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OBJETIVO ALCANCE El principal sndrome aspirativo en los RNT es el de lquido amnitico meconiado (SALAM). Se puede prevenir evitando RN postrmino, mejorando el monitoreo intraparto y la amnioinfusin se obtienen beneficios. Los estudios no han mostrado concluyentemente Pacientes recin nacidos a trmino y pretrmino que las diferentes formas de ventilacin en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios tengan ventajas unas sobre otras, pero para y Bsicos. ayudar al alveolo son aceptables. El lavado o reemplazo de surfactante podra ser de gran ayuda. Cuando la hipoxia respiratoria progresa el manejo con xido Ntrico de forma Inhalatoria (ONI) podra mejorar la oxigenacin y evitar la oxigenacin extracorprea (ECMO). CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUA POBLACIN OBJETO Todos los pacientes recin Mdicos, Enfermeras, nacidos a trmino y pretrmino P 249 auxiliares de enfermera, que ingresan a la Unidad de terapeutas y nutricionistas. Cuidado Intensivo. METODOLOGA Y NIVELES DE EVIDENCIA La Metodologa Basada En Evidencia (MBE) es una metodologa basada en la utilizacin e integracin que hacen los clnicos, a travs de la experiencia y la prctica (evidencia). A partir de una investigacin sistemtica como lo es la bsqueda de artculos, revisin de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basndose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validacin y aplicacin de la pregunta en cuestin. Cada recomendacin es categorizada con base en los datos cientficos existentes, racionamiento terico, aplicabilidad e impacto econmico. El sistema de clasificacin recomendado en sta gua es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no slo las intervenciones teraputicas y preventivas , sino tambin las ligadas al diagnstico, el pronstico, los factores de riesgo y la evaluacin econmica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados, con homogeneidad.
Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer Cargo: Directora Mdica Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez

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Ib Ensayo clnico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Prctica clnica (todos o ninguno). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento est disponible, y con l algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes moran antes de su disponibilidad, y con l no muere ninguno. IIa Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clnico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnstico descriptivo. III a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, o basados en la fisiopatologa. Grado de recomendacin A B C D I. Significado Extremadamente recomendable. Recomendacin favorable. Recomendacin favorable pero no concluyente. Ni se recomienda ni se desaprueba

GENERALIDADES Y DEFINICIN

Palabras Claves: Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM), Recin Nacido a Trmino (RNT), Hipertensin Pulmonar Persistente (HPP). Sndrome de Aspiracin de Meconio: es un problema comn, con una estimacin de 25,000 a 30,000 casos y 1000 muertes anualmente en los Estados Unidos. A pesar de la frecuencia, el manejo esta lejos de ser uniforme y persisten las controversias. Recientemente algunos se preguntan si la incidencia de SAM ha disminuido. Aproximadamente el 13% de todos los nacidos vivos se complican con lquido amnitico teido de meconio (LATM). Afortunadamente solo el 5% de los nacidos con LATM desarrollan SAM. El SAM se define como insuficiencia respiratorio en un recin nacido con liquido amnitico teido de meconio y los sntomas no pueden ser atribuibles a otra causa. No olvidar que en todo RN pretrmino que presente lquido amnitico meconiado, se debe descartar infeccin congnita por Listeria. Clearey y Wisewell propusieron criterios de severidad en los cuales definieron: SAM leve, el cual requiere menos del 40% de oxgeno por menos de 48 horas. SAM moderado cuando se requiere ms del 40% de oxgeno por ms de 48 horas sin falta de aire, y SAM severo la cual requiere ventilacin asistida por ms de 48 horas y frecuentemente asociada a hipertensin pulmonar persistente (HPP). Etiopatogenia:

