ORIGINAL

Anlisis de la atencin sostenida en pacientes parkinsonianos en tratamiento con precursores de dopamina

Carlos Luque-Moreno, Juan Carlos Lpez-Garca, Estrella Daz-Argandoa

Introduccin. La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno degenerativo que comienza con una predominancia de sntomas motores. Sin embargo, el progreso de la enfermedad determina tambin una afectacin cognitiva centrada en las reas de las funciones ejecutivas, las habilidades visuoespaciales, el lenguaje o la atencin. Objetivos. Analizar los dficits atencionales en pacientes en estadios intermedios de la EP en una prueba de atencin sostenida compleja y evaluar los efectos del tratamiento con levodopa analizando el rendimiento de los participantes durante los perodos de mxima (estado on) y mnima (estado off) dosis en plasma. Sujetos y mtodos. Se estudiaron 20 sujetos diagnosticados de EP con un estadio leve-moderado segn la escala de Hoehn y Yahr (grupo con EP) y 14 sujetos sanos de edad similar (grupo control). Se aplic una prueba de atencin sostenida compleja basada en la tarea oddball. Resultados. El porcentaje de aciertos del grupo control fue significativamente mayor que el del grupo con EP. Con relacin al efecto de la levodopa, la comparacin entre los perodos on y off en el grupo con EP no mostr diferencias significativas ni en los porcentajes de aciertos ni en los tiempos de reaccin. Conclusiones. Los pacientes parkinsonianos de nivel medio-moderado muestran una afectacin de la capacidad de mantener la atencin y ajustar flexiblemente su conducta a los requerimientos del medio. Este dficit atencional, junto con la ausencia de efectividad del tratamiento, podra explicarse por la progresin espaciotemporal de la disminucin de dopamina asociada a la evolucin de las reas afectadas por la EP. Palabras clave. Atencin sostenida. Enfermedad de Parkinson. Estabilidad cognitiva. Flexibilidad cognitiva. Levodopa. Tarea oddball.

rea de Fisioterapia; Hospital Universitario Virgen del Roco (C. Luque-Moreno). Departamento de Fisioterapia (C. Luque-Moreno); Departamento de Psicologa Experimental (J.C. Lpez-Garca, E. Daz-Argandoa); Universidad de Sevilla. Sevilla, Espaa. Correspondencia: Dr. Carlos Luque Moreno. rea de Fisioterapia. Hospital Universitario Virgen del Roco. Avda. Manuel Siurot, s/n. E-41013 Sevilla. E-mail: carloslm@us.es Financiacin: Ministerio de Ciencia e Innovacin, ref. PSI2009-12761. Agradecimientos: Asociacin de Enfermos de Parkinson Andaluces (Sevilla). Aceptado tras revisin externa: 04.07.12. Cmo citar este artculo: Luque-Moreno C, Lpez-Garca JC, Daz-Argandoa E. Anlisis de la atencin sostenida en pacientes parkinsonianos en tratamiento con precursores de dopamina. Rev Neurol 2012; 55: 257-62. 2012 Revista de Neurologa

Introduccin
La enfermedad de Parkinson (EP) se define como un trastorno neurodegenerativo caracterizado por sntomas motores, como tremor, rigidez o bradicinesia [1]. Sin embargo, numerosas publicaciones plantean tambin la existencia de un gran abanico de dficits cognitivos asociados con la EP, incluso en las fases tempranas de la enfermedad. As, se han descrito alteraciones en una amplia variedad de tareas atencionales, de las funciones ejecutivas, de memoria de trabajo o de aprendizaje [2-8]. Tanto los sntomas motores como algunos de los cognitivos se han asociado con la disminucin drstica de la dopamina estriatal que se produce a consecuencia de la degeneracin de las clulas dopaminrgicas del cerebro medio subyacente a la EP. Por ello, la reposicin de dopamina estriatal mediante la administracin oral del precursor dopaminrgico levodopa o de agonistas sintticos de los receptores dopaminrgicos puede producir una mejora de los

