BALANCE HIDRICO

Sales v Agua: 1. El Agua total del organismo constituye aproximadamente el 60 % del peso corporal total y su distribucin es de la siguiente forma: a. 2/3 Liquido Intracelular: 33% del peso corporal b. 1/3 Liquido Extracelular: 27 % del peso corporal - Plasma - Agua Intersticial :4.5% :12%

- Agua Transcelular :1.5% - Agua Osea - Tejido conectivo :4.5% : 4.5 %

2. Electrolitos: Son soluciones de sales de cidos y bases que tienen una conductibilidad elctrica superior a la del agua. Son importantes en las reacciones que tienen lugar dentro de la clula. Tambin ayudan a regular la permeabilidad de la membrana celular, controlando as a la difusin de las diversas sustancias a travs de las membranas .Son Vitales para mantener el equilibrio cido base y tambin son indispensables para la transmisin de energa elctrica dentro del organismo

Requerimientos de lquidos Adulto Nio :35 mL/Kg/da : 50 a 60 ml/Kg/da

Lactante :125 ml/Kg /da

BALANCE HDRICO Es el resultado de la diferencia entre los ingresas y egresas en un determinado periodo de tiempo.

BH =lngreso-Egresos Objetivos: a. Determinar el volumen de ingresos y egresos en el Paciente Crtico. b. Orientar terapia de administracin de lquidos y electrolitos. c. Tener parmetros de estado de hidratacin del paciente. d. Instrumento de valoracin del paciente

A. Ingresos: 1. Agua Exgena: -Alimentos: Via oral, Sonda nasogstrica, Gastrostoma Jleostomia. - liquidas porvia parenteral. 2. Agua Endgena: Constituida por el agua de oxidacin, producto de fenmenos qumicos del metabolismo de los alimentos. - Agua de Oxidacin en 24 Hrs. en adultos =Peso corporal x 5 - Agua de Oxidacin en 24 Hrs. en nios: =Superficie corporal x 200 Superficie corporal Peso x 0.002 + 0.4

B.

Egresos: Constituidos por. 1. Diuresis. 2. Heces 3. Secreciones, drenajes.

4. Prdidas insensibles.

Diuresis: Dbito normal: 0.5 a 1.5 ml/Kg. hora. Na = 40 a 80 rneqIL. K = 40 a 80meq/L Cl = Heces: 60a12Omeq/L

200 ml. de agua Na = K= Cl= 20 meq/L. 45rneq/L. 15meq/L

Secreciones: - Saliva - Secreciones Bronquiales - Bilis - Secreciones gstricas - Secreciones Intestinales - Drenajes y otros.

Prdidas Insensibles: Estn Constituidas por prdidas a travs de respiracin y piel. - Prdidas Insensibles en Adulto en 24 Hrs. = Peso x 12 - Prdidas insensibles en Nios en 24 Hrs. = Sup. Corporal x 600 En hipervenlacin las prdidas Insensibles son > de 100 ce por cada respiraciones sobre lo normal en 24 Hrs.

En Pacientes con fiebre se pierde 150 ce por cada grado de temperatura en 24 Hrs. Sudor: Por cada 500 ce se pierde Na: 25 meq/L. Y K: 7 meq/L. En Microlaparotoma: Las Prdidas insensibles son de 30 a 50 ce. En trax abierto se pierde 150 ce por hora. En abdomen abierta se pierde 100 ce. por hora.

ALTERACIONES DEL BALANCE HDRICO: 1. Alteraciones del volumen de los liquidas corporales (Por Dficit o por Exceso) 2. Alteraciones en sus componentes (Por Dficit por exceso) El seguimiento minucioso de los elementos que constituyen ingresos y egresos del Paciente Critico y la deteccin de anomalas va a permitir el diagnstico y tratamiento oportuno de las alteraciones hidroelctrolticas

