Biopsia de lesin de piel Es la extraccin de una pequea parte de la piel para diagnosticar o descartar una enfermedad.

Forma en que se realiza el examen Existen varios mtodos para realizar una biopsia de piel. La mayora de los procedimientos se pueden llevar a cabo fcilmente en centros mdicos ambulatorios o en el consultorio del mdico. El tipo de procedimiento depende de varios factores, incluyendo la ubicacin, tamao y tipo de lesin. A usted se le aplicar algn tipo de anestesia antes de cualquier biopsia de piel. Los tipos de biopsias de piel abarcan: Biopsia por raspado Biopsia en sacabocados Biopsia por escisin La biopsia por raspado es la menos invasiva de las tres tcnicas. El mdico extraer las capas ms superficiales de piel. Adems, no se necesitarn suturas. Las biopsias en sacabocados se emplean con mayor frecuencia para lesiones cutneas ms profundas. El mdico extrae un pequeo pedazo redondo de piel (generalmente del tamao de un borrador de lpiz), utilizando un instrumento filoso y hueco. Si se toma una muestra grande, se puede cerrar el rea con suturas. Una biopsia por escisin se lleva a cabo para extraer toda la lesin. Se inyecta un anestsico en el rea; luego, se extrae toda la protuberancia, mancha o lcera, profundizando hasta donde sea necesario para obtener toda el rea afectada. Se cierra luego la incisin con puntos de sutura y se aplica presin en el rea para detener cualquier sangrado. Si la biopsia abarca un rea grande, se puede utilizar un injerto de piel o un colgajo de piel normal para reemplazar la piel extrada. Preparacin para el examen Comntele al mdico: Acerca de los medicamentos que est tomando (incluyendo vitaminas y suplementos, hierbas medicinales y preparaciones que no requieren receta mdica) Si tiene cualquier alergia Si tiene problemas de sangrado Si est embarazada Lo que se siente durante el examen Se siente un leve pinchazo y sensacin de picadura al inyectarse el anestsico. Despus del procedimiento, el rea puede quedar sensible. Razones por las que se realiza el examen El mdico puede ordenar una biopsia de piel si la persona tiene signos o sntomas de cncer de piel, neoplasias benignas, infecciones cutneas crnicas por hongos y bacterias u otra afeccin cutnea. Valores normales Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el mdico acerca del significado de los resultados especficos de su examen. Significado de los resultados anormales El examen puede revelar cnceres de piel o afecciones no cancerosas ( benignas). Igualmente, se pueden identificar bacterias y hongos. El examen tambin puede revelar algunas enfermedades inflamatorias de la piel. Una vez que se confirma el diagnstico con la biopsia, generalmente se comienza un plan de tratamiento. Riesgos Los riesgos pueden abarcar: Infeccin Cicatriz (queloides) Usted sangrar un poco durante el procedimiento, por lo que debe comentarle al mdico si tiene antecedentes de problemas hemorrgicos. Consideraciones Las lesiones llenas de lquido se pueden examinar mediante una aspiracin de lesin de piel, en lugar de una biopsia. Nombres alternativos Biopsia de piel; Biopsia en sacabocados; Biopsia de lesin cutnea; Biopsia por raspado La luz de Wood est compuesta por una lmpara de mercurio que emite radiacin ultravioleta a una longitud de onda de entre 320 y 400 nm. El haz de luz penetra hasta la dermis media y es til en el diagnstico de enfermedades pigmentarias, metablicas y en las infecciones fngicas. La luz de Wood es til en el estudio de los trastornos de la pigmentacin. Facilita la visualizacin de las mculas hipopigmentadas del vitligo aumentando el contraste con la piel normal, lo mismo sucede con las mculas en hoja de fresno de la esclerosis tuberosa que en ocasiones solo se observan tras el examen con luz de Wood (imagen).

En las lesiones hiperpigmentadas facilita la localizacin de la hiperpigmentacin entre aquellas en las que aumenta en contraste con la luz de Wood (pigmentacin epidrmica y las que no la aumenta (pigmentacin drmica). En las infecciones fngicas superficiales tales como la pitiriasis versicolor, el examen con la luz de Wood revela una fluorescencia anaranjada. En las Tias capitis por microsporum confiere una fluorescencia verdosa muy caracterstica En las porfirias el examen con luz de Wood de la orina de los pacientes con porfiria cutnea tarda revela la presencia de uroporfirinas. Tambin es caracterstico el depsito de porfirinas en el esmalte dental de los pacientes afectos de porfiria eritropoytica congnita.

La tincin de Gram, permite la demostracin de bacterias y sus caractersticas tintoriales con la tincin de Gram. En la imagen una tincin de Gram en la que se observa la presencia de cocos gram positivos dispuestos en parejas y cadenas (Streptococcus) y en acmulos (Staphylococcus aureus)

tincin gram positiva

tincin gram negativa

Test de Tzank: consiste en el estudio microscpico de las clulas obtenidas en la base de vesculas o ampollas, mediante la tincin de Giemsa o azul de toluidina.