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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La fisiopatologa involucra la presencia de meconio en el lquido amnitico, aspiracin y enfermedad pulmonar. El 20 % a 23 % de los recin nacidos con lquido teido de meconio presentan depresin respiratoria al nacer y son causados por procesos patolgicos intrauterinos como asfixia crnica e infeccin, esto conduce a la presencia de meconio en el lquido y a gasping en el recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a los casos severos de aspiracin meconial contribuyendo a la hipoxemia. Composicin del meconio: El meconio es una sustancia espesa, verde negra, inodora que se encuentra en el interior del intestino del feto desde el tercer mes de gestacin. Se produce por la acumulacin de deshechos fetales como clulas descamadas del intestino y piel, mucina gastrointestinal, pelo, materias grasas del vernix caseoso, lquido amnitico y secreciones intestinales. Contiene glicoprotenas sanguneas especficas y una pequea cantidad de lpidos y protenas que disminuyen durante la gestacin. El color verde negro es resultado de pigmentos biliares y es estril. Sin embargo cuando el meconio es aspirado dentro del pulmn puede estimular la liberacin de citoquinas y otras substancias vasoactivas que conducen a una respuesta cardiovascular y de inflamacin en el feto y recin nacido. Expulsin de meconio: La expulsin de meconio por parte del feto ocurre precozmente en la gestacin. En algunos casos la expulsin de meconio puede ser causada por un aumento en la peristalsis intestinal y relajacin del esfnter anal provocado por un aumento del estmulo vagal en las compresiones de cordn umbilical o por aumento del tono simptico durante la hipoxia. Aspiracin: El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa lquido fuera del pulmn, sin embargo, como se ha demostrado en animales, la hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal y al gasping conduciendo a la inhalacin de lquido amnitico. La evidencia patolgica sugiere que esto tambin ocurre en humanos ya que se ha encontrado meconio en los pulmones de mortinatos o en aquellos que mueren postparto sin historia de aspiracin durante el parto. El meconio que permanece en la faringe o trquea puede ser aspirado despus del nacimiento durante las respiraciones iniciales del recin nacido siendo ms frecuente en nios deprimidos. Enfermedad Pulmonar: La aspiracin meconial puede interferir con la respiracin normal a travs de varios mecanismos que incluyen obstruccin de la va area, irritacin qumica, infeccin e inactivacin del surfactante, aunque es ms probable que los casos severos de aspiracin meconial los problemas sean secundarios ms a los procesos patolgicos intratero que a la aspiracin. Obstruccin de la Va Area: La obstruccin de la va area puede ser parcial o total. La obstruccin completa provoca atelectasias distales, la parcial puede ocurrir si el meconio como partculas ocluye parcialmente la va area. Ya que el dimetro de la va area es mayor durante la inspiracin el aire puede entrar. Durante la espiracin, al estrecharse la va area, los tapones de meconio ocluyen totalmente los bronquiolos provocando atrapamiento areo. Este proceso se conoce como efecto valvular y puede conducir a sobredistencin y ruptura alveolar
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con el consiguiente neumotrax u otro sndrome de escape areo.

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Irritacin Qumica: Los componentes del meconio, incluyendo sales biliares, causan inflamacin de la va area que es evidente entre 24 y 48 horas despus de la inhalacin. Se produce una neumonitis exudativa e inflamatoria con alteracin del epitelio alveolar y exudado proteico que conduce al colapso alveolar y necrosis celular. La estimulacin de los polimorfonucleares puede jugar un rol en la patognesis de la neumonitis. Infeccin: El lquido amnitico teido con meconio puede ser un factor potencial para infeccin bacteriana de la cavidad amnitica y debe alertar al clnico. Aunque el meconio es estril los componente de mucopolisacridos proporcionan un excelente medio en el cual pueden crecer microorganismos, especialmente Escherichia coli. Adems, el meconio inhibe la fagocitosis de los polimorfonucleares. Inhibicin del Surfactante Pulmonar: Las alteraciones pulmonares en la aspiracin meconial pueden ser causadas en parte por inactivacin del surfactante pulmonar. En modelos animales la aspiracin de meconio demuestra inactivacin del surfactante con aumento de la tensin superficial y disminucin del volumen pulmonar, distensibilidad y oxigenacin. En nios, la concentracin de inhibidores de surfactante (protenas totales, albmina, fosfolpidos de membrana) de lavado pulmonar estn ms altos en recin nacidos con aspiracin meconial que los controles, aunque la concentracin de fosfolpidos y protena A del surfactante no fueron diferentes. Hipoxemia: La hipoxemia se produce por distintas causas: disminucin de la ventilacin alveolar relacionada con la injuria pulmonar y desequilibrio de la relacin ventilacin perfusin, con perfusin de unidades pulmonares pobremente ventiladas. La hipertensin pulmonar persistente frecuentemente acompaa a la aspiracin meconial con shunt de derecha a izquierda causada por el aumento de la resistencia vascular y consecuente hipoxemia. Factores de riesgo y predisposicin: Es una patologa de recin nacidos a trmino o postrmino. Se asocia a sufrimiento fetal agudo demostrado por monitorias, adems de hipoxia y en 20% a 30% de los casos, apgar bajo al nacimiento. Factores prenatales como expulsivo prolongado, partos distcicos en general, circular de cordn, oligohidramnios, malformaciones congnitas, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), insuficiencia placentaria, entre otros, se han visto relacionados. Diabetes en la madre gestante Hipertensin en la madre gestante II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Elabor: Dra. Ana Luca Torres Cargo: Neonatloga Clnica Somer

