Parlisis Cerebral infantil 1. Introduccin.

Durante el perodo madurativo del sistema nervioso central pueden presentarse determinadas influencias que provoquen daos en el mismo ya sea en las etapas en que el nio se esta formando en el vientre de su madre, en el momento de nacer o despus. Cuando esto ocurre especficamente en el cerebro, pueden aparecer trastornos motores, psquicos, conductuales, auditivos, pticos o del lenguaje, pudiendo llegar a constituirse en un grupo de sndromes que originan retardo en el desarrollo psicomotor entre los que se encuentra la parlisis cerebral. La parlisis cerebral es la primera causa de invalidez en la infancia. El nio que padece de este trastorno presenta afectaciones motrices que le impiden un desarrollo normal. La psicomotricidad se encuentra afectada en gran medida, estando la relacin entre razonamiento y movimiento daada, y por ende el desarrollo de habilidades que se desprenden de esa relacin. "El problema se contempl como neurofisiolgico y se insisti en que la causa de la incapacidad motora de los pacientes obedeca principalmente a la liberacin de modalidades reflejas anormales de la postura y los movimientos, al perderse la inhibicin normal que ejercen los centros superiores del sistema nervioso central". Mltiples factores la producen, el mayor porciento ocurre en el momento del nacimiento en que por distintos motivos puede ocurrir una hipoxia del cerebro, lesionando zonas del mismo. Esta lesin provoca diferentes incapacidades tales como trastornos de la postura y el movimiento que pueden estar acompaadas o no de convulsiones, retraso mental, problemas visuales, auditivos y del lenguaje. La mayora de los casos tienen posibilidades de rehabilitacin teniendo en cuenta la magnitud del dao cerebral, la edad del nio, el grado de retraso mental, ataques epilpticos y otros problemas que puedan estar asociados. El aspecto motor puede ser modificado de manera favorable si el tratamiento comienza en edades tempranas evitando retrasar aun ms la adquisicin y el aprendizaje de determinadas conductas motrices. La rehabilitacin pudiera considerarse como un conjunto de tratamientos mediante los cuales una persona incapacitada se coloca mental, fsica, ocupacional y laboralmente en condiciones que posibilitan un desenvolvimiento lo ms cercano posible al de una persona normal dentro de su medio social. 2. Qu es parlisis cerebral infantil (PCI)? Parlisis cerebral es un trmino usado para describir un grupo de incapacidades motoras producidas por un dao en el cerebro del nio que pueden ocurrir en el perodo prenatal, perinatal o postnatal. La definicin de PCI ms ampliamente aceptada y ms precisa es la de un "trastorno del tono postural y del movimiento, de carcter persistente (pero no invariable), secundario a una agresin no progresiva a un cerebro inmaduro".(Fernndez, E., 1988). Bajo el concepto de PCI encontramos diferentes tipos de patologas con causas diferentes, con pronstico variable dependiendo del grado de afectacin y extensin de la lesin en el cerebro. La lesin es cerebral por lo que no incluye otras causas de trastorno motor (lesin medular, de sistema nervioso perifrico). No es progresiva y si de carcter persistente causando un deterioro variable de la coordinacin del movimiento, con la incapacidad posterior del nio para mantener posturas normales y realizar movimientos normales, conduciendo entonces a otros problemas ya ortopdicos por lo que se deben prevenir desde el primer momento. Al ocurrir en una etapa en que el cerebro se encuentra en desarrollo va a interferir en la correcta maduracin del sistema nervioso incluso sin que el nio tenga una experiencia previa del movimiento voluntario, pero al no haber una especificidad de funciones y gracias a la neuroplasticidad va a permitir que reas no lesionadas del cerebro suplan la funcin de