Diascopia: transiluminacin. Examen de la piel con el diascopio Diascopio: lmina de cristal con la que se comprime la piel para observar ciertas alteraciones ocultas por la congestin

Test epicutaneo
Con esta prueba se diagnostica y por lo tanto excluidos de la alergia de contacto a diversas sustancias. La prueba consiste en nell'incollare epicutneas en la parte posterior de las sustancias estandarizados. Como en este caso es una investigacin de la alergia a los llamados "de tipo retardado", la primera lectura por el especialista se produce despus de 48 horas, la segunda despus de 72. El lapso de tiempo no debe tomar una ducha y no las exigencias fsicas, como sudendo puede causar la publicacin de parches en que se aplican sustancias que se someten a prueba (para que lo haga sobre todo en invierno). Una lectura realizada, el paciente recibe un informe que indica las sustancias especficas, que el contacto debe ser evitado.

Escabiosis: En los pacientes con sarna, el rascado de las lesiones permite la visualizacin microscopica de la hembra del sarcoptes

Concepto
La escabiosis o sarna es una infestacin por el caro Sarcoptes scabiei var. hominis. Se trata de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de piel con piel y, a veces, a travs de fmites (sbanas, toallas y ropas). En algunos casos se puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var. canis). El periodo de incubacin de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parsito son capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana. Los caros alcanzan el estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.

Clnica
El sntoma fundamental es el prurito de predominio nocturno que suele afectar a varios miem bros de una familia o comunidad cerrada. Inicialmente es localizado y en pocos das se genera liza (Fig. 1). Probablemente se debe a una sensibilizacin a antgenos del caro. En lactantes menores de 2 3 meses, el prunito puede estar ausente. Las lesiones patognomnicas son el surco y la ppula acarina (Fig. 2). El primero consiste en una elevacin lineal de la piel de pocos milmetros de longitud que corresponde al tnel subcrneo excavado por la hembra del caro, capaz de desplazarse unos 5 mm cada da. Al fi nal del mismo existe una ppula o vescula de 2-3 mm de dimetro, donde est el parsito. En nios pequeos es frecuente observar ppulas, pstulas y vesculas (Fig. 3). A veces tambin existen pequeos ndulos eritematosos, infi ltrados al tacto, preferentemente en el pene y en el escroto, e incluso ampollas. Las lesiones estn enmascaradas por excoriaciones

en muchos casos. Las zonas afectadas son los espacios interdigitales de las manos, la superfi cie de fl exin de las muecas (Fig. 4), los glteos, la zona genital y la areola mamaria. A diferencia de
Figura 1. La presencia de prurito generalizado de predominio nocturno en varios miembros de una familia debe sugerir como primer diagnstico la escabiosis. Este sntoma puede estar ausente en lactantes pequeos. 160

V garca-patos
Figura 2. Surco lineal y ppula acarina en la eminencia hipotenar, patognomnicos de escabiosis. Figura 3. Ppulas, pseudovesculas y ndulos tpicos de la sarna infantil.

los adultos, en los nios pequeos las lesiones predominan en el cuero cabelludo, en el cuello, en la cara, en los pliegues, en las palmas (Fig. 5) y en las plantas. La presencia de lesiones exudativas y costrosas es debida a la impetiginizacin por Staphylococcus aureus y, con menor frecuencia, por Streptococcus pyogenes. En pacientes inmunodeprimidos, especialmente afectos de SIDA, o tratados con corticoides tpicos o sistmicos de forma pro longada es posible
Figura 5. Erupcin vesculo-pustulosa palmar en un neonato afecto de sarna. Figura 4. Costras, ppulas, pstulas y surcos en la superfcie fl exora de las muecas.

observar infestaciones masivas que provocan lesiones hiperqueratsicas en manos y pies (sarna noruega o costrosa), acompaadas de adenopatas, eosinofi lia y escaso prurito. Si bien lo habitual es que existan entre 10 y 20 hembras adultas en un paciente infesta do, en la sarna noruega pueden existir miles, siendo extremadamente contagiosa.

