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ISSN-0300-9041 Volumen 76, Nm. 5, mayo, 2008

Paludismo gestacional: confusin del diagnstico con sndrome HELLP
Caso clnico
Ginecol Obstet Mex 2008;76(5):287-91
Nayra Marizol Castillo Medina,* Julin Velzquez Fonseca,* Jos Antonio Hernndez Pacheco,** Jos Luis
Acevedo Tacuba***
RESUMEN
El paludismo es una de las infecciones parasitarias de mayor prevalencia en Mxico y Amrica Latina. Este trabajo comunica el caso de
una mujer de 21 aos de edad con embarazo de 38.4 semanas y hospitalizacin previa por paludismo, que al mostrar una prueba de gota
gruesa negativa se refri al Hospital de la Mujer de la Ciudad de Mxico con el diagnstico de preeclampsia y sndrome HELLP. Durante
su estancia en la unidad de cuidados intensivos evolucion a paroxismo paldico que permiti la identifcacin de Plasmodium vivax, por
lo que se inici el tratamiento especfco.
Palabras clave: paludismo gestacional, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, sndrome HELLP.
ABSTRACT
Malaria is one of the most important parasitic infections in Mexico and Latin America. Here we report a case of a 21 year-old female with
38.4 weeks of pregnancy and previous hospitalization due to malaria. Showing a thick drop negative test she was referred to Mexico City
Hospital de la Mujer with presumptive diagnosis of preeclampsia and HELLP syndrome. During her stay in ICU she developed malarial
paroxysm and Plasmodium vivax was identifed, conducting to specifc therapy.
Key words: gestational malaria, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, HELLP syndrome.
RSUM
Le paludisme est une des infections parasitaires les plus importantes au Mexique et en Amrique Latine. Ce travail rapporte le cas dune
femme de 21 ans avec 38.4 semaines de grossesse et hospitalisation pralable cause du paludisme, du fait de prsenter un test de
goutte paisse ngative elle est rfre lHpital de la Femme de la Ville de Mexique avec le diagnostique de pr-clampsie et syndrome
de HELLP. Pendant son sjour lunit de soins intensifs elle volue paroxysme paludique qui permet lidentifcation du Plasmodium
vivax, pour cela on commence le traitement spcifque.
Mots cls: paludisme gestationnel, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, syndrome de HELLP.
RESUMO
O paludismo uma das infeces parasitrias mais importantes em Mxico e Amrica Latina. Este trabalho comunica o caso de uma
mulher de 21 anos de idade com gravidez de 38,4 semanas e hospitalizao prvia por paludismo, ao mostrar uma prova de gota gros-
sa negativa, se refere ao Hospital da Mulher da Cidade do Mxico com diagnstico de pr-eclampsia e sndrome de HELLP. Durante a
sua estncia na unidade de cuidados intensivos evoluciona para o paroxismo paldico que permite a identifcao do Plasmodium vivax,
dando incio ao tratamento especfco.
Palavras-chave: paludismo na gravidez, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, sndrome de HELLP.
* Residente de ginecologa y obstetricia.
** Mdico internista adscrito al servicio de terapia intensiva
para adultos.
*** Mdico internista e intensivista. Jefe del servicio de terapia
intensiva para adultos.
Hospital de la Mujer, Secretara de Salud, Mxico, DF.
Correspondencia: Dr. Julin Velzquez Fonseca. Ginecolo-
ga y obstetricia, Hospital de la Mujer. Salvador Daz Mirn,
nm. 374, colonia Santo Toms, CP 11340, Mxico, DF.
E-mail: tacorriendo12@hotmail.com
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: marzo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Castillo MN, Velzquez FJ, Hernn-
dez PJ, Acevedo TJ. Paludismo gestacional: confusin del diagnsti-
co con sndrome HELLP. Ginecol Obstet Mex 2008;76(5):287-91.