sntomas motores y de algunos de los sntomas cognitivos [3]. Los efectos de la levodopa en estos dficits cognitivos son controvertidos. Numerosos estudios han mostrado que el tratamiento con este precursor de la dopamina tiene efectos beneficiosos sobre algunas funciones cognitivas, y perjudiciales o nulos en otras. Es ms, estos efectos paradjicos de la respuesta a la levodopa varan no slo entre diferentes individuos, sino que tambin se producen intraindividualmente en funcin del tipo de tarea que se pide al sujeto que realice. Para explicar la aparente impredecibilidad de los efectos de este precursor de la dopamina, Cools [3] ha propuesto un modelo basado en la progresin espaciotem poral de la disminucin de dopamina asociada a la evolucin de las reas afectadas por la EP, y en la heterogeneidad funcional y neural de las funciones cognitivas. Basndose en resultados de investigaciones provenientes de distintos mbitos, como los de la experimentacin animal, los modelos compu-

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tacionales y sujetos sanos, distinguen entre dos tipos de tareas cognitivas, las que implican una alta demanda de estabilidad cognitiva (por ejemplo, las tareas de memoria de trabajo) y las que implican una demanda mayor de flexibilidad cognitiva (por ejemplo, las tareas de cambio atencional). La ejecucin en el primer tipo de tarea se beneficiara del incremento de los niveles dopaminrgicos del crtex prefrontal (CPf ). Sin embargo, el rendimiento en el segundo tipo de tarea dependera de niveles ptimos de dopamina en el estriado. Segn este modelo, el incremento de la transmisin de dopamina en el CPf y la reduccin de dicha transmisin en el estriado mejorara la estabilidad cognitiva. Sin embargo, la flexibilidad cognitiva se beneficiara del patrn de activacin dopaminrgica inverso. En otras palabras, el CPf controlara el desarrollo y mantenimiento de representaciones estables de los estmulos, y los ganglios basales estaran relacionados con mecanismos activadores dinmicos, que serviran para actualizar las representaciones frontales. La progresin espaciotemporal de la EP se caracteriza por el agotamiento dopaminrgico en el estriado dorsal en las primeras fases, con unos niveles relativamente intactos de dopamina en el estriado ventral y en el CPf. Por ello, desde esta perspectiva se plantea que el efecto de la levodopa se debe principalmente a su habilidad para incrementar los niveles dopaminrgicos en el estriado. Si consideramos lo anteriormente expuesto, esto implicara que la levodopa podra modular principalmente la ejecucin de las tareas que demandan una elevada actividad cognitiva, mejorando la plasticidad de las representaciones asociadas al estriado dorsal y deteriorando (por sobredosis) las asociadas al estriado ventral, donde los niveles de dopamina permanecen inicialmente intactos. Asimismo, no debera afectar a las tareas que implican una alta demanda de estabilidad cognitiva. La atencin sera una las funciones cognitivas que se encuentran alteradas en los pacientes con EP. Estos dficits atencionales se han asociado con el deterioro de la flexibilidad cognitiva derivada de la afectacin de los ganglios basales [9]. As, tareas que implican procesos atencionales relacionados con el aprendizaje de estrategias parecen estar particularmente afectadas en la EP [10]. Tambin se ha observado un deterioro en la realizacin de tareas de atencin visuoespacial [11,12]. Adems, se han descrito dificultades para ignorar estmulos no significativos (distractores) y para mantener la atencin en pruebas conductuales o mentales, principalmente cuando se requera una representacin interna del medio [13]. El efecto de la levodopa en

