MARCO TEORICO

La prevalencia de patologa psiquitrica en la infancia se encuentra situada en torno al 1015%. La deteccin precoz de dichos problemas permite mejorar el pronstico y disminuir la morbilidad. Por ello se establece la necesidad de disponer de tcnicas de evaluacin, tiles y fciles, para resolver nuestras preguntas diarias sobre pacientes que presentan problemas psiquitricos en una consulta de Pediatra de atencin primaria.

El primer contacto suele ser con su pediatra o mdico de familia. Por tanto, el mdico de Atencin Primaria va a tener la responsabilidad de detectar precozmente estos trastornos. Por lo que su conocimiento es esencial para sensibilizarse con la complejidad de la misma y comprender los problemas de salud mental infantojuvenil desde una visin global.
Entre un 4 y un 6% de los nios y adolescentes padece un trastorno mental grave Adems, ms del 50% de las enfermedades mentales de la poblacin se inicia en la infancia o adolescencia y existe una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta. La mayora de las veces, el primer contacto de los nios y adolescentes con algn trastorno mental se realiza con su pediatra o mdico de familia. Por tanto, el mdico de Atencin Primaria (AP), adems de participar en actividades de prevencin y promocin de salud mental, va a tener la responsabilidad de detectar precozmente los trastornos y contribuir a su diagnstico. Tambin ser el encargado de iniciar y coordinar en muchos casos la intervencin. Para ello el pediatra tiene que ser capaz de conocer y determinar aspectos importantes como:

El nivel de desarrollo psicoafectivo y cognitivo del nio. El conocimiento de los aspectos bsicos del desarrollo y de los factores psicolgicos que propician un adecuado desarrollo emocional es esencial para la vigilancia de la salud mental. En las alteraciones del desarrollo el pediatra debe determinar qu profesionales deben participar en la intervencin (Atencin Temprana, Salud Mental, Servicios Educativos, etc.).

La presencia de sntomas psicopatolgicos y si constituyen un trastorno susceptible de ser derivado a Salud Mental para su adecuado diagnstico y/o tratamiento.

Las circunstancias del entorno socio-familiar que pueden favorecer o entorpecer el desarrollo y/o agravar la psicopatologa y que pueden ser objeto de derivacin a Salud Mental, Servicios Sociales, etc. El objetivo de la entrevista en salud mental infantojuvenil es determinar la existencia de psicopatologa y en su caso establecer un diagnstico y un plan teraputico individualizado. La falta de formacin sistematizada en materia de salud mental infantojuvenil en los programas de formacin de la especialidad de pediatra ha contribuido a que, en muchos casos, la visin que tiene el pediatra de la patologa infantil sea muy reduccionista lo que conlleva a un diagnostico tardio.

Consideraciones especiales sobre la entrevista en salud mental infantojuvenil

1. Debe ser global y debe perseguir:

o o

Clarificar el motivo de consulta y la organizacin de la demanda. Conocer el desarrollo del nio y la naturaleza de la problemtica que motiv la consulta, su gravedad y la repercusin en el funcionamiento individual y socio-familiar.

Identificar los factores individuales, familiares y/o sociales que puedan explicar o influir en la problemtica planteada.

Planificar una intervencin teraputica adecuada lo que incluye valorar la motivacin para el cambio y las posibilidades de un compromiso teraputico del nio y/o su familia.

2. Tiene unas particularidades diferenciales respecto a la entrevista del adulto: la dependencia de los adultos y los cambios inherentes al desarrollo del nio (fsico, afectivo, cognitivo) son los principales condicionantes. La dependencia de los adultos obliga a recoger informacin con los padres y en muchas ocasiones complementarla con la de otros agentes del entorno: maestros, trabajadores sociales y cuidadores. No hay que olvidar que la obtencin de informacin de otras fuentes requiere el consentimiento de los padres, a los que se deber asegurar la confidencialidad de la informacin entre los profesionales implicados.

Siempre hay que tener en cuenta la perspectiva evolutiva y por tanto la entrevista tendr aspectos diferenciales en funcin de la edad y del desarrollo madurativo del nio.

3. Exige amplios conocimientos y entrenamiento, adems de tiempo suficiente ya que se precisan varias entrevistas para recoger la informacin que aportan los padres, el nio y la observacin de la interaccin entre ellos. En ocasiones es til mantener una entrevista con toda la familia. El modo de proceder variar en funcin del caso, del contexto clnico o de los hbitos de los profesionales. En el caso de los adolescentes conviene no excluirles de las primeras entrevistas ya que puede generarles desconfianza lo que interferir en la alianza teraputica.

