Educ Md Salud, Vol. 17, No.

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Programa de enseanza de medicina general integral: conceptualizacin y estrategias para su evaluacin

2 MANUEL RUIZ DE CHAVEZ,1 JAVIER ISLAS, JOSE CALVA, 4 3 3 IGNACIO VILLASEOR, ISIDRO AVILA Y CARLOS MACGREGOR 3

INTRODUCCION Han transcurrido ocho aos desde que el Programa de Medicina General Integral (PMGI), mejor conocido en sus inicios como "Plan A-36", fue establecido como un sistema de enseanza modular y tutorial, colateral al plan de estudios global de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Concebido como un plan de estudios experimental naci como respuesta a los problemas sociales y de salud de Mxico, ya que su base de sustentacin descansa slidamente en la necesidad de formar mdicos generales capaces de proporcionar atencin mdica calificada continua e integral al individuo, considerando a la familia y a la comunidad como su entorno natural (1). En la actualidad, el programa cuenta con cuatro generaciones que representan un total de 554 egresados, y las experiencias observadas y acumuladas a lo largo de su desarrollo dan pauta para iniciar un proceso evaluativo integral cuyas acciones estn encaminadas al estudio y anlisis de todos y cada uno de los elementos que lo componen: autoridades, plan de estudios, profesores, alumnos, etc. Este enfoque permitir una visin global del funcionamiento y conocer los resultados y el impacto del programa. La existencia en diversos pases de nuevos programas de enseanza en el pregrado, evaluados en mayor o menor medida de acuerdo con metodologas y estrategias propias, ha proporcionado ricas experiencias en este
'Coordinador General del Programa de Medicina General Integral, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), Mxico, D.F. 2 Jefe de la Divisin de Ciencias Sociales y Humanas de la Escuela Nacional de Estudios Profesionales (ENEP)-Zaragoza, UNAM. 3 Profesores del Programa de Medicina General Integral, Facultad de Medicina, UNAM. 4 Director de la Facultad de Medicina, UNAM.

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campo (2, 3) y ha permitido, junto con una extensa etapa de planeamiento, la elaboracin de un proyecto general de evaluacin metodolgicamente riguroso que avale los resultados por obtenerse. El presente trabajo se refiere a la primera etapa del proyecto, que incluye la conceptualizacin, las estrategias y los aspectos considerados como prioritarios para la evaluacin y que habrn cle consolidarse al ser desarrollados a travs de proyectos especficos dentro del marco del sistema de evaluacin diseado.

OBSTACULOS EN LA EVALUACION DEL PMGI

Diversos obstculos entorpecieron el desarrollo del proceso en el pasado, y se considera conveniente sealarlos porque probablemente se presenten, en mayor o menor medida, en la evaluacin de los programas educativos. Estos obstculos pueden dividirse en cuatro grupos diferentes: 1) Conceptuales. A pesar que desde los inicios del programa se plante la posibilidad de llevar a cabo su evaluacin, hasta fechas recientes no se contaba con una uniformidad en el concepto de evaluacin, ni con una definicin de propsitos acorde con las caractersticas particulares del programa. 2) Metodolgicos. El incipiente desarrollo en el rea de evaluacin y el predominio de metodologas de tipo investigativo, transferidas en una forma indiscriminada a los procesos evaluativos, han fortalecido la idea de que la evaluacin es un proceso ajeno y externo al programa. Esto, aunado a la diversidad de modelos y enfoques rnetodolgicos en la evaluacin de programas educativos, complica la seleccin de las estrategias necesarias para la identificacin de reas por evaluar y la prioridad de las mismas. 3) Logsticos y operativos. La ausencia de una estructura organizadora que incorpore la evaluacin como un elemento propio ha repercutido en un deficiente apoyo logstico y en la carencia de personal capacitado y con experiencia en procesos evaluativos de esta ndole. 4) Actitudinales. El entender la evaluacin como el hecho de "calificar algo" y no como un proceso de retroinformacin, necesario para el mejor desarrollo y superacin del programa, ha generado resistencia por parte de los participantes para interpretar los propsitos de la misma.

