener un inicio preciso y, de no ser as, debe interpretarse como desconocida. La investigacin de los antecedentes puede detectar afecciones sistmicas, congnitas y familiares. El interrogatorio sobre el medio ambiente del paciente urmico, puede poner de manifiesto la presencia de agentes txicos que pudieran explicar la causa y el desarrollo de la nefropata evolutiva. El examen fsico proporciona datos bastante discretos, a pesar de una insuficiencia renal avanzada. Puede encontrarse un examen somtico normal. La palidez de la piel y mucosas revelan el grado de anemia; el color pajizo caracterstico de la uremia es debido al acumulo de urocromos, se puede encontrar huellas de "rascado" como manifestacin del prurito; presencia de "ojos rojos" o alteraciones en crnea, as como signos de hemorragias cutneas y mucosas. El examen del aparato cardiovascular y pulmonar podr poner de manifiesto HTA, cuyo estudio deber ser completado con radiografa de trax, electrocardiograma, eco cardiograma y examen de fondo de ojo para detectar los efectos vasculares secundarios y el tiempo de evolucin. La presencia de taquicardia puede interpretarse como signo de anemia importante o de miocardiopata, y la bradicardia se puede interpretar como signo de hipercalemia. La palpacin y auscultacin del abdomen permiten descubrir soplos abdominales, as como aumento en el tamao de los riones. La hidronefrosis pueden ser descubiertas en esta forma. Los trastornos hidroelectrnicos deben descubrirse por sus manifestaciones sistmicas: detencin de peso y talla, edema, signos de sobre hidratacin o deshidratacin. El estudio de los reflejos osteotendinosos y la investigacin de la fuerza muscular pueden poner de manifiesto alteraciones del potasio. Deben buscarse los signos de acidosis (hiperpnea) y la tetania inaparente. La investigacin de algunos signos neurolgicos puede poner de manifiesto, en forma temprana, la intoxicacin urmica: temblores en las manos, alteracin de la escritura, temblor de la lengua y "calambres". Desde el punto de vista psicolgico es frecuente encontrar cambios de carcter, irritabilidad e indiferencia, pero indefectiblemente existe un estado de depresin importante. La depresin se detecta fcilmente a travs del estudio psicolgico; el dibujo es un medio til para poner de manifiesto esta situacin. El electroencefalograma y los potenciales evocados, tomados al comienzo del deterioro funcional renal pueden servir para detectar el inicio de problemas neurolgicos. Es fundamental estudiar el patrn de crecimiento previo a la instalacin de los sntomas renales y la observacin continua del mismo a lo largo de la evolucin del padecimiento; el estudio radiolgico de los huesos largos para investigar osteodistrofia y de los ncleos de osificacin par determinar edad sea, constituyen ndices de gran valor para establecer la cronicidad del padecimiento, as como posteriormente para la vigilancia del estado nutricional.