MANEJO Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN AREAS CRITICAS

INTRODUCCIN: Los estudios recientes han contribuido a entender los factores de riesgo y el impacto de las infecciones nosocomiales en las UCIs, permitiendo un acercamiento ms racional a la prevencin de las mismas. La neumona asociada al ventilador, las infecciones urinarias y las infecciones del lecho sanguneo, ocurren en presencia de dispositivos artificiales. La alta presin por el uso de antibiticos, las hospitalizaciones prolongadas y la presencia de comorbilidad, facilitan la seleccin de cepas multirresistentes en UC1. En la prctica clnica, la prevencin es la inversin ms efectiva para reducir costos. Las medidas potenciales de control deben ser enfocadas al paciente, a los microorganismos y a los dispositivos invasivos. El paso ms importante para la prevencin y el control de la infeccin en UCI, es la aplicacin de un control efectivo continuo, que incluye medidas generales y medidas especficas para la mayora de infecciones de mayor prevalencia. La educacin a los profesionales de la salud y el refuerzo en el conocimiento de estos objetivos, es la clave del xito. En verdad, es vital que todos los profesionales de la salud participen en los programas de salud participen en los programas de control de infecciones y que estos programas sean especficamente adecuados a cada UCI.

A. ESTRATEGIAS DE PREVENCIN- MEDIDAS GENERALES:

1. Lavado De Manos: Es considerado la medida aislada ms importante para la prevencin de la diseminacin de la infeccin en hospitales. Las manos deben lavarse entre los contactos con los pacientes, despus del contacto con el material potencialmente infectado (sangre lquidos corporales, pertenencias de pacientes) y despus de la remocin de los guantes de examen. Aunque los CDC recomiendan el lavado de las manos con jabn blando como suficiente en la mayora de casos, hay evidencia de que la antisepsia o desinfeccin de rutina de las manos puede ser til en los ambientes de alto riesgo o las UCIs. Se recomienda la asepsia de las manos, con el cepillado quirrgico, uso de jabones que contienen antimicrobianos, o lavado de manos con alcohol, en la colocacin de dispositivos invasivos, cuando se desee una actividad antimicrobiana persistente de las manos, o cuando se desea una reduccin de la flora cutnea residente.

2. Guantes Ha mostrado disminuir la diseminacin de las bacterias entre pacientes y los trabajadores de salud y entre los pacientes. Sin embargo, el uso de guantes no ha mostrando poder ser un reemplazo para el layado de manos. El comit de consejera prctica para el control de infecciones hospitalarias de los CDC (HICPAC) public lineamientos para las precauciones de aislamiento en pacientes hospitalizados. Las "precauciones estndar" descritas en los lineamientos HICPAC incluyen el uso rutinario de guantes

cuando se manipula sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones y material contaminado, con la remocin de los guantes y lavado apropiado de las manos despus. Adems, el uso rutinario de guantes al entrar a la habitacin de un paciente puede ser apropiado en ciertos casos.

3. Ropas Especiales El uso apropiado de ropas especiales como una barrera adicional para las precauciones de control segn se describe en los lineamientos de aislamiento del HICPAC ha sido recomendado por aos para ayudar al control de la diseminacin del Saureus meticilino resistente (MRSA) dentro de los hospitales. Las recomendaciones para el uso de ropas especiales se basa en la suposicin que el MRSA (y otros patgenos epidemiolgicos importantes) son transmitidos por la tela de las ropas del personal; sin embargo, hay pocos datos para apoyar esto.

4. Uso De Mascarillas Los respiradores personales son usados para proteger a los trabajadores de salud de los pacientes con tuberculosis pulmonar. Es improbable que el uso de mascarillas por los trabajadores causadas por bateras resistentes a antibiticos afecte la infeccin cruzada.

5. Aislamiento O Cohorte De Pacientes El aislamiento o cohorte de los pacientes con infeccin conocida o colonizacin por patgenos epidemiolgicamente importantes, como

bacterias resistentes a antibiticos, C difficile, o patgenos diseminados por gotitas respiratorias, es un medio efectivo y comnmente usado de controlar la transmisin pacientepaciente. Los CDS han planteado

recomendaciones para el aislamiento por sndromes clnicos y por patgenos especficos. En la decisin de cuando separar a los pacientes colonizados o infectados con un patgeno problema, los cultivos de vigilancia son tiles para determinar la extensin del cohorte. Los pacientes deben permanecer aislados (o en cohorte) hasta que se instituya una terapia adecuada para la infeccin y el paciente deje de ser un portador, segn se determina por los cultivos de vigilancia o lineamientos publicados. La realizacin los cohortes puede ser ms plausible en las UCIs peditricas o de recin nacidos que en las UCIs de adultos debido a los problemas de espacio.

