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E D I TO R I A L

Se debe realizar en los nios sanos determinacin peridica o rutinaria de grupo y Rh sanguneo, as como de citologa hemtica?
Dr. Luis Jasso-Gutirrez Es una prctica comn que, en guarderas y escuelas de niveles preescolar y escolar, se solicite la realizacin de exmenes de grupo y Rh y de citologa hemtica, entre otros, a nios que, por otra parte, se encuentran clnicamente sanos, razn por la que la Academia Mexicana de Pediatra solicit que se emitiera un criterio general, sobre cundo deban efectuarse estos estudios, con la premisa de que se est ante un nio sano. Para dar una respuesta puntual a la pregunta formulada, se mencionan a continuacin algunos conceptos histricos y fundamentos tcnicos que se considera necesario resaltar respecto a los grupos sanguneos y el Rh, as como de otros relativos a la citologa hemtica para, posteriormente, dar una opinin al respecto. Grupos y Rh sanguneos Cabe sealar que Landsteiner, mdico patlogo que trabaj en Viena, descubri en 1901 el primer grupo sanguneo, que fue el ABO, posteriormente se traslad en 1922 a Nueva York, al Rockefeller Institute for Medical Research. En 1929 adquiri la ciudadana norteamericana y en 1930 fue galardonado con el premio Nobel en medicina.1 Es interesante mencionar que el propio Landsteiner consideraba que lo ms relevante en su trayectoria de investigacin, haban sido sus trabajos relacionados con la especificidad inmunolgica de los grupos sanguneos, en vez de su descubrimiento del primer grupo sanguneo. Despus de su muerte en el ao de 1943, se instituy en 1954, el premio anual Landsteiner; su primer recipiendario fue Reubin Ottemberg, por haber sido el pionero en efectuar una transfusin sangunea, haber introducido como una rutina la identificacin del tipo sanguneo, y haber efectuado la reaccin cruzada entre receptor y donador, adems de haber sugerido que el grupo ABO probablemente tuviera una herencia mendeliana.1
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Divisin Institucional de Cuadros Bsicos de Insumos para la salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico, D. F., Mxico.

Se debe realizar en los nios sanos determinacin peridica o rutinaria de grupo y Rh sanguneo, as como de citologa hemtica?

Fue hasta el ao de 1927, 26 aos despus del descubrimiento del grupo ABO, que se identificaron los grupos MN y el P, y en 1940 el Rh. Mientras que en la actualidad se tienen bien definidos y caracterizados un total de 26 grupos sanguneos.1 En los primeros 70 aos del siglo XX, los grupos sanguneos fueron utilizados como un modelo para ensear y estudiar a la gentica humana, sustentado en: 1. La frecuencia poblacional de los grupos sanguneos, lo que permiti entender las migraciones humanas as como su seleccin. 2. La posible asociacin de algunos grupos sanguneos con ciertas enfermedades. 3. La localizacin en 1968 del gen del grupo Duffy. Debe destacarse que en la dcimo segunda edicin de 1998 del catlogo de los genes y de los trastornos genticos Mendelian Inheritance in Man, libro clsico de McKusick, se especifica para los 26 grupos sanguneos hasta ahora identificados, la localizacin del gen, su clonacin y la naturaleza de cada gen respecto a su diferencia inmunolgica.A un poco ms de 100 aos del descubrimiento de Landsteiner, se otorg otro premio Nobel en el ao 2003, en esta ocasin a Agree, por su descubrimiento de la protena de la membrana del eritrocito, involucrada en la transferencia de agua, denominada acuaporina-1.2 Actualmente quedan por resolverse algunas preguntas respecto a los grupos sanguneos, como seran: 1. Existe asociacin real entre grupos sanguneos y ciertos padecimientos? 2. El Rh tiene uno, dos o tres genes? 3. Cul es el papel fisiolgico que juegan los antgenos de los grupos sanguneos, por ejemplo el grupo Colton y la acuaporina-1? Por lo anteriormente expuesto, as como por otros asuntos tcnicos y cientficos no relatados
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aqu, se puede afirmar que no hay ninguna duda de la importancia que tiene la determinacin de los grupos sanguneos y del Rh. Citologa hemtica Diferente a los aspectos histricos mencionados en la seccin anterior, aqu solo se desea destacar, a travs de una clasificacin causal de la anemia y de un estudio poblacional, la incuestionable utilidad que la citologa hemtica tiene.3-6 As, para el caso de un nio en quien se sospecha anemia, con el uso del interrogatorio y de la exploracin fsica, as como por la interpretacin de la citologa hemtica, uno puede acercarse, con un buen grado de certidumbre, a la emisin de una probabilidad diagnstica. Deber tenerse en mente la siguiente clasificacin causal que, sin ser exhaustiva, siempre le ha parecido al autor bastante sencilla y til: Clasificacin de las anemias n Por disminucin en los precursores de la mdula sea:
l

