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PROTOCOLO REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SNDROME DE DOLOR LUMBAR PURO, AGUDO Y CRONICO

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V Bueno OFICYSP

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Equipo de Trabajo ESPECIALIDAD TRAUMATOLOGIA

Subdireccion Medica Jefe Departamento Red

Asistencial

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ndice Portada...Pg. 1 ndice. Pg.2 Introduccin: Pg. 2 Objetivo. Pg.4 Alcance.. Pg. 4 Responsable de Ejecucin:. Pg. 5 Definiciones o Glosario Pg.5 Desarrollo. Pg.6 Flujograma Pg. 24 Bibliografa pag 26

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Sndrome de dolor Lumbar

Antecedentes y definicin

Definicin: se denomina as al dolor que se localiza por dorsal entre el reborde costal y el sacro, el cual puede acompaarse de irradiacin, que puede ser consecuencia de un sinnmero de causas, tanto espinales como extraespinales. Lumbago significa slo dolor en la regin lumbar, y por obedecer a mltiples causas tambin se le denomina Sndrome de Dolor Lumbar (SDL). Magnitud del problema El dolor lumbar es una condicin muy frecuente constituye, afecta a hombres y mujeres en plena edad productiva laboral y econmica. Es la segunda causa de consulta mdica, superada slo por las enfermedades respiratorias y un 60-80% de la poblacin lo padece al menos una vez despus de los 25 aos, adems entre el 7 y 14 % de la poblacin refiere estar cursando un lumbago y entre el 70 y 80 % de la poblacin es afectada por dolor lumbar en algn momento de su vida. Afortunadamente la mayora tiene un curso benigno y se resuelve con poca o ningn tipo de intervencin. Aproximadamente el 60 % de pacientes que sufren dolor lumbar se recuperan en una semana, el 90 % en 6 semanas, el 95 % dentro de 12 semanas y solamente 1.2 % quedan minusvlidas a 1 ao. Es una de las mayores causas de ausentismo laboral, superado slo por las enfermedades siquitricas. Se considera que es la causa de 1 de cada 4 pensiones de invalidez. 85 %. En cuanto a la citica, su prevalencia durante toda la vida va entre el 13 y 40 %, con un 5% que evoluciona con sntomas persistentes 5%. Aproximadamente un 14% tiene al menos un episodio de 2 o ms semanas de duracin en su vida. Corresponde a un 12% de los que padecen dolor lumbar, 50% mejora al mes dejado a su evolucin natural y 96% estn recuperados a los 6 meses.

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Objetivos

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Objetivos generales. Entregar los elementos para la realizacin de una adecuada y oportuna derivacin de los pacientes con Lumbago. Contribuir al adecuado uso de los recursos disponibles para la realizacin del estudio, manejo y derivacin de los pacientes con lumbago. Orientar a los Mdicos Generales para el diagnstico ms preciso y tratamiento del lumbago. Implementar un adecuado sistema de contrarreferencia de los casos con diagnstico confirmado por especialista. Objetivo especifico Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin. Poner a disposicin recomendaciones bsicas para el diagnstico y manejo de Lumbago en la atencin primaria de salud. Realizar las coordinaciones con las autoridades del Servicio de Salud para procurar que cada centro de referencia cuente con los elementos bsicos para el diagnstico. Establecer los contactos con la APS para apoyar la actualizacin de conceptos de manejo. Utilizar en forma ms eficiente el recurso especialista en los centros de referencia, elaborando criterios ms claros y precisos.

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Alcance La gua abarca todos los pacientes que consultan por Lumbago en los establecimientos del Servicio de Salud Araucana Sur.

Usuarios a los que est dirigido este protocolo Mdicos Generales, Enfermeras, Kinesilogos, Nutricionistas de Atencin Primaria, terapeuta ocupacional.

3.- Responsable de Ejecucin Mdicos Generales, Enfermeras, Kinesilogos, Nutricionistas de Atencin Primaria.

Historia natural de la enfermedad La historia natural del dolor lumbar es inespecfica, dejando por parte del mdico a la mayora de sus pacientes sin un diagnostico anatmico claro, esperando razonablemente que su condicin mejore con medidas teraputicas generales. La mayora de los pacientes no requieren estudios diagnsticos complejos antes de las 4 a 6 semanas de sntomas, ya que un alto porcentaje en este periodo ya se ha mejorado. El grupo que queda sintomtico se vuelve un dilema diagnstico, en este momento al profundizar en la evaluacin se puede descubrir un tumor oculto, una infeccin, inestabilidad u otra lesin seria, considerndose razonablemente a estas como la causa del dolor, por el contrario, una evaluacin minuciosa habitualmente no descubre tan claramente tales diagnsticos, encontrndose en la mayora de los casos solo cambios degenerativos muchas veces propios de la edad. La causa de dolor es multifactorial (incluyendo factores mecnicos, psicolgicos, neurofisiolgicos).