Aprob: Dra. Ana Mara Gonzlez Cargo: Directora Mdica

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Factores de riesgo y predisposicin: Es una patologa de recin nacidos a trmino o postrmino. Se asocia a sufrimiento fetal agudo demostrado por monitorias, adems de hipoxia y en 20% a 30% de los casos, apgar bajo al nacimiento. Factores prenatales como expulsivo prolongado, partos distcicos en general, circular de cordn, oligohidramnios, malformaciones congnitas, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), insuficiencia placentaria, entre otros, se han visto relacionados. Diabetes en la madre gestante Hipertensin en la madre gestante Diagnstico diferencial: Taquipnea transitoria del Recin Nacido Enfermedad e Membrana Hialina Neumona Bacteriana Escape Areo Septicemia Anomalas congnitas del pulmn Aspiracin de lquido amnitico claro Aspiracin de sangre

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO A.- DE PATOLOGA CLNICA Clnica: Signos y sntomas relacionados con liquido amnitico teido de meconio y/o broncoaspiracin. Factores de riesgo maternos: Embarazo, prolongado, oligohidramnios, preeclampsia, eclampsia, alteraciones de la monitoria fetal. Recin nacido postmaduro. Retardo del crecimiento intrauterino. Meconio en cordn umbilical, uas, piel, placenta. Hipotona, dificultad respiratoria, bradicardia y cianosis.

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Dificultad respiratoria con: Aleteo, retracciones, quejido cianosis, aumento del dimetro del trax, roncus.

Laboratorio: Hemograma. Gases arteriales. Calcio, Glicemia. Creatinina ( si hay antecedente de asfixia) PCR, Hemocultivos

Se encuentran grados variables de hipoxemia con acidosis respiratoria y /o metablica. Para obtener el ndice de oxigenacin se debe tener: FiO2 x Paw ( P. media de va area) x 100 / PaO2 ndices de oxigenacin mayores de 10 son diagnstico de Hipertensin Pulmonar ver (DA GPC 103-005). Se realizan segn evolucin clnica del paciente. B.- DE IMGENES: Radiologa: Infiltrados difusos de predomino parahiliar o en parches, atelectasias, atrapamiento de aire, hiperaireacin, neumotrax, neumomediastino, cardiomegalia. Se considera que en la fase aguda de la enfermedad, se debe realizar cada 24 horas control radiogrfico. C.- DE EXMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: Ecocardiograma: Es muy importante diagnosticar HTP y valorar el grado de cortocircuito de derecha a izquierda, persistencia del ductus y disfuncin miocrdica