Eritrocitarias puras congnitas y adquiridas.

Por produccin inadecuada, a pesar de un nmero normal de precursores:

l

Infeccin, cncer, insuficiencia renal.

Por deficiencia de factores especficos: Megaloblsticas, deficiencia de cido flico, vitamina B6, mala absorcin.
l

Hemolticas por defectos estructurales:

l

Esferocitosis, eliptocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Por defectos enzimticos:

l Enzimas de la va glucoltica: piruvato cinasa, hexoquinasa y otras. l

Enzimas de la va de las pentosas y complejo glutatin. S, C, D, E, entre otras y talasemia.

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Por defectos en la sntesis de la hemoglobina:

l

Jasso GL.

Por trastornos inmunolgicos:

l

Isoinmunizacin Rh,A o B, u otros grupos sanguneos Hemoltica autoinmune idioptica, aglutininas fras, lupus, linfoma, inducida por drogas.

Por formacin activa de anticuerpos:

l

sino nicamente usarlos como ejemplo de la utilidad de la determinacin de la citologa hemtica, asociada a la determinacin de otras substancias relevantes para el metabolismo. Recomendaciones Con base en lo brevemente expuesto, se puede recomendar, en trminos generales, que puede estar justificado efectuar estudios de grupo y Rh, en nios que clnicamente se encuentren sanos, y no de manera rutinaria, al menos en las siguientes condiciones: 1. En estudios poblacionales en los que la identificacin de los grupos sanguneos y el Rh puedan brindar informacin de tipo mdico, antropolgico o social. 2. En estudios que tiendan a entender algunos aspectos de los fenmenos migratorios de nuestro pas. 3. Previo a efectuar una ciruga de tipo correctivo, cuando por lo dems el nio se encuentra sano. 4. Ante la necesidad de una posible transfusin sangunea. 5. Para posible donacin de rganos. 6. En estudios de paternidad. 7. Ante la posibilidad de una incompatibilidad sangunea madre-hijo. Y para el caso de la citologa hemtica, en algunos ejemplos generales, como son: 8. En poblaciones marginadas en las que se desee conocer algunos tipos de anemia y asociarla con estudios en los que se midan otras sustancias (como en los cuadros 1 al 4), y en todo caso, los resultados de estos trabajos aplicarlos como una gua general, para efectuar acciones preventivas que incluyan un adecuado suplemento de hierro y de otros elementos traza, en particular en las reas rurales o urbanas en las que exista poblacin
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Puede observarse en los cuadros 1, 2, 3 y 4, parte de los resultados de un relevante trabajo,6 efectuado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que incluy, adems de un adecuado diseo experimental, un tamao muestral de un poco ms de 30 000 nios menores de dos aos de edad, representativo de toda la Repblica, en los que se investig, entre otros asuntos la prevalencia de anemia, as como de las deficiencias de ferritina, de cido flico y de cinc, en nios del Rgimen Ordinario Institucional y del actual Rgimen de IMSS Oportunidades. En primer lugar se quiere destacar, en los referidos cuadros, que en el Rgimen Ordinario la prevalencia en los nios del grupo de uno a cinco meses de edad, para anemia fue de 9.8%, de ferritina en 6.8%, de 15.1% para la deficiencia de cido flico y de 27.7% para la de cinc. Que en el grupo de los de 6 a 11 meses fue de 20.9, 26.7, 9.3, y 26.2%, respectivamente, y que para las edades comprendidas entre 12 a 23 meses, la prevalencia fue, siguiendo el mismo orden, de 22.77, 43.6, 10.3 y 29.1%. Cabe sealar que los nios que se atienden en el IMSS estn afiliados en la Institucin en el denominado Rgimen Ordinario, cuya caracterstica ms relevante es que sus familias viven en zonas urbanas, marginadas y no marginadas. Cada uno de los grupos de edad mencionados son contrastados, respecto a su prevalencia de anemia y de las deficiencias sealadas, con la poblacin que es atendida por la misma Institucin, pero en el rgimen de IMSS-Oportunidades, antes denominado IMSS-Solidaridad. Aunque los resultados arrojan importantes hallazgos, no es el objetivo de este artculo, discutir acerca de ellos,
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Se debe realizar en los nios sanos determinacin peridica o rutinaria de grupo y Rh sanguneo, as como de citologa hemtica?