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Las actividades aqu descritas se refieren a las acciones efectuadas para responder bsicamente a las siguientes preguntas: Quin quiere la evaluacin? Qu es lo que se quiere evaluar? Qu tipo de evaluacin se desea? Para cumplir con este propsito se procedi a formar una comisin integrada por el Cuerpo Directivo de la Facultad de Medicina, el Coordinador General, Coordinadores de Nivel, Jefes de Departamento y Personal Acadmico del programa. Esta Comisin, al conciliar sus expectativas en torno a las necesidades de evaluacin, desarroll durante 1982 la planificacin del proceso evaluativo, contando con el apoyo de expertos en el campo. Establecido este mecanismo, una subcomisin designada efectu el diseo del proyecto general de evaluacin, observando los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. Revisin de las experiencias de evaluacin en el rea. Seleccin de un modelo de evaluacin. Identificacin de los aspectos a evaluar. Determinacin de prioridades. Definicin de proyectos especficos de evaluacin.

Experiencias en la evaluacin de programas de educacin mdica de pregrado Paralelo a la revisin de los diferentes enfoques y modelos de evaluacin, el estudio de las experiencias evaluativas en educacin mdica de pregrado, especficamente en programas curriculares innovadores, se consider importante para el desarrollo del proyecto general. En este sentido, la recopilacin y anlisis de las experiencias notificadas en la literatura coadyuvaron en la conformacin de un marco de referencia para la evaluacin, as como para el establecimiento de estrategias e instrumentos metodolgicos propios. Para la seleccin de la informacin se procedi a realizar una bsqueda bibliogrfica retrospectiva de diez aos, partiendo de la premisa de que en este perodo era factible la localizacin de publicaciones concernientes a programas bsicamente innovadores en la enseanza de la medicina de pregrado, considerando sus currculos y proyectos o informes especficos de evaluacin. El anlisis de la informacin que se recopil muestra que actualmente

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de capacitacin y planeacin de programas. El proceso gira en torno a las actividades del personal docente, as como al estudio y aprendizaje de los alumnos. El resultado se circunscribe a la satisfaccin profesional de los egresados, a la seleccin de su carrera y al empleo. Finalmente, el elemento "retroalimentacin" constituye la sntesis y anlisis de los elementos anteriormente mencionados, con el propsito de determinar las modificaciones o reajustes considerados necesarios para el desarrollo ptimo del programa. Por otro lado, numerosos programas, tanto 'tradicionales" como innovadores, han evaluado aspectos o reas especficas en respuesta a inquietudes particulares surgidas en el seno de estos programas. As se ha evaluado, entre otros aspectos, la organizacin y el contenido curricular (10-13), los mecanismos de ingreso de estudiantes al programa (14, 15), el proceso de enseanza-aprendizaje (16-19), el rendimiento escolar (2.0-22), las actitudes de los estudiantes hacia el programa (23), las actitudes de los profesores hacia la enseanza de la medicina general y hacia el programa (24-26), el desempeo Ide los graduados a travs de su actividad profesional en los servicios de salud, y sus actitudes hacia la comunidad y hacia los estudiantes de posgrado (27-29). Como se puede observar, los esfuerzos de evaluacin se enfocan hacia aspectos que van desde el mecanismo de ingreso de estudiantes al programa hasta el impacto de los egresados en la calidad de la asistencia mdica. En la mayora de los programas estos esfuerzos responden a situaciones e inquietudes peculiares. En otros, tal como se pretende con la evaluacin del Programa de Medicina General Integral, se intenta responder a las inquietudes surgidas tanto en el rea de la educacin mdica como de los servicios de salud. Seleccin de un modelo para la evaluacin del Programa de Medicina General Integral Una de las caractersticas ms relevantes que a nuestro juicio hacen del modelo propuesto por Stufflebeam (30) el ms apropiado para elegirlo
como punto de partida y generar el propio, es su naturaleza prctica y

universal. Est concebido como un modelo de aplicacin general no

restrictiva. A diferencia de la mayor parte de los modelos y enfoques exis-

tentes, su concepcin no est destinada a la identificacin y al diseio particular de una serie de acciones precisas para valorar condiciones deter-

minadas.
El modelo ha sido denominado CIPP, como un acrstico de los cuatro tipos de evaluacin para los cuales es apropiado: de Contexto, de In-

