HISTORIA CLINICA - OBSTETRICIA

I.

ECTOSCOPIA : No aparenta estado de gravedad : 30 aos : Sin signos destacados

Estado de gravedad aparente Edad aparente Signo(s) destacado(s) II. ANAMNESIS

1. FILIACIN: Hora y fecha Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Religin Estado civil Grado de Instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de ingreso Persona responsable Tipo de anamnesis 2. ENFERMEDAD ACTUAL: FUR FPP Edad gestacional Ultimo control pre natal Controles Pre Natales: Frmula obsttrica Motivo de consulta Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso Sntomas y signos principales : : : : : : : : : : : : : : 17/03/2014 - 10:00 am Quesquen Atoche Mayobri 36 aos Femenino Mestiza Catlico Conviviente Secundaria completa Ama de casa Chiclayo - Lambayeque Chongoyape - Lambayeque 16/03/2014 Conviviente: Tedy Burga Ramirez Directa

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6 de junio de 2013 13 de marzo de 2014 por Nagele 40 semanas por FUR 07/02/2014 Sin complicaciones G2 P1011 "Dolor de cabeza 6 das Insidioso Progresivo Cefalea

Descripcin cronolgica: 6 das a.i.: Paciente refiere que presenta dolor de cabeza en la regin occipito temporal izquierda de tipo opresivo, no irradiado, no asociado a nauseas u a otros sntomas en un EVA de 7/10. Con el transcurso el dolor aumenta en intensidad por cual decide ir a Centro de Salud de su localidad encontrndole la Presin alta, segn manifiesta la paciente por lo cual es referido a este nosocomio. Funciones Biolgicas: Apetito Deposiciones Sed Diuresis Sueo Variacin Ponderal

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Disminuida 2 veces al dia Conservada 3 veces al da1000 ml aprox. Aumentado 5 veces al dia Aumento de peso. 9 kg en 9 meses

3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Contacto con personas enfermas Aspecto socioeconmico Vivienda Vestimenta Habitaciones Ocupaciones anteriores Servicios Bsicos Luz elctrica Agua potable Desage Crianza de animales o mascotas Hbitos nocivos Hacinamiento Deporte y Ejercicio Medicacin habitual Personas con quien vive

: :

Niega Niega

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Adobe Aseada, con grado aceptable. Tres habitaciones Ama de casa Si (x) No ( ) Otro : Si (x) No ( ) Otro : Si ( ) No (x) Otro :

de

conservacin

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Niega Alcohol (-) Tabaco (-) No No refiere Ninguna Conviviente y Suegros

FISIOLGICOS Desarrollo Fsico Prenatales

: :

Desarrollo embrionario sin complicaciones

Natales Lactancia y alimentacin complementaria Desarrollo psicomotor

: : :

Parto eutcico a termino Si Sin complicaciones

PATOLOGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas Alergia a medicamentos, alimentos Antecedentes de enfermedades Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Medicacin actual

: : :

Completa Niega Niega

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HTA (-), DM (-) Niega Legrado uterino - Mayo de 2013 - Lima Niega Niega Niega

GINECOLGICOS Menarqua FUR Rgimen catamenial Inicio de Vida Sexual: Preferencias sexuales Frecuencia de RS Numero de parejas sexuales Alteraciones Mtodos AC Conductas de riesgo

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12 aos 9 de julio 2013 Regular: 28, 29, 30 das, sin dismenorrea de regular cantidad (5 toallas diarias) 19 aos Heterosexual Niega Una Niega Niega Niega

OBSTETRICOS EG FPP UP Ultimo CPN Detalles sobre previos

embarazos

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40 semanas 2 dias 13 de abril de 2014 17/03/2014 07/02/2014 Aborto Completo - Mayo 2013 - Lima. Legrado uterino. Legrado uterino - Aborto G2 P1 P0 A1

Complicaciones Obsttricas: Frmula Obsttrica:

: :

V1

CONTROLES DE ANTIGUAS GESTACIONES N Fecha de semana Sexo Gestacin de gestacin Aborto 13 semanas 2 das -----------completo

Peso --------

Lugar Lima

Observacion es Legrado uterino Mayo

40 semanas 2dias

Femenino

3090 kg

HRDLM

- 2013 Cesrea por Preclampsia

3.2 FAMILIARES Madre Padre Hermanos III. EXAMEN FSICO: : : : Ninguno Ninguno Ninguno

1. EXAMEN GENERAL a. SIGNOS VITALES: Frecuencia respiratoria: Frecuencia Cardiaca Presin Arterial Temperatura 20 respiraciones por minuto. 84 latidos x min. 150/90 mmHg. 36,9C

: : :

b. APRECIACION GENERAL Estado general : Fascies : Actitud : Estado de Nutricin : Estado de hidratacin : Estado de conciencia : c. PIEL Y FANERAS Piel

Despierto, colaborador. No caractersticas Decbito Dorsal pasivo Regular estado nutricional Regular estado de hidratacin Despierta ,activa, OTEP

Sistema Piloso

Uas

Color trigueo, normotrmica, elstica, consistencia delgada, turgente, no cianosis, palidez (+/+++), no ictrica, no equimosis, petequias en miembros superiores e inferiores, no erupciones. Cabello color negro, delgado, lacio, de buena consistencia, implantacin y distribucin de acuerdo a la edad y al sexo. No hirsutismo ni alopecia. Rosadas, de forma redondeada y consistencia dura.

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Presencia de edemas (++/+++), en ambos miembros inferiores en las piernas hasta la regin de la rodilla) e. SISTEMA LINFATICO: No se detectan masas ni tumoraciones al palpar cadenas ganglionares. f. APARATO LOCOMOTOR: Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni dolor a la

movilidad. 2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin. Cara : Forma ovalada, simtrica. Ojos : Redondos, simtricos. No exoftalmos, enoftalmos, estrabismo ni nistagmos Cejas: Pobladas, rectas. Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. Esclertica: Blancas. Sin ictericia ni hemorragia. Conjuntivas: Plidas. Sin congestin ni petequias. Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones. Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, con fotorreaccin, responden al reflejo directo y consensual. Agudeza visual, campo visual y fondo de ojo: No evaluado Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin: presentes Nariz : Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de Tabique nasal. Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-) Odos: Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones. Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpacin. Boca y garganta: Labios: Delgados simtricos. Sin edema, cambios de coloracin ni lesiones. Mucosa bucal y encas no plidas, hmedas, sin ulceraciones, petequias ni varices. Lengua: Lnea media, simtrica y hmeda. Sin ulceras, lesiones ni atrofia papilar. b. CUELLO: Cuello

Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos c. TRAX Y PULMONES

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Redondo, corto, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones, cicatrices ni cambios de coloracin. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos. No desviacin. No ingurgitacin yugular.

Inspeccin

Palpacin Percusin Auscultacin d. CARDIOVASCULAR Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos

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Trax simtrico, respiracin abdominal espontnea con frecuencia respiratoria 20 resp/min. , rtmica de amplitud conservada, ritmo respiratorio normal, no presencia de tiraje, no se observa circulacin colateral. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax y amplexacin conservada en pices y bases. Sonoridad conservadas en ambos hemitrax Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. No ruidos agregados.

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No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta, ni deformacin precordial. No se palpa choque de punta. Matidez cardiaca conservada Ruidos cardiacos ritmicos. No soplos. Perceptibles en arterias radial, popltea y pedia.

ABDOMEN: Abdomen grvido con feto unico y activo. 1. ABDOMEN GRAVIDO Altura uterina: 36 cm. Leopold: Situacin fetal: LONGITUDINAL Posicin fetal: IZQUIERDA Presentacin fetal: CEFALICO Frecuencia cardiaca fetal: 140 latidos por minuto Actividad uterina: Negativo e. GNITO-URINARIO, ANO, RECTO: Inspeccin Puo percusin Lumbar Puntos Renoureterales
f.