Cuadro 1. Utilidad de la citologa hemtica. Prevalencia de anemia6 Rgimen ordinario Edad

De 1 a 5 meses De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses

IMSS-Oportunidades Prevalencia %
9.8 20.9 22.7

Media g/dL
11.2 11.4 11.5

Media g/dL
11.8 11.7 11.8

Prevalencia %
14.8 15.5 21.7

Cuadro 2. Utilidad de la citologa hemtica. Concentracin de ferritina y prevalencia de deficiencia de hierro6 Rgimen ordinario Edad
De 1 a 5 meses De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses

IMSS-Oportunidades Prevalencia %
6.8 26.7 43.6

Media ng/mL
84.3 28.6 17.8

Media ng/mL
58.3 53.4 34.0

Prevalencia %
19.7 28.0 28.4

Cuadro 3. Utilidad de la citologa hemtica. Concentracin de cido flico y prevalencia de su deficiencia6 Rgimen ordinario Edad
De 1 a 5 meses De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses

IMSS-Oportunidades Prevalencia %
15.1 9.3 10.3

Media ng/dL
115.3 127.5 116.0

Media ng/dL
115.3 127.5 116.0

Prevalencia %
0.4 5.4 10.2

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Cuadro 4. Utilidad de la citologa hemtica. Concentracin de cinc y prevalencia de bajas concentraciones6 Rgimen ordinario Edad
De 1 a 5 meses De 6 a 11 meses De 12 a 23 meses

IMSS-Oportunidades Prevalencia %
27.7 26.2 29.1

Media g/dL
80.1 81.0 80.0

Media g/dL
80.5 90.0 88.6

Prevalencia %
14.4 16.4 12.0

marginada. 9. En sospecha, en un nio aparentemente sano, de alguna posible causa de anemia o cncer. 10. En poblaciones con ancestros africanos. 11. En estudios preoperatorios. Para concluir, la respuesta a la pregunta originalmente propuesta es muy concreta: no existe medio, entre los pediatras del pas.

justificacin para realizar de manera rutinaria en los nios de guardera, preescolar y escolar estudios de grupo y Rh sanguneos, as como de citologa hemtica. Se considera que esta prctica, as como la de otros estudios, debe ser contrarrestada por la Academia, a travs de enviar comunicados a la Secretara de Educacin Pblica y a la Secretara de Salud, adems de difundirse por este

Referencias
1. McKusick VA. From Kart Landsteiner to Peter Agree: 100 years in the history of blood group genetics. Transfusion. 2004; 44: 1370-6. 2. Knepper MA, Nielsen S. Peter Agree Nobel Prize Winner in Chemistry. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 1093-5. 3. Storry JR. Human blood groups: Inheritance and importance in transfusion medicine. J Infus Nurs. 2003; 26: 367-72. 4. Chapman JI, El-Shamaa, Emile N, Bonsul BK. The utility of

screening laboratory studies in pediatric patients with sickle cell pain episodes. Am J Emerg Med. 2004; 22: 258-63. 5. Haan MN, Gerson M, Zishka BA. Identification of children at risk for lead poisoning.An evaluation of routine pediatric blood leads screening in an HMO-Insured population. Pediatrics. 1996; 97: 79-83. 6. Duque LMX, Flores HS, Garca MRA, Mendoza OME, Mndez RI, Flores HS, et al. Prevalencia de anemia, de deficiencia de hierro, cido flico y cinc. En: Flores HS, Martnez SH, editores. Prcticas de alimentacin, estado de nutricin y cuidados a la salud en nios menores de 2 aos. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social; 2004. p. 185-200.

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