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LA SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL DE COLOMBIA.

TERCERA EDICIN

ABRIL DE 2010

AUTOR: DR. LUIS ALBERTO TAFUR CALDERON, MD. ESP PROFESOR TITULAR (j) UNIVERSIDAD DEL VALLE

INTRODUCCION El libro La Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud surgi de la necesidad de disponer de un texto de consulta para los interesados en las normas y caractersticas del sistema de Salud de Colombia en el marco de lo definido por la Ley 100 de 1993. La primera edicin trat de compendiar las normas existentes hasta 1999 con una secuencia determinada por aspectos acadmicos y su contenido reflej lo existente hasta ese momento. Debido a la aceptacin del texto en los ambientes acadmicos y a la profusin de normas que han determinado cambios importantes en el Sistema en relacin con los primeros aos de vigencia del mismo, se elabor la segunda edicin la cual incluy un capitulo de anlisis del desarrollo del Sistema hasta 2001, otro sobre las entidades controladoras y la actualizacin de las normas vigentes hasta esa fecha. En el perodo transcurrido hasta septiembre de 2009 se han expedido nuevas normas y se han modificado muchas de las existentes con base en las experiencias que el desarrollo del sistema ha tenido. Esta situacin ha llevado al autor a aventurarse con una tercera edicin en medio magntico la cual incluye aspectos relacionados con las competencias y la financiacin del Sector Salud en el marco de la Ley 715 de 2001, as como la reforma contemplada en la Ley 1122 del 9 de enero de 2007. Se han incluido el Decreto 3039 de 2007 o Plan Nacional de Salud Pblica para el perodo 2007 2010 y la Sentencia de la sala segunda de la Corte Constitucional (Sentencia T 760 de 2008). El gobierno nacional dirigido por el presidente Alvaro Uribe declar Emergencia Social mediante el Decreto 4975 de 2009 dirigida a solucionar aspectos de financiacin del sistema y regular sus funcionamiento. En el marco de esa Emergencia se expidieron15 decretos. La Corte Constitucional mediante Sentencias 252 y 253 de 16 de abril de 2010 declar inexequible el Decreto 4975 de 2009 lo cual determina que las normas expedidas en el marco de la Emergencia Social son inexequibles. Sin embargo la misma Corte difiere los efectos de lo resuelto en la sentencia hasta el 16 de diciembre de 2010 y establece en el artculo tercero de la Sentencia 253 de 2010 Los recursos recaudados en la aplicacin del Decreto 127 de 2010, debern ser dirigidos en su totalidad a la red hospitalaria pblica y a garantizar el derecho a acceder a los servicios de salud de aquellas personas que se encuentran en el rgimen subsidiado o tan solo vinculadas al sistema de salud. Esta edicin no incluye el anlisis del desarrollo del Sistema teniendo en cuenta que su objetivo es principalmente acadmico de revisin y actualizacin de normas, sistematizndolas de tal forma que sean de fcil lectura teniendo en cuenta las vigentes. Se ha tratado de incluir en cada captulo el marco legal que lo rige y en cada aspecto al cual hace referencia, la norma que lo rige en el momento. Por esta razn el texto no incluye las normas derogadas o declaradas inexequibles, con excepcin de las normas expedidas en la Emergencia Social en las cuales se advierte que fueron declaradas inexequibles como consecuencia de la inexequibilidad del Decreto 4975 de 2009. El autor espera que el texto tenga acogida tal como sucedi con las dos ediciones previas. El libro est organizado en once captulos a saber: Capitulo I. Introduccin, Principios y Fundamentos Captulo II. Integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (SGSSS) Ministerio de Proteccin Social Comisin de Regulacin en Salud (CRES) Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud Fondo de Solidaridad y Garanta. FOSYGA Subcuenta de Compensacin Subcuenta de Solidaridad Subcuenta de Promocin de la Salud Subcuenta de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito o Accidentes de Trnsito

o Eventos catastrficos Superintendencia Nacional de Salud Red de controladores Entidades Promotoras de Salud EPS de comunidades indgenas Universidades Estatales Transformacin Adaptacin Margen de Solvencia EPS existentes Entidades adaptadas existentes EPS del Rgimen Subsidiado Empresas Solidarias de Salud Cajas de Compensacin Familiar Relaciones de EPS - S con prestadores de servicios Prestadores de Servicios de Salud Aportantes Afiliados Vinculados Plan de Beneficios Atencin de Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional Defensor del Usuario en Salud

Captulo III. Rgimen Contributivo Aportantes Concepto de Afiliacin Afiliados Rgimen de Excepcin Reglas de Afiliacin Bases de cotizacin Lmites del IBC Empresas de Servicios Temporales Contratos de Aprendizaje Incapacidades y Licencias de maternidad y paternidad Formas de Afiliacin Precooperativas y Cooperativas de trabajo Asociado Afiliaciones Mltiples Movilidad dentro del sistema Limitaciones de cobertura por razn en la mora en el pago de aportes Suspensin de la Afiliacin y Desafiliacin. Entidades Promotoras de Salud Universidades Estatales Transformacin Adaptacin Proceso de compensacin Margen de Solvencia Plan Obligatorio de Salud Territorialidad Perodo de Proteccin Laboral Prdida de la Antigedad

Coberturas del POS Copagos Cuotas Moderadoras Exclusiones y Limitaciones del POS Enfermedades de Alto Costo Perodos Mnimos de cotizacin. Sistema de Informacin Planes Adicionales de Salud

