Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn de bombear sangre en los volmenes ms adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo mental si lo logra, lo hace a expensas de una disminucin crnica de la presin de llenado de los ventrculos cardiacos. La IC es un sndrome que resulta de trastornos, bien sea estructural o funcional, que interfieren con la funcin cardaca. No debe confundirse con la prdida de latidos, lo cual se denomina asistola, ni con un paro cardaco, que es cuando la funcin normal del corazn cesa, con el subsecuente colapso hemodinmico, que lleva a la muerte. Debido a que no todos los pacientes cursan con sobrecarga de volumen en el momento de la evaluacin inicial o revaluaciones subsiguientes, se prefiere el trmino insuficiencia cardaca por sobre el ms anticuado trmino insuficiencia cardaca congestiva. La insuficiencia cardaca es una condicin comn, costosa, incapacitante y potencialmente mortal. En los pases desarrollados, alrededor del 2% de los adultos sufren de insuficiencia cardaca, pero aumenta en los mayores de 65 aos a 60-10%. Es la principal causa de hospitalizacin en personas mayores de 65 aos. Sobre todo debido a los costos de hospitalizacin la IC se asocia con un alto gasto en salud, los costos se han estimado en el 2% del presupuesto total del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, y ms de $ 35 mil millones en los Estados Unidos. La insuficiencia cardiaca se asocia con una significativa reduccin de la actividad fsica y mental, resultando en una calidad de vida notablemente disminuida. Con la excepcin de la insuficiencia cardaca causada por condiciones reversibles, el trastorno por lo general empeora con el paso del tiempo. Aunque algunas personas sobreviven durante muchos aos, la progresin de la enfermedad se asocia con una tasa de mortalidad general anual del 10% Criterios diagnsticos An no se acordado un criterio nico para el diagnstico de la insuficiencia cardaca. Los sistemas ms comnmente usados son los criterios Framingham (derivados del estudio Framingham del corazn), el criterio Boston,el criterio Duke, y (concomitante con infarto agudo del miocardio) las clases Killip. Evolucin de la Insuficiencia Cardaca La evolucin de los pacientes con Insuficiencia Cardaca puede ser muy variada, dependiendo del tipo, severidad y velocidad de instalacin de las alteraciones que la produjeron, de la caractersticas de los mecanismos de compensacin, de la calidad y adherencia al tratamiento, de la eventual correccin del dao cardaco estructural y de la intercurrencia de factores agravantes. En forma global, la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva sintomtica es de aproximadamente un 20% a un ao y de un 50% a cuatro aos, siendo las causas de muerte ms frecuentes la descompensacin de la insuficiencia cardaca y la muerte sbita. En relacin a la severidad y velocidad de instalacin del dao cardaco que produjo la insuficiencia cardaca, ya comentamos la peor evolucin de los pacientes con dao valvular agudo versus dao valvular crnico o el mal pronstico de quienes sufren de un deterioro importante de la contractilidad en comparacin con quienes tienen una contractilidad conservada. En cuanto a los mecanismos de compensacin, analizamos lo adecuado de la hipertrofia miocrdica moderada que se observa en quienes tienen una sobrecarga de volumen o presin, de instalacin lenta y de magnitud moderada, pero como al acentuarse se acompaa de un deterioro progresivo de la funcin miocrdica. Asimismo, vimos como mecanismos de tipo neurohormonal pueden acentuar los sntomas y signos de una insuficiencia cardaca. Respecto a la calidad y adherencia al tratamiento y a la aparicin de fenmenos intercurrentes, es fundamental tenerlos presentes en todo paciente que presenta una descompensacin de su insuficiencia cardaca, porque son factores sobre los cuales se puede actuar en forma ms activa. En cuanto a la factibilidad de corregir el dao cardaco estructural, los ejemplos extremos son las valvulopatas, la mayora de las cuales puede ser adecuadamente corregidas en forma quirrgica, y las enfermedades con dao miocrdico irreversible, como las miocardiopatas dilatadas o restrictivas. La primera causa de descompensacin, en un paciente previamente compensado, es un tratamiento inadecuado: la ingesta de sal, el exceso de actividad fsica y el abandono del tratamiento medicamentoso son los factores ms frecuentes. Tambin debe tenerse presente la intoxicacin por drogas, los desequilibrios hidroelectrolticos y el uso inapropiado de medicamentos.