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sumos, de Procesos y de Productos. Estos tipos corresponden a cuatro categoras de decisiones: planificacin, estructuracin, instrumentacin y reciclaje (figura 1), y todo el modelo descansa en la elstica definicin de evaluacin, que sostiene: "es el proceso de delineacin, obtencin y provisin de informacin til para juzgar alternativas de decisin". Esta definicin contiene tres puntos importantes: a) la evaluacin es un proceso continuo y sistemtico; b) el proceso incluye tres pasos bsicos: delinear las preguntas que han de contestarse; obtener informacin relevante a las preguntas que han de contestarse; obtener informacin relevante a las respuestas y proveer de informacin a los decisores, y c) la evaluacin debe servir para la toma de decisiones. Identificacin de los aspectos a evaluar En la identificacin de los aspectos a evaluar, la participacin de personal interno y externo del programa se consider de primordial importancia, dado que los programas de esta naturaleza generalmente se cuestionan desde diferentes puntos de vista y con criterios diversos, incluso con base en concepciones elementales discrepantes, como por ejemplo, alrededor del trmino "evaluacin". Por ello, y con el propsito de que una vez que se hubieran unificado los criterios, la evaluacin del Programa de Medicina General Integral

Figura 1. Modelo de Stufflebeam para la evaluacin de programas educacionales.

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permitiera satisfacer demandas y responder cuestionamientos formulados por diversas instancias, se procedi a realizar dos actividades esenciales: 1) El primer Seminario-Taller de Anlisis del Programa de Medicina General Integral (31), en donde participaron acadmicos del programa de instituciones interesadas en el fenmeno educativo y de instituciones prestadoras de servicios como el Instituto Mexicano del Seguro Social y la Secretara de Salubridad y Asistencia. 2) Reuniones de trabajo entre miembros de, la comisin de evaluacin y los responsables de las reas acadmicas y administrativas de la Facultad de Medicina, agrupados de acuerdo con su estructura organizacional: Ciencias Morfolgicas, Ciencias Qumico-Biolgicas, Ciencias Clnicas, Ciencias Sociales y Administrativas. Estos dos eventos generaron mltiples recomendaciones y proposiciones para el desarrollo del proceso evaluativo, revelndose como significativas: la necesidad de efectuar un anlisis operativo a fondo del programa, la prctica de una evaluacin sistemtica y orientada hacia un proceso integral, incluyendo as un anlisis en todos los rdenes, y el establecimiento de prioridades y procedimientos que garanticen resultados a corto, mediano y largo plazo. Paralelamente a estas dos actividades, surgieron 32 aspectos considerados como los ms importantes para ser incluidos en la evaluacin del programa. Entre ellos se encuentra: estructura curricular, desempeo profesional de los egresados en los servicios de salud, contenido acadmico de los mdulos, preparacin acadmica y pedaggica de los tutores, etc. (cuadro 2).

Determinacin de prioridades El mecanismo utilizado consisti en la aplicacin de una escala estimativa de criterios previamente establecidos, a los cuales se asign un valor numrico que oscilaba desde muy importante, con un valor de 5; importante, con un valor de 4; medianamente importante, con un valor de 3; poco importante, con un valor de 2; hasta sin importancia, con un valor de 1. Esta escala se aplic a cada uno de los 32 aspectos identificados. El proceso evolutivo se realiz utilizando cinco urnas diferentes con etiquetas de identificacin para cada criterio, en las cuales un juez determinado colocaba el aspecto en cuestin de acuerdo a su propia apreciacin. De esta manera, el valor obtenido por cada aspecto representaba un juicio emitido de acuerdo con la importancia propia de cada aspecto y no en re-