estos dficits atencionales ha sido variable. Algunos estudios han aportado evidencia de una mejora en la atencin focal, sin embargo, cuando se han utilizado tareas de cambio atencional y atencin selectiva, no han obtenido estos resultados, al menos en las fases tempranas de la enfermedad [14]. Dada la evolucin espaciotemporal de los dficits dopaminrgicos en la EP, podra considerarse que las funciones cognitivas que no se encuentran afectadas en una fase determinada de la enfermedad podran estar afectadas en un estadio ms avanzado. Por ello, y dada la implicacin del circuito prefrontalestriatal en el sistema atencional anterior, podramos plantear que el avance de la enfermedad debera implicar un mayor deterioro en el rendimiento de tareas de atencin sostenida, dividida, de preparacin y de inhibicin. En este sentido, el presente estudio tuvo como objetivo analizar los dficits atencionales en pacientes en estadios intermedios de la EP en una prueba de atencin sostenida compleja y evaluar los efectos del tratamiento con levodopa analizando el rendimiento de los participantes durante los perodos de mxima (estado on) y mnima (estado off) dosis en plasma.

Sujetos y mtodos
La muestra estuvo constituida por un grupo experimental al que denominamos grupo con EP (formado por 20 pacientes diagnosticados de EP) y un grupo control (formado por 14 sujetos sanos de edad similar). Los pacientes procedan de la Asociacin de Enfermos de Parkinson Andaluces (Sevilla), de los cuales nueve eran mujeres y 11 hombres, con una edad media de 69,05 9,74, una media de aos de evolucin de la enfermedad de 7,35 4,45 (aos transcurridos desde el diagnstico hasta la actualidad) y con un estadio medio funcional de 2,48 + 1,08 (estadio intermedio leve-moderado de la enfermedad, escala de Hoehn y Yahr). Los criterios de inclusin solicitados para la participacin fueron diagnstico de EP y ausencia de deterioro cognitivo (todos los sujetos obtuvieron una puntuacin superior a 24 en el miniexamen cognitivo). Como criterios de exclusin objetivamos el diagnstico de parkinsonismo y edad inferior a 50 aos. Los sujetos sanos, a su vez, fueron de ambos sexos, tenan una edad superior a 50 aos y carecan de antecedentes personales de inters en cuanto a alteraciones de las funciones cognitivas. El efecto mximo de la levodopa coincide con el nivel ms elevado de sta en plasma. As, para objetivar los dos niveles de la variable dosis en este es-

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tudio, la dosis mnima se estableci en el perodo de tiempo justo antes de tomar la medicacin, que coincide con el deterioro fin de dosis (estado off) y la dosis mxima alrededor de 60 minutos de media tras la toma [15,16].

Tabla. Porcentaje medio de los aciertos totales y los aciertos sobre el objetivo, y media de los tiempos de reaccin del grupo con enfermedad de Parkinson (EP) y del grupo control en funcin del momento de la realizacin de la prueba. Momento de la prueba 1 2 1 2 1 2 Grupo con EP Estado off a Estado on b Grupo control 98,03 (0,414) 98,07 (0,355) 93,14 (1,402) 93,14 (1,235) 369,17 (6,61) 372,5 (5,017)