En relacin con otros factores agravantes, los ms frecuentes son: Arritmias sostenidas, en particular la fibrilacin auricular; Infecciones respiratorias; Deterioro de la contractilidad miocrdica por intercurrencia de fenmenos isqumicos (coronarios) o inflamatorios (fiebre reumtica); Estados hiperdinmicos, con aumento de las demandas perifricas sobre el trabajo cardaco, como estados febriles, anemia, embarazo, hipertiroidismo, etc. Hipertensin arterial; Tromboembolismo pulmonar Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la ICC debe adaptarse al proceso fisiopatolgico fundamental de cada sujeto. De existir una causa reversible de la IC (por ej: infeccin, ingesta de licor, anemia,tirotoxicosis, arritmias, o hipertensin), deben ser atendidos por medio del ejercicio, alimentos saludables, reduccin de la ingesta de sal y abstinencia de licor y cigarrillo. Adicional a ello, se debe enfocar en: prevenir y enlentecer el progreso de la IC; aliviar los sntomas y mejorar capacidad de ejercicio; disminuir el nmero de ingresos hospitalarios; mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados. Para alcanzar los objetivos teraputicos, existen los siguientes recursos: Tratamiento no farmacolgico Se les educa a pacientes con IC sobre las diversas medidas no-farmacolgicas disponibles para ellos y que pueden mejorar sus sntomas y su pronstico. Tales medidas, entre otras, incluyen: 24 Restriccin de lquidos: los pacientes con IC tienen una limitada capacidad de excretar la sobrecarga de agua libre. Estn adems, a un mayor riesgo de hiponatremia debido a la combinacin de una disminucin diettica de sodio y una posible terapia diurtica. Por ello, para evitar o minimizar la retencin de lquidos, se aconseja limitar la ingesta de agua a 1-2 L/da en pacientes con hiponatremia, aunque la restriccin de fluidos es beneficiosa para la mejora de los sntomas, sin importar la concentracin de sodio en estos pacientes. Restriccin de sal: el exceso de sodio en la ingesta tiende a precipitar o empeorar la IC, de modo que se recomienda la dieta sin sal (60100 mmol ingesta total) en pacientes con IC (2-3 g por da resulta suficiente para controlar IC tipos II y III). En la IC ms avanzada o severa se requerir tal vez el limitar la sal a 1g/da. Control del peso corporal. Un aumento de 5 kilos o ms se asocia a una mayor frecuencia de hospitalizaciones por razn de una insuficiencia cardaca. 25 La obesidad es un riesgo de IC ehipertrofia ventricular. Eliminar hbito de fumar: resulta contraindicado por ser un factor de riesgo de eventos cardiovasculares. Evitar medicamentos que retengan sodio y agua (AINES y esteroides). Limitar la ingestin de alcohol (se aconseja no sobrepasar 30 ml/da de alcohol). Hacer ejercicios moderados (caminar, montar bicicleta, trote ligero) mejora la ansiedad, y la depresin cuando los sntomas son leves o moderados. Se recomienda conservar cama cuando la sintomatologa sea ms severa

Factores de riesgo clnico con: 1- relacin fuerte y constante con insuficiencia cariaca: 1- Edad,gnero y grupo tnico:la edad y el gnero masculino se han identicado de manera constante como factor de riesgo (FR) para Insuficiencia cardiaca. No hay pruebas concluyentes de que los miembros de un grupo etnico particular tengan mayor riesgo de presentar Insuficiencia Cardiaca. 2- HIPERTENSION: Es un FR frecuente y bien establecido para I.C. 3-HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA encontrado al EKG se realaciona con el aumento de IC de manera independiente de su vinculo con hipertension.La HVI puede promover isquemia miocardica por aumento del consumo miocardico de oxigeno con el decremento concomitante de la reserva del flujo coronarioa. 4- INFARTO DE MIOCARDIO La presencia de ste evento se relaciona con duplicacion a triplicacion del riesgo de I.C. 5- DIABETES MELLITUS Se ha relacionado de manera constante de un aumento de hasta cinco veces del riesgo de I.C,esta altera entre otras cosas, la microcirculacion coronaria,produce disfuncion endotelial.disfuncion del sistema autonomo y anormalidadesetablicas. 6-SOBREPESO Y OBESIDAD: Ete ahora se encuentra bien establecido como un FR importante para I.C.La relacin epidemiolgica entre el Indice de Masa Corporal(IMC) i la IC fue revisado por Kenchaiah y col e revista medica de Norteamerica vol 5- 2004.Los mecanismos evocados para que la obesidad sea considerada como FR comprenden el mayor de riesgo aterognico,alteracion de las condiciones de carga cardiaca, potenciacion de cambios estructurales y funcionales,activacion neurohormonal,deficiencia natriuretica, alteracion respiratoria durante el sueo y enfermedad renal crnica B- FACTORES DE RIESGO QUE TIENEN RELACION MENOS CONSTANTE CON IC: 1-Consumo de Alcohol: Los efectos nocivos del consumo excesivo de alcohol sobre el corazon y la aparicion subsiguiente de cardiomiopatia se encuentra bien establecida.Sin embargo el consumo de leve a moderado de alcohol se realaciona de menera inversa con el riesgo de I,C., el efecto protector del alcohol parece ms evidente en varones que en mujeres.La ingestion moderada de alcohol podra ejercer su efecto beneficioso en la prevencion de I.C., al reducir cifras de Tension Arterial,el riesgo de Diabetes Mellitus y el riesgo de Infarto al Miocardio al aumentar las concentraciones de lipoproteinas de alta densida (HDL),disminuir la agregacion plaquetariaq y aumentar la actividad fibrinoltica. 2- Tabaquismo de Cigarrillo:Este se relaciona con un aumento de 45 a 60% de riesgo de insuficiencia cardiaca en Varones y de 88% en Mujeres. Sin embargo otros estudios dan un porcentaje con una ralacion diferente.El Cigarrillo fomenta anormalidades metablicas, incluso de resistencia a la Insulina,dislipidemia, Diabetes Mellitus,disfuncin endotelial, vasoespasmo coronario, todos los cuales aumentan la arteriopatia coronaria un potente factor predictor de I.C. El Tabaquismo induce Stress oxidativo que al mismo tiempo promove la remodelacion del VI un precursor de I.C.Tambin hay una posibilidad que tenga un efecto txico directo sobre el miocardio. 3- DISLIPIDEMIA:Las concentraciones sricas de Triglicridos. no as del colesterol, se han relacionado con aumento del riesgo de I.C. a los 60a de edad.Una proporcion aumentada entre colesterol srico total y nLipoprpteina de alta densidad-colesterol tambien ha mostrado fuerte vnculo con el aumento del riesgo de I.C. 4-RESPIRACION INADECUADA DURANTE EL SUEO:Las crisis apneicas causan oscilaciones negativas grandes de la presion intratorcica que aumenta la postcarga o resistencia del VI.La activacion simptica refleja inducida por hipxia y por hipercapnia, junto con aumentos repentinos