6. Control Del Trfico Un aspecto en ocasiones pasado por alto y subestimado del control de las infecciones es la importancia de minimizar el movimiento del personal a travs de las UCIs. El staff fundamental de la terapia respiratoria, soporte nutricional, farmacia, servicios de interconsulta, anestesiologa y radiologa ingresa y salen de la UCI frecuentemente, lo cual puede incrementar el riesgo de infeccin cruzada desde otras partes del hospital o dentro de la UCI. Los hospitales deben considerar el desarrollo de lineamientos para el trfico para la UCI y deben asegurarse que todo el personal que trabaja en las UCIs debe ser educado sobre el control de las infecciones

B. PROBLEMAS ESPECIALES SELECCIONADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La Neumona asociada al ventilador (NAV), las infecciones del tracto urinario (ITU) y las infecciones del lecho vascular, deben ser las metas primarias de la UCI, debido a su alta incidencia y potencial. Gravedad de sus consecuencias dado que la mayora de infecciones en UCI estn asociadas a dispositivos artificiales, las estrategias diseadas en un programa de control de infecciones efectivo debe estar apoyada en: I. II. III. Modificar las condiciones del paciente Actuar en los microorganismos especficos. Interactuar con los dispositivos invasivos.

I. PROTECCIN DEL PACIENTE:

Muchos factores intrnsecos relacionados al paciente admitido en UCI, estn asociados a un riesgo significativamente elevado para infecciones nosocomiales. Estos factores de riesgo han sido identificados en varios estudios e incluyen factores demogrficos ejemplo edad, sexo, comorbilidad y severidad de las enfermedades de fondo la cual es el factor de riesgo ms ampliamente reportado. Pocos estudios han evaluado la relacin entre edad avanzada e infeccin nosocomial, peor comnmente se cree que en ancianos hospitalizados es ms probable que tenga infecciones nosocomiales. Sin embargo, un estudio prospectivo en pacientes ancianos post quirrgicos, en una UCI quirrgica (stephan et al) demostr que la edad por encima de los 75 aos no fue un predictivo independiente de infeccin nosocomial. Los predictivos

independientes que fueron identificados fueron: mal nutricin, disfuncin orgnica, infeccin y el APACHE II modificado (que no incluye edad). Los factores post operatorios de riesgo, para neumona post operatorias, fueron evaluados en un gran estudio observacional multicentrico de tipo cohorte, del pacientes sometidos a ciruga mayor no cardiaca. Los factores especficos de riesgo fueron relacionados al estado general de salud de los estados inmunolgicos, respiratorios, neurolgicos y de fluido. Estos factores fueron usados para desarrollar un ndice predictivo de riesgo de neumona post operatoria, que puede ser til para identificar a las sub poblaciones de alto riego en las cuales, las medidas preventivas pueden ser particularmente tiles.

II. MEDIDAS ORIENTADAS AI. MICROORGANISMO:

La colonizacin es un paso preliminar para el desarrollo de la mayora de infecciones nosocomiales. Cuando surge una infeccin, la colonizacin ya ha ocurrido en una gran porcin de pacientes. Bontem realizo una revisin detallada del marco epidemiolgico de la transmisin del patgeno en las UCIs, mostrando los efectos posibles en las diferentes medidas de control de infeccin, incluyendo el lavado de manos, aislamiento y restriccin de antibiticos.

1. Descontaminacin Digestiva Selectiva En las dos dcadas pasadas la descontaminacin digestiva selectiva surgi como una intervencin controversial, orientada a prevenir el sobre crecimiento de ge3rmenes gran negativos aerobios potencialmente patgenos. En un meta anlisis que evaluaba la calidad del estudio Niuwenhoven et al, demostr que la efectividad de la tcnica guardaba relacin inversa con la calidad de los ensayos clnicos.