Prueba de atencin sostenida compleja

La prueba se bas en la tarea oddball, y fue programada usando el programa E-prime. Nuestra tarea estara enmarcada en las tareas de tiempo de reaccin disyuntivo (tarea b de Donders, 1869) [17]. El procedimiento fue el siguiente: se definieron dos estmulos y una sola respuesta, asociada a uno de ellos. La tarea consiste en reaccionar con rapidez con la respuesta apropiada si se presenta el estmulo apropiado, y no dar respuesta alguna si se presenta el otro estmulo (tarea go/no go). El objetivo de dicha tarea fue el reconocimiento de un estmulo infrecuente (objetivo) que, en nuestro caso, fue un tablero de ajedrez de cuadros rojos y blancos (ensayos go). ste se intercal de forma aleatoria, y con una probabilidad baja de aparicin, entre una serie repetitiva de otro estmulo ms frecuente (estndar), que en nuestro caso fue un tablero de ajedrez de cuadros negros y blancos (ensayos no go). Cada ensayo comenzaba con la aparicin de una cruz de fijacin blanca situada en el centro de la pantalla en color negro del ordenador. Inmediatamente despus apareca el estmulo (objetivo o estndar), que se mantena en el centro de la pantalla durante 500 ms. Tras este tiempo, el estmulo desapareca y comenzaba el intervalo entre estmulos, durante el cual la pantalla del ordenador permaneca en color negro. La duracin del intervalo entre estmulos fue de 1.000 ms. En los ensayos go (presentacin del objetivo), el sujeto deba responder al estmulo cuando apareca en la pantalla del ordenador pulsando el botn izquierdo del ratn con el dedo ndice de la mano elegida por el sujeto (teniendo en cuenta la dominancia manual y la existencia de una mayor afectacin unilateral que limite la motricidad de una de las manos). En los ensayos no go (presentacin del estmulo estndar), los sujetos deban abstenerse de responder. Los estmulos de las distintas condiciones experimentales fueron equipotenciales (igual tamao, intensidad, duracin, etc.). La tarea const de 200 ensayos, de los cuales slo 50 eran los que requeran la respuesta del sujeto (ensayos go). Para evitar que los resultados fuesen sesgados por el entrenamiento en la tarea, todos los sujetos participaron en dos sesiones realizadas en diferentes das. En el grupo con EP, una de las sesiones corresponda con el estado de
% de aciertos totales

91,269 (2,72) 91,50 (3,16) 69,08 (10,504) 66,29 (12,757) 360,17 (28,095) 432,22 (9,879)

90,08 (2,541) 92,79 (3,231) 61,69 (10,185) 72,29 (13,198) 349,39 (44,399) 392,97 (19,996)

% de aciertos sobre el objetivo

Media del tiempo de reaccin (aciertos)

a Mnima

dosis de levodopa en plasma; b Mxima dosis de levodopa en plasma.

mnima dosis de medicacin (estado off) y otra con el de mxima (estado on). Para el estado off, la aplicacin de la prueba se realiz una hora antes de la siguiente administracin, es decir, que haban transcurrido al menos seis horas tras la ltima dosis. En relacin con el estado on, los sujetos realizaron la prueba entre 60 y 90 minutos tras la administracin de la ltima toma de levodopa. Para controlar el efecto del entrenamiento, el orden de las sesiones fue contrabalanceado. As, la mitad de dichos participantes realiz, en primer lugar, la prueba bajo los efectos mnimos de la medicacin (estado off), y el resto la realiz bajo los efectos mximos (estado on). Cada sujeto pas ambas pruebas habiendo transcurrido al menos cinco das entre la primera y la segunda sesin. De igual modo, los controles realizaron la tarea tambin en dos ocasiones, con un intervalo de cinco das entre cada sesin. Los 200 ensayos aplicados en cada prueba tuvieron una duracin total de 15 minutos.

Resultados
Efectos del entrenamiento de la tarea en ambos grupos
En la tabla aparecen las medias y errores estndar de los aciertos totales (entre parntesis), los aciertos con relacin al objetivo y los tiempos de reaccin de los participantes con EP (estados off y on, respectivamente) y del grupo control en funcin del