y agudos de la T.A y la Frecuencia Cardiaca despus del despertar, pueden aumentar aun ms la postcarga del VI 5- POCA ACTIVIDAD FISICA: La actividad fisica adecuada se realaciona con mejor o no aparicion de HAS,obesidad,diabetes y arteriopatia Coronaria. 6-NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO: El nivel socioeconmico bajo,segn lo indica escolaridad menor que la enseanza secundaria se ha relacionado con IC.Cada aumento de 5a de escolaridad se relaciona con una declinacin de 33% de la incidencia de IC.Se cre que la persona con nivel socioeconmico bajo,tenga acceso limitado al cuidado de la salud y descuidan los otros FR para IC 7-CONSUMO DE CAFE.El consumo de 5 , ms tazas de caf al da se relacion con un aumento significativo del 17% de riesgo de IC. 8-Stress MENTAL Y DEPRESION:Se ha demostrado que los factores emocionales precipitan hospitalizacion en pacientes con IC.El Stress Psicolgico puede alterar la funcion del VI por activacion del sistema nervioso simptico o al inducir arritmias cardiacas ventriculares transitorias, anormalidades del movimiento de la pared, con disminucion de la FE .Tambien se ha realacionado el stress con disminucin del Sistema Inmunitario, con aumento de reactantes de fase aguda y citocinas.La depresion tambin se relaciona con falta de apego al tratamiento.

Arritmias

Es un trastorno de la frecuencia cardaca (pulso) o del ritmo cardaco, como latidos demasiado rpidos (taquicardia), demasiado lentos (bradicardia) o con un patrn irregular. Causas, incidencia y factores de riesgo Normalmente, su corazn es capaz de bombear sangre hacia el cuerpo sin trabajar ms arduamente de lo necesario. Para ayudar a que esto suceda, su corazn tiene un sistema elctrico que garantiza que se contraiga (comprima) de manera ordenada. El impulso elctrico que da la seal al corazn para contraerse comienza en el ndulo sinoauricular (tambin llamado ndulo sinusal o ndulo SA), que es el marcapasos natural del cuerpo. La seal sale del ndulo sinoauricular y viaja a travs de las dos cmaras superiores (aurculas). Luego, la seal pasa a travs de otro ndulo (el ndulo auriculoventricular) y finalmente viaja a travs de las cmaras inferiores (ventrculos). Diferentes mensajes nerviosos le dan la seal al corazn para palpitar ms lento o ms rpido.

Las arritmias son causadas por problemas con el sistema de conduccin elctrica del corazn. Otras reas del sistema elctrico tambin pueden enviar seales. Otras veces, las seales elctricas no se pueden movilizar fcilmente o no se movilizar en lo absoluto. Cuando se presenta una arritmia, sus latidos cardacos pueden ser: Demasiado (bradicardia) lentos Demasiado (taquicardia) rpidos Irregulares

Se pueden presentar problemas en cualquier lugar a lo largo del sistema de conduccin, causando diversas arritmias. Los ejemplos pueden ser: Fibrilacin o aleteo auricular Taquicardia por reentrada en el ndulo auriculoventricular (AVRNT) Bloqueo cardaco o auriculoventricular Taquicarda auricular multifocal Taquicarda supraventricular paroxstica Sndrome del seno enfermo Fibrilacin ventricular Taquicardia ventricular: una frecuencia cardaca que se origina en las cmaras inferiores (ventrculos) Sndrome de Wolff-Parkinson-White

El riesgo de padecer una taquicardia o una bradicardia varan enormemente, dependiendo de: Desequilibrios en la qumica sangunea, Insuficiencia cardaca como niveles anormales de potasio Glndula tiroides hiperactiva Miocardiopata, cambio o debilitamiento Ataque cardaco previo del miocardio Las arritmias tambin pueden ser provocadas por algunas sustancias o frmacos, como: Anfetaminas Cafena Cocana Betabloqueadores Psicotrpicos Simpaticomimticos

Algunas veces, los medicamentos antiarrtmicos, prescritos para tratar un tipo de arritmia, realmente pueden causar otro tipo de arritmia. Sntomas Una arritmia puede estar presente todo el tiempo o puede ser intermitente. Usted puede o no sentir sntomas cuando la arritmia est presente o puede slo notarlos cuando usted est ms activo. Los sntomas pueden ser muy leves cuando se presentan o pueden ser graves o incluso potencialmente mortales. Los sntomas comunes abarcan: Dolor torcico Desmayos Latidos cardacos (palpitaciones) Mareo, vrtigo Palidez Dificultad para respirar Latidos intermitentes: patrn del pulso Sudoracin

rpidos

lentos

cambios

en

el

Signos y exmenes El mdico auscultar el corazn con un estetoscopio y sentir el pulso. La presin arterial puede estar baja o normal. Se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes para identificar las arritmias: Monitoreo cardaco ambulatorio con un monitoreo Holter (empleado por 24 horas), un monitor de eventos o un registrador implantable (que se pueden llevar puestos durante dos semanas o ms) Angiografa coronaria ECG Ecocardiografa Estudio electrofisiolgico (EEF)

Si se detecta una arritmia, se pueden realizar diversos exmenes para confirmar o descartar las posibles causas. El estudio electrofisiolgico se puede hacer para encontrar la arritmia y determinar el mejor tratamiento, especialmente si se est pensando en un marcapasos o en un procedimiento de ablacin por catter. Tratamiento Cuando una arritmia es seria, usted puede requerir un tratamiento urgente para restablecer el ritmo normal. Esto puede abarcar: Terapia de shock elctrico (desfibrilacin o cardioversin) Implantacin de un marcapasos temporal para interrumpir la arritmia Medicamentos a travs de una vena (intravenosos)

Algunas veces, obtener un mejor tratamiento para su angina o insuficiencia cardaca disminuir la probabilidad de tener una arritmia. Se pueden usar medicamentos para impedir que una arritmia se presente de nuevo o para evitar que su frecuencia cardaca se vuelva demasiado rpida o lenta. stos se denominan frmacos antiarrtmicos.