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
E
l paludismo es una enfermedad sistmica causada
por los protozoarios del gnero Plasmodium, a su
vez trasmitidos por la hembra del mosquito Ano-
pheles. De las especies de Plasmodium la P. falciparum y
vivax son las dos ms relevantes desde el punto de vista
epidemiolgico.
1,2
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud,
40% de la poblacin mundial vive en zonas de riesgo para
contraer la enfermedad. En Mxico, las zonas endmicas
de esta infeccin comprenden a los estados de Chiapas,
Tabasco, Campeche, Quintana Roo, Sinaloa, Chihuahua,
Durango y Sonora; y su incidencia es de 3.7 por cada
100,000 habitantes.
3,4
288 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Castillo Medina NM y col.
El paludismo gestacional es una infeccin por Plasmo-
dium durante el embarazo y el puerperio. En Sri-Lanka,
Wickramasuriya describi la infeccin durante el emba-
razo: observ una alta incidencia de abortos y mortalidad
materna. En zonas de baja prevalencia se ha demostrado
mayor nmero de complicaciones maternas y fetales, como
restriccin del crecimiento intrauterino, parto prematuro,
abortos y crisis hemolticas graves.
5,6
Diversos autores han demostrado aumento de la suscep-
tibilidad a adquirir la enfermedad durante el embarazo. El
padecimiento se relaciona con disminucin de la respuesta
Th
1
tpica del embarazo, que reduce la respuesta inmuni-
taria celular, aunada al efecto inmunodepresor debido a
la generacin placentaria de cortisol, progesterona y otros
corticoesteroides. Aumenta la citoadherencia de P. falcipa-
rum a la placenta, especfcamente al sincitiotrofoblasto,
infuido por glucosaminoglucanos y disminuye la respuesta
celular de los macrfagos placentarios.
7
Aqu se comunica
un caso de infeccin por P. vivax que se confundi con
sndrome HELLP y preeclampsia.
CASO CLNICO
Paciente de 21 aos de edad, residente del Estado de
Mxico, con embarazo de 38.4 semanas, que en su primer
embarazo ingres al servicio de urgencias del Hospital de
la Mujer de la Ciudad de Mxico. Durante el interrogatorio
no se registraron antecedentes familiares de importancia,
slo el de una estancia en el estado mexicano de Chiapas,
tres meses antes de su ingreso.
Se refiri de un Hospital General de la Ciudad de
Mxico por cuadro clnico de dos semanas con cefalea,
nusea y vmito de contenido gstrico y hepatalgia. Una
semana antes de su ingreso se hospitaliz por fiebre de
hasta 40 grados con mialgias, artralgias, dolor ocular y
calosfros, cuando la biometra hemtica mostr plaque-
tas de 15,000 cel/mm
3
, la prueba de reacciones febriles y
estudio de gota gruesa negativos, por lo que se descart
el paludismo.
Cuando ingres al servicio de urgencias no tena febre,
la tensin arterial era de 130/90 mmHg, la frecuencia
cardiaca de 80 latidos por minuto y la temperatura de
37C. La exploracin de la cabeza y el cuello no mostr
ictericia de mucosas y tegumentos; la del trax y rea
cardiaca fue normal, y en la heptica se observ un rea
de percusin de 10 cm, hepatalgia a la palpacin y en el
epigastrio. No hubo esplenomegalia. La exploracin de las
extremidades mostr edema ++, con refejos osteotendi-
nosos aumentados +.
La exploracin obsttrica mostr que el fondo uterino tena
28 cm, presentacin ceflica, situacin longitudinal, dorso
derecho, con frecuencia cardiaca fetal de 145 latidos por
minuto e identifc actividad uterina irregular; el tacto
vaginal demostr dilatacin cervical de 3 cm con borra-
miento de 50%.