4. La entrevista con el nio comprende una parte verbal y en funcin de la edad, tambin se explora a travs de otras tcnicas, como el juego y el dibujo. Las escalas de desarrollo, test proyectivos y de inteligencia pueden ayudar a complementar la valoracin. Existen numerosas entrevistas estandarizadas y escalas de evaluacin de los trastornos y sntomas psiquitricos en la infancia. Sin embargo, dichas entrevistas e instrumentos nunca pueden sustituir a la entrevista psiquitrica. El diagnstico debe basarse fundamentalmente en la valoracin clnica

5. Hay que crear un clima que permita la mejor comunicacin tanto con el nio, como con los padres. Para ello, el clnico debe poder identificarse con cada uno de ellos sin perder la neutralidad.

6. La valoracin concluye con la entrevista de devolucin una vez finalizada la exploracin completa del nio y su entorno y debe formar con el estudio diagnstico, una unidad. Con frecuencia se plantea la necesidad de ampliar la devolucin a otros profesionales: tutores, trabajadores sociales, educadores, pediatras, psiquiatras de adultos Esto supone que se empleen tambin otras formas de comunicacin como telefnica y escrita que se consideren variaciones en el contenido y forma en la que se transmite la informacin en funcin del receptor.

7. A la hora de formular un diagnstico hay que tener presente la flexibilidad de las estructuras en la infancia y la funcin evolutiva de ciertos sntomas (por ejemplo, enuresis secundaria tras el nacimiento de un hermano). En muchos nios, la persistencia y gravedad de sntomas habituales en desarrollo normal (miedos, rabietas) constituyen el motivo de consulta.

En cualquier caso la formulacin diagnstica debe individualizarse (identificar posibles causas, factores predisponentes y precipitantes) no contentndose con la asignacin de un diagnstico psiquitrico categorial. Adems, puesto que el psiquismo del nio est en desarrollo, la impresin diagnstica surgida de una primera evaluacin, puede modificarse ulteriormente y en particular bajo la influencia de intervenciones teraputicas.

8. La propia entrevista de valoracin puede tener una funcin teraputica si no se convierte en un simple cmulo de datos y lo que se persigue es el conocimiento del paciente, de sus trastornos, problemas y circunstancias, ya que permite actuar desde el principio con una perspectiva teraputica: aclarar, apoyar, sealar, etc.

9. Especialmente en la infancia es fundamental velar por el cumplimiento de los principios ticos: mantener la confidencialidad, solicitar consentimiento, reducir el uso de etiquetas diagnsticas por los efectos iatrognicos asociados, evitar el uso de procedimientos que amenacen la integridad del nio y hacer un uso adecuado de los datos obtenidos de la evaluacin. Entrevista con los padres Los objetivos son:

Conocer el motivo de consulta, cmo se organiz la demanda y las expectativas de los padres respecto a la consulta y la intervencin.

Obtener datos sobre la problemtica del nio y su impacto individual y familiar y realizar una historia detallada de los antecedentes del desarrollo del nio y de su funcionamiento actual.

Valorar los factores del entorno que incluyen variables parentales, familiares y ambientales (interaccin del nio con sus figuras principales de crianza, caractersticas familiares, contexto sociocultural).

Conocer los antecedentes familiares (mdicos o psiquitricos) que puedan ser relevantes por su significacin gentica o ambiental para la etiologa, compresin y/o tratamiento. Es importante que acudan ambos padres y desde el primer contacto es fundamental establecer una adecuada relacin teraputica con ellos. Los padres, no siempre van a facilitar el proceso diagnstico y/o teraputico y en ocasiones se convierten en sujetos susceptibles de intervencin teraputica. Motivo de consulta y expectativas Durante la entrevista inicial adems de analizar el motivo de consulta, interesa conocer el origen de la demanda (puede partir del entorno extrafamiliar: colegio, pediatra, otros miembros de la familia) y la organizacin y elaboracin de la misma por los padres y por el nio. La demanda generalmente parte de los adultos (padres, maestros, etc.) y no es frecuente que se formule desde una necesidad o sufrimiento del nio; ms bien, suele ser la expresin del deseo del adulto: que estudie, que coma, que obedezca.... Las demandas de los padres podran clasificarse segn su elaboracin en demandas mgicas, cuando predomina la falta de implicacin y la idealizacin y demandas teraputicas, cuando las expectativas son ms realistas y los padres son capaces de plantearse un punto de vista nuevo. Aunque en mayor o menor grado, adems del miedo y la esperanza, existe en todos los padres la expectativa mgica de que lo arreglemos todo sin que les suponga un esfuerzo. El primer objetivo a perseguir en las demandas mgicas es que los padres adquieran la disposicin para entender las necesidades de su hijo, que puedan cuestionarse determinadas actitudes que adoptan en relacin con la crianza, que empiecen a acudir a la consulta por propio inters en lugar de limitarse a acudir por la presin de la escuela, de los Servicios Sociales, etc. Interesa conocer las creencias y actitudes de los padres sobre el desarrollo y la problemtica que presenta el nio, as como la influencia de la misma en la relacin familiar. En funcin de la percepcin de gravedad y de la sensacin de control sobre los sntomas, los padres pueden adoptar una actitud minimizadora o maximizadora de la problemtica.