Algunos de estos medicamentos pueden tener efectos secundarios. No todas las arritmias responden bien a los medicamentos. La ablacin cardaca es un procedimiento para destruir reas en el corazn que pueden estar causando problemas de ritmo cardaco. Extirpar significa "destruir". Un cardio desfibrilador implantable se coloca en las personas que estn en alto riesgo de muerte cardaca sbita. Usted puede necesitar un desfibrilador si ha tenido ataques de taquicardia ventricular (TV) o fibrilacin ventricular (FV) potencialmente mortales o si su corazn est debilitado, demasiado grande y no bombea sangre muy bien. Tan pronto como la arritmia empieza, el DCI enva un choque para detenerla o una rfaga de electroestimulacin cardaca.

Se pueden usar marcapasos para personas que tengan problemas cardacos que provoquen que su corazn palpite demasiado lento (bradicardia). Algunos marcapasos se pueden usar para detener un frecuencia cardaca que es demasiado rpida (taquicardia) o irregular. Expectativas (pronstico) El resultado depende de varios factores: El tipo de arritmia: si es una taquicardia supraventricular o una arritmia ms peligrosa como la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular La capacidad general de bombeo del corazn (fraccin de eyeccin) Sea que se presente cardiopata (arteriopata coronaria, insuficiencia cardaca o valvulopata cardaca) y qu tan bien se puede tratar

Algunos tipos de arritmias pueden ser mortales si no se tratan rpida y adecuadamente.Con las bradicardias que son tratadas con un marcapasos permanente, generalmente hay un buen pronstico. Complicaciones Angina Ataque cardaco Insuficiencia cardaca Prevencin Accidente cerebrovascular Muerte sbita

El hecho de tomar medidas para prevenir la arteriopata coronaria puede disminuir la posibilidad de sufrir una arritmia. Estas medidas abarcan: Consumir una dieta bien balanceada y baja en grasas Hacer ejercicio regularmente No fumar

Cardiopata isqumica

La cardiopata isqumica es la enfermedad ocasionada por la arteriosclerosis de las arterias coronarias, es decir, las encargadas de proporcionar sangre al msculo cardaco (miocardio). La arteriosclerosis coronaria es un proceso lento de formacin de colgeno y acumulacin de lpidos (grasas) y clulas inflamatorias (linfocitos). Estas tres causas provocan el estrechamiento (estenosis) de las arterias coronarias. Este proceso empieza en las primeras dcadas de la vida, pero no presenta sntomas hasta que la estenosis de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y sus necesidades. En este caso se produce una isquemia miocrdica (angina de pecho estable) o una oclusin sbita por trombosis de la arteria, lo que provoca una falta de oxigenacin del miocardio que da lugar al sndrome coronario agudo (angina inestable e infarto agudo de miocardio). Causas La cardiopata isqumica es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, si se conocen y controlan sus factores de riesgo cardiovascular. Los principales son: 1. Ms prevalencia en personas de mayor edad. 2. Se da ms en los hombres, aunque la frecuencia en las mujeres se iguala a partir de la menopausia. 3. Antecedentes de cardiopata isqumica prematura en la familia. 4. Aumento de las cifras de colesterol total, sobre todo del LDL (malo). 5. Disminucin de los valores de colesterol HDL (bueno). 6. Tabaquismo. 7. Hipertensin arterial. 8. Diabetes mellitus. 9. Obesidad. 10. Sedentarismo.

La angina de pecho estable es un sntoma de dolor recurrente en el trax debido a isquemia miocrdica. Quienes la han sufrido la definen con trminos como opresin, tirantez, quemazn o hinchazn. Se localiza en la zona del esternn, aunque puede despalzarse a la mandbula, la garganta, el hombro, la espalda y el brazo o la mueca izquierdos. Suele durar entre 1 y 15 minutos. El dolor de la angina se desencadena tras el ejercicio fsico o las emociones y se alivia en pocos minutos con reposo o nitroglicerina sublinlingual. Suele empeorar en circunstancias como anemia, hipertensin no controlada y fiebre. Adems, el tiempo fro, el consumo de cigarrillos, la humedad o una comida copiosa pueden incrementar la intensidad y la frecuencia de los episodios anginosos. Diagnstico Se realiza fundamentalmente por la sospecha clnica de dolor torcico, aunque no se descartan pruebas complementarias si se presentan otros sntomas atpicos. A los pacientes con sospecha de angina de pecho estable, adems, se les hace un electrocardiograma. La prueba de esfuerzo o ergometra es el examen ms utilizado para obtener pruebas objetivas de isquemia miocrdica e informacin pronstica de los pacientes con angina. El paciente realiza ejercicio continuo en cinta rodante o bicicleta ergomtrica para valorar su respuesta clnica (si hay dolor durante el ejercicio) y su respuesta elctrica (si existen cambios en el electrocardiograma durante el esfuerzo que sugieran isquemia miocrdica). Esta prueba no es valorable si hay alteraciones basales del electrocardiograma o si el paciente est tomando determinados frmacos (por ejemplo, la digoxina). Evidentemente, tampoco se puede realizar una ergometra si el paciente presenta algn problema locomotor que le impida caminar correctamente. En estos caos, se hacen pruebas de estrs con frmacos (dobutamina) o de radioistopos. La arteriografa coronaria (coronariografa o cateterismo) es el mtodo de referencia para el diagnstico exacto, aunque se trata de una prueba invasiva y moderadamente costosa. En general, slo se realiza si los resultados de las anteriores pruebas son concluyentes de enfermedad coronaria importante y con datos