Se practicaron exmenes de laboratorio, que mos-
traron hemoglobina de 10 g/dL, hematcrito de 28%,
plaquetas de 15,000 cel/mm
3
, leucocitos de 8,000
cel/mm
3
, aumento de la actividad srica de las enzimas
hepticas con alanino-aminotransferasa (ALT) de 28
UI/L, aspartato-aminotransferasa (AST) de 69 UI/L,
deshidrogenasa lctica de 600 UI, qumica sangunea
con creatinina srica de 1 mg/dL, urea de 41 mg/dL,
cido rico de 8 mg/dL, bilirrubina total de 1.6 mg/dL
y bilirrubina indirecta de 1.4 mg/dL. El examen general
de orina demostr 100 mg de protenas en orina sin otro
dato agregado.
Con estos datos se estableci el diagnstico de pre-
eclampsia y sndrome HELLP, segn los criterios del
American College of Obstetricians and Gineologists del
2006.
Se indujo el trabajo de parto y se obtuvo un neonato
femenino con peso de 2,900 g, califcacin Apgar 8/9 y
Capurro de 39 semanas. Luego del parto la paciente fue
trasladada a la unidad de cuidados intensivos, en donde le
transfundieron concentrados plaquetarios y le administra-
ron tratamiento antihipertensivo con a-metildopa, 2 g/da,
y dexametasona, 24 mg/da.
A las 12 horas de su ingreso manifest hipotensin
arterial, por lo que se suspendi la a-metildopa, a las 48
horas aparecieron calosfros, febre de 40 grados, diafo-
resis y datos de hemlisis intravascular con disminucin
de la hemoglobina a 7.5 g/dL, con hematcrito de 21%.
Durante el pico febril se practic, de nuevo, la prueba
de gota gruesa, que fue positiva para P. vivax (fgura 1),
por lo que se inici el tratamiento para erradicacin de
paludismo por P. vivax con 150 mg de cloroquina, cuatro
tabletas en una sola toma el primer da y del segundo al
cuarto das 300 mg diarios; luego primaquina, una tableta
de 15 mg/da durante siete das, se suspendi la dexame-
tasona y se vigil con los exmenes de laboratorio que se
muestran en el cuadro 1.
289
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Paludismo gestacional
Cuadro 1. Datos de laboratorio
Prueba de laboratorio Al ingreso Durante la crisis hemoltica Posterior al tratamiento
Hemoglobina (g/L) 10 7.4 8.6
Hematcrito (%) 27.9 21.6 24.9
Plaquetas (cel/mm
3
) 15,000 33,000 320,000
cido rico (mg/dL) 8.2 5.3 6.5
Bilirrubina ind. (mg/dL) 1.6 1.6 0.8
ALT (UI) 27 45 32
AST (UI) 71 64 28
DHL (UI) 600 465 282
Protenas en orina (mg/da) 100 negativa negativa
DISCUSIN
El paludismo es una causa frecuente de morbilidad y
mortalidad maternas en las zonas endmicas, con mayor
nmero de casos en el frica subsahariana.
3
Sus efectos
en el embarazo, feto y neonato dependen del grado de
inmunidad adquirida por la madre antes de, y la efcacia
de su respuesta inmunolgica durante, el embarazo, as
como de la intensidad de la trasmisin de la enfermedad
(lo que a su vez depende de la zona en donde creci cada
paciente, la trasmisin es ms sencilla en zonas endmi-
cas y en stas las mujeres desarrollan mejor inmunidad
antipaludismo que en las de zonas con trasmisin baja a
moderada, en las que incluso puede no haber inmunidad
por ausencia de exposicin a Plasmodium).
5,7
Varios autores han demostrado que en las zonas en-
dmicas las madres pueden tener la infeccin durante el
embarazo casi siempre de manera subclnica y que slo
se manifesta por anemia y parasitemia placentarias. Los
efectos del paludismo gestacional incluyen: restriccin del
crecimiento intrauterino y bajo peso al nacimiento para
la edad gestacional en zonas endmicas; sin embargo, en
pacientes de zonas no endmicas con baja inmunidad, la
evolucin de la enfermedad es ms grave en el embarazo y
las complicaciones comprenden anemia grave hasta en 15%
de los casos, abortos, parto prematuro en 36% y restriccin
del crecimiento hasta en 70%, con muerte neonatal de
3 a 8%.