Diagnstico
Suele ser sufi ciente con la clnica: erup cin generalizada muy pruriginosa, so bre todo al
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E scabiosis
Figura 6. El diagnstico de certeza se obtiene visualizando el caro, sus heces o los huevos.

acostarse, que afecta a va rios miembros de una familia o comuni dad cerrada. Los surcos acarinos pueden hacerse ms evidentes depositando una gotita de tinta en un extremo. El diagnstico de certeza se basa en la visualizacin del caro, de sus heces (escbalos) y/o de los huevos. Para ello se debe depositar una gota de aceite en la piel, rascar la ppula acarina con un bistur del nmero 15 y realizar una ex tensin en un portaobjetos (prueba de

Mller). Al examen microscpico, Sarcoptes scabiei tiene una forma hemiesfrica y 4 pares de patas (Fig. 6). Tambin es posible intuir la presencia del parsito in situ mediante microscopa de epilumiscencia utilizando un dermatoscopio. La biopsia cutnea de las ppulas acarinas puede poner de manifi esto la presencia del tnel subcrneo con el parsito en su interior, as como una dermatitis espongitica con abundantes eosinfi los. estafi loccicas, acropustulosis infantil, histiocitosis de clulas de Langerhans o varicela. Las lesiones ppulo-nodulares eritemato-parduzcas pueden sugerir una mastocitosis (urticaria pigmentosa). La sarna noruega puede simular una psoriasis.

Tratamiento
El tratamiento de la sarna lo realizarn el nio afectado, las personas que conviven en su misma casa y sus contacto ntimos (piel con piel), a pesar de estar asintomticos. Para evitar epidemias intrahospitalarias, debe evitarse ingresar al paciente. Se aplicar una capa fi na de escabicida en toda la superfi cie cutnea, desde el cuello hasta las palmas y plantas, con espe cial nfasis en los espacios interdigitales, muecas, codos, axilas, mamas, glteos, zona periumbilical y genitales. En los nios menores de 2 aos y en inmunodeprimidos tambin se incluir el cuero cabelludo. Los caros pueden esconderse bajo las uas, especialmente en la sarna noruega, por lo cual deben recortarse bien y tratarse exhaustivamente. Las principales opciones para el tratamiento de la sarna infantil son la permetrina, sla o aso ciada a butxido de piperonilo, el lindane, el azufre y el crotamitn. La permetrina es el ltimo de los escabicidas comercializados, con gran efi cacia y seguridad. Es un piretroide sinttico que acta sobre las membranas de las clulas nerviosas, retrasando la polarizacin y provocando la parlisis y la muerte del parsito. La absorcin sistmica es

Diagnstico diferencial
Se plantea principalmente con otras erupciones pruriginosas, tales como el eccema atpico, la sudamina y las toxicodermias. Una causa

infrecuente de prurito epidmico familiar es la der matitis por fi bra de vidrio, generalmente relacionada con la impregnacin de la ropa al lavarla conjuntamente con otros tejidos elaborados o contaminados con este material irritante (corti nas, uniformes de trabajo, etc.). Las lesiones vesculo-pustulosas en nios pequeos pueden confundirse con foliculitis
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cara que ste. A pesar de que no est aprobada, su utilizacin en neonatos y embarazadas tambin parece segura. Una aplicacin de crema de permetrina al 5 % durante 8 12 horas tiene una efi cacia prxima al 90 %, similar al lindane y superior al crotamitn. Existe un preparado comercializado en forma de crema que combina permetrina al 1.5% y butxido de piperonilo, que acta sinrgicamente por inhibicin de las enzimas que hidrolizan las piretrinas. Aplicado durante 8-12 horas en tres das seguidos tambin es un buen escabicida. El lindane (hexacloruro de gammabenceno), en forma de cremas o lociones al 1%, continua siendo una alternativa teraputica vlida para la sarna, a pesar de su posible toxicidad y de la aparicin de resistencias. El preparado permanecer en contacto con la piel durante 6 12 horas y despus se lavar. Se absorbe aproximadamente un 10% de la dosis aplicada tpicamente. De forma infrecuente se han descrito alteraciones neurolgicas (convulsiones), focomielia y anemia aplsica, que en la mayora de casos se deben a su empleo inadecuado (aplicaciones repetidas e innecesarias, baos calientes antes del tratamiento, ingesta acciden tal, erosiones y lceras extensas, etc). Se recomienda evitarlo en nios menores de 10 aos, en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y si existen alteraciones de la barrera cutnea (por ejemplo, eritrodermias o ictiosis) o trastornos neurolgicos. El azufre ha sido durante ms de un siglo un escabicida efi caz y barato, que se sigue empleado en muchas zonas del mundo. Se utiliza azufre precipitado al 6-10% en una base lavable (pasta al agua) o en vaselina, aplicado durante 3 noches consecutivas, realizando un lavado a las 24 horas de la ltima aplicacin. Algunos pacientes se quejan de su mal olor o de irritacin cut nea, mancha la ropa y, a pesar de que suele ser el tratamiento escogido para nios menores de 2 meses y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, excepcionalmente tambin puede producir efectos txicos e incluso muertes en lactantes. Al cabo de 24 horas de realizar el tratamiento siguiendo cualquiera de las pautas anteriores (permetrina, lindane o azufre) el riesgo de contagio es mnimo. En todos los casos se recomien da realizar una segunda aplicacin al cabo de una semana y controles clnicos a