de mal pronstico. Tambin se utiliza en pacientes con sntomas atpicos cuando las pruebas no invasivas no resultan concluyentes. Pronstico El pronstico es muy variable, ya que depende de la extensin de la enfermedad y lo que se haya daado el msculo cardiaco por la misma. Existen enfermos que pueden estar controlados sin presentar prcticamente sntomas a otros que tienen una esperanza de vida muy acortada. Los factores que ms influyen en el pronstico es el buen o mal control de los factores de riesgo coronario. Tratamiento Los pacientes con angina de pecho deben controlar estrictamente factores de riesgo cardiovascular y seguir controles peridicos para prevenir la aparicin de nuevos. Y si existen, hay que corregirlos: Dejar el tabaco. Vigilar la hipertensin y la diabetes. Seguir una dieta baja en colesterol y grasas. Alcanzar un peso corporal ideal. Reducir el colesterol hasta obtener un LDL menor de 100 mg/dl. Incluso en algunos casos menos de 70 mg/dl. En cuanto al tratamiento farmacolgico, salvo en casos de contraindicaciones, todos los pacientes con enfermedad coronaria deben tomar Acido acetil saliclico (existen muchos preparados comerciales, pero el ms conocido es la Aspirina) de forma crnica, diariamente y a dosis bajas (100 150 mg) por su efecto antiagregante plaquetario. Durante los periodos de inestabilizacin, generalmente se producen por la aparicin de cogulos en los lugares donde hay lesiones. En estas situaciones suele ser necesario la asocioacion con otros antiagregantes y anticoagulantes durante un timpo limitado Para mejorar los sntomas se recomiendan nitratos (va oral, sublingual o en parches transdrmicos), betabloqueantes y antagonistas del calcio. Los pacientes con crisis frecuentes de angina se someten a tratamiento de varios frmacos combinados. Algunos pacientes con angina son candidatos a tratamientos de revascularizacin coronaria, que se puede realizar mediante ciruga cardaca de derivacin (bypass) o por angioplastia coronaria (con cateterismo). La eleccin entre una u otra depende de las caractersticas de la enfermedad: Revascularizacin. Se opta por ella si los sntomas limitan la calidad de vida del paciente o si las pruebas no invasivas han indicado la existencia de isquemia miocrdica grave. Angioplastia coronaria. Se realiza cuando la enfermedad coronaria permite esta tcnica. Se introduce un catter hasta la arteria coronaria y se dilata con baln. Despus se implanta un stent (dispositivo metlico como una malla cilndrica) dentro de la arteria para conseguir su permeabilidad siempre que esto sea posible. Bypass. Para pacientes con enfermedad coronaria ms difusa, cuando la angioplastia no es posible y sobre todo si existe mala funcin del ventrculo izquierdo. Se realiza con apertura del trax y anestesia general.

Infarto del Miocardio

El infarto del miocardio es consecuencia de la trombosis coronaria. El infarto subendocrdico ("infarto incompleto"), casi siempre obedece a la oclusin subtotal de una arteria coronaria (trombolisis) y tiene buen pronstico inmediato, pero tardamente es causa de sndromes isqumicos agudos si no se corrige la isquemia residual. Se considera como infarto del miocardio a la muerte celular de miofibrillas causada por falta de aporte sanguneo a una zona del corazn que es consecuencia de la oclusin aguda y total de la arteria que irriga dicho territorio. Existen muchas causas de oclusin coronaria total, en la mayora de los casos, es debida a la trombosis consecutiva a la fractura de una placa de ateroma intracoronaria independientemen te del grado de obstruccin que causaba antes de su ruptura . En otras ocasiones es la resultante de un espasmo coronario intenso que se prolonga en el tiempo, an cuando no exista aterosclerosis coronaria. El infarto del miocardio tambin puede ocurrir cuando existe una obstruccin marcada de la arteria coronaria por una placa de ateroma y los cambios de tono normales de la arteria pueden ocluirla completamente, con o sin ruptura de la placa. La isquemia aguda y total o casi total comienza a producir reas de necrosis en el subendocardio dentro de la primera hora posterior a la falta de sangre en la regin. Despus de las primeras 3 horas posteriores a la oclusin coronaria comienzan a aparecer extensiones de la necrosis hacia el tercio medio de la pared en la regin isqumica. La necrosis transmural de toda el rea isqumica se logra ver al tercer da poste rior a la oclusin coronaria. El infarto subendocrdico es consecuencia de una oclusin incompleta de la arteria coronaria, sea porque fue recanalizada mediante trombolisis o angioplasta dentro de las primeras horas de evolucin del infarto, o sea porque en la oclusin coronaria an cuando fue total, existe abundante circulacin colateral. El infarto subendo crdico tiene buena evolucin durante la fase aguda porque no se complica con insuficiencia cardaca, choque cardiognico ni rupturas; sin embargo, dejado a su evolucin natural, tardamente es causa de re-infarto del miocardio, angina inestable o muerte sbita, porque en la gran mayora de los casos queda isquemia residual que predispone a los eventos agudos mencionados. Por su parte, el infarto transmural, si es extenso, ser causa de insuficiencia cardaca, aneurisma ventricular, arritmias potencialmente letales y rupturas, lo cual aumenta la mortalidad temprana y evidentemente tambin lo hace en la fase tarda, an cuando los cambios adaptativos del corazn intentan mejorar la funcin ventricular . El infarto del miocardio afecta principalmente al ventrculo izquierdo, pero sin embargo, entre 25 y 40% de los infartos que afectan la cara diafragmtica comprometen al ventrculo derecho. Adems de las causas sealadas, pueden ser causa de infarto: embolizacin a una arteria coronaria, por trombos o verrugas bacterianas; arteritis coronaria; estenosis artica grave; diseccin de la raz artica.