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momento en el que se les pas la prueba de oddball. Como se puede apreciar, el entrenamiento en la tarea no afect a la ejecucin de los grupos en ninguna de sus condiciones. El anlisis estadstico con una prueba t de Student para muestras relacionadas confirm esta impresin. As, no existieron diferencias significativas para los porcentajes de aciertos totales cuando los participantes se encontraban bajo los efectos de la dosis mnima de la medicacin en funcin de si la prueba se pas en primer o segundo lugar (t(1,18) = 0,05; p = 0,959). Tampoco existieron diferencias significativas para los porcentajes de aciertos con relacin al objetivo (t(1,18) = 0,16; p = 0,872), ni para los tiempos de reaccin (t(1,18) = 1,82; p = 0,084). Con relacin a la ejecucin en la tarea bajo los efectos mximos de la medicacin, tampoco se encontraron diferencias significativas en funcin de si la tarea de oddball se pas en primer o segundo lugar (todas las p > 0,4). Para los participantes del grupo control, tampoco se observ ningn efecto del entrenamiento con la tarea del oddball. La comparacin entre los porcentajes medios de aciertos totales durante los dos momentos de realizacin de la prueba no mostr diferencias significativas (t(1,15) = 0,12; p = 0,9). Tampoco existieron diferencias significativas para esta variable en el porcentaje de aciertos sobre el objetivo (t(1,15) = 0; p = 1), ni en los tiempos de reaccin medios (t(1,15) = 0,59; p = 0,56).

Comparacin entre la realizacin de la tarea en el grupo con EP y el grupo control

Dado que no hubo diferencias en el grupo con EP con relacin al efecto del medicamento ni en el grupo control con relacin al momento de realizacin de la prueba de oddball, decidimos agrupar los datos de ambas sesiones para la comparacin entre el grupo con EP y el grupo control. Con relacin a esta variable (grupos), los resultados parecen confirmar la existencia de un dficit atencional, al menos en lo que a los porcentajes de aciertos se refiere. Tanto el porcentaje de aciertos totales como el de aciertos con relacin al objetivo fueron mayores en el grupo control que en el grupo con EP. Sin embargo, los tiempos de reaccin no difirieron. El anlisis estadstico con t de Student para muestras independientes mostr la existencia de diferencias significativas entre ambos grupos con relacin al porcentaje de aciertos totales (t(1,32) = 2,97; p = 0,006). El grupo control tambin mostr mejor ejecucin con relacin al porcentaje de aciertos con relacin al objetivo que el grupo con EP (t(1,32) = 2,84; p = 0,008). Las diferencias con relacin al tiempo de reac cin no fueron significativas (t(1,32) = 0,18; p = 0,855).

Discusin
Los resultados muestran que en el grupo con EP, el tratamiento con levodopa no afecta de forma diferencial a la ejecucin de la tarea de atencin sos tenida compleja. Sin embargo, la comparacin del rendimiento de estos sujetos en dicha tarea con los sujetos del grupo control mostr la existencia de menor proporcin de aciertos generales y de aciertos al objetivo en el grupo con EP. Los tiempos de reaccin, no obstante, no difirieron en los grupos. Estos resultados nos permiten concluir que los pacientes diagnosticados de EP de nivel medio-moderado muestran una afectacin de la capacidad de mantener la atencin y ajustar flexiblemente su conducta a los requerimientos del medio. Podemos considerar que la tarea de atencin sostenida compleja aplicada implicara la utilizacin de estrategias que demandan tanto estabilidad como flexibilidad cognitiva. As, se requiere el mantenimiento de la representacin del estmulo objetivo en memoria a lo largo de la sesin (estabilidad cognitiva). En cada uno de los ensayos, el sujeto debera evaluar el estmulo presentado mediante la comparacin de las caractersticas de la representacin activa en memoria con las del estmulo que aparece en pantalla. Si el resultado de la comparacin fuera positivo, el

Efectos de la toma de medicacin en el grupo con EP

Los anlisis estadsticos con t de Student para pruebas relacionadas confirmaron que no hubo diferencias significativas entre los porcentajes medios de aciertos totales cuando los participantes del grupo con Parkinson se encontraban bajo los efectos mnimos y mximos del medicamento (t(1,19) = 0,31; p = 0,75). Tampoco hubo diferencias en los efectos del frmaco en los porcentajes medios de aciertos con relacin al objetivo (t(1,19) = 0,66; p = 0,51), ni en los tiempos de reaccin medios (t(1,19) = 0,61; p = 0,55). Los resultados del grupo con Parkinson mostraron que no hubo un efecto diferencial del medicamento sobre la ejecucin en la tarea de atencin sostenida. As, el efecto mximo del medicamento (estado on) no parece mejorar la ejecucin de los participantes en ninguna de las variables seleccionadas de nuestro estudio. Los porcentajes medios de aciertos totales, aciertos sobre el objetivo y tiempos de reaccin medios fueron similares bajo los efectos mximo y mnimo del medicamento (estados on y off, respectivamente).