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIN, CIRUGA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA) Monitoreo Intraparto: El enfoque obsttrico es intervenir para disminuir los factores de riesgo para el SAM. Monitoreando cuidadosamente el trazo de la frecuencia fetal. Una nueva modalidad es la oximetra de pulso fetal. En el caso de una frecuencia cardiaca fetal no confiable estudios han demostrado una alta correlacin entre la saturacin de oxigeno fetal debajo del 30% con un pH fetal de 7.20. Hasta que no mejore la tecnologa y la experiencia se ample, la oximetra de pulso
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fetal puede mejorar enormemente nuestras habilidades para monitorear los riesgos fetales, incluyendo a los expuestos a LATM. Amnioinfusin: La amnioinfusin es la intervencin obsttrica primaria que ayuda a reducir la incidencia de SAM. Durante este procedimiento una solucin isotnica estril (solucin salina o ringer lactato) es infundida hacia la cavidad amnitica a travs de un catter. Adicionando volumen a la cavidad no solamente se diluye el meconio sino que la compresin del cordn umbilical podra disminuir, aliviando la hipoxia y por lo tanto disminuyendo los movimientos respiratorios. Existe evidencia que la amnioinfusin disminuye la consistencia del meconio. Pero es poco claro si la amnioinfusin previene el SAM. Sin embargo, un estudio aplicado en mujeres embarazadas complicadas con meconio u oligohidramnios, la amnioinfusin redujo significativamente el ndice de sufrimiento fetal y SAM. Existen estudios que demuestran efectos adversos asociados a amnioinfusin, incluyendo tono uterino basal aumentado, hipertona uterina y bradicardia fetal que podra ser mitigada por el ajuste del ndice de infusin. Aunque el procedimiento es relativamente seguro, existen raras complicaciones incluyendo: ruptura uterina, prolapso de cordn, mbolos de lquido amnitico y morbilidad y muerte materna. Por lo que muchos autores recomiendan reservar la amnioinfusin a pacientes con signos de compresin de cordn u otro sufrimiento fetal acompaado de LATM y no tanto en casos con LATM sin insuficiencia. Se han reportado casos de mbolos de lquido amnitico y edema pulmonar en las madres tratadas con amnioinfusin. Teraputicamente la amnioinfusin podra ser considerada como un mtodo potencial para disminuir el riesgo de SAM. Recomendacin grado A. Manejo en la Sala de Partos del Recin Nacido con Lquido Amnitico Teido de Meconio: Debe estar presente el Pediatra y/o Neonatlogo de turno e informar a la Unidad de Cuidado Intensivo. Antes del nacimiento de los hombros y el trax, debe ser succionada faringe, boca y nariz con una sonda de 10F 14 F. Una vez colocado en lmpara se calor radiante antes de ser estimulado, cuando nace deprimido es decir: no hay esfuerzo respiratorio, hay disminucin del tono muscular o la frecuencia cardiaca es menor a 100, se debe realizar laringoscopia directa e intubacin orotraqueal. Recomendacin grado C. Aspirar al meconio con una presin negativa de 100 mmHg y no demorar ms de 5 segundos. Intubar no debe demorar ms de 20 segundos. No olvidar administrar oxgeno a flujo libre. Segn juicio clnico definir cuantas reintubaciones requiere el paciente. Si la frecuencia cardiaca es menor a 60 por minuto iniciar reanimacin con Ventilacin con presin positiva. Lavado gstrico al estabilizar al recin nacido.

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Tratamiento en la Unidad de Cuidado Intensivo:

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Lquidos endovenosos. Ambiente trmico neutro. Oxigenacin apropiada o ventilacin mecnica. Antibiticos de primera lnea, previo hemocultivo si el meconio est espeso o hay asfixia en neonatos que ingresan a UCI. Recomendacin grado D. Se podra utilizar el uso de sedacin con morfina (bolos 0,1 mg/ K) si presenta irritabilidad y para facilitar la ventilacin. Uso de Midazolam (0,1 mg/K/dosis) si presenta episodios convulsivos y /o requiere sedacin. Utilizar inotrpicos ante evidencia ecocardiogrfica o clnica de disfuncin miocrdica. Evitar al mximo uso de relajantes musculares, ya que ocasionan hipotensin. Aplicar protocolos de hipertensin pulmonar si se confirma el diagnstico por ecocardiograma con: Vasodilatadores. Estrategias Ventilatorias: Los modelos ptimos ventilatorios para el SAM an no son bien conocidos, y los principios de tratamiento son basados principalmente en la fisiologa pulmonar. El manejo ventilatorio de de RN con SAM es un reto debido al conflicto de reas con atelectasias y reas con sobreinflacin. Los candidatos a ventilacin mecnica presentan: Hipoxemia: PaO2 < 50 mm de Hg Hipercapnia : PaCO2 > 60 mm de Hg Acidosis: pH < 7,25 Que reciban oxgeno FiO2 > 80