Cuadro Clnico y Diagnstico

El sntoma caracterstico es el dolor retroesternal (85% de los casos), opresivo, intenso, con sensacin de muerte inminente, con irradiacin al cuello, hombros, maxilar inferior, brazo izquierdo o ambos brazos (borde cubital). Con frecuencia se irradia al dorso. Habitualmente dura ms de 30 minutos, puede prolongarse por varias horas. Aparece en el reposo o durante el esfuerzo y no se alivia ni con el reposo ni con los vasodilatadores. Generalmente se acompaa de reaccin adrenrgica o vagal. La reaccin adrenrgica se debe a la liberacin de catecolaminas en respuesta a la agresin aguda y sus manifestaciones son: taquicardia sinusal, aumento del gasto cardaco y de las resistencias perifricas por vasoconstriccin que elevan la presin arterial. En la piel se produce palidez, piloereccin y diaforesis fra. La reaccin vagal se debe a liberacin de acetilcolina y ocurre principalmente en el infarto de la cara diafragmtica por fenmeno reflejo (reflejo de Bezold-Jarisch). Se manifiesta por: bradicardia, bajo gasto cardaco, vasodilatacin perifrica con hipotensin arterial, salivacin excesiva, nusea y fre cuentemente broncoespasmo. En ms de la mitad de los casos de infarto agudo del miocardio no existen sntomas premonitorios, y menos de 30% de los pacientes refieren angina previa Diagnstico diferencial Si bien el dolor del infarto permite el diagnstico en una gran proporcin de los casos, con frecuencia se con funde con otras entidades clnicas, por lo que es necesario insis tir en la diferenciacin clnica de los dolores torcicos que pueden prestarse a confusin, y entre ellos sobresalen: Pericarditis aguda: El dolor de la pericarditis aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Sue le mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Si bien no se presenta siempre, el frote pericrdico orienta al diagnstico. Diseccin de la aorta: Situacin poco frecuente con dolor desgarrante, de in tensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y poste riormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal (di seccin de aorta ascendente) o en la espalda. La ausencia de pulso en algu nas reas y la diferencia en la presin arterial entre las extremidades orientan al diagnstico. Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido; puede aparecer en el decbito y aliviarse con el ortostatismo. Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos. Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso. En 15% de los casos el infarto miocrdico ocurre sin que el paciente sufra dolor, lo que es ms frecuente en diabticos o ancianos y en estos casos el infarto puede manifestarse por signos de bajo gasto cardaco (choque, sncope, hipotensin postural), por insufi ciencia cardaca (edema pulmonar) o por muerte sbita

Complicaciones
1. Ruptura cardaca de la pared libre: Ocurre hasta en 10% de los pacientes que fallecieron en la evolucin de un infarto, es ms frecuente en mujeres y pacientes de edad avanzada e hipertensos. Puede presentarse en ambos ventrculos, se asocia con infarto transmural y el cuadro se caracteriza por hemopericardio, taponamiento, disociacin electromecnica y muerte inmediata. 2. Ruptura del tabique interventricular: Ocurre en infarto transmural anteroseptal. Aparece en forma sbita un soplo holosistlico, spero e intenso paraesternal izquierdo irradiado en barra que se acompaa de insuficiencia cardaca progresiva. 3. Ruptura de msculos papilares: Rara (1% de los infartos del miocardio) y frecuentemente es una complicacin fatal, ya que el paciente presenta edema pulmonar refractario al tratamiento mdico. Se sospecha por la aparicin de soplo holosistlico en el pex irradiado al bor de esternal izquierdo y axila. 4. Aneurisma ventricular: Se presenta en 12 a 15% de pacientes que sobreviven a infarto de miocardio. Generalmente afecta el ventrculo izquierdo en el pex y la pared anterior. Es causa de complicaciones

asociadas como son: insuficiencia cardaca crnica, arritmias ventriculares y embolias sistmicas originadas en trombos endocrdicos alojados en el seno del aneurisma. 5. Choque cardiognico: Constituye la ms grave y comunmente fatal complicacin del infarto agudo del miocardio. Aparece entre 5 a15% de los casos, y clnicamente se manifiesta por hipotensin, piel fra , sudorosa, palidez, obnubilacin mental y oliguria (mortalidad mayor de 80%). 6. Episodios tromboemblicos: Pueden ocurrir a nivel pulmonar y sistmico. 7. Pericarditis: Se puede producir pericarditis local en la zona infartada en 50% de los casos, usualmente aparece en infarto transmural. Esta complicacin ocurre generalmente entre el segundo y cuarto da despus del infarto. El taponamiento pericrdico es raro. 8. Sndrome de Dressler: Ocurre a las 2 a 10 semanas despus del infarto y se caracteriza por presencia de hipertermia, en ocasiones eosinofilia y dolor torcico en pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio. Se asocia con infiltrados principalmente en la base del pulmn izquierdo y dolor de tipo pleurtico. Tratamiento Los anticoagulantes previenen la formacin de trombos o la extensin de un trombo existente. Los antiagregantes plaquetarios tambin ayudan a inhibir la formacin de trombos por disminucin de la agregacin plaquetaria. Los trombolticos (fibrinolticos) como la estreptoquinasa se administran para deshacer el trombo; estn indicados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio, la trombosis venosa profunda extensa, tromboembolismo pulmonar masivo y oclusin arterial aguda. Infarto de miocardio El tratamiento del infarto de miocardio incluye dos fases: tratamiento inicial del ataque agudo tratamiento a largo plazo, incluida la prevencin de ataques posteriores