las 2 y 4 semanas. Otras alternativas para la sarna infantil son el crotamitn, el malatin (solucin acuosa al 0,5% aplicada durante 24 horas) y el benzoato de bencilo. La crema de crotamitn al 10 % (1 2 aplicaciones separadas por 24 horas y lavado a los 2 3 das despus del ltimo tratamiento) es antipruriginosa y su efi cacia es prxima al 60 %. A pesar de que su toxicidad es poco conoci da, algunos expertos lo recomiendan en nios pequeos y en las mujeres en periodo de lactancia. El benzoato de bencilo al 20-25 % en un vehculo alcohlico o en emulsin, slo

Figura 7. Los ndulos postescabisicos son muy pruriginosos y con frecuencia afectan el escroto; una vez descartada la persistencia de la infestacin, se tratan con corticoides tpicos.

o asociado con sulfi ram al 25 %, se aplicar durante 6 12 horas en nios menores de 5 aos y durante 2 das consecutivos a partir de esta edad. Sus principales inconvenientes son la neurotoxicidad (similar a la del lindane), su mal olor y la intensa irritacin que provoca en las pieles sensibles y en las mucosas. La ivermectina es un antihelmntico eficaz y seguro frente a la oncocercosis, que ha demostra do ser un escabicida excelente administrado por va oral en una dosis nica de 200 g/kg, incluso en pacientes con sarna noruega. En casos rebeldes, se puede administrar una segunda dosis al cabo de 2 semanas. No obstante, debemos recordar que a pesar de que se utiliza para el tratamiento de la sarna en animales, no debe administrarse en nios menores de 5 aos y que la sarna humana no es una indicacin aprobada. Est en estudio su

aplicacin tpica (locin al 0.8 %), que parece resultar igualmente efi caz. El tiabendazol al 10% en suspensin, aplicado 2 veces al da durante 5 das, o por va oral, a dosis de 25 mg/kg/da durante 10 das, tambin tiene cierta actividad escabicida. Para la sarna noruega son tiles los mismos tratamientos que para la sarna clsica, aunque suelen ser necesarias varias aplicaciones, especialmente en las uas y en las zonas muy hiperqueratsicas, y la asociacin de queratolticos (cido saliclico 3-5 % en vaselina). En algn caso especialmente recalcitrante se han obtenido buenos resultados con metotrexato como tratamiento coadyuvante. Despus de completar cualquiera de los anteriores tratamientos, se recomienda cambiar la ropa utilizada y lavarla y/o secarla a temperatura superior a 60. Cuando esto no es posible, resulta igualmente efi caz para evitar las reinfestaciones guardarla en una bolsa cerrada duran te 9-10 das (el parsito es capaz de sobrevivir fuera de la piel ms de 4 das). Si despus del tratamiento el prurito no mejora puede ser debido a que persiste la infestacin, a una respuesta de hipersensibilidad que cede lentamente (ndulos postescabisicos [Fig. 7]) o a la irritacin por los medicamentos, que resulta muy frecuente, sobre todo cuando se aplican repe tidamente. Por ello, se debe remarcar que no es preciso realizar ms tratamiento que el indica do, a pesar de que el prurito contine durante 1 2 semanas. Si el examen microscpico del raspado de las lesiones indica persistencia de la infestacin, se realizar una nueva tanda de tratamiento. Para los ndulos postescabisicos son tiles los corticoides tpicos o intralesionales, preparados con alquitrn (evitando la zona escrotal), antihistamnicos y/o corticoides orales durante 7-10 das. Para la dermatitis irritativa se administrarn emolientes, corticoides tpicos y antihistamnicos orales. Si existe sobreinfeccin de las lesiones cutneas se pautarn antibiticos orales (amoxicilina ms cido clavulnico, cloxacilina o eritromicina).

Bibliografa
1. Arndt KA, Bowers KE, Chuttani AR. Manual of dermatologic therapeutics. Little, Brown and Company. Boston 1995, pgs. 120-127. 2. Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparasitic infections: review of the englishlanguage literature, 1982-1992. Clin Infect Dis 1995; 20 (suppl 1): S104-109. 3. Burns DA. The treatment of human ectoparasite infection. Br J Dermatol 1991; 125: 89-93. 4. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354: 1718-1727. 5. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000; 355: 819-826. 6. Heulelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006; 367: 1767-1774. 7. Maddin S. Current dermatologic therapy. W.B. Saunders Company. Philadelphia 1991, pgs.149-151 y 178-180.

8. ODonnell BF, OLoughlin S, Powell FC. Management of crusted scabies. Int J Dermatol 1990; 29: 258-266. 9. Piol Montserrat J. Pediculicidas. Piel 1990; 5: 351-361.