CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIAS COORDINACIN MD 1.

CDIGOS CIE 10:

CDIGO VERSIN PGINA

2. OBJETIVO Y JUSTIFICACIN: Proponer un abordaje armnico y racional de la patologa, para lograr la prevencin en pacientes de riesgo, un apropiado diagnstico de casos iniciales, el tratamiento eficaz del episodio agudo y crnico, y la optimizacin de los recursos utilizables en el medio. La lumbalgia es la ____ causa de consulta en el servicio, lo que corresponde aproximadamente a _____ pacientes al mes; teniendo en cuenta que el dolor lumbar es un sndrome que se presenta en el 80 90% de la poblacin adula alguna vez en su vida. Sus complicaciones inducen un aumento de la morbimortalidad y el conocimiento de su evolucin natural conlleva a un incremento del bienestar de la poblacin objeto y de su entorno. 3. ALCANCE: La poblacin objeto se encuentra determinada como los pacientes, entre 12 y 99 aos que acuden al servicio de consulta externa de la UBA Coomeva de la Clnica Medelln, sede centro.

4. DEFINICIN Y CAUSAS: CRISIS HIPERTENSIVA Estados agudos de elevacin severa de la Presin Arterial, en magnitud o velocidad, los cuales se asocian con dao orgnico final y pueden poner en riesgo la vida del paciente. Se aceptan como cifras lmites 210/120, pero no hay un consenso en ellas Se caracterizan por compromiso agudo de rgano blanco, y requieren pronto descenso de la presin arterial en orden a minimizar o revertir el dao. Puede ser letal. Elevacin abrupta de la PA, con riesgo de lesin en rgano blanco, pero sin evidencia de ste. Por lo general no presentan sntomas clnicos RIESGO Tener un dx previo de: ICC, ECV, ICT, IRenal, enfermedad coronaria Encefalopatia Hipertensiva. Asociadas con Falla Ventricular Izquierda Aguda. Asociadas con Eventos Isqumicos Agudos a nivel miocardio. Asociadas con Hemorragia Intracraneana o Accidente Cerebro Vascular Isqumico. Diseccin Aortica Aguda. Asociadas con Glomerulonefritis Agudas. Incremento sbito de la presin arterial en pacientes con Hipertensin Crnica. Suspensin de los medicamentos antihipertensivos. Hipertensin renovascular Deterioro de la funcin renal.

EMERGENCIA

URGENCIA

FACTORES DE PARA CRISIS HTA TIPOS DE EMERGENCIA

CAUSAS DE CRISIS HTA

Ingestin de Drogas. Feocromocitoma. Glomerulonefritis Aguda. Trauma Craneal. Esclerodermia y otras Enf. Del Colgeno. Estados Perioperatorios.

5. SINTOMATOLOGIA: SINTOMAS Cifras Tensionales mayores o iguales a 160/100. Una vez establecido que las cifras tensionales se encuentren elevadas se determinar en la anamnesis si existen los siguientes sntomas: Sntomas que sugieran compromiso del Sistema Nervioso Central como: cefalea, vomito, visin borrosa, convulsiones, alteracin del estado de conciencia. Sntomas que sugieran compromiso agudo de corazn como: disnea aguda, dolor torcico opresivo, syncope, palpitaciones. Sintomas que sugieran compromiso artico agudo como: dolor torcico, especialmente severo tipo lancinante y tipo de irradiacin, dolor dorsal, dolor lumbar, dolor abdominal, debilidad bilateral de los miembros inferiores, disnea.

Sntomas que sugieran compromiso renal agudo como: edemas, oliguria o anuria, cefalea, vomito. SIGNOS Trauma mayor DE Pacientes menores de 17 aos o mayores de 50 ALARMA Fiebre Historia personal de cncer Prdida de peso Enfermedad metablica, inmunosupresin o uso de esteroides o anticoagulantes Fuerza muscular menor o igual a 3/5 Disminucin del tono del esfnter anal. Sx de cauda equina Disfuncin de la vejiga o el colon Masa abdominal pulstil Dolor nocturno o en reposo Falla de la terapia mdica o historia de larga evolucin sin mejora o cambios en la sintomatologa *Estudios complementarios (RX y lab simple) o derivar a especialista (A)

6.

DIAGNSTICO:

RX SIMPLE DE TRAX

Buscando signos de edema pulmonar, cardiomegalia, ensanchamiento mediastinico en placa de buena tcnica, que sugiera diseccin aortica ELECTROCARDIOGRAMA Buscando signos de isquemia miocrdica, particularmente infarto agudo del Miocardio, alteraciones del ritmo, crecimiento del ventrculo izquierdo

HLG GLICEMIA

anemia si hay dao renal o Anemia hemoltica asociada a Crisis Hipertensiva. diagnostico diferencial si hay alteracin del estado de conciencia, o Nefropatia Crnica asociado a Diabetes . ELECTROLITOS SRICOS Dx diferencial en alteracin del estado de conciencia, alteracin en compromiso renal agudo por Crisis Hipertensiva. PRUEBAS DE FUNCIN Compromiso agudo con rgano blanco rin, diseccin aortica con compromiso renal RENAL o deterioro de la funcion renal en paciente hipertenso crnico o Crisis Hipertensiva asociada a Insuficencia Renal Crnica. Uroanlisis: descartar glomerulonefritis aguda como causa de Crisis Hipertensiva, compromiso renal en Hipertensin.