Toda demanda conlleva unas expectativas que habr que explorar (lo que se espera de la consulta que incluye tambin el tipo de intervencin) y que en psiquiatra infantil con frecuencia se extienden a la familia extensa y al entorno socioescolar. Desde el principio, de cara a facilitar una posterior intervencin teraputica, es importante ajustar las expectativas a la realidad informando a los padres sobre nuestras posibilidades, y exponiendo lo esencial de nuestro trabajo. Transmitir que el clnico no es un experto todo poderoso y sabelotodo. Hay que adaptar la evaluacin a las caractersticas de los padres teniendo en cuenta su nivel de comprensin y su motivacin al cambio, adoptar una posicin de colaboracin ms que de superioridad y usar un lenguaje comprensible. Tambin hay que evitar ser intrusivos y realizar comentarios que puedan generarles sentimientos de culpabilidad. No hay que olvidar que en mayor o menor medida los sentimientos de culpa en los padres acompaan siempre a la enfermedad del nio.

Factores del entorno

Las entrevistas con los padres deben proporcionar informacin sobre las caractersticas de los estadios precoces del desarrollo (nivel de estimulacin, modelos de respuesta conductual del entorno, tipo de apego, nivel de estrs), la paternidad, la dinmica familiar, y sobre otras variables del entorno socio-escolar que influyen en el desarrollo psicolgico del nio. La paternidad, entendida como la funcin de ser padres, debe ser dinmica. Los padres tienen que realizar cambios en sus funciones de crianza adaptndose a las diferentes necesidades y transiciones del nio en desarrollo. En los casos en los que existen trastornos en la paternidad se observan dificultades para adaptarse a los cambios que impone el desarrollo del nio y una tendencia a repetir patrones de cuidados e interacciones que resultan negativos. Los padres inevitablemente realizan una serie de proyecciones psquicas sobre los hijos (expectativas, deseos, miedos y fantasas conscientes e inconscientes), a su vez despertadas por el propio nio (en relacin con su aspecto, temperamento, caractersticas de la interaccin). Proyecciones empticas y positivas que posibilitan el desarrollo sano del beb, pero tambin proyecciones conflictivas y ms o menos patolgicas que bloquean y limitan el potencial de desarrollo. Estas proyecciones paternales van a condicionar de forma inconsciente o consciente las actitudes de los padres respecto al diagnstico e intervencin (por ejemplo, si en los

padres hay dificultades para favorecer el proceso de autonoma del nio, les puede resultar difcil aceptar los cambios del nio al respecto en el curso de una psicoterapia por lo que pueden interferir en la intervencin, por ejemplo abandonando el tratamiento. La recogida de algunos datos bsicos sobre la historia biogrfica de los padres (familia de origen y relaciones entre ellos, conflictos en su propia infancia, vivencia de situaciones traumticas, etc.) puede sernos de gran ayuda para entender las actitudes parentales. Ms all de las dificultades individuales en el ejercicio de la paternidad de uno o ambos padres, existen dinmicas familiares disfuncionales que pueden ser difciles de modificar como actitudes sobreprotectoras, ausencia de lmites generacionales, secretos familiares o parentificacin (inversin de roles en las que el nio asume un papel propio de los padres). Por ltimo, es importante valorar otras circunstancias del entorno socio-familiar como separaciones de los padres, migraciones, marginalidad, nivel de estrs.