APOYO DIAGNOSTICO Laboratorio: Los exmenes de laboratorio permiten precisar la importancia del deterioro renal; los ms tiles son: Cuadro hemtico completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de sangra, electrolitos sricos (sodio, potasio, calcio, fsforo, cloro y magnesio), nitrgeno urmico, creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, paratohormona, colesterol, triglicridos, proteinemia total y diferencial, gases venosos, y parcial de orina. Imagenologa: La ecografa renal nos permite evaluar el tamao renal, la presencia de hidronefrosis, uropata obstructiva, agenesias, ectopia, pielonefritis, nefrolitiasis. El ndice de Hodson modificado por Royer nos permite medir el tamao renal longitudinal ideal para la talla del paciente: Talla (cm) x 0.057 + 2.646 con desviacin de uno a dos cms. El renograma con filtracin glomerular - DTPA nos permite conocer la funcin renal global y diferencial, si hay obstruccin del tracto urinario o indirectamente la presencia de reflujo vesicouretral. La gammagrafa renal con DMSA es til en los casos en que se sospecha pielonefritis, enfermedades qusticas renales, tumorales y ectopias. En sospecha de osteodistrofia se debe realizar radiografa de huesos largos, carpograma y edad sea.En todos los pacientes que se lleven a estudio previo a transplante renal deben llevar: cistografa miccional, eco cardiograma y pruebas de funcin pulmonar, y cuando fuere necesario electroencefalograma, potenciales evocados, TAC cerebral y/o Resonancia Magntica. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Objetivos: El tratamiento conservador est encaminado a prevenir o atenuar la aparicin de las manifestaciones clnicas sistmicas producto de la funcin renal disminuida, y permite el manejo de los pacientes hasta que desarrollan el estado terminal de la enfermedad, cuando la dilisis y el transplante se hacen necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. MANEJO DIETARIO Numerosos estudios indican una estrecha relacin entre la progresin de la lesin renal y la dieta, particularmente el aporte proteico; siendo la detencin del crecimiento la manifestacin ms sensible de esta progresin. a. Protenas: Disminuir aporte proteico cuando VFG < del 50% o 20 ml/min/1.73 m2. Se debe calcular segn necesidades de crecimiento y mantenimiento, edad correspondiente a su estatura y de la funcin renal residual. b. Caloras: c. Ingesta de lquidos: d. Ingesta de Sodio (Na): e. Ingesta de Potasio (K): El aumento de K es poco frecuente en IRC leve a moderada. Se observa aumento de K importante en IRC severa. f. Vitaminas: Dieta balanceada sin vitaminas excepto: Vit B6 10 mg/da Ac Flico 1 - 5 mg/da Zinc Sulfato Ferroso Inicio Dilisis: Folato 1 mg/da Piridoxina 5 - 10 mg/da Ac Ascrbico 75 - 100mg/da Vit D si VFG menor del 50%1,2,5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA - Afrontamiento individual ineficaz relacionado con depresin secundaria a la enfermedad crnica. Alteracin de la eliminacin urinaria relacionada con los efectos en la enfermedad y la necesidad de dilisis. Alteracin de la nutricin por dficit relacionado con anorexia, nauseas, vmitos, alteracin del gusto, restricciones en la dieta. Alteracin del bienestar: prurito relacionado con los efectos de la uremia. Cansancio relacionado con los efectos de la uremia crnica y la anemia. Exceso de volumen de lquidos relacionado con disminucin de la diuresis, la retencin de sodio, el aporte inadecuado de lquidos. Intolerancia a la actividad fsica relacionada con los efectos de la anemia y la insuficiencia cardiaca congestiva. Sufrimiento espiritual relacionado con la aceptacin de la enfermedad crnica.

Cuidados de enfermera Diagnstico:

Alteracin de la eliminacin urinaria relacionado con el deterioro de la funcin renal manifestado por oliguria y parmetros de laboratorio alterados. Objetivo: Proporcionar una adecuada ingesta de lquidos y electrolitos y Prevenir posibles complicaciones. Intervenciones: -Ayudar a eliminar la causa de la insuficiencia renal si es posible. -Administrar tratamiento prescrito. -Dividir la ingesta de lquidos en pequeas cantidades para satisfacer necesidades. -Mantener la temperatura ambiente adecuada, ya que un aumento de temperatura incrementa el ndice de catabolismo celular. -Realizar control estricto del balance. (La afectacin del equilibrio del medio interno produce trastornos del equilibrio hidromineral y del cido- base). Este control de los ingresos y egresos de lquidos permite conocer la hidratacin del enfermo y detectar de manera precoz las complicaciones). Evaluacin: La eficacia de los cuidados de enfermera se evaluar mediante la valoracin continua de la atencin basadas en pautas de observacin y resultados esperados. El paciente conservar la homeostasia.

Diagnstico:
Alteracin del equilibrio electroltico por retencin de desechos metablicos relacionado con el trastorno de la funcin renal. Objetivo: -Control de los desechos metablicos y Mantener el equilibrio de lquidos y electrlitos. Intervenciones: -Ofrecer una dieta segn los valores de la qumica sangunea y el estado clnico del paciente. -Pesar al paciente diariamente para obtener un ndice del equilibrio de lquidos, para conocer la evolucin de los edemas y el clculo delos medicamentos, etc. -Llevar un control estricto de lquidos administrados y eliminados. - Medir diuresis horaria para determinar el grado de deshidratacin o sobre hidratacin. -Ajustar los requerimientos de sodio segn sea necesario. -Observar el exceso de lquidos y evaluar el estado clnico del paciente:

Disnea, taquicardia, distensin de las venas del cuello, crepitaciones, edema perifrico, edema pulmonar. -Dar slo lquidos suficientes para restituir las prdidas reales de la frase de la fase oliguria (por lo general 400 a 500 ml/24 horas ms las perdidas medidas de lquidos por el drenaje gastrointestinal, la fiebre, el drenaje quirrgico, y otras vas). -Vigilar la aparicin de signos y sntomas de deshidratacin o hipovolemia: La capacidad reguladora de los riones suele seguir siendo inadecuada. -Vigilar por si hay reduccin del peso corporal, poca turgencia de la piel, resequedad de mucosas hipotensin y taquicardia. -Tratar los trastornos cardiacos concomitantes con digital, diurticos y anti arrtmicos para contrarrestar la insuficiencia cardiaca congestiva y mejorar la hemodinmica renal. -Vigilar la presin arterial; la hipertensin aumenta el deterioro renal y afecta de manera adversa el sistema vascular. -Vigilar signos de hemorragias y trastornos de la coagulacin. -Llevar monitoraje (para controlar trastornos del ritmo que puedan producir un paro). -Medir signos vitales y presin venosa central (PVC). -Cateterizar vena profunda, solo en casos graves. -Aplicar sonda gstrica si el paciente se encuentra en estado de inconsciencia, para evitar la bronco aspiracin. Evaluacin: alcanza mejora en el equilibrio de lquidos y electrolitos. Diagnstico: Alteracin potencial de la integridad de la piel relacionada con el prurito y la hper pigmentacin. Objetivo: Evitar lesiones secundarias a prurito e hper pigmentacin. Intervenciones: -Emplear medidas para producir vasoconstriccin, como proporcionar un ambiente fresco y/o eliminar el exceso de ropa de cama. -Proporcionar baos refrescantes tibios o sbanas mojadas frescas: la evaporacin gradual del agua de stas refresca la piel y alivia el prurito. -Eliminar irritantes: aplicar lociones emolientes. Evaluacin: -El paciente manifiesta alivio del prurito y mantiene la integridad dela piel.

Diagnstico:
Alteracin de la nutricin por defecto relacionada con anorexia, nuseas, vmitos. Objetivo: Mantener la nutricin. Intervenciones: -Velar porque se cumpla la dieta hipo proteica en la fase oligoanrica, por aumento de azoados en sangre. Esta dieta debe ser rica en carbohidratos para evitar la acidosis y la produccin de la desagregacin de las protenas y, adems, debe ser baja o alta en potasio segn su concentracin en sangre. Los compuesto azoados son los que tienen nitrgeno y que deberan estar en la orina en mayor cantidad que en la sangre. Evaluacin: Logra aumento de peso (especificar percentiles). Diagnstico: Riesgo de infeccin relacionado con disminucin de la respuesta inmune del organismo y la sobrecarga hdrica.

Objetivo: Evitar infecciones. Intervenciones: -Mantener la higiene ambiental y personal, minimizar la susceptibilidad a las infecciones. -Controlar los exmenes de laboratorios. -No inmovilizar al paciente, porque de hacerlo provoca aumento del catabolismo proteico y favorece las infecciones respiratorias y las lceras por decbito. - No usar antibiticos profilcticamente, el uso indiscriminado de estos favorece los trastornos de la flora normal y facilita la produccin de infecciones por hongos, diarrea y la resistencia -No utilizar la va intravenosa de manera indiscriminada para proteger las venas, las que son necesarias para los tratamientos dialticos, adems de que constituye una puerta de entrada para las infecciones; aumenta la posibilidad de trombo embolismo. -Evitar el desarrollo de infecciones. Detectar signos y sntomas, mantener una asepsia estricta, proteger la piel, realizar cambios deposicin frecuente, proteger al paciente de las personas infectadas, etc. Evaluacin: Mantngase libre de signos y sntomas de infeccin. Diagnstico: Riesgo de lesin relacionado con acumulacin de electrolitos, productos de desechos, dficit sensorial motor, falta de conocimientos de los riesgos ambientales y tendencia al sangrado. Objetivo: Prevenir lesiones. Intervenciones: Se debe indicar reposo en la fase aguda, evitar las hemorragias durante el cepillado, la defecacin, mantener la higiene y evitar el prurito. Evaluacin: Mantngase libre de signos y sntomas de lesin. Diagnstico: Dficit de conocimiento relacionado con limitacin cognitiva, falta de inters en el aprendizaje y desconocimiento de las fuentes de informacin. Objetivo: Intervenciones: -Brindar apoyo emocional a pacientes y familiares (para reducir la ansiedad). Evaluacin: Exprese dominio del conocimiento.