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sujeto debera activar el programa motor asociado al estmulo, en este caso apretar la tecla del ordenador. Si el resultado de la comparacin fuera negativo, se debera inhibir la respuesta. La concentracin de los recursos atencionales en la evaluacin del estmulo y la continua sustitucin de un programa de activacin o inhibicin por otro establecera una fuerte demanda de flexibilidad cognitiva. En funcin de lo expuesto, y si los ganglios basales sostienen esta flexibilidad cognitiva, podramos explicar nuestro resultado por la afectacin de estas estructuras en los pacientes con EP. Por tanto, nuestros resultados apoyaran la propuesta que seala a los ganglios basales como estructura esencial en la monitorizacin del funcionamiento del sistema atencional anterior [18].

Actividad durante los estados on y off

La ausencia de diferencias en el grupo con EP en estado on y off indica que la administracin de levodopa no fue efectiva para producir una mejora en la realizacin de la tarea de atencin sostenida compleja empleada en el presente estudio. Es muy probable que el estadio de la enfermedad en el que se encontraban los pacientes (medio-moderado) y que las demandas de la tarea realizada modularan su actividad, igualando las diferencias entre los estados on y off. As, se puede considerar que el estadio medio-moderado de la EP podra implicar una afectacin de los ganglios basales, incluido el caudado, con un CPf intacto. Por lo tanto, en el estado off, la estabilidad cognitiva dependiente del CPf permanecera intacta. Sin embargo, la afectacin de los ganglios basales determinara la existencia de un deterioro de la capacidad de flexibilidad cognitiva, que sera responsable del dficit de ejecucin de la tarea en los pacientes con EP. En el estado on, las demandas de flexibilidad cognitiva subyacente a la tarea podran beneficiarse del tratamiento con el precursor dopaminrgico, que compensara los niveles de dopamina disminuidos en los ganglios basales. Sin embargo, y dado que el CPf permanece intacto, el incremento de dopamina debido al tratamiento con levodopa podra generar una sobredosis dopaminrgica en esta estructura, provocando un deterioro de las actividades dependientes de la estabilidad cognitiva. Por tanto, el dficit observado en la ejecucin de la tarea durante el estado on en los pacientes con EP podra deberse a que el beneficio en la flexibilidad cognitiva debido a la compensacin de los niveles dopaminrgicos de los ganglios basales podra quedar contrarrestado por el dete-