2. Rotacin Cclica De Antibiticos

La rotacin cclica de los antibiticos para ser una estrategia promisoria para revertir la resistencia antibitica en reas de alto riesgo especifico. Raymond et al reporto una reduccin significativa en la mortalidad asociado a infeccin y una disminucin en la incidencia global de

infecciones nosocomiales. En contraste con investigaciones previas, la incidencia de NAV permanece similar. Rahal et al reviso los efectos de las diferentes intervenciones antibiticas en el surgimiento de resistencia en microorganismo claves. Su experiencia sugiri que el hecho de disponer de un petitorio abierto de antibiticos, podra prevenir el uso predominante de una clase nica de antibiticos y el surgimiento de resistencia a toda esa clase.

Declogo de normas de polticas antibiticas en paciente crticos:

1. Utilizar antibiticos solo cuando existe la sospecha clnica y/o microbiolgica de una infeccin. 2. Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar un tratamiento con antibiticos. 3. Elegir los antibiticos empricos utilizando protocolos teraputicos consensuados. 4. Obtener una respuesta rpida del laboratorio de microbiologa. 5. Seleccionar un tratamiento dirigido cuando se conozcan la etiologa de la infeccin. 6. Monitorizar la eficacia del tratamiento 7. Vigilar la aparicin de efectos secundarios y/o flora emergente multiresistente. 8. Limitar la duracin del tratamiento en funcin de la respuesta clnica y/o microbiolgica.

9. Responsabilizar a un medico intensivista de profesin, vigilancia y tratamiento de las infecciones. 10. Corresponsabilizar a todo el equipo mdico de la necesidad del cumplimiento de las normas de poltica de antibiticos.

3. Inmunizacin

La posibilidad de reducir el riesgo de neumona a travs de la inmunizacin activa o pasiva de pacientes en riesgo, para ciertos microorganismos no es un sueo utpico. Un estudio en la universidad de California- San Francisco, demostr que el papel del sistema de intoxicacin tipo III en la patogenicidad de las infecciones respiratorias causadas por las Pseudonoma aeruginosa. Hauster et al, ha investigado la contribucin de este sistema en pacientes intubados con neumonas causada por p. aeruginosa y confirmo los hallazgos obtenidos en estudios previos en poblaciones compuestas por pacientes con fibrosis qustica.

III. INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LOS DISPOSITIVOS INVASIVOS:

Es un concepto ms innovador, que enfoca el puente que une los microorganismos con el hospedero.

1. Neumona asociada al ventilador, en la dcada pasada, algunas estrategias de intervencin se enfocaron en el tubo endrotraquial (TET)

como medida de reduccin de la incidencia de NAV. Las simples medidas, tales como el control de la presin del cuff en trquea y el drenaje subgltico continuo han sido efectivos en sub poblaciones especficas. Un estudio randomizado se dirigi a evaluar la incidencia de NAV en pacientes que reciban ventilacin mecnica por ms de 72 horas. Se comparo un tubo endotraqueal con lumen dorsal para drenaje intermitente de secreciones subglticas, con un TET convencional. La succin intermitente fue realizada por 8", en intervalos de 20". En un periodo de 13 meses, se incluyeron 150 pacientes, 3 pacientes (4%) del grupo de estudio y 12 pacientes (16%) del grupo control desarrollaron NAV (p=0.001) estos estudios enfatizan la importancia del manejo de la va area en la prevencin de la NAV. La formacin de una capa biolgica en la superficie de los TETs es una fuente de colonizacin de las vas respiratorias bajas y en consecuencia, la causa de una NAV. Comnmente, no hay intervenciones que prevengan el desarrollo de la capa biolgica en el TET. Algunos estudios han demostrado que los catteres urinarios con cubierta de plata y catteres extravasculares que previene la formacin de la capa biolgica, disminuye la incidencia de ITUs o de bacteriemia asociada a catter. Estos resultados sugieren la posibilidad de aplicar una cubierta de plata en los TETs. Para probar la utilidad del TET con cubierta de plata, en la prevencin, aspiracin e inflamacin, se realizo un estudio controlado a doble ciego, con 12 perros intubados y puestos en ventilacin mecnica con el objetivo de evaluar la influencia de la cubierta de plata. Seis tenan TET con cubierta de plata y seis sin