: : :

No se evidencia lesiones. Negativa. Negativo Bilateral

EXAMEN GINECO-OBSTETRICO Tacto vaginal : 70% Abierto AP: -3

tero Altura Uterina Presentacin Situacin Posicin LCF Peso fetal Movimientos fetales

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Grvido 36 cm Ceflico Longitudinal Izquierda 140 latidos por minuto 3090 g Ausentes

g. NEUROLGICO: Estado de conciencia: Funciones Nerviosas Superiores Habla y lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento Clculo : Despierto ,en relacin con el medio

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Si habla. Alcanzado en su desarrollo por paciente. Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por paciente Alcanzado en su desarrollo por el

el el el la

paciente

Funcin Motora Movimientos activos y fuerza muscular : Movimientos pasivos y tono muscular : Trofismo : Movimientos involuntarios : Estacin de pie y marcha : Reflejos osteotendinosos : Funcin sensitiva: Sensibilidad superficial o Tacto leve o Dolor o Temperatura Sensibilidad Profunda o Postural o Presin o Peso Pares cranelaes I II III, V, VI

Conservado. Conservada Conservado Ausentes Conservado Aumentados (+/+++)

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Presente Presente Presente Conservada Conservada Conservada

: : :

No posible evaluar Agudeza visual conservada, campos visuales conservados, fondo de ojo no evaluado. Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas. Reflejo pupilar conservado .Pupilas isocricas, fotorreactivas. Conservada Presente Presente Presente Simetra facial. Mmica facial conservada. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua no evaluados. Rama coclear y vestibular conservados vula en posicin central, paladar blando mvil. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado. No presenta problemas para la deglucin y fonacin. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua no evaluado. Fuerza muscular del trapecio y del

V o o o o Sensibilidad facial Reflejo corneal Reflejo maseteriano Sensibilidad

: : :

VII

VIII IX

: :

XI

XII

esternocleidomastoideo conservado. Lengua mvil, ausencia de atrofia, o fasciculaciones.

PROCESO DIAGNOSTICO
I. 1. 2. 3. 4. 5. II. LISTADO DE PROBLEMAS: EMBARAZO DE 40 SEMANAS 2 DIAS. REFLEJOS OSTEOTENDINOSO AUMENTADOS: HIPERREFLEXIA EDEMAS CEFALEA HIPERTENSION ARTERIAL DIAGNOSTICO SINDROMICO

1. DESCARTAR HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO. III. PLAN DIAGNOSTICO

A. LABORATORIO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hemograma completo Hematocrito Glucosa, Urea, Creatinina Examen de orina completo Urocultivo Acido rico LDH Perfil Heptico Proteinuria en 24 horas.

B. IMAGEN: 1. Ecografa IV. RESULTADOS DE LABORATORIO E IMAGEN A. ECOGRAFA : 01/02/2014 Unico vivo activo. Biometria Situacion Longitudinal Cefalico izquierdo. Biometra:

BDP: 8, cm HC: 30,3 cm CA: 31,0 cm LF: 6,7 cm Gestacion estimada 38,3 Perfil biofisico : 8/8 Placenta corporal posterior grado III Peso estimado: 2607 g V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. PLAN TERAPEUTICO Reposo absoluto. Cesrea por emergencia CFV + MMF + Control de la presin arterial. NPO. NaCl 0.9% 1000cc a 15 gotas x minuto METIL DOPA 1g VO cada 12 horas Sonda Foley permeable mas Balance Gluconato de calcio PRN a signos de intoxicacin por SO4Mg NaCl 0.9% 1000cc .................. 200 CC A CHORRO SO4Mg 20% 10 AMP...................