Historia Clnica Datos de Filiacin Nombre: Mara Carchi. Edad: 41 aos. Sexo: Femenino. Estado Civil: Viuda.

Procedencia: Santa Isabel. Residencia: Cuenca. Instruccin: Analfabeta. Ocupacin: desocupada. Etnia: mestiza Religin: catlica

Fecha de ingreso: 03/12/011 Fecha de realizacin: 06/12/011

Motivo de consulta: crisis convulsiva. Enfermedad actual: Familiar de paciente diagnosticada de Insuficiencia Renal crnica secundaria a diabetes mellitus tipo 2 tratada con hemodilisis refiere que hace 4 meses presenta un episodio similar al actual por lo que asiste a esta casa de salud y es tratada con medicacin que no recuerda nombre ni dosis, permaneciendo asintomtica hasta hace 8 horas que sin causa aparente presenta una crisis convulsiva tnica sin presencia de aura con prdida del estado de conciencia por aproximadamente 20 minutos acompaada de secrecin espumosa blanquecina en la boca, y la mordedura de su lengua, motivo por el cual familiares llaman a paramdicos, quienes administran oxgeno, recuperando el estado de consciencia, luego de lo cual es ingresada a esta casa de salud.

REAS: Tos seca desde hace un mes. Astenia y anorexia desde hace 15 das.

APNP: Dieta mixta con una ingesta de 3 veces al da. No realiza actividad fsica. No fuma, ni bebe.

Antecedentes gineco-obstetricos: Embarazos: 7 Partos normales: 6 Abortos: 1

APP: Diagnostico clnico de Hipertensin Arterial hace 17 aos sin tratamiento. Hace 4 aos inicia tratamiento con amlodipino 5mg. QD. Su ltimo control fue hace 4 meses, y su presin se encontraba en los lmites normales. Diagnstico clnico de diabetes mellitus tipo 2 hace 13 aos tratndose con insulina, la cual suspende hace 1 ao, al iniciar su tratamiento con hemodilisis. La paciente actualmente se encuentra descompensada. Paciente diagnosticada clnicamente de insuficiencia renal crnica hace un ao tratndose con hemodilisis. Diagnostico radiolgico de bronconeumona crnica hace 6 aos, el cual fue tratado con medicacin que no recuerda nombre ni dosis; y que ha presentado varias reagudizaciones en el transcurso de este tiempo. Colecistectoma hace 10 aos.

Antecedentes Familiares: Hermanas fallecidas con diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes Sociales: Vive en casa arrendada de bloque, piso de baldosa y techo de loza, cuenta con todos los servicios bsicos. Existiendo una habitacin por dos personas. El hogar es sustentado por su hija que se dedica a Q.Q.D.D. Condicin Socio- econmica: Baja. Personalidad: introvertido estable. Fuente: indirecta.

Examen Fsico: Pulso: 84 lpm Presin arterial: 130/60mm Hg. Temperatura axilar: 36.3C Respiracin: 24/minuto Llenado capilar: 2 seg. Posicin: decbito dorsal pasivo. Facies: plida. Marcha: No valorada Estado nutricional: Malo.

Piel y faneras Piel descamativa. Elasticidad y turgencia disminuida. Disminucin del panculo adiposo. Manchas caf con leche de distribucin difusa. Equimosis post traumtica en cara anterior del antebrazo derecho. Fistula post traumtica en miembro superior izquierdo. Lesin ulcerosa en talones derecho e izquierdo de fondo necrtico, con ausencia de secreciones.

Cabeza: Normocefalica. Ojos: disminucin de la agudeza visual, pterigium nasal bilateral. Pupilas: pupilas anisocoricas y no reactivas. Pupila izquierda tnica, pupila derecha sin reflejo. Bordes irregulares. Nariz: Sin alteraciones. Boca: mucosa y lengua secas. Labios cianticos. Cuello: sin alteraciones.

Trax Respiratorio Elasticidad, expansibilidad y frmito conservados. A la percusin matidez en bases pulmonares. A la auscultacin, murmullo vesicular abolido en bases pulmonares, estertores crepitantes en bases pulmonares.

Cardiovascular Latido de punta y ruidos cardiacos conservados.

Abdomen Inspeccin: abdomen simtrico, cicatriz en lnea alba de aproximadamente cm. Auscultacin: ruidos hidroaereos conservados. Palpacin: abdomen blando, depresible. Disminucin de la tensin, masa regular, dura mvil de aproximadamente 2 cm en flanco izquierdo. Percusin: timpanismo.

Examen Neurolgico Desorientada en persona. Orientada en tiempo y espacio. Alteracin de la memoria de evocacin. Confusin mental. No valorado lenguaje y escritura por falta de aprendizaje. Disminucin de la actividad psicomotora.