Prebiticos, probiticos y la flora intestinal en EII Dr. A.S.

Pea Profesor Emrito del VU University Medical Centre, msterdam, Holanda Introduccin La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son procesos inflamatorios crnicos de tipo autoinmune que afectan al tracto gastrointestinal. La inflamacin puede afectar otros rganos, como los ojos, la piel y las articulaciones. Ambas enfermedades se asocian significativamente a otras enfermedades de origen autoinmune. Avances recientes en la gentica y en los mecanismos moleculares han abierto un nuevo panorama en el conocimiento de estas enfermedades complejas. La activacin de genes especficos que afectan a la presentacin de antgenos y el manejo de las clulas por la inmunidad innata pueden generar autoinmunidad, con la consiguiente activacin del complejo mayor de histocompatibilidad y de las mltiples citocinas que estn implicadas en la regulacin de la inmunidad adquirida. La mejor forma de clasificar esta constelacin de enfermedades es como enfermedades de la barrera intestinal, probablemente como consecuencia de la falta de adaptacin del sistema inmunitario innato al medio y a la occidentalizacin de la civilizacin 1. Estas enfermedades suponen una gran carga para los sistemas nacionales de salud de muchos pases en continentes distintos. A escala mundial, uno de los grandes retos sera generar intervenciones que evitaran la aparicin de estas enfermedades como en Asia, Amrica Latina y frica 2. Tanto la gentica como estudios patognicos en modelos experimentales implican a la flora intestinal cmo un factor primordial. Por tanto los probiticos pueden jugar un papel importante en el manejo de estas enfermedades, con menos riesgos que los antibiticos. Restablecer la integridad de una mucosa intestinal mediante una flora intestinal protectora, es decir bacterias probiticas, podra ser en el futuro uno de los posibles mecanismos para mejorar las enfermedades de la barrera intestinal del tubo digestivo inferior 3. Cual es el papel de la microflora intestinal en este contexto? Las observaciones realizadas en modelos animales de experimentacin y en seres humanos demuestran que la gran cantidad de microorganismos comensales que componen la flora intestinal han evolucionado en armona con su husped y contribuyen a mejorar la salud de este ltimo 4. Estas bacterias intervienen en el desarrollo normal del sistema inmunitario. En la 1

regulacin de la respuesta a los patgenos. Son esenciales para el establecimiento y el mantenimiento de la tolerancia inmunitaria de la mucosa 5-9. La flora intestinal participa en varios procesos fisiolgicos, como la digestin y la motilidad 10, 11 tambin en funciones metablicas del organismo como la produccin de vitaminas y aporta a los colonocitos sustratos como el butirato
12

. El butirato es un cido graso de cadena corta que resulta de la fermentacin microbiana de

alimentos ricos en fibra, regula la diferenciacin de las clulas mucosas del intestino grueso e induce la apoptosis. Estas funciones son importantes en el control de la inflamacin y prevencin del cncer probablemente debido a la inhibicin del factor nuclear NFB y la deacetilacin de molculas de histonas que forman la cromatina junto con el ADN13. Algunos probiticos como la cepa ATCC PTA 6475 del L. reuteri disminuyen TNF a travs de la inhibicin de una kinasa MAP regulada por los factores de transcripcin C-Jun y AP-1
14

En este estudio ha quedado claro que estos efectos dependen de cepas especficas. La cepa ATCC PTA 6475 fue capaz de inhibir quemotaxis de monocitos y macrfagos y suprimir la activacin celular producida por microorganismos gram- que activan el TLR2 y TLR4. Esta cepa fue capaz de inhibir el 83.6% (media de 54.6%) Infliximab 14. La inmunidad innata en la enfermedad inflamatoria intestinal Las protenas NOD-LRR El gen que codifica NOD2, el gen CARD15, que de acuerdo a la nomenclatura actual debe designarse gen NOD2, fue el primer gen implicado en la susceptibilidad a padecer de la enfermedad de Crohn. La molcula NOD2 se expresa tambin en las clulas del epitelio intestinal y en las clulas de Paneth. Las mutaciones del gen NOD2 pueden ser uno de los componentes clave para comprender las respuestas innatas anormales de la mucosa a las bacterias de la luz intestinal. Por tanto, el fallo de esta interaccin podra contribuir al desarrollo de la enfermedad de Crohn 15. Los receptores NOD1, NOD2 y los receptores Toll 2 y 4 (TLR 2, TLR4) son importantes en el reconocimiento de las bacterias del lumen gastrointestinal. Los TLRs son sensores localizados en la superficie celular y los NODs en el citoplasma por tanto la frecuencia de las mutaciones vara en distintas poblaciones. 2
16-18

de TNF de macrfagos derivados de

monocitos de nios con enfermedad de Crohn activa simialr a la inhibicin producida por

