HISTORIA CLINICA

I.

ECTOSCOPIA : : :

Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s)

II.

ANAMNESIS

1. FILIACIN: Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religin Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis : : : : : : : : : : : : : :

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales Descripcin cronolgica: : : : : :

Funciones Biolgicas: Apetito Deposiciones Sed Diuresis Sueo Variacin Ponderal

: : : : : :

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Vestimenta Habitaciones Ocupaciones anteriores Servicios Bsicos Luz elctrica Agua potable Desage Crianza de animales o mascotas Hbitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual Personas con quien vive

: :

: : : :

Si ( ) No ( ) Otro : Si ( ) No ( ) Otro : Si ( ) No ( ) Otro : : : : : : :

FISIOLGICOS Gestacin Frmula obsttrica Fecha de ltima regla Menarquia Menopausia

PATOLOGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes de enfermedades Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Medicacin actual

: : : : : : : : :

3.2 FAMILIARES Madre Padre Hermanos : : :

III.

EXAMEN FSICO:

1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura

: : :

b. APRECIACION GENERAL Estado general : Fascies Tipo constitucional Actitud : : :

Bueno( )Regular ( ) Malo ( Crnico( )

) Agudo (

Estado de Nutricin Estado de hidratacin Estado de conciencia c. PIEL Y FANERAS Piel

: : :

Sistema Piloso

Uas

Color trigueo, normotrmica, elstica, consistencia delgada, turgente, no cianosis, palidez (+/+++), no ictrica, no equimosis, petequias en miembros superiores e inferiores, no erupciones. Cabello color negro, delgado, lacio, de buena consistencia, implantacin y distribucin de acuerdo a la edad y al sexo. No hirsutismo ni alopecia. Rosadas, de forma redondeada y consistencia dura.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: De escasa cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. No presencia de edemas ni tumoraciones. e. SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. f. APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni dolor a la movilidad. 2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin. Cara : Forma ovalada, simtrica. Ojos : Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos Cejas: Pobladas, rectas. Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. Esclertica: Blancas. Sin ictericia ni hemorragia. Conjuntivas: Plidas. Sin congestin ni petequias. Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones. Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotoreaccin, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual, campo visual y fondo de ojo: No evaluado Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin: presentes Nariz : Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)

 Maxilares digitopresin (-) Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones. Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpacin. Boca y garganta: Labios: Delgados simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni lesiones. Mucosa bucal y encas no plidas, hmedas, sin ulceraciones, petequias ni varices. Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda. Sin ulceras, lesiones ni atrofia papilar. b. CUELLO: Cuello Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos c. TRAX Y PULMONES Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin : : : :

: : : : :

Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloracin. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos. No desviacin. No ingurgitacin yugular.

d. CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos : : : : :

e. ABDOMEN Inspeccin :

Auscultacin

Percusin Palpacin

: :

f.

GNITO-URINARIO, ANO, RECTO: : : :

Inspeccin Puo percusin Lumbar Puntos Renoureterales

g. NEUROLGICO: Estado de conciencia: Funciones Nerviosas Superiores Habla y lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento Clculo : Despierto ,en relacin con el medio

: : : : : :

Si habla. Alcanzado en su desarrollo por paciente. Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por el paciente

el el el la

Funcin Motora Movimientos activos y fuerza muscular : Movimientos pasivos y tono muscular : Trofismo : Movimientos involuntarios : Estacin de pie y marcha

Conservado. Conservada Conservado Ausentes Conservado

Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial o Tacto leve o Dolor o Temperatura Sensibilidad Profunda o Postural o Presin o Peso Pares cranelaes I II

: : : :

Presente Presente Presente Conservada Conservada Conservada

: :

III, V, VI

No posible evaluar Agudeza visual conservada, campos visuales conservados, fondo de ojo no evaluado. Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas. Reflejo pupilar conservado .Pupilas isocricas, fotorreactivas. Conservada Presente Presente Presente Simetra facial. Mmica facial conservada. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no evaluados. Rama coclear y vestibular conservados vula en posicin central, paladar blando mvil. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado. No presenta problemas para la deglucin y fonacin. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado. Fuerza muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo conservado. Lengua mvil, ausencia de atrofia, o fasciculaciones.

V o o o o Sensibilidad facial Reflejo corneal Reflejo maseteriano Sensibilidad

: : :

VII

VIII IX X

: : :

XI XII

: :