Entrevista con el nio

Las entrevistas con el nio hay que realizarlas siempre y a ser posible a solas con l ya que proporcionan informacin fundamental como el grado de sufrimiento, los sntomas psicolgicos que no son accesibles a la observacin (pensamientos suicidas, ideacin obsesiva, alucinaciones...), la respuesta a la separacin de los padres en nios pequeos, y otras informaciones como experiencias de maltrato. En los nios muy pequeos o que presenten intensa ansiedad de separacin tendremos que explorarles en presencia de la madre/padre para obtener su colaboracin. Se recomienda realizar ms de una entrevista con el nio a fin de que se sienta cmodo y ms familiarizado con el entrevistador. Hay que tener en cuenta la labilidad y la propensin a la regresin cuando los nios estn cansados, enfermos o en situaciones desconocidas. Se debe crear un clima que permita una alianza teraputica desde el comienzo. Para ello hay que mantener una actitud emptica pero no excesivamente familiar y realizar la entrevista de forma flexible, evitando que se convierta en un interrogatorio. Se requiere un tiempo orientativo de cuarenta y cinco minutos, y un espacio que permita el juego. La comunicacin con el nio debe tener en cuenta su edad y nivel de desarrollo. Algunos errores en la exploracin se derivan de una valoracin inadecuada del nivel madurativo. La forma de expresarnos debe ser sencilla y debe evitarse un estilo muy directivo con

preguntas demasiado concretas o cerradas ya que pueden generar respuestas poco productivas o inadecuadas. En ocasiones, es difcil calibrar la validez de la informacin del nio. Hay que tener en cuenta que los nios ms pequeos tienden a dar respuestas socialmente deseables y adems son sugestionables y podran estar repitiendo informacin suministrada por los adultos. Tambin cabe recordar que los nios, no suelen lamentarse directamente de su sufrimiento psicolgico y suelen sentirse incmodos al reconocer sentimientos de tristeza o vulnerabilidad. Tienden a negar la tristeza, as como toda la sintomatologa ligada al dolor moral como sentimientos de insuficiencia, de inseguridad y de prdida. En general, la fiabilidad de la informacin que aportan los nios sobre sntomas especficos aumenta con la edad. Progresivamente, a lo largo del desarrollo el nio va disponiendo de medios cada vez ms diversos y elaborados para expresar lo que le ocurre. Adems de la exploracin verbal, la observacin de la expresin, actitud, conducta del nio y modo de vincularse nos ayudar a valorar su estado mental. El mensaje no verbal del nio debe observarse y comprenderse y adems sirve de indicador sobre cmo recibe la informacin que le aportamos. Asimismo, hay que estar atento a nuestros propios gestos porque muchas veces la comunicacin no verbal es la ms significativa para los nios. Al empezar la entrevista, adems de presentarnos, debemos preguntarle qu sabe del motivo de consulta, qu piensa del objetivo de la evaluacin y qu se le ha explicado. Esto nos permite aclarar conceptos errneos y completar la comprensin del propio examinador en cuanto al motivo de consulta. Tambin el clnico le deber explicar lo que sabe del nio a travs de otros informadores y la forma en que se va a realizar la valoracin: nmero de entrevistas, contenido y duracin y que al final le daremos nuestra opinin de lo que le ocurre y trataremos de colaborar para que se sienta mejor. No hay que olvidar abordar con el nio el tema de la confidencialidad, que debe exponerse en trminos adecuados a su nivel de desarrollo. Se pueden describir dos fases en la entrevista con el nio, si bien en la realidad clnica ambas no siempre son procesos bien separados y se realizan simultneamente.

Desarrollo evolutivo Contiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje, de la evolucin afectiva, control esfinteriano, evolucin de la autonoma personal, lateralizacin

progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las separaciones de las figuras de vnculo, enfermedades somticas e intervenciones quirrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. Exploraciones complementarias Comprende las caractersticas fsicas y examen somtico, exploracin neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas adversas, el comportamiento y actitud de padres y nio, la exploracin psicopatolgica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin, memoria, pensamiento, etc. En el ltimo apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el nio. Diagnstico Incluye los trastornos clnicos, de personalidad, enfermedades mdicas, problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con un apartado final de juicio clnico. Tratamiento Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: Psicoteraputico, psicofarmacolgico, rehabilitador y/o psicopedaggico.

BIBLIOGRAFIA 1. http://www.aeped.es/documentos/protocolos-sociedad-espanola-psiquiatria-infantilaep. 2. Flora de la Barra M. Epidemiologa de trastornos psiquitricos en nios y adolescentes: Estudios de prevalencia. Rev Chil Neuro-Psiquiat. 2009;47 (4):30314. 3. World Health Organization Atlas: child and adolescent mental health resources: global concerns, implications for the future. Geneve: WHO Library Cataloguing-inPublication Data; 2005. 4. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Informe sobre la salud mental de nios y adolescentes. Cuadernos tcnicos, 14. Madrid: AEN; 2009. 5. Hospital de Da Infantil y Juvenil Diego Matas Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Especialista en Psiquiatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitario de Canarias.