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Cuadro 2. Aspectos a evaluar por orden de prioridad. Aspecto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Evaluacin de la estructura curricular del PMGI Desempeo profesional de los egresados en los servicios de salud Contenido acadmico de los mdulos: calidad, actualidad, estructura pedaggica, etc. Nivel acadmico y pedaggico de los tutores Integracin del conocimiento terico-prctico de los mdulos del PMGI Mecanismo en la evaluacin del rendimiento escolar Ubicacin del egresado en el desarrollo de su prctica profesional Mecanismo de seleccin de los tutores Ejercicio profesional actual e integracin del egresado a los requerimientos de los servicios de salud Actitudes de los egresados hacia el PMGI Relacin de la enseanza de las ciencias bsicas con las actividades en comunidad, centro de salud y aula-laboratorio Experiencias del PMGI en la educacin mdica de pregrado Integracin de los conocimientos de ciencias bsicas y clnicas por los alumnos Enseanza de la medicina comunitaria Actitudes de los tutores de tiempo completo durante su desempeo docente Modelo original de PMGI: desarrollo, modificaciones y adaptaciones hasta el modelo actual Carga clnica de los mdulos en el primero y segundo nivel y su congruencia con la carga de ciencias bsicas Rendimiento escolar de los alumnos por nivel, rea y mdulo Actuacin mdico-quirrgica de los pasantes en servicio social Preferencia del egresado por el medio urbano o rural en su prctica profesional Preferencias de los pasantes por el medio urbano o rural y las actividades docentes, clnicas o de investigacin Opinin y expectativa de los alumnos hacia el PMGI Nivel acadmico de los alumnos del PMGI en ciencias bsicas Expectativas del alumno y del egresado por los estudios de posgrado Nivel acadmico de los alumnos del programa comparativamente con los del plan por asignaturas Causas de desercin escolar en el PMGI Resultados del examen profesional Actitudes de los pasantes frente al trabajo en la comunidad y hacia el PMGI Papel del laboratorio multidisciplinario en la enseanza de ciencias bsicas

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X 4.75 4.50 4.50 4.25 4.18 4.18 4.18 4.12 4.12 4.12 4.06 4.06 4.00 3.93 3.93 3.81 3.81 3.75 3.75 3.56 3.50 3.50 3.50 3.43 3.43 3.43 3.37 3.18 3.18 3.12 2.87 2.75

Actividades mdico-quirrgicas de los alumnos en el segundo nivel Mecanismo de seleccin para ingreso de alumnos al PMGI Costo del egresado por ao y por toda la carrera

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ferencia a la importancia de un aspecto contra los dems, evitando as un sesgo en la adjudicacin de prioridades. Diecisis integrantes del personal acadmico de la Coordinacin General, Unidades Acadmicas y Hospitales Generales de Zona, que apoyan al PMGI, fungieron como jueces en la realizacin del procedimiento, y de esta manera se obtuvo la calificacin para cada uno de los aspectos. Posteriormente, se comput la medida aritmtica para cada uno de ellos, dando por resultado un valor que permiti ubicar a estos en orden progresivo de mayor a menor importancia (cuadro :2). Definicin de proyectos especficos de evaluacin A pesar de que cada uno de los aspectos identificados y arreglados conforme a su prioridad poseen caractersticas singulares, pudieron ser agrupados de acuerdo con su afinidad en reas o momentos del proceso, en donde confluyen variables que tienen un sino familiar en cuanto a su objeto. As, se formaron grupos que se renen en una accin general y que al estudiarse conjuntamente facilitan, consecuentemente, el desarrollo operativo de la evaluacin. Revisin curricular. L,a evaluacin estar enfocada a efectuar una revisin analtica del modelo curricular vigente en el programa, la concepcin original y las modificaciones que ha sufrido en sus diferentes etapas de desarrollo. Seguimiento de egresados. La finalidad del proyecto es la de establecer un mecanismo mediante el cual se mantenga contacto estrecho con los egresados, para determinar su desempeo profesional e integracin a los servicios de salud. Material de enseanza. Este estudio se enfoca al anlisis del contenido de ciencias bsicas y clnicas en cada mdulo de acuerdo con el nivel acadmico correspondiente. Se incluye la evaluacin de los materiales educativos de apoyo como documentos escritos, material audiovisual, etc. Tutores: En este proyecto son de inters: los mecanismos de seleccin e ingreso del personal acadmico; el nivel acadmico y experiencia docente de los mismos y las actitudes que presentan al ingresar y durante el desarrollo de sus actividades. Integracin del conocimiento. La evaluacin estar orientada a la deteccin de compatibilidad entre las actividades tericas y prcticas, desarrolladas en cada uno de los mdulos, su congruencia con el tiempo asignado para cada uno de estos y su relacin entre las ciencias bsicas y clnicas, de acuerdo a los resultados del aprendizaje.