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Siempre se deben considerar algunos indicadores de alerta, caractersticas clnicas que pueden mostrar que existe un problema subyacente que es necesario descartar (tumores, infecciones, fracturas, etc.) es decir, pacientes que necesitaran un estudio ms agresivo.

Etiopatogenia: Las fuentes potenciales de dolor lumbar son mltiples e incluyen: Ligamentos que interconectan las vrtebras Fibras ms posteriores del anillo fibroso Articulaciones facetarias Periostio vertebral Musculatura y fascia paravertebral Vasos sanguneos Races nerviosas raqudea

El diagnostico diferencial de los cuadros que producen dolor lumbar a partir de estas estructuras, puede ser una lista exhaustiva y poco prctica. En general, sin embargo, los diagnsticos pueden ser descompuestos en tres categoras:

I.- Mecnica 1) degenerativa a) msculos y ligamentos: desgarros musculares, Sndrome miofascial b) articulaciones: espondilosis, espondilolistesis, dolor facetario c) disco intervertebral: HNP d) canal medular: estenosis raqudea II.- NO Mecnicas 1) Inflamatoria a) artritis reumatoide b) espondiloartritis anquilosante, artritis reactiva, artritis psoritica c) sinovitis facetaria

2) Infecciones a) espondilitis pigena

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b) espondilitis tuberculosa c) brucelosis d) abscesos epidurales

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3) Neoplasias

III.- Miscelneas: 4) Enfermedades seas y/o metablicas a) osteoporosis b) osteomalacia c) enfermedad de Paget d) hiperparatiroidismo

5) Causas extraespinales a) enfermedades retroperitoneales o plvicas b) alteraciones de la cadera c) enfermedad vascular perifrica d) neuropatas primarias

6) Alteraciones psicosomticas

Clasificacin en funcin del tiempo de evolucin del dolor:

Lumbalgia Aguda: Se denomina a la que dura menos de 6 semanas Lumbalgia Subaguda: Cuando de sita entre las 6 semanas y los 3 meses. Lumbalgia Crnica: Aquella cuyo tiempo de evolucin supera los 3 meses.

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Confirmacin diagnstica Clnica:

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Se recomienda una adecuada anamnesis ya que la historia clnica es lo que nos orienta en el diagnostico de los diferentes cuadros sindromticos, as como su severidad. Importante son las caractersticas del dolor (tipo, duracin, irradiacin, intensidad, atenuantes y agravantes), conformando a veces cuadros tpicos que sealaremos a continuacin, tambin es necesario investigar los antecedentes del paciente. Entre ellos:

Factores desencadenantes Antecedentes personales: patologa de columna previa, enfermedades congnitas, deformidades previas, Cncer y su tratamiento. Patologa psiquitrica Hbitos: tabaquismo, sedentarismo, obesidad y a la practica permanente de deporte. Trabajo: ergonoma, factores de descontento o conflicto. Antecedentes familiares: patologa congnita y tumores

Se deben reconocer los patrones sintomticos de alarma lo que obligan a pensar en etiologas de mayor gravedad pronostica como: dolor de reposo y/o nocturno, baja de peso, rigidez matinal y poliartralgias, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomtico), dficit neurolgico (trastornos esfinterianos, valsalva, hipoestesia, parestesia y paresia).), fiebre y las edades extremas de la vida.

EXAMEN FSICO

En el dolor lumbar puro el examen fsico puede demostrar dolor y contractura muscular en regin lumbar uni o bilateral, dolor de predominio ms a la flexin que extensin de columna, en ocasiones se adoptan posturas antilgicas como prdida de lordosis lumbar, escoliosis antilgica, no existe disminucin significativa de la movilidad. Se evidencia ausencia de signos irritativos o radiculares que se observan en el dolor lumbocitico habitualmente secundario a HNP, ausencia de signos de alarma.