Mutaciones en los genes NODs y TLRs dependen de la ecologa microbiolgica en una poblacin

La estructura bsica de las protenas NOD (1040 aminocidos) contiene tres regiones: A) dos dominios de reclutamiento de caspasas N-terminales (CARD), que fue la razn por lo que el Comit de Nomenclatura Internacional decidi originalmente llamar genes CARD. B) Un sitio central de unin de nucleticos (NBS), y C) mltiples repeticiones carboxiterminales ricas en leucina (LRR), similares a los dominios extracelulares de los receptores de tipo TOLL (peaje) e importantes para detectar una protena superficial especfica de las bacterias gram positivas y gram negativas: el muramildipptido. La unin del muramildipptido a la NOD2 activa el factor nuclear NFB en circunstancias normales; Otros patgenos activan NOD1, adems de activar el factor nuclear NFB y kinasas como las MAPK. Por otro lado otro grupo de NLRs son capaces de inducir Caspase-1 y activar mecanismos de autofagia
19, 20

. Es interesante en este sentido, el

descubrimiento de mutaciones en ATG16L e IRGM, dos genes involucrados en la regulacin de los procesos autofgicos en pacientes con enfermedad de Crohn 21. Los probiticos podran jugar un papel en la compensacin de estas anomalas de la respuesta innata en estos pacientes. Defensinas alfa y beta Las molculas NOD1 y NOD2 contribuyen a la actividad bactericida junto a los antibiticos naturales producidos por las clulas epiteliales, las defensinas. As se ha encontrado una reducida expresin de defensinas alfa en el leon de los pacientes con enfermedad de Crohn
22, 23

y en el

colon estn disminuidas las defensinas beta humanas (HBD2) 24. El nmero de copias de ADN del gen de la defensina beta en el cromosoma 8p23.1 es muy polimorfo en la poblacin sana. Hallazgos recientes indican que un nmero menor de copias del gen HBD2 en el locus de la defensina beta predispone a la colitis de la enfermedad de Crohn
25

. En consecuencia, las

localizaciones regionales de la EC, la afectacin ileal o clica pueden vincularse a defectos diferentes en la expresin de defensinas 26. Algunos probiticos como se revisa ms adelante son capaces de aumentar las defensinas en el lumen intestinal. El papel de los pre-, pro-, y simbiticos en modelos de experimentacin en la enfermedad inflamatoria intestinal Los avances en la patogenia de la inflamacin intestinal tanto aguda como crnica indican que los probiticos, los prebiticos y/o los simbiticos pueden resultar tiles en el tratamiento de estos trastornos. En modelos experimentales, el uso de la cepa Shirota de Lactobacillus casei ha llevado a mejorar la enteropata inflamatoria crnica del ratn y se asocia a una regulacin a la 3

baja de la produccin de IL6 e IFN-gamma en la lmina propia de las muestras colnicas 27. En circunstancias normales, la respuesta inmune intestinal a las bacterias residentes se ver limitada por una respuesta inmune supresora (la llamada respuesta Th2) con predominio de IgA e IL-10. Determinadas clulas T reguladoras, como las Th3, que producen el factor transformador del crecimiento (TGF-), y las clulas Tr1, que producen IL-10, regulan la respuesta inflamatoria de la mucosa. Las clulas dendrticas del intestino juegan un papel importante en la inmunomodulacin de la respuesta inmune intestinal y actualmente se sabe que la estimulacin de estas clulas por la flora intestinal regulan TGF-, IL-23 e IL-17 y a este nivel tambin los probiticos pueden estimular o inhibir la actividad de las clulas dendrticas 28-30. El dficit de citocinas reguladores o el aumento de citocina proinflamatorias conducen a inflamacin de la mucosa a causa de la desregulacin que producen en la respuesta a la flora endgena intestinal. As, se ha observado que los lactobacilli previenen la aparicin de colitis espontnea en los ratones con dficit de IL-10 31 y que la aportacin continuada de Lactobacillus plantarum atena la inflamacin en este modelo 32. El Lactobacillus salivarius subsp. salivarius 433118 (UCC118) ha sido investigado en varios modelos de inflamacin intestinal pero no se ha podido confirmar su eficacia 33. El papel de los pre-, pro-, y simbiticos en humanos en la enfermedad inflamatoria intestinal El probitico E. coli Nissle mantiene la remisin de la colitis ulcerosa 34 e induce la expresin de la defensina HBD2 35. La combinacin de el probitico Bifidobacterium longum y un prebitico (Sinergy 1) basado en inulina y oligofructosa mejor la actividad de la colitis ulcerosa en cuatro semanas con un efecto significativo en la disminucin de citocinas pro-inflamatorias 36. El Lactobacillus rhamnosus GG significativamente prolong el tiempo de remisin de colitis ulcerosa comparado con mesalazina (2.4 g por da) 37. Una mezcla de 8 cepas de probiticos (VSL#3) ha mostrado ejercer efectos beneficiosos en el tratamiento de la colitis ulcerosa leve
37-39