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Rendimiento escolar. En este caso, la evaluacin est enfocada a los siguientes aspectos: * Analizar los procedimientos de evaluacin del aprendizaje, tomando en consideracin los propsitos e instrumentos que se utilizan en las diferentes reas y establecer la confiabilidad, validez, operatividad y eficacia de los mnismos. * Analizar el rendimiento escolar de los alumnos considerndolos por nivel, rea y mdulo y determinar de esta manera su nivel acadmico. * Establecer un estudio comparativo con los alumnos del plan de estudios tradicional de la Facultad de Medicina. Actividades de enseanza. La evaluacin estar orientada a las actividades de este tipo, desarrolladas en los cuatro aos que componen el plan de estudios en sus diferentes reas, detectando el resultado operativo de las mismas. Alumnos en servicio social. Su propsito es determinar las caractersticas del trabajo comunitario del alumno, sus habilidades mdico-quirrgicas y sus actitudes hacia la comunidad y la medicina general y adems, sus expectativas en la educacin mdica continua y los estudios de posgrado. Ingreso de alumnos. En este estudio, el anlisis se enfocar a los procedimientos de seleccin de alumnos de primer ingreso, y sus expectativas hacia el propio programa. Desercin escolar. En este estudio es de inters la determinacin y cuantificacin de las variables que inciden en la desercin de alumnos del programa. Examen profesional. El propsito en este proyecto es efectuar un anlisis comparativo de los resultados obtenidos en el examen profesional por los alumnos del programa y los alumnos del plan de estudios tradicional de la Facultad de Medicina. Administracin educativa. El propsito de la evaluacin en este proyecto es determinar el costo por alumno, anual y por toda la carrera a travs del anlisis de costo-beneficio y costo-eficiencia del programa.

CONCLUSIONES Con la consecucin de esta primera etapa de la evaluacin del Programa de Medicina General Integral, en donde se definen conceptos, reas y prioridades de evaluacin, se estn dando pasos firmes para lograr un proceso que permita por un lado, la retroalimentacin del propio programa y, por otro, responder decididamente a las interrogantes e inquie-

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tudes que el programa, por sus caractersticas particulares, ha generado desde su planificacin y ejecucin, tanto en el campo de la educacin mdica como de los servicios de salud. De manera simultnea y como aspectos sustanciales, deben destacarse los logros que de esta misma etapa se han derivado, a saber: * Definicin de las bases para establecer un sistema continuo e integral de evaluacin inherente al programa. * Superacin de los obstculos encontrados en el proceso evaluativo a travs de la participacin del cuerpo directivo y docente del programa. * Contribucin al desarrollo de metodologas y estrategias en la evaluacin de programas educacionales.

RESUMEN En este artculo se describen los conceptos y estrategias en que se apoya la evaluacin del Programa de Medicina General Integral de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. El objetivo preciso de este trabajo, realizado durante 1982, es el de fortalecer y redirigir las pautas del desarrollo actual de este programa, concebido desde sus inicios en 1974 como un plan de estudios experimental a travs de un sistema de enseanza modular y tutorial. Se dan a conocer los obstculos conceptuales, metodolgicos, logsticos, operativos y actitudinales identificados para el desarrollo de este proceso evaluativo. En la metodologa utilizada se concatenan la revisin de las experiencias evaluativas de programas bsicamente innovadores en la enseanza de la medicina de pregrado; la seleccin de un modelo de evaluacin; la identificacin de aspectos a evaluar; la determinacin de prioridades y la definicin de proyectos especficos de evaluacin. De los aspectos identificados y priorizados resultaron 12 proyectos de evaluacin a saber: revisin curricular, seguimiento de egresados, material de enseanza, tutores, integracin del conocimiento, rendimiento escolar, actividades de enseanza, alumnos en servicio social, ingreso de alumnos, desercin escolar, examen profesional y administracin educativa.
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PROGRAM OF INSTRUCTION IN COMPREHENSIVE GENERAL MEDICINE: CONCEPTUALIZATION AND STRATEGIES FOR ITS EVALUATION (Summary) This article describes the concepts and strategies underlying the evaluation of the Comprehensive General Medicine Program of the School of Medicine of the Autonomous National University of Mexico. The exact purpose of that evaluation, done in 1982, was to strengthen and redirect the lines of this program's current developrnent, which had been conceived since its inception in 1974 as an experimental study plan based on a system of modular and tutorial instruction. The article describes the identified conceptual, methodological, logistic, operational and attitudinal obstacles to this evaluation process.