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posible destacar en el examen:

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En el examen fsico de la lumbocitica, habitualmente secundaria a hernia discal lumbar es

inflexin antlgica: el paciente se inclina hacia el lado contrario en la hernia, en un intento por relajar la raz. Debido a esto, se observa prdida de la lordosis fisiolgica, apareciendo una columna lumbar recta y con un grado de escoliosis. Limitacin de la movilidad de la columna en todos sus rangos, debido al espasmo muscular paravertebral, donde la flexin, por lo general, aumenta la ciatalgia. Dolor a la palpacin y percusin de las apfisis espinosas (a nivel del disco comprometido), que adquiere valor diagnstico cuando es capaz de desencadenar el dolor citico (signo del timbre). Signos de dficit radicular: a) TEPE (test de elevacin con la pierna extendida): la extensin de la pierna sobre 30 hace que las races L5 y S1 se deslicen 2 a 5 mm. Si una HNP comprime la raz afectada, la extensin de la pierna tracciona la raz desencadenando el dolor

citico. Despus de los 70, el deslizamiento es despreciable. b) Lasgue contralateral: aqu se eleva el miembro sano (no doloroso), percibiendo dolor en el enfermo. Es el signo ms especfico de HNP (90 %).

Un Lasgue de menos de 40 acompaado de un contralateral es un ndice de seguridad casi absoluto de HNP. Entre 40 y 60 tiene confiabilidad aceptable. Si sobrepasa los 70 casi no tiene significacin. c) Signo de Gowers: consiste en que una vez alcanzado el ngulo de dolor del Lasgue, se baja la pierna hasta que no duela y luego se realiza flexin dorsal forzada del pie, lo que reproduce la citica. d) Signo de Turyn: igual al anterior, pero con dorsiflexin forzada del primer ortejo. e) Signo de Bowstring: luego del Lasgue, se baja la pierna en 10 y se comprime el hueco poplteo, causando dolor citico. f) Signo de Oconnel: con el paciente en decbito prono, se realiza extensin forzada de cadera con la pierna en flexin, con lo que se reproduce el dolor de irradiacin crural (cruralgia, L4). g) Maniobra de Valsalva: esta maniobra aumenta la presin del LCR y la ingurgitacin de las venas epidurales, lo que favorece la compresin radicular desencadenando dolor. Es el caso de la tos, estornudo y defecacin.

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Alteraciones sensitivas: tienen, por lo comn, manifestacin distal, es decir, pierna y pie. Con mayor frecuencia se aprecian hipoalgesia o anestesia, pero tambin hiperestesias, parestesias y disestesias. Alteraciones motoras: el dficit motor nunca es tan marcado, rara vez existen atrofias (salvo sndromes de ms de tres semanas de evolucin), y por lo general se limita a una leve paresia a veces desapercibida por el paciente, y que debe ser objetivada (potencia muscular). Alteraciones reflejas: los reflejos pueden verse alterados como consecuencia de compresin radicular. a) Rotuliano: aunque por lo general referido a L4, tiene sus origen en las races L2, L3 y L4, por lo que no tendra valor de localizacin. Tiene una sensibilidad de un 50 %. b) Aquiliano: se relaciona a compromiso de S1 y cuando est alterado es muy sugerente de lesin discal. Su sensibilidad vara entre el 39 y el 50 %. Una caracterstica destacada es que este reflejo rara vez vuelve a la normalidad si ha existido lesin previa, an posterior a la descompresin radicular, por lo que puede constituirse en estigma de una lesin previa.

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Diagnstico sindromtico:

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El primer paso es determinar por medio de la historia clnica a qu tipo de sndrome doloroso corresponde. Tenemos 6 tipos fundamentalmente: Sndrome de dolor lumbar puro: En este caso el dolor se ubica en la regin lumbar, adoptando una forma localizada: axial o paravertebral uni o bilateral, o una forma de franja o cinturn. Con frecuencia, tambin es referida a la zona gltea y/o sacroilaca. Se exacerba con la flexin de tronco. El paciente refiere que le duele la espalda como si se apretaran o comprimieran. Es un dolor lumbar sin irradiacin o propagacin a distancia, ni dficit neurolgico. Se origina en estructuras espinales y/o sus anexos (ligamentos, msculos, tendones). Habitualmente se asocia a una sobrecarga de trabajo (empujar un auto, levantar un saco, etc.). Las etiologas ms frecuentes son: Disrupcin discal interna (el disco se rompe).Desgarros musculares de evolucin prolongada Dolor Discgeno: La evaluacin meticulosa es clave para determinar su origen en un paciente con dolor crnico y degeneracin discal, el diagnostico requiere una historia minuciosa, obtencin de imgenes compatibles. Sndrome de dolor lumbar con irritacin radicular: Al dolor anterior se agrega una irradiacin hacia una o ambas extremidades inferiores que puede asociarse a dficit sensorial y/o motor.