rioro de la estabilidad cognitiva que demanda la tarea, debido al efecto negativo que tendra la sobredosis dopaminrgica en el CPf [19]. Otra explicacin podra basarse en el propio efecto del prolongado tratamiento pulstil con levodopa en nuestros sujetos experimentales [20]. Desde esta hiptesis, se plantea que el avance de la enfermedad produce una denervacin dopaminrgica que incrementa la sensibilidad de las neuronas del estriado a la estimulacin de los receptores dopaminrgicos. En este contexto, existira una mayor sensibilidad a los cambios en las concentraciones plasmticas de levodopa. Esta hipersensibilidad presinptica podra ser en parte responsable de la prdida de los efectos beneficiosos de la dopamina sobre las funciones cognitivas. Con relacin a esta propuesta, debemos destacar que los dficits cognitivos inducidos por la levodopa se han observado principalmente en pacientes con respuesta motora fluctuante o wearing-off a la administracin de levodopa oral, y con tareas de mayor complejidad que la usada en este estudio [21]. Aunque en el presente estudio no se realiz un anlisis previo con relacin a esta variable, podramos considerar la ausencia de diferencias en los tiempos de reaccin entre los grupos con EP y control y entre el estado on y off del grupo con EP como indicativa de cierto nivel de estabilidad en la respuesta motora, por lo que esta hiptesis explicativa sera menos aplicable a nuestros resultados. En este sentido, nuestros resultados apoyan los de investigaciones anteriores, en los que se muestra que en pacientes estables con tratamiento prolongado, la ganancia debida al tratamiento con levodopa ya se ha producido, por lo que su efecto agudo en el dominio cognitivo es mnimo [20]. En conclusin, nuestro estudio muestra la existencia de un dficit atencional en pacientes con EP en estadio leve-moderado y la ausencia de un beneficio sobre ste del tratamiento de levodopa. Estos efectos podran interpretarse como resultado de la afectacin de la red corticoestriatal, de manera que el dficit atencional podra desarrollarse a partir de la afectacin de los ganglios basales que presentan estos pacientes, y la ausencia de efectividad del tratamiento podra sustentarse en el efecto de sobredosis dopaminrgica del CPf. No obstante, no nos gustara concluir sin plantear la posibilidad de que alteraciones corticales y no corticales no dopaminrgicas [22,23], que tambin se han observado en estos pacientes con EP, podran estar afectando a nuestros datos. Por ello, consideramos que son necesarios nuevos estudios que permitan discriminar entre estas variables.

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Bibliografa
1. Marsden CD. Parkinsons disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 672-81. 2. Collins P, Wilkinson LS, Everitt BJ, Robbins TW, Roberts AC. The effect of dopamine depletion from the caudate nucleus of the common marmoset (Callithrix jacchus) on tests of prefrontal cognitive function. Behav Neurosci 2000; 114: 3-17. 3. Cools R. Dopaminergic modulation of cognitive functionimplications for l-dopa treatment in Parkinsons disease. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 1-23. 4. Costa A, Peppe A, DellAgnello G, Caltagirone C, Carlesimo GA. Dopamine and cognitive functioning in de novo subjects with Parkinsons disease: effects of pramipexole and pergolide on working memory. Neuropsychologia 2009; 47: 1374-81. 5. Galtier I, Nieto A, Barroso J, Lorenzo JN. Visuospatial learning impairment in Parkinson disease. Psicothema 2009; 21: 21-6. 6. Lewis SJ, Cools R, Robbins TW, Dove A, Barker RA, Owen AM. Using executive heterogeneity to explore the nature of working memory deficits in Parkinsons disease. Neuropsychologia 2003; 41: 645-54. 7. Moustafa AA, Sherman S, Frank M. A dopaminergic basis for working memory, learning and attentional shifting in Parkinsonism. Neuropsychologia 2008; 46: 3144-56. 8. Garca-Rodrguez B, Casares-Guilln CT, Molina JA, Rubio G, Jurado-Barba R, Morales I, et al. Efectos diferenciales de la doble tarea en el procesamiento emocional en pacientes con enfermedad de Parkinson no medicados. Rev Neurol 2011; 53: 329-36. 9. Alonso-Prieto E, Michel-Esteban E, Trujillo-Matienzo C, Palmero-Soler E. Influencia de la levodopa sobre la cognicin en la enfermedad de Parkinson idioptica. Neurologia 2004; 19: 710-8. 10. Nieoullon A, Amalric M. Dopaminergic receptors: structural features and functional implications. Rev Neurol (Paris) 2000; 158 (Spec no 1): S59-68. 11. Yamaquchi S, Kobayashi S. Contributions of the dopaminergic system to voluntary and automatic orienting of visuospatial attention. J Neurosci 1998; 18: 1869-78. 12. Alonso-Recio L, Serrano-Rodrguez JM, Carvajal-Molina F, Loeches-Alonso A, Martn-Plasencia P. Reconocimiento de 13. 14.