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The methodology involves a sequence consisting in the evaluational experiences of basically innovative programs of undergraduated medical instruction, the selection of an evaluation model, identification of the aspects to be evaluated, the determination of priorities, and the definition of specific evaluation projects. From the aspects identified and given priority the following 12 evaliation projects emerged: curriculum review, follow-up of alumni, instruction materials, tutors, integration of knowledge, student performance, instructional activities, students in social service, student enrollments, dropping out, professional examination, and education administration.

PROGRAMA DE ENSINO DE MEDICINA GERAL INTEGRAL: CONCEITUALIZAAO E ESTRATGIAS PARA SUA AVALIACAO (Resumo) Esse artigo descreve os conceitos e estratgias em que se apia a avaliaao do Programa de Medicina Geral Integral da Faculdade de Medicina da Universidade Nacional Autonoma do Mxico. O objetivo preciso desse trabalho, realizado durante 1982, o de fortalecer e redirigir as linhas do desenvolvimento atual desse programa, concebido desde o incio em 1974 como um plano de estudos experimental atravs de um sistema de ensino modular e tutelar. Apresentam-se os obstculos conceituais, metodolgicos, logsticos, operacionais e de atitude identificados para o desenvolvimento desse processo avaliativo. Na metodologia utilizada concatenam-se a reviso das experiencias de avaliaao de programas basicamente inovadores no ensino da medicina de prgraduaao, a seleao de um modelo de avaliaao, a identificaao de aspectos a serem avaliados, a determinaao de prioridades e a definiao de projetos especficos de avaliaao. Dos aspectos identificados e considerados prioritrios resultaram 12 projetos de avaliaco: revisao curricular; acompanhamento de egressos; material de ensino; tutores; integraao do conhecimento; rendimento escolar; atividades de ensino; alunos em servio social; ingresso de alunos; deserao escolar; exame profissional; e administrao educativa.

PROGRAMME D'ENSEIGNEMENT DE MDICINE GNRALE INTGRALE: CONCEPTS ET STRATGIES DE SON VALUATION (Rsum) Cet article dcrit les concepts et les stratgies sur lesquels s'appuie l'valuation du programme de mdicine gnrale intgrale de la Facult de mdicine de l'Universit nationale autonome du Mexique.

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L'objectif prcis de cette valuation ralise en 1982 consiste a renforcer et a rorienter les regles du dveloppement actuel de ce programme congu des le dbut, en 1974, comme un plan d'tudes exprimental dans le cadre d'un enseignement fond sur le systeme modulaire et de groupe de travail dirig. L'article nonce les obstacles auxquels se heurte cette valuation sur les plans des concepts, des mthodes, de la logistique, de la pratique et des attitudes. La mthode utilise associe la rvision des expriences d'valuation de programmes fondamentalement novateurs d'enseignement de la mdecine au niveau du premier cycle, le choix d'un modele d'valuation, l'identification des aspects valuer, la dfirnition des priorits et de projets d'valuation spcifiques. Sur la base des aspects identifis et des priorits difinies on a retenu 12 projets d'valuation, savoir: la rvision des programmes d'enseignement, le suivi des examens de sortie, le matriel d'enseignement, le systeme de rptition, l'intgration des connaissances, les rsultats scolaires, les activits pdagogiques, les tudiants en service social, I'inscription des tudiants, l'abandon scolaire, l'examen professionnel et l'administration de l'enseignement.