, en el tratamiento de la reservoritis aguda, en la

prevencin y en el mantenimiento de la remisin 40-42. Los estudios de pacientes con reservoritis en remisin mediante PCR en tiempo real han mostrado que el VSL#3 aumenta el nmero total de clulas bacterianas (p = 0,002) y modifica el espectro de bacterias en favor de las especies anaerbicas. Las bibliotecas de clones especficos de lactobacilli y bifidobacteria mostraron que 4

la riqueza y el espectro de estas bacterias se alteraban con el tratamiento de estos probiticos. Pacientes con reservorios anales tratados con VSL#3 demostraron un reduccin significativa del ndice de inflamacin (PDAI), un aumento del porcentaje de clulas CD4+CD25 (high) y CD4+LAP+. Biopsias a diferentes niveles revelaron una reduccin de la expresin de RNA mensajero de IL-1beta con un aumento significativo de la expresin de RNAm de Foxp3 RNAm expresin. Demostrando que estos probiticos expanden clulas T reguladores de la mucosa del reservorio disminuyendo el grado de inflamacin 43. Se ha podido demostrar in vitro, utilizando explantes de mucosa ileal de pacientes con enfermedad de Crohn que Lactobacillus casei DN-114001 y L bulgaricus LB10 inhiben la produccin de TNF en los sobrenadantes y disminuyen significativamente el nmero de clulas CD4 y disminucin de la expresin de TNF en los linfocitos intraepiteliales 44 An no son muchos los estudios que han examinado los efectos de los simbiticos sobre el sistema inmune de la mucosa intestinal. Estudios recientes indican que los probiticos podran inhibir la activacin del NFB en los linfocitos aislados de la lmina propia de las muestras de biopsia intestinal y pueden regular a la baja la secrecin de citocinas inflamatorias en los tejidos inflamados de los pacientes con colitis ulcerosa 45, 46. Las observaciones recientes sobre el uso de simbiticos en la colitis ulcerosa son prometedoras 36,
47

. Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo, realizado en Japn sobre 20 pacientes con

colitis ulcerosa, utilizando 100 ml/da de suplemento de leche fermentada con lactobacilli y bifidobacterias o de placebo durante 12 semanas, mostr que el ndice de actividad clnica, endoscpica e histolgica era significativamente menor en el grupo que recibi los probiticos que en el grupo del placebo. Los aumentos de las concentraciones fecales de butirato, propionato y cidos grasos de cadena corta fueron significativos en el grupo tratado con leche fermentada por probiticos, pero no en el grupo del placebo 48. Los estudios publicados en la enfermedad de Crohn por el contrario no han sido prometedores hasta el da de hoy. Prantera y cols., no encontraron efecto en prevenir la enfermedad de Crohn en un perodo de 12 meses utilizando cepa GG del Lactobacillus rhamnosus despus de reseccin quirrgica
49

o despus de inducir la remisin mdica (Schultz y cols.) 50. Tampoco

Bousvarus y cols. demostraron actividad en nios con la enfermedad de Crohn 51. Marteau en colaboracin con el grupo GETAID de Francia y van Gossum y cols., encontraron ningn efecto con L johnsonii LA1 5
52, 53