15. 16.

17. 18. 19. 20.

21.

22.

23.

expresiones faciales de emociones en la enfermedad de Parkinson: una revisin terica. Rev Neurol 2012; 54: 479-89. Clark CR, Geffen GM, Geffen LB. Catecholamines and attention. I. Animal and clinical studies. Neurosci Behav Rev 1987; 11: 341-52. Downes JJ, Sahakian BJ, Evenden JL, Morris RG, Robbins TW. Impaired extra-dimensional shift performance in medicated and unmedicated Parkinsons disease: evidence for a specific attentional dysfunction. Neuropsychologia 1989; 27: 1329-43. Imai K, Sugiura M, Tamura Z, Hirayama K, Narabayashi H. The plasma levels of DOPA and catecholamines after oral administration of L-DOPA. Chem Pharm Bull 1971; 19: 439-40. Chan C, Fierro A, Reyes-Parada M, Sez-Briones P. Pharmacokinetic comparison of Sinemet and Grifoparkin (levodopa/carbidopa) in Parkinsons disease: a single dose study. Rev Med Chil 2003; 131: 623-31. Munar E, Rossell J, Snchez-Cabaco A. Atencin y percepcin. Psicologa y educacin. Madrid: Alianza; 1999. Estvez-Gonzlez A, Garca-Snchez C, Junqu C. La atencin: una funcin cerebral compleja. Rev Neurol 1997; 25: 1989-97. Gotham AM, Brown RG, Marsden CD. Frontal cognitive function in patients with Parkinson disease on and off levodopa. Brain 1998; 111: 299-321. Kulisevsky J, vila A, Barbanoj M, Antonijoan R, Berthier ML, Gironell A. Acute effects of levodopa on neuropsychological performance in stable and fluctuating Parkinsons disease patients at different levodopa plasma levels. Brain 1996; 119: 2121-32. Kulisevsky J, Garca-Snchez C, Berthier ML, Barbanoj M, Pascual-Sedano B, Gironell A, et al. Chronic effects of dopaminergic replacement on cognitive function in Parkinsons disease: a two-year follow-up study of previously untreated patients. Mov Disord 2000; 15: 613-26. Pillon B, Dubois B, Cusimano G, Bonnet AM, Lhermitte F, Agid Y. Does cognitive impairment in Parkinsons disease result from non-dopaminergic lesions? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 201-6. Cooper JA, Sagar HJ, Doherty SM, Jordan N, Tidswell P, Sullivan V. Different effects of dopaminergic and anticholinergic therapes on cognitive and motor function in Parkinsons disease. Brain 1992; 115: 1701-25.

Analysis of sustained attention in patients with Parkinsons disease being treated with dopamine precursors
Introduction. Parkinsons disease (PD) is a degenerative disorder with a predominance of motor symptoms at the beginning. However, cognitive symptoms, such as executive functions, visuo-spatial abilities, language or attention, could be also impaired in an early phase of this disease. Aim. We analyzed the attentional deficits in patients with a moderate PD. In addition, we studied the performance of participants for a on and off periods of levodopa in plasma. Subjects and methods. Parkinson group: 20 patients with moderates PD (according to Hoehn & Yahr scale) were used. Control group: 14 healthy participants. Both groups performed a sustained attention test based on oddball task. Results. The percentage of correct responses of the control group was significantly higher than of the PD group. There were no significant differences between the on and off periods in the PD group. Conclusions. Moderate PD patients showed an impairment of the ability to maintain attention. In addition, they displayed a deficit to adjust flexibly their behaviors to the environmental requirements. This attentional disability could be explained by the progressive dopamine depletion associated with the development of areas affected by PD. Key words. Cognitive flexibility. Cognitive stability. Levodopa. Oddball task. Parkinsons disease. Sustained attention.

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