RN con SAM, sin HPP, es suficiente mantener un pH de 7,3 a 7,4, con una Pa O2 entre 60-80 mm de Hg y una PaCO2 de 40 a 50 mm de Hg. Una FR de (40-60 / min), el mnimo PIP efectivo para excursin torcica, un PEEP bajo a moderado (3-5 cm H2O) y un adecuada tiempo espiratorio (TE), (usualmente 0,5-0,7 seg) son requeridos para prevenir atropamiento y fuga de aire. Si se encuentra atrapamiento de aire, el TE debe ser aumentado (0,71 seg) y el PEEP disminuido (3-4 cm H2O); si la oxigenacin es limtrofe (PaO2 50-60 mm de Hg) a pesar de parmetros ventilatorios moderados y alta FiO2, puede ser apropiado un manejo conservador sin incrementos posteriores en los parmetros ventilatorios que pueden aumentar el volutrauma y el riesgo de fuga de aire. Por lo tanto estrategias ventilatorias que dependen de un alto ndice de tiempo espiratorio podran agravar esta patologa. No hay estudios que comparen las diferentes formas de ventilacin en SAM.

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En el pasado la hiperventilacin era usada en casos de SAM asociado a HPP, pero se incremento el barotrauma. La hipoxemia debe ser prevenida manteniendo una PaO 2 mayor de 60 a 80 mm de Hg. Una pobre oxigenacin secundaria a alteracin en la relacin ventilacin / perfusin, puede mejorar con un aumento en la concentracin de oxgeno inhalado. Es preferible aumentar la FiO2 antes que incrementar las presiones del ventilador. Si la hipoxemia y la hipercapnia no responden adecuadamente a la VMC, la ventilacin de alta frecuencia en la forma oscilatoria o Jet pueden ser efectivas. Recomendacin grado B. Ventilacin de Alta Frecuencia Los Criterios de Inclusin para Ventilacin de Alta Frecuencia (RESCATE): PIP mayor de 35 y que no disminuya a PaCO2 de 45. FIO2 mayor a 80 con Presin de va area media mayor a 15 para mantener PaO 2 mayor a 50. Enfisema intersticial pulmonar o escape de aire. Relacin PaO2 / PAO2 menor de 0.2. ndice de oxigenacin mayor o igual a 20. Estrategia Ventilatoria en Alta Frecuencia: Patologa no homognea. (Al inicio). Presin media de la va area menor o igual que con I. M. V. Frecuencia entre 35 45 x min. FIO2 100%. Tiempo Inspiratorio 0.33seg. Tratamiento con Surfactante Dos estudios evaluaron la eficacia de la administracin exgena de surfactante como terapia de SAM. El resultado fue prometedor, con la disminucin del nmero de RN que requirieron oxigenacin extracorprea (ECMO) y una posible reduccin del riesgo de neumotrax, pero no hubo diferencia de mortalidad. Recomendacin grado A. Se debe aplicar en RN con aspiraciones masivas en los cuales no se obtiene mejora de oxigenacin. Normalmente se requieren dosis mltiples en stos RN. Cada dosis debe administrarse cautamente, con estrecha monitora cardiorrespiratoria y de saturacin de oxigeno, en caso que la obstruccin preexis-tente de la va area por meconio se agrava por el surfactante. En un intento por remover el meconio de los pulmones, minimizar la obstruccin y simultneamente detener la inactivacin del surfactante, algunos investigadores examinaron el lavado del pulmn con surfactante diluido. Se ha observado que los beneficios son el aumento de oxigenacin y duracin corta de ventilacin asistida. El procedimiento requiere sedacin y
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podra complicarse con hipotensin o hipoxemia transitoria. Sin embargo est en investigacin y ensayos adicionales estn en revisin. xido Ntrico Inhalado y Oxigenacin de Membrana Extracorprea ECMO El uso de oxido ntrico incrementa la oxigenacin en neonatos con insuficiencia respiratoria hipxica producida por muchas enfermedades incluyendo el SAM. Sin embargo, la iniciacin de xido ntrico en perodos tempranos de la enfermedad no mejora los resultados. En el momento, en la Unidad de Cuidados Intensivos, no se cuenta con ste tratamiento. El principal criterio para instaurar ste tratamiento es el RN que presente Falla Respiratoria Severa con ndice de Oxigenacin 25. Sin embargo en recin nacidos con HTP (y pulmones claros) que muestran labilidad en la oxigenacin, el Oxido Ntrico Inhalado se puede utilizar con un ndice de Oxigenacin de 20. FLUJOGRAMA O ALGORITMOS ETIOPATOGENIA:

Compromiso materno - fetal

Asfixia perinatal Vasoconstriccin pulmonar

Gasping fetal

Paso de meconio

Aspiracin de meconio

Neumonitis qumica

Obstruccin aguda de va area

Edema alveolar y disfuncin surfactante

Shut intrapulmonares e intracardiacos

Aumento en resistencia de va area Hipoxia

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Hipoxemia

Atrapamiento areo

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Averys Neonatology. The Newborn. 6 Edition 2005

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA Para los cuidados de enfermera se tiene en cuenta PAE dificultad respiratoria el cual sugiere los siguientes cuidados: en neonatos con sndrome de

Identificar junto al equipo mdico, al recin nacido con SAM. Mantener en orden y de fcil acceso todos los implementos necesarios para la aspiracin, intubacin y ventilacin del RNT con SAM. Proveer un ambiente trmico neutro, para reducir requerimientos de oxigeno. Toma de paraclnicos de manera conjunta, para evitar ocasionar dolor. Realizar protocolo de mnima manipulacin, en pacientes inestables respiratorias y hemodinmicamente. Proveer de forma oportuna un suministro de oxgeno (flujo libre, cnula nasal, microcmara, CPAP nasal o ventilacin mecnica; segn indique mdico Pediatra de turno. Llevar registro de FIO2 y parmetros ventilatorios, administrados desde el ingreso, segn ordenes mdicas. Colaborar y apoyar en el manejo de Surfactante endotraqueal, en caso de que se suministre. Va area superior permeable: movilizacin de secreciones. V. PLAN DE MANEJO FARMACOLGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS Cuidados por Equipo Multidisciplinario: El terapeuta respiratorio junto con el especialista de turno debe asistir a la sala de partos o quirfano con el equipo de reanimacin, previo al nacimiento del RN con lquido amnitico meconiado. El terapeuta respiratorio realizar el ensamblaje del equipo de ventilacin. Asistencia y apoyo durante la intubacin y colocacin al soporte ventilatorio. Suministrar en conjunto con el especialista de turno la dosis de surfactante correspondiente, segn Protocolo de Manejo del mismo. Mantener la permeabilidad de vas respiratorias altas, mejorando el patrn respiratorio en el neonato. Estabilizacin del patrn respiratorio: ausencia de retracciones intercostales, quejido, aleteo nasal, mejora de la coloracin FR: 40-60 resp/min. Realizar en conjunto con especialista de turno manejo dinmico de la ventilacin mecnica
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de acuerdo a clnica, gasimetra e imgenes del paciente. La nutricin se iniciar luego de 24-48 horas si el paciente presenta algn grado de Encefalopata Hipxico Isqumica luego del nacimiento. Los incrementos de la misma se harn de acuerdo a la orden mdica realizada por el especialista de turno. VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES Se dar de alta a los pacientes que se encuentren sin SDR, sin requerimiento de O 2, o con mnimo requerimiento y a los que se le haya resuelto las otras condiciones inherentes a tales patologas como hipertensin pulmonar, RGE, infeccin activa, etc. VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO No se considera riesgos, ni hay alguna contraindicacin al implementar adecuadamente la gua en ste grupo de pacientes. VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE La UCIN cuenta con todos las terapias ventilatorias para el manejo apropiado de la patologa. Si el paciente no mejora, remisin a cuarto nivel de atencin para tratamiento con oxido nitrico inhalado, segn los criterios anteriormente anotados.