. Un estudio multicntrico no pudo confirmar estudios preliminares

beneficiosos en la enfermedad de Crohn con el Lactobacillus salivarius subsp. salivarius UCC118 aislado en Irlanda 54, 55. Justificacin del uso de los pre-, pro-, y simbiticos en la enfermedad inflamatoria intestinal A pesar de los efectos teraputicos y profilcticos ya demostrada de los probiticos en las enfermedades inflamatorias del intestino o de los trastornos de la motilidad del tubo digestivo todava no forman parte del tratamiento habitual de estas enfermedades. Sin embargo estudios en Estados Unidos y Alemania han documentado que los pacientes con enfermedades inflamatorias crnicas consumen probiticos y otras medicinas del circuito alternativo 56, 57. La justificacin de su uso, adems de los efectos moleculares y funcionales de los probiticos se basa en varias observaciones adicionales. Las lesiones morfolgicas ocurren en reas de mxima concentracin bacteriana como son el leon y el colon. La derivacin del contenido intestinal del intestino inflamado mejora y la reconstitucin da lugar a inflamacin. Enfermedad inflamatoria no ocurre en modelos animales sin contaminacin bacteriana. Sin embargo, con pocas excepciones como se ha discutido antes, los ensayos clnicos no han dado resultados concretos todava. Es posible que tengan mayor xito en la colitis ulcerosa ya que la inflamacin queda limitada a la mucosa y la submucosa del colon Seguridad del uso de probiticos Se ha dicho que una ventaja adicional que supone el uso de los probiticos en la enfermedad inflamatoria intestinal es su seguridad en nios y adultos y la falta de patogenicidad incluso en pacientes inmunocomprometidos. Aunque las cepas usadas para los probiticos se eligen a partir de la flora comensal de seres humanos y no presentan ninguna resistencia intrnseca a los antibiticos, debe mantener una vigilancia que detecte los posibles casos raros de infeccin por probiticos. En este caso, deben enviarse los aislados a los centros de referencia para su caracterizacin molecular y confirmacin 59. Prantera
60 58

en cambio en la enfermedad de Crohn, la

inflamacin puede afectar a la pared intestinal y cualquier parte del tubo digestivo.

haba llamado la atencin sobre posibles efectos adversos del uso de probiticos y

observado que en dos ensayos clnicos referidos antes en la prevencin de recidivas de la enfermedad de Crohn, hubieron ms recidivas en los pacientes que tomaron los probiticos que en los grupos placebo. Recientemente, por primera vez en la larga historia de los probiticos, el concepto de los probiticos como agentes inocuos GRASS (Generally Recognized as Safe) ha 6

sido seriamente puesto en discusin. En 296 pacientes con pancreatitis aguda en varios hospitales Holandeses fueron randomizados en dos grupos. 152 pacientes recibieron probiticos en una dosis de 1010 dos veces al da (Ecologic 641 de la industrias de msterdam, Winclove Bio conteniendo Lactobacilli: acidophillus, casei, salivarius, lactococcus lactis, Bifidobacteria: bifidum and lactis en harina de maz y maltodextrinas) y 144 pacientes recibieron placebo. Ambos grupos recibieron adems va sonda yeyunal una formula de Nutrison conteniendo fibra e inulina (prebitico) continuamente a razn de 125kJ/jg por da. Las complicaciones debidas a infecciones como necrosis, bacteriemia, urosepsis o ascitis infectadas fueron iguales en ambos grupos. Sin embargo 24 pacientes murieron en el grupo que recibieron probiticos y 9 en el grupo con placebo, es decir 16% vs 6% p=0.01. Dentro del grupo de pacientes con probiticos 9 presentaron isquemia intestinal durante operacin o autopsia. Ningn proceso isqumico se detect en el grupo placebo (p=0.004) 61. Estos resultados totalmente imprevistos han llevado a las conclusiones siguientes tanto a los investigadores Holandeses como a otros de centros especializados: probiticos no se deben administrar rutinariamente a pacientes con pancreatitis severa aguda. Tampoco deben considerarse como agentes inocuos en nutricin enteral en pacientes crticamente enfermos 62-66. Tal vez la leccin ms importante que puede sacarse de estos estudios recientes es que cuando se utilizan probiticos como agentes teraputicos el control de la respuesta debe escrutinizarse con el mismo rigor que se utiliza en ensayos clnicos doble-ciegos con nuevas drogas y que tanto los investigadores clnicos como las comisiones independientes de asesoramiento de posibles efectos secundarios en ensayos clnicos con probiticos y simbiticos deben de ser conscientes de que cualquier probitico puede llevar riesgos graves para el individuo. Es interesante en este sentido que las cepas de lactobacilli aisladas de nios difiere de las de los adultos 67. Por tanto, las cepas utilizadas, la cantidad, el lugar de aplicacin de los probiticos, por boca, en el estmago o directamente en el lumen del intestino delgado, la combinacin con prebiticos y la situacin de gravedad del enfermo son elementos a los que hay que atender. Bibliografa 1. 2. Schreiber S, Rosenstiel P, Albrecht M, Hampe J, Krawczak M. Genetics of Crohn disease, an archetypal inflammatory barrier disease. Nat Rev Genet 2005;6:376-88. Pena AS. Contribution of genetics to a new vision in the understanding of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2006;12:4784-7.

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