Angina de pecho inestable Es un sndrome coronario agudo. Se refiere al dolor causado por la falta de aporte de sangre a las clulas del corazn (isquemia miocrdica). La angina inestable suele ser signo de muy alto riesgo de infarto agudo de miocardio o muerte sbita. La angina inestable se desencadena igual que el infarto, pero en este caso no existe una oclusin completa de la arteria coronaria por el trombo y no se ha llegado a producir muerte de clulas cardacas. La angina de pecho inestable se manifiesta en reposo por un dolor u opresin que empieza en el centro del pecho y puede extenderse a brazos, cuello, mandbula y espalda. Es decir los sntomas son iguales a los delinfarto, aunque generalmente de menor duracin e intensidad. Esta angina debe ser tratada como una emergencia, ya que hay un elevado riesgo de producirse un infarto, una arritmia grave o una muerte sbita Angina de pecho estable Tambin conocida como cardiopata isqumica crnica. La angina estable aparece cuando se presenta dolor coronoario debido a un nivel de esfuerzo constante durante largos perodos de tiempo. El dolor desaparece con el cese de la actividad y la administracin de nitroglicerina.

Valvulopatia

Las valvulopatas son todas aquellas enfermedades que afectan a las vlvulas cardiacas, independientemente de su etiologa o la gravedad del cuadro clnico que produzcan. Cualquiera de las vlvulas del corazn: artica y mitral en el lado izquierdo y la pulmonar y tricspide en el lado derecho, pueden obstruirse o llegar a la regurgitacin de sangre de vuelta a la cmara de procedencia, bien sea aurcula o ventrculo. Las valvulopatas pueden ser congnitas en el nacimiento o adquiridas a lo largo de la vida. El tratamiento depende de la severidad del trastorno e incluye el tratamiento con medicinas o bien el reparo o reemplazo de la vlvula afectada.

Clasificacin
Se clasifican siguiendo dos criterios:

La vlvula afectada La patogenia de la enfermedad; si el problema radica en una disminucin permanente del dimetro del orificio (estenosis), una disminucin de la capacidad de la vlvula para cerrarse (insuficiencia), o un movimiento de las valvas en sentido anormal (prolapso).

Vlvula afectada

Trastorno obstructivo

Insuficiencia valvular

Vlvula artica

Estenosis artica

Insuficiencia artica o regurgitacin

Vlvula mitral

Estenosis mitral o prolapso mitral

Insuficiencia mitral o regurgitacin

Vlvula tricuspdea

Estenosis tricuspdea

Insuficiencia tricuspdea o regurgitacin

Vlvula pulmonar

Estenosis pulmonar

Insuficiencia pulmonar o regurgitacin

Estenosis artica
La estenosis artica puede aparecer como un trastorno congnito detectado en la edad peditrica, aunque en algunos casos pasa desapercibida hasta la edad adulta. Ocasionalmente el sujeto nace con una vlvula artica bicspide, el cual produce un flujo turbulento al pasar la sangre por la vlvula conllevando a degeneracin en la cuarta o quinta dcada de la vida.Tambin puede aparecer como consecuencia de la calcificacin senil de la vlvula, un trastorno degenerativo en el que la fibrosis y la calcificacin conllevan a una obstruccin en la sexta dcada de la vida o ms tarde. La estenosis artica reumtica no ocurre aislada, por lo general se ve acompaada de una estenosis mitral.La estenosis artica produce sobrecarga sobre el ventrculo izquierdo en vista de la mayor presin que se requerir para expulsar la sangre ante una vlvula obstruida.

Cardiopata congnita
La enfermedad cardaca congnita o cardiopata congnita es un problema con la estructura y funcionamiento del corazn presente al nacer. Causas La cardiopata congnita (CPC) puede describir muchos problemas diferentes que afectan al corazn y es el tipo de anomala congnita ms comn. La cardiopata congnita causa ms muertes en el primer ao de vida que cualquier otro defecto de nacimiento. La cardiopata congnita suele estar dividida en dos tipos: ciantica (coloracin azulada producto de una relativa falta de oxgeno) y no ciantica. Las siguientes listas cubren las cardiopatas congnitas ms comunes: Cianticas: Anomala de Ebstein Corazn izquierdo hipoplsico Atresia pulmonar Tetraloga de Fallot Drenaje venoso pulmonar anmalo total Transposicin de los grandes vasos Atresia tricspide Tronco arterial No cianticas: Estenosis artica Comunicacin interauricular (CIA) Canal auriculoventricular (defecto de relieve endocrdico) Coartacin de la aorta Conducto arterial persistente (CAP) Estenosis pulmonar Comunicacin interventricular (CIV)

Estos problemas pueden presentarse como solos o juntos. La mayora de los nios con cardiopatas congnitas no tienen otros tipos de defectos de nacimiento. Sin embargo, las anomalas cardacas tambin pueden ser parte de sndromes genticos y cromosmicos, algunos de los cuales pueden ser hereditarios. A menudo, no se puede encontrar ninguna causa para la cardiopata. Se continan haciendo investigaciones acerca de este tipo de cardiopatas. Frmacos como el cido retinoico para el acn, sustancias qumicas, el alcohol e infecciones (como la rubola) durante el embarazo pueden contribuir a algunos problemas cardacos congnitos. El azcar en la sangre mal controlado en las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo tambin ha estado relacionado con una alta tasa de problemas cardacos congnitos. Sntomas Los sntomas dependen de la afeccin. Aunque la cardiopata congnita est presente al nacer, es posible que los sntomas no aparezcan inmediatamente. Defectos como la coartacin de la aorta pueden no causar problemas durante muchos aos. Otros problemas, como una comunicacin interventricular (CIV) pequea, pueden no causar nunca ningn problema. Algunas personas con esta afeccin tienen un nivel de actividad y un perodo de vida normales.