7,8
Plasmodium vivax es el parsito predominante del
paludismo en Amrica, a diferencia de frica y Asia,
donde el causante es P. malariae. En Amrica, en el 2000,
P. vivax represent 82.2% del total de infecciones y el resto
fueron por P. falciparum. En Mxico y Centroamrica
el porcentaje de casos por P. vivax en el mismo periodo
fue de 97%. De acuerdo con Rodrguez, en el periodo de
1993 a 2000 los casos de infecciones por Plasmodium en
el estado de Chiapas oscilaron entre 1,500 y 4,000 por
ao, mientras en el Estado de Mxico y Distrito Federal se
mantuvieron entre 1 y 30 casos por ao, y de stos menos
del 10% se debi a P. falciparum y hubo slo casos raros
de P. malariae.
4,9
Estos datos importan para el caso comunicado, ya que
la paciente habita en una zona de baja prevalencia y se
infect en una de alta, y su inmunidad defciente para el
parsito fue un factor que determin la gravedad de su
enfermedad.
En la infeccin por Plasmodium la anemia es un proceso
debido a la hemlisis inicial ocasionada por la liberacin
de los merozotos, y que se intensifca por alteraciones
en la eritropoyesis por la infeccin de la mdula sea.
Una vez establecida la infeccin, hay alteraciones de los
Figura 1. Frotis sanguneo de la paciente. El eritrocito del extre-
mo superior derecho contiene en su interior un trofozoto nico
en anillo, relacionado con la existencia de grnulos de Schuffner
(tincin de Giemsa).
290 GINECOLOGA Y OBSTETRICIA DE MXICO
Castillo Medina NM y col.
fosfolpidos de la membrana del eritrocito que modifcan
la maleabilidad eritrocitaria y aumentan su destruccin.
Los eritrocitos infectados por el parsito estn secuestrados
en la microcirculacin, invaden la circulacin esplnica
y, de esta manera, prolongan su vida media intravascular.
La interaccin del parsito dentro del eritrocito genera
molculas de adhesin celular que interactan con ligandos
endoteliales (trombospondina y el receptor CD36), lo que
ocasiona su agregacin y disminuye el fujo sanguneo
y la hipoxia tisular. La reaccin infamatoria induce la
liberacin del factor de necrosis tisular (FNT-a) que,
una vez liberado, genera dao endotelial difuso, aumenta
la permeabilidad vascular y, por consecuencia, produce
edema intersticial secundario.
Los cambios en el endotelio vascular tambin incluyen
la expresin del factor tisular, la activacin del sistema de
coagulacin y la evolucin de la coagulacin intravascular
diseminada, que disminuye y perpeta la isquemia tisular
sistmica; adems, aumentan las molculas de adhesin ce-
lular; y hay mayor secuestro de eritrocitos infectados.
9-13
De esta manera, la infeccin de los eritrocitos en la
madre y la reaccin infamatoria secundaria a la activacin
endotelial hacen que la infeccin por Plasmodium com-
parta signos y sntomas con la preeclampsia y el sndrome
HELLP. Algunos estudios encontraron relacin entre el
paludismo y el riesgo de preeclampsia e hipertensin en el
embarazo. El paludismo gestacional puede afectar la cir-
culacin placentaria, si la infeccin se manifesta durante
el periodo de invasin trofoblstica, en especial durante el
periodo de reestructuracin de las arterias espirales, como
ocurre en la preeclampsia.
14
Un estudio reciente informa que el riesgo de hipertensin
aument en primeros embarazos con variantes de paludismo
placentario, infamatorio y crnico; este efecto podra de-
berse a una respuesta fetal a la infamacin placentaria.
14
El paroxismo paldico se identifca con la manifesta-
cin de sndrome febril y artralgias, y sugiere la infeccin
aguda con caractersticas peridicas que se repiten cada
tres das en los casos de infeccin por P. vivax (tercianas).