aquellas zonas lesionadas y se establezcan vas suplementarias de transmisin. Esta neuroplasticidad del sistema nervioso ser ms efectiva cuando la lesin sea focal y mucho menos probable cuando sea generalizada. 3. Cuntas personas padecen de este trastorno? A pesar del progreso en prevenir y tratar ciertas causas de la parlisis cerebral, el nmero de nios y adultos afectados no ha cambiado o quizs haya aumentado algo durante los ltimos 30 aos. Esto es en parte debido a que ms bebs crticamente prematuros y dbiles estn sobreviviendo por las mejoras en el cuidado intensivo. Lamentablemente, muchos de estos bebs padecen de problemas en el desarrollo del sistema nervioso o sufren dao neurolgico. La investigacin para mejorar el cuidado de estos nios est en progreso, as como estudios en la tecnologa para aliviar disturbios de la respiracin y pruebas de frmacos para prevenir la hemorragia del cerebro antes o inmediatamente despus del parto. 4. Causas de la parlisis cerebral infantil. Las causas se clasifican de acuerdo a la etapa en que ha ocurrido el dao a ese cerebro que se esta formando, creciendo y desarrollando. Se clasificarn como causas prenatales, perinatales o posnatales. Causas prenatales: 1- Anoxia prenatal. (circulares al cuello, patologas placentarias o del cordn). 2- Hemorragia cerebral prenatal. 3- Infeccin prenatal. (toxoplasmosis, rubola, etc.). 4- Factor Rh (incompatibilidad madre-feto). 5- Exposicin a radiaciones. 6- Ingestin de drogas o txicos durante el embarazo. 7- Desnutricin materna (anemia). 8- Amenaza de aborto. 9- Tomar medicamentos contraindicados por el mdico. 10- Madre aosa o demasiado joven. Causas perinatales. Son las ms conocidas y de mayor incidencia, afecta al 90 % de los casos. 1- Prematuridad. 2- Bajo peso al nacer. 3- Hipoxia perinatal. 4- Trauma fsico directo durante el parto. 5- Mal uso y aplicacin de instrumentos (frceps).

6- Placenta previa o desprendimiento. 7- Parto prolongado y/o difcil. 8- Presentacin pelviana con retencin de cabeza. 9- Asfixia por circulares al cuello (anoxia). 10-Cianosis al nacer. 11-Broncoaspiracin. Causas posnatales 1- Traumatismos craneales. 2- Infecciones (meningitis, meningoencefalitis, etc.). 3- Intoxicaciones (plomo, arsnico). 4- Accidentes vasculares. 5- Epilepsia. 6- Fiebres altas con convulsiones. 7- Accidentes por descargas elctricas. 8- Encefalopata por anoxia. 5. Tipos de parlisis cerebral infantil Clasificacin clnica: a- Parlisis cerebral espstica: Cuando hay afectacin de la corteza motora o vas subcorticales intracerebrales, principalmente va piramidal (es la forma clnica ms frecuente de parlisis cerebral). Su principal caracterstica es la hipertona, que puede ser tanto espasticidad como rigidez. Se reconoce mediante una resistencia continua o plstica a un estiramiento pasivo en toda la extensin del movimiento. b- Parlisis cerebral disquintica o distnica: Cuando hay afectacin del sistema extrapiramidal (ncleos de la base y sus conexiones: caudado, putamen, plido y subtalmico). Se caracteriza por alteracin del tono muscular con fluctuaciones y cambios bruscos del mismo, aparicin de movimientos involuntarios y persistencia muy manifiesta de reflejos arcaicos. Los movimientos son de distintos tipos: corea, atetosis, temblor, balismo, y distonas. c- Parlisis cerebral atxica: Se distinguen tres formas clnicas bien diferenciadas que tienen en comn la existencia de una afectacin cerebelosa con hipotona, incoordinacin del movimiento y trastornos del equilibrio en distintos grados. En funcin del predominio de uno u otro sntoma y la asociacin o no con signos de afectacin a otros niveles del sistema nervioso, se clasifican en dipleja espstica, ataxia simple y sndrome del desequilibrio. d- Parlisis cerebral mixta: Se hallan combinaciones de diversos trastornos motores y extrapiramidales con distintos tipos de alteraciones del tono y combinaciones de dipleja o hemiplejas espsticas , sobre todo atetsicos. Las formas mixtas son muy frecuentes.