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA Se recibi y atendi de forma oportuna al RN luego de nacer, junto con el traslado a la UCI neonatal. Se realizaron como paraclnicos iniciales gases arteriales, hemograma y radiografa de trax y se confirm el resultado de los mismos de forma oportuna. Se realiz PCR y hemocultivo al RN antes del inicio de antibitico, que debe ser el esquema de primera lnea. No se utiliz relajantes musculares ni goteos de sedacin. Se realiz Ecocardiograma para valorar ductus, direccin del cortocircuito, Hipertensin Pulmonar y/o disfuncin miocrdica. En caso de presentar hipotensin, se administr soluciones cristaloides y/o agentes vasopresores. Se inici VMC cuando el paciente present SDR, Hipoxemia: PaO2 < 50 mm de Hg, Hipercapnia: PaCO2 > 60 mm de Hg, Acidosis: pH < 7,25 a pesar de recibir oxigeno FiO2 > 80. Se aplic Surfactante en casos de aspiracin masiva en los cuales no se obtiene mejora de oxigenacin. Se recomend ventilacin de alta frecuencia cuando el paciente no obtuvo mejora clnica
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adems de PIP mayor de 35 y que no disminuya la PaCO 2 de 45, FIO2 mayor a 80, con Presin de va area media mayor a 15 para mantener PaO2 mayor a 50, enfisema intersticial pulmonar o escape de aire, relacin PaO2 / PAO2 menor de 0.2, ndice de oxigenacin mayor o igual a 20. Se realiz remisin de forma oportuna si el paciente a pesar de ventilacin de alta frecuencia persiste con hipoxemia e ndice de oxigenacin mayor o igual a 25. X. ANEXOS No aplica para esta gua. XI. BIBLIOGRAFA

1. Goldsmith J et al. Ventilacin Asistida Neonatal. 4 Edicin. Distribuna 2005. 2. Hafs C P, N Subhedar. Management of Meconium Aspiration Syndrome. Current Pediatrics (2005) 15, 92-98. 3. Gerard M Cleary, Do and Thomas E. Wiswell, Md, Aspiratin Syndrome. Pediatrics Clinics of North America. Volume 45 Number 3. June 1.998 511529. 4. Rimon Orna, Shinwell E. Respiratory Distress in the Term and Near-term Infant. NeoReviews. Vol 7, No. 6, June 2005, C 289-296. 5. El Shahed AI, Dargaville P, Ohlsson A, Soll RF Cochrane Puls, Nm. 4, 2007, Oxford, Update Software Surfactante para el sndrome de aspiracin de meconio en neonatos nacidos a trmino o cercanos al trmino (Revisin Cochrane traducida). 6. Halliday HL, Sweet D. Cochrane Puls, Nm. 4, 2007, Oxford, Intubacin endotraqueal para la prevencin de morbimorbilidad en recin nacidos a trmino, vigorosos y teidos de meconio (Revisin Cochrane traducida). 7. Ward M, Sinn J. Cochrane Puls, Nm. 4, 2007. Esteroides para el sndrome de aspiracin de meconio en recin nacidos (Revisin Cochrane traducida). 8. Kattwinkel J, Perlman J, Aziz K et al. Part 15: Neonatal Resuscitation. 2010 American Heart Association. Circulation. 2010; 122 supp3: S909-910.

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