Tratamiento El tratamiento que se emplea y la forma como el beb responde a ste dependen de la afeccin. Muchas anomalas necesitan un seguimiento cuidadoso. Algunas sanarn con el tiempo, mientras que otras necesitarn tratamiento. Algunas cardiopatas congnitas pueden tratarse slo con medicamentos, mientras que otras necesitan tratamiento con una o ms cirugas del corazn. Prevencin Las mujeres que estn esperando deben recibir un buen cuidado prenatal: Evite el consumo de alcohol y otras drogas Si no tiene inmunidad, evite cualquier durante el embarazo. exposicin posible a esta enfermedad Comntele al mdico que est embarazada y hgase vacunar inmediatamente antes de tomar cualquier medicamento despus del parto. nuevo. Las mujeres embarazadas que tienen Procure que le realicen un examen de diabetes deben procurar controlar bien los sangre a comienzos del embarazo para ver niveles de azcar en la sangre. si tiene inmunidad contra la rubola. Ciertos genes pueden jugar un papel en las cardiopatas congnitas y muchos miembros de la familia pueden estar afectados. Hable con el mdico acerca de la realizacin de pruebas de deteccin si tiene antecedentes familiares de cardiopatas congnitas.

Miocardiopata

Es un debilitamiento o cambio en el miocardio. Con frecuencia, ocurre cuando el corazn no puede bombear tan bien como debiera o con otros problemas de la actividad cardaca.La mayora de los pacientes con miocardiopata tienen insuficiencia cardaca. Causas Los tipos comunes de miocardiopata abarcan: La miocardiopata dilatada es una afeccin en la cual el corazn resulta debilitado y agrandado. ste no puede bombear suficiente sangre. Muchos problemas de salud diferentes pueden causar este tipo de miocardiopata. La miocardiopata hipertrfica es una afeccin en la cual el miocardio se vuelve grueso. Este engrosamiento dificulta la salida de la sangre del corazn. Este tipo de miocardiopata generalmente se transmite de padres a hijos. Las causas comunes de miocardiopata son: La miocardiopata isqumica es causada por el estrechamiento de las arterias que le suministran sangre al corazn. La miocardiopata restrictiva se refiere a un grupo de trastornos en los cuales las cmaras del corazn son incapaces de llenarse apropiadamente con sangre, debido a que el miocardio est rgido. La miocardiopata periparto ocurre durante el embarazo o en los primeros 5 meses despus

Alcoholismo y consumo de cocana Infecciones debido a Amiloidosis virus, VIH, enfermedad de Lyme, mal de Drogas para quimioterapia chagas Arteriopata coronaria (miocardiopata Deficiencias nutricionales (como selenio, isqumica), la causa ms comn tiamina, calcio) Enfermedad renal terminal Embarazo Defectos genticos Lupus eritematoso sistmico Presin arterial alta (hipertensin) Para mayor informacin sobre los diferentes tipos de miocardiopata, ver tambin: Miocardiopata dilatada Miocardiopata hipertrfica Miocardiopata restrictiva Tratamiento Las afecciones que causan miocardiopata dilatada reciben tratamiento. La insuficiencia cardaca se trata: Tomando medicamentos. Haciendo cambios importantes en su estilo de vida (haciendo dietas, haciendo ejercicio, dejando de fumar, dejando de tomar alcohol o consumindolo slo con moderacin y suspendiendo el consumo de otras sustancias tales como las drogas ilcitas). Conociendo su cuerpo y los sntomas de insuficiencia cardaca. Usando un marcapasos para tratar una frecuencia cardaca lenta o para ayudar a que ambos lados del corazn palpiten al mismo tiempo. Usando un desfibrilador que enve un impulso elctrico para detener los ritmos cardacos anormales y potencialmente mortales. Miocardiopata isqumica Miocardiopata periparto

Se puede realizar un cateterismo cardaco para ver si usted necesita una ciruga de revascularizacin coronaria(CABG, por sus siglas en ingls) o un procedimiento con globo (angioplastia), los cuales pueden mejorar la circulacin al miocardio daado o debilitado. Tambin se puede hacer para medir presiones y verificar su actividad cardaca (llamado cateterismo del lado derecho del corazn). Si usted ha ensayado todos los tratamientos normales y todava tiene sntomas muy graves, puede necesitar un trasplante de corazn. Recientemente, se han desarrollado bombas artificiales implantables para el corazn. Sin embargo, muy pocos pacientes pueden recibr este tratamiento avanzado. Pronstico El pronstico depende de muchas cosas diferentes, entre ellas: La causa y tipo de miocardiopata. Cun grave es el problema cardaco. Qu tan bien responde usted al tratamiento. Con frecuencia, usted puede controlar la insuficiencia cardaca con medicamentos, cambios en el estilo de vida y tratando la afeccin que lo caus. La insuficiencia cardaca puede empeorar repentinamente debido a: Angina. Infecciones u otras enfermedades. Consumo de alimentos muy salados. No tomar su medicamento correctamente. Ataque cardaco. La insuficiencia cardaca por lo regular es una enfermedad prolongada (crnica) que puede empeorar con el tiempo. Algunas personas desarrollan insuficiencia cardaca grave que los medicamentos, la ciruga y otros tratamientos ya no les pueden ayudar. Los pacientes con ciertos tipos de miocardiopata e insuficiencia cardaca estn en riesgo de problemas peligrosos del ritmo cardaco.