Las formas hemticas infecciosas de Plasmodium son los
esporozotos, que pueden infectar al hgado al invadir a
los hepatocitos y reproducirse en ellos, para salir en forma
de merozotos e infectar nuevamente a los eritrocitos, en
los que se reproducen y reciclan la infeccin. Plasmo-
dium vivax tiene un ciclo bicardiano de reproduccin
que seala la periodicidad de los paroxismos febriles de
48 horas; estos tiempos indican el inicio y fnal del ciclo
de reproduccin de los parsitos en los eritrocitos, desde
su ingreso como merozoto hasta la fase esquizognica,
cuando el eritrocito es destruido y la nueva generacin
de merozotos se libera al torrente sanguneo para invadir
nuevos eritrocitos.
9,10
En el caso que se comunica, la ausencia de febre y
una prueba previa de gota gruesa no descartaron el diag-
nstico, la manifestacin del paroxismo paldico durante
su estancia en la unidad de cuidados intensivos permiti
identifcar al parsito en sangre, ya que la prueba se hizo
durante el pico febril.
Cuadro 2. Comparacin de los datos clnicos y de laboratorio del sndrome HELLP y el paludismo
Datos clnicos y de
laboratorio del sndrome
HELLP
Criterios de Sibai Criterios de Martin Frecuencia de aparicin en
sndrome HELLP
Frecuencia de aparicin en
paludismo
Hemlisis
Bilirrubina total 1.2 mg/dL 1.6 mg/dL 100% > 30%
Deshidrogenasa lctica 600 UI 1,200 UI 100% 80%
Elevacin de enzimas
hepticas
TGO > 70 TGO > 48
TGP > 24
100%
100% 25%
Plaquetopenia < 100,000 cel/mm
3
< 100,000 cel/mm
3
> 80% 70%
Sntomas
Dolor heptico 63% 60%
Nusea y vmito 36% 80%
Cefalea 33% > 90%
Hipertensin 85% No la hay
Proteinuria 96% No la hay
291
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Paludismo gestacional
Los hallazgos de laboratorio ms frecuentes en el pa-
ludismo incluyen: trombocitopenia en 70% de los casos
(< 150,000 cel/mL), anemia en ms de 25%, leucocitos
en menos de 5% y elevacin de las enzimas hepticas en
25%; la hiperbilirrubinemia slo se identifca en 30% y la
elevacin de la deshidrogenasa lctica en ms de 80%.
11

El sndrome HELLP comparte con la infeccin por Plas-
modium todas estas alteraciones, de manera que ambos
cuadros pueden confundirse.
El signo de hipertensin puede explicarse como con-
secuencia de la reaccin infamatoria y, como es bien
sabido, una cruz en el examen general de orina no indica
proteinuria positiva. Los criterios hoy aceptados para el
sndrome HELLP, publicados tanto por Sibai como por
Martin, y los sntomas encontrados son semejantes a los
observados en la paciente (cuadro 2).
CONCLUSIN
Las pacientes embarazadas tienen mayor susceptibilidad
y riesgo de manifestar formas graves de paludismo si
transitan de una zona de menor a otra de mayor inciden-
cia. En zonas endmicas debe considerarse el diagnstico
diferencial para el sndrome HELLP, por sus caractersticas
clnicas y de laboratorio. Este caso ilustra que en zonas de
baja incidencia la infeccin por Plasmodium vivax debe
considerarse en el diagnstico diferencial del sndrome
HELLP si las pacientes visitaron zonas endmicas.
15,16
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Caracteres de la fuerza uterina
Siendo el tero un rgano muscular de fbras lisas, su fuerza no puede ejecutarse
ms que con intermitencias en forma de contracciones.
Las contracciones uterinas de efectan en forma de ondas peristlticas que
parten del fondo del tero y se dirigen al cuello uterino.
Reproducido de: Fabre. Manual de obstetricia. Barcelona: Salvat Editores,
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