cubierta de plata. Todos recibieron psudonoma aeruginosa por va oral. El uso de la cubierta de plata en el TET estuvo asociado a una reduccin de carga bacteriana y a menos cambios inflamatorios en el parnquima. Un estudio controlado, aleatorizado a doble ciego, que comparaba tubos endotraqueales con cuff lubricado con un gel hidrosoluble versus cuffs no lubricados revelo una reduccin en la aspiracin pulmonar en pacientes anestesiados (11 versus 83 %). Si n embargo, en pacientes con traqueostoma, el efecto se perdi despus de un periodo promedio de 48 horas.

2. Infecciones del Tracto Urinario

Las infecciones del tracto urinario son infecciones nosocomiales muy comunes, se cuentan entre el 21 a 45% de todas las infecciones nosocomiales. El 80 % est asociado con el uso de catter urinario. Plowman et al demostr que el uso rutinario de catteres urinarios con cubierta de plata, reduce la incidencia de infecciones urinarias en 11.4% en pacientes quirrgicos y en 14.6% en pacientes mdicos. Esta reduccin en la incidencia compensa el costo de estos catteres. Otro estudio comparo la tasa de ITUs nosocomiales en pacientes con sistema de drenaje abierto versus un sistema complejo de drenaje cerrado; no se observ diferencia entres la incidencia de bacteriuria entre ambos sistemas.

3. Infecciones del Lecho Vascular

Los catteres venosos centrales cuentan con un estimado de 90% de todas las infecciones nosocomiales de lecho vascular. Sin embargo, el grado de riesgo de estas infecciones vara de acuerdo a: Tipo de catter empleado. Duracin in situ. Lugar de insercin. Asepsia empleada durante la insercin. Destreza de la persona que inserta el catter. Cuidado diario del lugar. Tipo de infusiones.

Se han propuesto mltiples estrategias para prevenir la bacteriemia asociada a los dispositivos intravasculares. Algunos estudios evaluaron el uso de catteres impregnados o con cubierta antimicrobiana, una revisin de ellos revel que la cefazolina, teicoplanina, vancomicina, plata y la clorhexidina-sulfadiazina de plata usados como cobertura en los catteres intravasculares no estuvieron asociados con disminucin de infecciones de lecho vascular relacionado a catter. A pesar de ello, un meta-anlisis mostr que el uso por tiempo de 5 a 11 das de catter con cubierta de clorhexidina-sulfadiazina de plata redujo el riesgo de infeccin. (OR=0.56). darouich et al demostr que el uso de un catter venosos central impregnado con minociclina y rifampina est asociado con una baja tasa de colonizacin (7.9 vs 22.8.P < 0.001) y

una baja tasa de infecciones de lecho vascular relacionadas con catter. (0.3% vs 3.4%, P < 0.002}, que el usa de catteres impregnados con antimicrobianos y heparina, comparados con catteres estndar y mostr que la matriz disminuy las infecciones de lecho vascular asociada a catter en 2.3%.

La utilizacin de catteres con cubierta antimicrobiana todava carece de sustento en la evidencia. Algunos autores consideran que las subpoblaciones para intervencin potencial son las que reciben nutricin parental total o infusiones prolongadas de sustancias lpidas (Ej. propofol.

4. Programa de Educacin

Coopersmith et al report que un programa educativo dirigido a enfermera de UCI, disminuy la incidencia de infecciones primarias de lecho vascular. La bacteriemia relacionada a catter cay de 10.8 a 3.7 x 1000 catteres/da despus de la implementacin del programa educativo, la disminucin en 66% (p<0.0001), con un costo de ahorro estimado entre $ 185,000 y 2,808 millones. Aproximados semejantes deben ser aplicados a otras infecciones.