Sd. Dolor Lumbocitico: se irradia ms abajo de la rodilla, alcanzando claramente el tercio distal de la pierna, el tobillo y el pie en caso de comprometer races citicas. Es preciso, siendo frecuente la sealizacin clara del dermtomo comprometido. Puede presentar dficit neurolgico. Empeora con la flexin, la posicin sentado, la tos y maniobras de Valsalva. Mejora con el reposo y posiciones antilgicas. La presentacin en la anamnesis de un dolor tipo citico tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad de 20 a 50% para la presencia de una radiculopata. Obedecen a una causa irritativa o mecnica que estimula las races anteriores y que se relaciona, en la mayora de los casos, con una HNP.

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de nervio crural.

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Sd Dolor Lumbocrural: Con irradiacin a cara anterior de muslo, por compromiso

Sd. Cauda Equina: Anestesia en silla de montar, alteraciones en el control de esfnteres, dolor con irradiacin a la extremidad. Se produce por una HNP central masiva que comprime la cauda equina. Afortunadamente es rara, correspondiendo slo al 1-2 % de todas las HNP que llegan a ciruga. Sin embargo, siempre se debe estar atento a su presencia. Constituye, por lo tanto, una urgencia traumatolgica. El SDL esclerotgeno o Sd facetario: es referido hacia las articulaciones sacroilacas, los glteos y los muslos, alcanzando hasta la rodilla. Es de carcter difuso, poco precisable y de predominio proximal. Aparece al mantener posiciones prolongadas. Empeora con la extensin lumbar, alivia con flexin. Asociado al sedentarismo. Las articulaciones intervertebrales se denominan facetas, por lo tanto, cuando tengamos artrosis de estas facetas tendremos alteraciones y dolor. Esto se debe a que el disco intervertebral se achica, lo que provoca una prdida de altura, tanto de la parte de adelante como la de atrs, por lo que las articulaciones empiezan a degenerar, provocando artrosis, lo que podemos observar en la vejez. El agujero de conjuncin (lugar por donde salen las races nerviosas), al perder espacio tambin disminuye su dimetro, por lo tanto, hay un sinnmero de situaciones que provocan el dolor lumbar. Este dolor se origina en las facetas, considerando que el ramo que sale del agujero de conjuncin dar un ramo anterior y otro posterior, siendo este ltimo el que inervar la faceta superior e inferior. El dolor es un dolor irradiado que sigue en parte hacia arriba, pero que adems puede retroceder por el ramo anterior, lo que originar un dolor muy especfico en el glteo, la parte posterior del muslo o la pierna. Es un dolor muy especfico, no se contina como el citico o radicular. Es un dolor lumbar con referencia esclerotgena a glteo y/o muslo sin superar hueco poplteo, aunque podra hacerlo. Generalmente es unilateral, aumentando con las rotaciones hacia ese lado. Es eventualmente alternante, considerando que si tenemos una discopata, la artrosis facetara ser en las dos facetas. No tiene topografa radicular y aumenta con maniobras de extensin lumbar. Sndrome de claudicacin lumbar intermitente: Radiculopata secundaria a estenosis espinal es causada por una constriccin circunferencial lenta de la raz lumbar. La compresin crnica puede provocar dolor lumbar, en nalgas o citica,

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desencadenada por caminar o estar de pie en forma prolongada (claudicacin neurognica). Esta compresin se puede deber a factores congnitos (del desarrollo) o adquiridos. Tpicamente son pacientes mayores de 50 aos y presentan una historia de dolor lumbar crnico que en el ltimo tiempo se irradia a la pierna. La claudicacin neurognica generalmente parte de la zona lumbar y se irradia a glteos y muslos. Los pacientes tienen dificultad al caminar o estar de pie por mucho rato, porque en esta posicin aumenta la lordosis lumbar con estrechamiento del canal y foramina, que provoca compresin radicular. Debido a esto, los pacientes asumir una postura en flexin, con lo que ceden los sntomas. La claudicacin neurognica puede ser distinguida de la claudicacin vascular por el hecho de que en esta ltima el dolor cede al dejar de caminar, mientras que en la primera el alivio slo se logra con un cambio de posicin. Sndrome de dolor lumbar miofascial Corresponde a un dolor lumbar que puede irradiarse a glteo y/o muslo, que presenta puntos gatillo cuya estimulacin desencadena el dolor y la propagacin de ste. En relacin a los msculos afectados, pueden encontrarse bandas tensas palpables y contractura muscular asociada a la estimulacin del punto gatillo. Tiene tratamiento especfico, que consiste en frmacos (AINES, relajantes musculares, sedantes), y ejercicios de elongacin. Adems del manejo multidisciplinario, pues estos pacientes tambin tienen alteraciones psicolgicas (generalmente depresin). SD de dolor lumbar atpico: En este sndrome, la localizacin del dolor no guarda ninguna relacin lgica con estructuras anatmicas. Tpicamente el dolor es continuo, tanto de da como de noche, y no cede con ninguno de los tratamientos indicados. Exigen del mdico una especial dedicacin ya que llegar establecer la etiologa del dolor es complejo y en ocasiones muy difcil. Se requiere gran experiencia clnica para diferenciar cuando el dolor es propiamente orgnico y cuando est distorsionado por factores psicgenos. Waddel propone 5 categoras de signos inapropiados o no orgnicos: Hallazgos positivos en tres de estas 5 categoras sugeriran trastorno psicolgico: Dolor superficial no anatmico Dolor con simulacin de carga axial al comprimir la cabeza del paciente, o rotacin espinal simulada