7. TRATAMIENTO: MEDIDAS RECOM ENDACI N VARIABLES

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

MEDIDAS GENERALES

(A)

Edad, sexo, raza, coomorbilidades y su manejo, factores de riesgo para dao de rgano blanco o compromiso previo, medicacin actual y uso de drogas ilcitas. Al examen es importante la toma adecuada de la presin arterial y la bsqueda sistemtica de lesiones de rgano blanco Administracin de Oxigeno Canalizar Vena perifrica Monitorizacin de signos vitales con Saturacin de oxigeno, monitor de signos vitales como Frecuencia Cardiaca, Presin arterial sistlica, presin arterial diastlica, presin arterial media. Se manejarn solo en el Servicio de Urgencias, se administra medicamentos por Va Sublingual como captopril o Clonidina y se vigila respuesta a tratamiento, como alternativa se puede manejar con los mismos medicamentos pero por va oral, se vigilar por pocas horas una vez haya un descenso de la presin arterial, se ajustar medicacin Antihipertensiva ambulatoria y se cita por Consulta Externa de M. Interna en 5 das. Se hospitalizan, se solicita cama en la Unidad de Cuidados Intermedios o en su defecto en la Unidad de Cuidados Intensivos, se aplicar el siguiente manejo especifico: se inicia infusin de antihipertensivo parenteral que puede ser Nitroprusiato de sodio o Nitroglicerina dependiendo del tipo de rgano blanco, se diluye 50 mg de uno de los dos en 250cc de solucin Dextrosada al 5% y por bomba infusin se inicia a 0.5 mcgr por Kilo de peso por minuto, en paciente bajo control y monitoreo de TA y Frecuencia Cardiaca, se aumenta progresivamente hasta lograr los objetivos teraputicos, que son diferentes de acuerdo al tipo de Emergencia Hipertensiva . La solucin debe ir cubierta, para protegerla de la luz y debe cambiarse cada 12 horas. El objetivo es reducir las cifras tensionales en un 25 30% de la presin arterial media inicial, en las primeras cuatro horas, para todas las Emergencias Hipertensivas, salvo para la Diseccin Artica, donde se desciende en el menor tiempo posible a las cifras tensionales ms bajas que

ESPECIFICAS DE UH

(A)

ESPECIFICAS DE EH

(B)

DISMINUCIN LAS CIFRAS

DE (A)

el paciente pueda tolerar sin afectar la perfusin cerebral ni renal, idealmente a 90/60. COMPROMISO CEREBRAL (B) Para pacientes con Emergencia Hipertensiva con rgano blanco cerebro, es necesario confirmar si hay focalizacin neurolgica mediante Neuroimagen si hay sospecha clnica, si se evidencia dao de rgano blanco, el manejo es el siguiente: -Accidente Cerebro Vascular Isqumico: slo se recomienda iniciar medicacin antihipertensiva si PAM es mayor de 130 mm Hg o presin sistlica es mayor de 220. -Hemorragia Intracerebral: la presin arterial solo se trata si los valores del paciente exceden 180/105, se recomienda mantener la presin arterial media entre 110 y 130 mm Hg. -Hemorragia subaracnoidea: se trata cuando la presin arterial media es mayor de 130 mm Hg. * Todas las Emergencia hipertensivas deben hospitalizarse por Riesgo de dao de rgano blanco y riesgo para la vida del paciente. Las Urgencias Hipertensivas no se hospitalizan * Criterios de Egreso: debe haberse controlado la HTA, no debe haber riesgo de muerte inminente y debe haber estabilidad en el compromiso agudo de rgano blanco.

Grupos de Antihipertensivos disponibles en Colombia: Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina Bloqueadores del receptor de Angiotensina II Bloqueadores de Receptores Beta Bloqueadores de los Canales del Calcio Diurticos De Accin central Vasodilatadores de accin directa

Captopril y enalapril, Losartan, valsartan e Irbesartan Propanolol, Metoprolol. Verapamilo, Diltiazem, y Nifedipino. Hidroclorotiazida, Furosemida, Espironolactona Clonidina, Alfametildopa. Minoxidil, Hidralazina.

PACIENTES CON CONDICIONES ESPECIALES Para pacientes con Diabetes se pueden utilizar: Inhibidores de la ECA, Bloqueador de Angiontensina II. Betabloqueadores, Calcio antagonistas, diurticos. Pacientes con EPOC: Inh. de la ECA, Calcioantagonistas, Bloqueador de Receptor de Angiotensina II. Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva: Inh. de la ECA, Betabloqueadores diurticos de ASA, Bloqueador de receptores de Angiotensina II. Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Estado 5: Calcioantagonistas, Betabloqueadores, diurticos de ASA, Clonidina.

8. OTROS COMPONENTES Y RECOMENDACIONES: (emocional, nutricional, pronstico, recomendaciones, seguimiento) HBITOS SALUDABLES -Normalizacin del peso: si es necesario se colocar en tratamiento con nutricin para reducir de peso, idealmente el 10% si hay sobrepeso. -Reduccin de la ingesta de sal -Reduccin de la ingesta de alcohol. -Actividad fsica sugerida de acuerdo a valoracin Cardiovascular previa. Ingreso a programa de riesgo cardiovascular de la EPS Evaluacin por nutricionista

OTROS

9. FLUJOGRAMA:

10. BIBLIOGRAFIA Y MTODOS DE BSQUEDA: Minproteccin. Observatorio de la calidad. Gua de prctica clnica para la lumbalgia inespecfica, 2005 ( ultima rev 2008) PROYECTO ISS ASCOFAME, Guas de prctica clnica basadas en la evidencia Manual MERCK online. www.merck.com. ltima rev junio/2008 Guia de manejo de crisis hipertensiva del HGM NGC: American Medical Directors Association (AMDA). Columbia (MD): American Medical Directors Association (AMDA); 2006. 28 p. [24 references] Scottish Intercollegiate guidelines Network. Ultima rev JUN /2008 www.sign.ac.uk Buscadores de Google y Fisterra (Gua revisada el 10/06/08) Bajo la metodologa de MBE y AGREE