Fiorini, Hctor: La primera entrevista en psicoterapia, en Teora y tcnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visin, 1987.

El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso teraputico. En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista est destinada a cumplir no solo funciones diagnosticas y de fijacin de un contrato, sino que en psicoterapias jugara siempre adems un rol teraputico, como lo evidencian investigaciones destinadas a evaluar efectos de primera entrevista. Se trata, entonces, de que su accin teraputica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda adems realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto. Desde nuestra perspectiva, esta primera entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas: 1. Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente. 2. Clarificacin inicial del terapeuta acerca de la problemtica planteada y de la orientacin teraputica que se desprende del diagnostico de la misma. 3. Elaboracin conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes. 4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignaran a la relacin teraputica que se proponga instalar entre ambos. 5. Acuerdos especficos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relacin (contrato). 6. Anticipaciones mnimas sobre el modo de conducir la interaccin en la tarea. El orden en que proponemos las fases sigue una progresin lgica; esta, sin embargo, no puede ser rgida, unidireccional, ya que la discusin de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores. El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede variar segn su experiencia, grado de formacin y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a traves de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, mayores son sus posibilidades de eficacia, por la intima solidaridad que existe entre sus fases y porque es preferible consolidar la alianza teraputica sin dilacin.) 1. El Diagnostico. La informacin que proporciona el paciente Creemos que es funcin de una primera entrevista establecer el diagnostico del paciente en tres planos fundamentales: a) Clnico y psicodinmico. La bsqueda inicial orientada a una primera sntesis diagnostica puede localizarse en la recoleccin selectiva de datos referentes a:

1. Sntomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolucin y circunstancias de variacin, supresin o agravamiento. 2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolucin, enfermedades importantes, clima emocional, roles. 3. Relacin xito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas areas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduracin, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima (esto equivale a evaluacin del yo). 4. Aspectos interaccinales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunicacin, datos transferenciales y contratransferenciales, identificacin de estructuras de conducta predominantes). La bsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad de anlisis y sntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construccin de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogenico, clnico y psicodinmico. Este modelo se condensara en una interpretacin panormica inicial. En el proceso de armado progresivo cada pieza sugiere el carcter del dato inmediatamente necesario. El paciente registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad de que esta con un experto que sabe adnde va, o la sensacin opuesta de malestar, incertidumbre y confusin, que puede hacerlo dudar de la idoneidad del terapeuta. Una intervencin til del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrn de recorrerse para lograr sus objetivos. La entrevista tiene una tarea: el diagnostico y la orientacin teraputica. Pero se requieren tareas destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella funcin principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre mtodo y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha contra la ambigedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia breve. b) El diagnostico de la motivacin y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Expectativas de curacin, disposicin a aceptar la psicoterapia, aptitudes para participar en la misma de modo activo. Con este enfoque, un paciente est bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en l: 1. El reconocimiento del carcter psicolgico de sus trastornos 2. La capacidad de introspeccin y su disposicin a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer de s mismo. 3. El deseo de comprender, la actitud de participacin activa en la bsqueda. 4. La disposicin a experimentar, a ensayar cambios. 5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos. 6. La disposicin a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deber descartarse la indicacin de tcnica de esclarecimiento. Podr beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de sntomas. Como indicadores pronsticos de la respuesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes, ambas series de parmetros (componentes inconscientes y conscientes de la conducta del paciente hacia el terapeuta) requieren ser tomadas en consideracin. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque yoico de la motivacin son suficientes para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas estn presentes, llevan consigo implcitamente fenmenos transferenciales y fantasas de enfermedad y curacin compatibles con el aprovechamiento de la experiencia teraputica. Con los pacientes problemticos desde el punto de vista de su motivacin para el tratamiento es con quienes mas hace falta recordar que el diagnstico de esa motivacin no puede ser esttico, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenmeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivacin. c) El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la prctica mdica. Requiere sopesar estabilidad geogrfica, horarios, situacin econmica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relacin con los dems planos del diagnostico. Pero adems este diagnostico hace a identificar factores patognicos en esa condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) as como los recursos del medio que puedan contribuir a la curacin (potencial teraputico utilizable de las condiciones de vida). 2. La informacin que devuelve inicialmente el terapeuta . Clarificacin del problema y reforzamiento de la motivacin As como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber que piensa el paciente de sus trastornos y cules son sus expectativas en cuanto al tratamiento, tambin es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea de la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vinculo teraputico en base a cierta informacin compartida) encuentra su materia prima, en una primera fase, en la informacin que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de informacin que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetra posible (en las sesiones que le siguen, la asimetra del vinculo est destinada a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinacin selectiva que podr hacer el terapeuta entre respuestas en lo manifiesto e interpretaciones sobre lo latente o entre interpretaciones de contenido y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo ms precisa posible, acerca del diagnostico en primer lugar, y del pronstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir

diagnostico nos referimos en primer trmino al dinmico, que se expresa en la formulacin interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulacin global, se requiere el trazado de una perspectiva teraputica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duracin aproximado y objetivos que se propondran para el mismo. 3. Confrontacin entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta. Reajustes y bsquedas de acuerdos Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposicin concreta sobre tratamiento, consiste en la instalacin deliberada por parte del terapeuta de un dialogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigedades y desacuerdos implcitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso teraputico. El papel del terapeuta es alentar aqu al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste solo en ver qu necesita hacer el paciente sino en considerar, adems, que est dispuesto l a hacer. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en l se decide la consolidacin de una alianza teraputica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente. Este dialogo cumple una funcin clarificadora, capaz de reforzar la motivacin inicial para aceptar psicoterapia. La clarificacin de expectativas no solo permite consolidar el vnculo; cumple adems una funcin teraputica especfica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea. En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisin del paciente sea tangible y no meramente formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podr ser vivido como una intrusin aun no autorizada por el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza teraputica se establece con las partes adultas del paciente. Algunas reservas del paciente pueden actuar como resistencias ms oscuras de no ser activamente indagadas en el primer contacto por el terapeuta. 4. Proporcin de un contrato teraputico. Anticipaciones sobre la tarea. Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duracin de las entrevistas), eventualmente honorarios y duracin del tratamiento. Se ha sealado la utilidad de ofrecer al paciente una preparacin mnima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar que informacin tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relacin teraputica. Para el paciente no informado, el terapeuta podr anticipar someramente el carcter de la tarea y los respectivos roles de la misma. Papel de la interpretacin en primera entrevista: alertamos sobre el carcter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo en un contexto que no

es el de una sesin de psicoterapia, sino el de una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las caractersticas de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpretacin, la necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible en dos aspectos: a) Alrededor del diagnostico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya una visin panormica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretacin proporciona una imagen nueva de los trastornos (funcin esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso teraputico (funcin didctica y reforzadora de la motivacin). Construye adems el cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la estrategia teraputica (funcin diagnostica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo de tcnica a elegir). b) Frente a algunos de los obstculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato teraputico, la interpretacin transferencial puede desempear con frecuencia un papel decisivo. Su funcin es neutralizar ansiedades ligadas a fantasas transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono en breve lapso. Est destinada a reforzar la motivacin para el tratamiento, y solo en un plano secundario a clarificar en si aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un tiempo mnimo. Lo esencial en primera entrevista es instalar el vnculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para comprender en conjunto la conducta del paciente est el resto del proceso teraputico. El paciente, antes que un objeto a cambiar es una persona a aceptar Ronald Laing.

Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario Metropolitano CUMEscuela de Ciencias Psicolgicas Modulo Integrativo Practico I Licda. Alba Pacheco Jornada Vespertina

Primera entrevista: Hctor Fiorini

Wider Rolando Santos 201115673