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Signos distractores positivos

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Alteraciones motoras y sensitivas en regiones que no se corresponden con patrones de inervacin radicular Sobrereaccin durante el examen fsico, en que al palpar digitalmente la espalda, el paciente responde con una contraccin muscular voluntaria, brusca y violenta, desproporcionada a la presin ejercida.

Hay que recordar que existe un tipo de lumbago extra-raqudeo que puede tener presentacin atpica, por lo que hay que investigarlo, como puede ser un tumor intraplvico. Cualquier categora de dolor lumbar puede tener un componente no espinal asociado, sin que ello signifique ser la causa del sndrome doloroso: Psicopatologa presente. Personalidad alterada. Factores laborales (compensaciones econmicas, que hace que se eternice el lumbago. Diagnstico etiolgico: Es necesario establecer si existen evidencias de enfermedad sistmica, compromiso neurolgico y evidencia de stress psicolgico que pueda prolongar o intensificar el dolor. Estas preguntas pueden contestarse con la historia clnica y examen fsico, adems ayudan al mdico tanto para formular una hiptesis diagnstica como para solicitar los exmenes ms adecuados para el paciente, ya sea imagenolgicos, hematolgicos o

electrofisiolgicos. Estudio imagenolgico: Radiografas Es el examen ms simple y de mayor disponibilidad para el estudio diagnstico del SDL. En general, se necesitan slo tres proyecciones: AP, lateral y foco en L5-S1. Se debe pedir solo si se sospecha enfermedad sistmica o trauma. Hay muy poca correlacin entre dolor lumbar y hallazgos radiogrficos tales como hiperlordosis lumbar, vrtebra de transicin, disminucin de la altura del disco, escoliosis lumbar leve y espondilosis, por lo que se debe ser cuidadoso en su interpretacin. Se han reportado un 46 % de hallazgos incidentales patolgicos en pacientes asintomticos.

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En general, las Rx se usan para descartar un proceso patolgico serio, como tumoral o infeccioso. De esta forma, la Rx de columna lumbosacra no estn indicadas en la primera consulta por dolor lumbar. Las razones son: 1) en el 85 % de los casos el dolor cede con manejo sintomtico, en pocos das, siendo autolimitado 2) hay baja proporcin de hallazgos tiles 3) las anormalidades anatmicas raqudeas que se pueden encontrar, no son necesariamente predictoras de dolor. 4) la degeneracin discal es un cambio universal relacionado a la edad, que no necesariamente es causa de dolor 5) los hallazgos pueden no estar relacionados con los sntomas 6) hay variabilidad en la interpretacin 7) la irradiacin no es inocua 8) tiene un costo

Por otro lado, existen situaciones que siempre requieren de un estudio radiogrfico de entrada: 1) pacientes mayores de 50 aos 2) antecedente de traumatismo 3) antecedentes de cncer 4) dolor nocturno o de reposo 5) baja de peso inexplicada 6) adiccin a drogas endovenosas 7) tratamiento prolongado con corticoides 8) fiebre sobre 38 C 9) sospecha de espondilitis anquilosante u otra enfermedad reumatolgica

Tomografa computada: Es un examen muy verstil, pero que ha sido desplazado por la RM Puede demostrar no slo la configuracin sea, sino tambin las partes blandas como ligamentos, races nerviosas, grasa y protrusiones del disco intervertebral. Tiene una sensibilidad del 95 % y especificidad del 78 % para el diagnstico de HNP

Resonancia magntica: Cada vez ms utilizada. La ventaja de esta tcnica incluye la capacidad para demostrar tumores intraespinales, examinar la totalidad de la columna e