Clasificacin topogrfica en funcin de la extensin del dao cerebral. El sufijo plejia significa ausencia de movimiento, cuando hay algn tipo de movilidad se utiliza el sufijo paresia (cuadriparesias, tetraparesias, hemiparesias y monoparesias). a- Cuadripleja: Estn afectados los cuatro miembros. b- Tetrapleja: Afectacin global incluyendo tronco y las cuatro extremidades, con un predominio de afectacin en miembros superiores. c- Tripleja: Afectacin de las extremidades inferiores y una superior. d- Dipleja: Afectacin de las cuatro extremidades con predominio en extremidades inferiores. e- Hemipleja: Est tomado un solo lado del cuerpo (hemicuerpo), y dentro de este el ms afectado es el miembro superior. f- Doble hemipleja: Cuando existe una afectacin de las cuatro extremidades, pero mucho ms evidente en un hemicuerpo, comportndose funcionalmente como una hemiparesia. g- Parapleja: Son muy poco frecuentes, se afectan solo los miembros inferiores. h- Monopleja: Se afecta un solo miembro (brazo o pierna), estos casos son poco comunes 6. Que trastornos tienen relacin con la parlisis cerebral? Retraso mental: Dos tercios del total de los pacientes. Es lo ms frecuente en nios con cuadripleja espstica. Problemas de aprendizaje Anormalidades oftalmolgicas (estrabismo, ambliopa, nistagmo, errores de refraccin) Dficit auditivos Trastornos de comunicacin Ataques convulsivos: una tercera parte del total de los pacientes; se observa con ms frecuencia en nios con Hemipleja espstica Deficiencia del desarrollo Problemas de alimentacin Reflujo gastroesofgico Problemas emocionales y de comportamiento (en especial, dficit de atencin con hiperactividad, depresin).

7. Principios de tratamiento. En el proceso de rehabilitacin se deben tener en cuenta determinados factores para el cumplimiento de los objetivos. Dentro de estos encontramos los principios bsicos de la rehabilitacin. 1- Prevenir la deprivacin sensorial. 2- Promover la participacin activa. 3- Repetir con y sin variaciones. 4- Lograr que se comprenda la utilidad. 5- Lograr la plena motivacin.

6- "Forzar" el proceso. 7- Seguir la ley del desarrollo crvico-cfalo-caudal. 8- Tener presente que la integracin subcortical precede a la integracin cortical. 9- Manejar bien la facilitacin-inhibicin. 10-Tener paciencia y brindar una atencin sensible y afectuosa.
Tratamiento rehabilitador Por lo general, mientras ms temprano se empieza el tratamiento, mayor la posibilidad de que el nio supere las incapacidades de desarrollo o de que aprenda formas nuevas de completar tareas difciles. Posterior a la evaluacin del mdico fisiatra, quien establecer diagnstico de discapacidad y un pronstico funcional global, ser evaluado por otros especialistas y por los diferentes terapeutas para establecer pronstico por reas y definir el tratamiento, teniendo en cuenta que los objetivos de la intervencin deben ser: Prevenir el aumento de las limitaciones Aumentar o mejorar las funciones Lograr comunicacin verbal o no verbal (alternativa) Alcanzar independencia en las actividades de la vida diaria Recibir educacin dentro del nivel adecuado de escolaridad Participar en la recreacin Asegurar una vida emocional lo mejor posible Ofrecer apoyo familiar La terapia fsica (entrenamiento motor) normalmente comienza en los primeros aos de vida, inmediatamente despus de la diagnosis. Los programas de terapia fsica utilizan combinaciones especficas de ejercicios para lograr tres metas importantes: mejorar el desarrollo motor del nio, prevenir el deterioro o debilidad de los msculos como resultado de la falta de uso (atrofia) y evitar la contractura, en la cual los msculos se inmovilizan en una postura rgida y anormal (es una de las complicaciones ms comunes). Para la mejora del desarrollo motor, el aprendizaje de actividades se puede basar en simplificar los movimientos hasta el nivel de los componentes que el nio no pueden controlar en cada sesin de entrenamiento. Estos movimientos se practican repetidamente hasta lograr un control preciso y confiable. Cuando se desarrolla un control preciso de la ejecucin de cada componente, los componentes individuales se combinan progresivamente hasta alcanzar el movimiento completo. Adems, es conveniente proporcionar ayuda por medio de por ejemplo una ortosis para que el nio pueda concentrarse en el componente motor deseado, es decir, que haya una atencin ptima. Cuando el tono motor excesivo es un elemento importante que afecta el control motor, se puede utilizar la tcnica Bobath para obtener relajacin. Se realiza contrarrestando la hipertona poniendo al nio en un movimiento opuesto. As, por ejemplo, si un nio acostumbra tener su brazo doblado, el terapeuta lo extiende repetidamente. El entrenamiento del control ceflico se puede iniciar por medio de una silla de ruedas con un apoyo adecuado del tronco y ayuda estabilizadora para la cabeza en la posicin erecta. As, el nio se acostumbra a adquirir una postura correcta de manera pasiva, y poco q poco se van introduciendo perodos de control ceflico activo. A medida que se desarrolla el control ceflico, se pueden utilizar esfuerzos en forma de inclinacin y oscilacin para estimular las respuestas dinmicas y estticas. Es preciso obtener la actividad repetidamente por:

Instruccin.

Llevar a cabo el movimiento repetidamente en el curso de un acto con propsito. Ejemplo: Mira a mami Proporcionar asistencia para el movimiento con instrucciones como: Mover de esta forma, te ayudar, me ayudas,... Inducir la actividad por facilitacin. Un ejemplo sera inducir la dorsiflexin del tobillo ejerciendo una resistencia contra la flexin de la cadera (reflejo de Bechterev). Tambin se puede utilizar la estimulacin elctrica funcional, o estimulacin cutnea mediante cepillado, hielo,... Es importante que las tcnicas de facilitacin posibiliten una actividad clara e identificable, para que el nio pueda participar de manera activa y simultnea, hasta que pueda realizar la actividad sin la facilitacin.

Es preciso reforzar la participacin con una recompensa que se observe que es efectiva. El refuerzo para la cooperacin es importante, sobretodo en aquellos nios que no colaboran mucho, pero tambin es muy importante reforzar la correcta realizacin de la tarea para que el paciente vaya progresando en su aprendizaje. El automatismo a la hora de realizar una actividad, ser el resultado de un programa motor bien aprendido. La terapia fsica es slo uno de los elementos de un programa de desarrollo infantil que incluye tambin esfuerzos para proveer un ambiente estimulante y variado. Los procedimientos de entrenamiento motor se deben llevar a cabo de manera placentera, atractiva y gratificante para el nio. En terapia ocupacional, el terapeuta trabaja con el nio para desarrollar destrezas tales como comer, vestirse o usar el bao. Esto puede reducir las exigencias a los encargados de cuidarlos y aumentar la confianza de los nios en s mismos y la autoestima. Para los nios con dificultades al comunicarse, la terapia del habla identifica las dificultades especficas y trabaja para superarlas a travs de un programa de ejercicios. Por ejemplo, si el nio tiene dificultades al decir palabras que comienzan con la letra "b", el terapeuta puede sugerir la prctica diaria de una lista de palabras que comienzan con "b", aumentando la dificultad de las palabras segn se domina cada lista. La terapia del habla puede tambin ser usada para ayudar al nio a usar aparatos especiales de comunicacin tal como una computadora con sintetizador de voz. La terapia de conducta provee otro camino para aumentar las habilidades de un nio. Esta terapia, que utiliza teora y tcnicas psicolgicas, puede complementar a las terapias fsica, ocupacional o del habla. Por ejemplo, la terapia de conducta puede incluir el ocultar un juguete dentro de una caja con el fin de premiar al nio si aprende a usar la mano ms dbil al buscar en la caja. En otros casos, los terapeutas pueden disuadir la conducta intil o destructiva como halar el cabello o morder a base de dar selectivamente elogios y regalos al nio durante otras actividades ms positivas. Segn el nio con parlisis cerebral crece, la necesidad de terapia as como el tipo de terapia y otros servicios de apoyo cambian. Sin considerar la edad del paciente y cules formas de terapia son usadas, el tratamiento no termina cuando el paciente sale de la consulta o centro de tratamiento. De hecho, la mayora del trabajo se hace a menudo en el hogar. El terapeuta funciona como entrenador que provee a los padres y a los pacientes la estrategia y los ejercicios que pueden ayudar a mejorar el desenvolvimiento del individuo en el hogar, la escuela y el mundo.