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identificar discos degenerativos, esto ltimo ms fcilmente que la TAC. Es de eleccin para infecciones, tumores y compresiones neurales, con la utilizacin de gadolinio permite distinguir entre HNP y fibrosis. Los estudios con RM en personas asintomticas muestran que entre 30 % - 40 % tienen cambios y estos cambios aumentan con la edad. Ventajas en lumbago Visualizacin de a medula sea y del contenido intrarraquideo Excelente contraste de los tejidos blandos Ausencia de radiacin ionizante Limitaciones en lumbago Examen de larga duracin Costo frecuentemente a considerar No disponible en igual medida que una TC Contraindicaciones: marcapasos, clips, embarazo 1er trimestre. Puede requerir anestesia general: nios, no cooperacin, claustrofobia. Tatuajes (antes del 2000, la tinta tenia mucho plomo).

Segn sea la posicin del disco herniado en el canal raqudeo, la hernia discal puede ser posterior lateral, central, foraminal y extra foraminal.

Cada una tiene caractersticas clnicas que es til conocer desde el punto de vista tcnico y pronstico. La hipertrofia facetaria por osteoartritis primaria, cuyo punto de partida es la sinovial, conduce a la espondiloartrosis con estenosis del receso lateral y del foramen reduciendo el espacio de que dispone la raz lo que la hace ms indefensa a la protrusin del disco Las hernias posterolaterales son las ms frecuentes por la debilidad del ligamento longitudinal en esa posicin, lo que facilita la migracin extraligamentosa del disco. Producen sntomas radiculares unilaterales. Las hernias discales centrales pueden dar sntomas y signos radiculares bilaterales simultneos o alternados Las de gran tamao pueden producir un Sndrome de cauda equina.

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Cintigrafa sea: Est indicado en pacientes con sospecha de neoplasia o enfermedad sea metablica. Exmenes de laboratorio Hemograma, VHS, perfil bioqumico y examen de orina se deben solicitar cuando se sospecha causa sistmica de dolor lumbar. En casos especficos, con sospecha de espondiloartritis anquilosante u otras enfermedades reumatolgicas, se solicita factor reumatodeo, AAN, HLA B27 y otros.

MANEJO GENERAL Enfrentamiento por etapas: 1. Etapa Sindromtica (0 a 3 semanas) 2. Etapa Etiolgica (3 semanas a 3 meses) 3. Etapa Multifactorial (mayor de 3 meses)

1.-ETAPA SINDROMTICA (0-3 semanas) Esta es la etapa que debe manejar el mdico general (no especialista). Y es donde la mayora de los pacientes deberan curarse. Un dolor lumbar no debera durar ms de 15 das normalmente (No olvidar que slo la minora debera pasar a tener un manejo etiolgico) Tericamente no se deberan pedir exmenes de imagen (pero para muchos pacientes lo rayos son curativos). Hay que destacar que en paciente mayores hay que ser mal pensados, por lo cual se sugiere pedir imgenes, porque muchos tumores empiezan con dolor lumbar (En pacientes jvenes con examen fsico normal, no es de regla la Rx) se sugiere derivar ante la presencia de signos de alarma

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2.-ETAPA ETIOLGICA: (3 semanas a 3 meses)

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Es de manejo por mdico especialista. Pretende establecer la etiologa. Y por la clnica categorizar el dolo lumbar en: o o o o o o SDL. Puro SDL. esclerotgeno facetario SDL radicular SDL. de claudicacin lumbar intermitente. SDL. Miofascial SDL atpico

PATOLOGA RAQUDEA LUMBAR La patologa raqudea lumbar degenerativa es la causa ms frecuente de sndrome lumbocitico. La principal causa de lumbago-citica es la Hernia del ncleo pulposo (pero no olvidar que una proporcin significativa de la poblacin es portadora asintomtica de una hernia). Entre el 80 a 90% de los pacientes con hernias discales sintomticas mejoran con tratamiento mdico, es decir, reposo relativo, analgsicos, antinflamatorios, Fisioterapia, Kinesioterapia, etc. Si el tratamiento ortopdico no til, se debe realizar un tratamiento quirrgico. Y dentro de l es importante tener en cuenta la oportunidad de su indicacin, la tcnica adecuada, los costos-beneficios y los resultados.

ETIOLOGA Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races, como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc.

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DIAGNSTICO

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El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con las cuales se debe hacer un diagnstico diferencial. En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia Normalmente la hernia protruye hacia los lados, pero un porcentaje menor lo puede hacer hacia anterior. Al protruir hacia los lados, la hernia, va a comprimir la raz nerviosa, produciendo una radiculopata que consiste en una alteracin sensitiva, motora y de los reflejos. Pero adems del problema de compresin va a existir inflamacin, que muchas veces si es tratada cede la sintomatologa, incluso si persiste la hernia comprimiendo la raz nerviosa, ya que muchas el agujero intervertebral es lo suficientemente ancho para evitarla. En estas circunstancias se tendra un tratamiento mdico. Si hay inflamacin y compresin, y la compresin es la que nos esta dando mayoritariamente las molestias, es necesario descomprimir. Manejo No Farmacolgico: Tiene por objetivo disminuir la irritacin del nervio y del disco mejorar la condicin fsica del paciente, para proteger la columna y aumentar su funcin global Reposo: La actividad restringida, el reposo laboral, el descanso de cama, y los analgsicos sintomticos son el tratamiento ms comnmente recetado para dolor lumbar puro y la citica, sin embargo, una larga inactividad puede resultar en el deterioro de muchas funciones del cuerpo y existe evidencia de alta calidad (Tipo 1) que descansar en cama es menos eficaz que quedarse activo en personas con lumbago agudo. Adems, para pacientes con compromiso citica hay moderada evidencia (tipo 2) de que no existe ninguna diferencia entre el consejo de descansar en cama y quedarse activo. Se postula que disminuye la presin discal en posicin supino, pero sta no debiera ser mayor a 48 horas. Reposo mayor a 2 semanas tiene un efecto deletreo. Adems aumenta la percepcin de enfermedad grave,

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TEP.

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provoca atrofia muscular, predispone a osteopenia, trombosis venosa profunda y

Ejercicio: no es recomendado para pacientes con dolor agudo, pero el ejercicio podra ser importante para prevenir los futuros episodios del dolor lumbar y mejorar los sntomas para pacientes con dolor lumbar crnico. El ejercicio tiene un papel en el manejo conductual de dolor crnico pueden ayudar modificando la percepcin del dolor, mejorando la fuerza y longitud muscular y la extensin ptima del movimiento. Tambin suministran alivio de dolor y una mejor calidad de vida indirectamente.

Masajes: La reaccin natural frente al dolor es frotar o sujetar el rea afectada. El masaje es una manera simple de relajamiento que ayuda al descanso y proporciona una sensacin de bienestar. En teora el masaje mejorara el dolor a travs del descanso fsico y mental e incrementara el umbral a travs de la liberacin de endorfinas. El masaje es reconocido como una modalidad teraputica segura, sin riesgos o efectos adversos. Sin embargo, hay contraindicaciones, como aplicar masaje sobre un rea con inflamacin aguda, infeccin, fracturas, trombosis, tumor.

Acupuntura: No hay estudios que demuestren su utilidad en el manejo del dolor lumbar.

Terapia fsica: o o o USD, Crioterapia, UT, Masaje, TENS, etc. Es bien tolerada y placentera. Da inmediato alivio, pero de corta duracin. No hay evidencia que establezca que sea beneficiosa a largo plazo.

TENS: (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) es una modalidad no invasiva de fisioterapia usado para el alivio de dolor por medio de dispositivos perifricos (electrodos) que estimularan elctricamente la superficie de la piel. El efecto antilgico es local teniendo lugar en los dermtomos del segmento reclutado por el estmulo y tendra mayor utilidad en el manejo del dolor agudo que en el crnico.

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Manejo Multidisciplinario:

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El dolor lumbar crnico es una combinacin de incapacidades fsicas, psicolgicas y sociales. Por esta razn, la rehabilitacin fsica ha sido combinada con las intervenciones psicolgicas, conductuales y educativas. La base conceptual para esta clase de intervencin se basa en un modelo biopsicosocial de la enfermedad, siendo el manejo multidisciplinario practicado en algunas clnicas del dolor o centros de rehabilitacin.

Soporte Lumbar: Los soportes lumbares son de uso frecuente en el manejo del dolor lumbar y en la prevencin del inicio del dolor como tambin prevenir la recurrencia, aunque la eficacia de la mayora de estas intervenciones no ha sido demostrada an. Manejo Farmacolgico AINES: Es uno de los medicamentos ms frecuentemente recetado a nivel mundial. Los AINES son ms eficaces que los analgsicos simples y otras drogas en el manejo del dolor lumbar agudo a corto plazo. Adems, ningn tipo especfico de AINE seria evidentemente mejor que otro. No existira claridad si el uso de aines asociado a relajantes seria mejor que el uso de aines solo. Los COX 2 se utilizan cada vez con mayor frecuencia ya que producen menos efectos contralaterales gastrointestinales. Su potencia analgsica y antiinflamatoria es similar a los AINES tradicionales. Los opioides como el tramadol slo o asociado a paracetamol, es raro que tengan que ser utilizados en casos de lumbago agudo, pero tienen indicacin en sndrome lumbocitico y dolor de evolucin crnica. Antidepresivos: Los antidepresivos triciclicos son eficaces para reducir el dolor causado por la neuropata diabtica y la neuralgia de postherptica, adems. En dolor crnico no est totalmente claro, un efecto sobre el dolor neuroptico independiente del estado de nimo o depresin ha sido bien demostrado. Relajantes Musculares: su uso es controversial, principalmente debido a sus efectos secundarios (sedacin, somnolencia, dolor de cabeza, visin borrosa, nusea y vmito,

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eficaces en el dolor lumbar agudo inespecfico.

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potencial abuso y dependencia tambin ha sido reportado) en que los relajantes son

Es desconocido si relajantes musculares son ms eficaces que los AINES. Aunque los relajantes deben ser usados con precaucin ya que el mecanismo por el que producen sus efectos beneficiosos es tambin responsable de los efectos secundarios relacionados con el sistema nervioso central. Inyecciones Zigo-apofisiarias: (Bloqueo facetario) En cuanto a la infiltracin con corticoides se tienen resultados controvertidos, y se dice que la efectividad es similar a la infiltracin con suero fisiolgico. El uso de bloqueo con corticoides a nivel facetario tampoco est demostrado que tenga mayor utilidad que usarlo en inyeccin intramuscular. El bloqueo de puntos gatillo en sndrome miofascial se seala en la literatura tampoco tiene evidencia demostrable pero se menciona como psicolgicamente efectivo, se puede utilizar anestsico slo o mezclado con corticoides. TRATAMIENTO QUIRRGICO: Debe ser la resultante de una correcta evaluacin clnica y adecuada correlacin clnico imagenolgica., se debe considerar la presencia de: Signos irritativos y deficitarios. (Lasegue, Tepe, alteraciones sensitivas en los dermtomos correspondientes, alteracin de Reflejos, signos deficitarios motores). Sndrome de cauda equina: que es considerada una emergencia quirrgica (Incontinencia vesical, hipoestesia en silla de montar, incontinencia Intestinal, paresia anal y de miotomas bajos, compromiso neurolgico motor progresivo. Lumbocitica intratable: Es considerada una urgencia relativa y donde fracas el tratamiento mdico va oral, intramuscular y endovenosa y prima el factor compresivo sobre el irritativo, manifestndose paresia en el territorio de la raz comprometida. El reconocimiento del compromiso radicular, su severidad y localizacin son el primer paso para decidir la oportunidad de indicacin quirrgica, por lo tanto, los plazos para mantener manejo conservador previo a ciruga son variables y dependen del criterio del cirujano y las manifestaciones clnicas del paciente.

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quinta raz lumbar y la primera raz sacra.

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El dolor por compromiso radicular compromete en el 95% de los casos los territorios de la

Resumen cuando derivar: Cuando existen signos de alarma: (baja de peso, fiebre, dolor de reposo y/o nocturno, poliartralgias y rigidez matinal, menor de 18 aos y mayor de 65 aos, dolor agudo persistente (resistente a tratamiento sintomtico), dficit neurolgico (trastornos esfinterianos, valsalva, hipoestesia, parestesia y paresia) Cuando existen signos de radiculopata (Tepe, Lasegue, Gowers) En sndrome de cauda equina. Dolor lumbar atpico Dolor crnico que no cede a manejo habitual. En sospecha de estenorraquis (claudicacin lumbar intermitente)

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Flujogramas

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* Nota: Flujograma en revisin para optimizar recursos asociados a referencia y contrarreferencia.

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Se propone como pauta general de manejo evitar el reposo en cama, de ser necesario que sea menor de 2 das. Analgesia-Aines Relajantes musculares Medidas fsicas: calor local, masajes. Control 5 a 7 das

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Profesionales que elaboran el protocolo David Vergara Cabrera, Mdico del Servicio de Traumatologa y Ortopedia, Hospital Hernn Henrquez de Temuco. Valeria Meza Yanssen, Subdirector Medico Hospital Pitrufquen. Monica Ferrando Gomez, Medico Coordinador SAPU DSM Temuco Ruben Morales Mella, Coordinador Red de urgencia, Servicio de salud araucana sur.

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