Captulo IV. Rgimen Subsidiado Definicin Criterios de identificacin y seleccin de beneficiarios del Rgimen Subsidiado SISBEN Identificacin de potenciales beneficiarios mediante instrumentos diferentes de la encuesta SISBEN. Poblaciones especiales 1. Poblacin infantil abandonada 2. Poblacin indigente 3. Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado 4. Comunidades indgenas 5. Poblacin desmovilizada 6. Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos 7. Poblacin rural migratoria 8. Poblacin ROM 9. Transportadores rurales 10. Deportistas 11. Creadores y Gestores culturales Responsabilidad de las entidades territoriales en el manejo de la informacin. Continuidad de los beneficiarios afiliados. Seleccin de nuevos Beneficiarios Criterios de priorizacin de beneficiarios de subsidios. Cobertura familiar Subsidios Parciales Afiliacin Libre escogencia de ARS Traslado de ARS Proceso de seleccin de ARS para nuevos afiliados Afiliacin de recin nacidos Prdida de la calidad de afiliado Acreditacin de la Afiliacin Poblacin Indgena Menores de edad Acreditacin de la Afiliacin en el perodo de contratacin que se inicia el 1 de octubre de 2000 Acreditacin de la afiliacin para potenciales beneficiarios. Acreditacin de la afiliacin para los Recin Nacidos Efectos de la afiliacin Doble afiliacin a los Regmenes Contributivo y Subsidiado Doble afiliacin al Rgimen Subsidiado

Poblacin que se traslada de municipio de residencia Responsabilidades de los Departamentos Responsabilidades del municipio Responsabilidades de las ARS Responsabilidades de los afiliados Direccin del Rgimen Subsidiado Administradoras del Rgimen Subsidiado Empresas Solidarias de Salud (ESS) Cajas de Compensacin Familiar Entidades Promotoras de Salud EPS de comunidades indgenas Funciones de las ARS Contratos de Aseguramiento Contratos de prestacin de servicios de salud Los pagos a las ARS Caducidad del Contrato Beneficios de los afiliados al Rgimen Subsidiado POS Subsidiado o Atencin bsica del primer nivel o Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica o Acciones de Recuperacin de la salud Atencin ambulatoria del primer nivel Atencin hospitalaria de menor complejidad Atencin ambulatoria en el segundo y tercer nivel de atencin Atencin hospitalaria de mayor complejidad Atencin a enfermedades de alto costo o Transporte de pacientes o Medicamentos y ayudas diagnsticas Atencin inicial de urgencias Prestacin de servicios no cubiertos por el POS Subsidiado Porcentaje mnimo de las UPC-S destinado a prestacin de servicios de salud Cuotas moderadoras y copagos Financiacin Captulo V. Poblacin Vinculada Definicin Cuotas de Recuperacin Pagos a IPS Prestacin de los servicios a la poblacin no asegurada y atencin de eventos no POS-S de poblacin afiliada al rgimen subsidiado Atencin a poblacin desmovilizada Captulo VI. Plan de Atencin Bsica. (Histrico). Captulo VII. Promocin Captulo VIII. Prestadores o Definicin o Empresas Sociales del Estado (ESE)

De la naturaleza del cargo de Gerente

De los requisitos para el desempeo del cargo de Gerente De las funciones del cargo de Gerente de ESE De las inhabilidades e incompatibilidades Rgimen Jurdico De la prestacin de servicios por parte de las instituciones pblicas. Vigilancia y Control Ingresos de las ESE o Contratos con personas jurdicas de naturaleza solidaria sin nimo de lucro constituidas por sus ex funcionarios
o Forma y oportunidad para efectuar los giros de aportes patronales del sistema general de participaciones para salud

o Sistema de Informacin
o De los datos bsicos sobre los servicios individuales de salud o Procesos informaticos en la generacin de datos bsicos sobre la prestacion de servicios de salud

o Municipios Descentralizados
o Modalidades de contratacin EPS Prestadores o Relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la poblacin a su cargo Definiciones Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Requisitos mnimos que se deben tener en cuenta para la negociacin y suscripcin de los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios. Condiciones mnimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios Condiciones mnimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios mediante el mecanismo de pago por capitacin Condiciones mnimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para la prestacin de servicios mediante el mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnstico. Proceso de atencin. Sistema de seleccin y clasificacin de pacientes en urgencias triage Verificacin de derechos de los usuarios Informe de la atencin inicial de urgencias Solicitud de autorizacin de servicios posteriores a la atencin inicial de urgencias Respuesta de autorizacin de servicios posteriores a la atencin inicial de urgencias Solicitud de servicios electivos Proceso de referencia y contrarreferencia Organizacin y operacin de los centros reguladores de urgencias, emergencias y desastres Regulacin de la integracin vertical patrimonial y de la posicin dominante Captulo IX. Calidad Organizacin del Sistema Sistema obligatorio de Garanta de Calidad de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SOGCS Comit Sectorial de Calidad y Seguridad de la Atencin en Salud

atencin

en

Sistema nico de Habilitacin Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud Procedimiento para la habilitacin y verificacin del cumplimiento de las condiciones de habilitacin Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin de salud Sistema nico de Acreditacin Sistema de Informacin para la Calidad. Inspeccin, vigilancia y control del Sistema nico de Habilitacin

Capitulo X. Financiacin

Sistema General de Participaciones Fondos de Salud Rentas Cedidas Impuesto al consumo de cervezas
Impuesto al consumo de licores Rentas departamentales Definicin de juegos de suerte y azar Consejo Nacional de Juegos de suerte y azar Funciones del Consejo Nacional de juegos de suerte y azar Loteras Lotera tradicional Administracin de las loteras Sorteos extraordinarios de loteras Apuestas permanentes o chance Derechos de explotacin Plan de premios Formulario nico de apuestas permanentes o chance Rifas Juegos promocionales Juegos localizados Modalidades de operacin de los juegos localizados Derechos de explotacin Apuestas en eventos deportivos, gallsticos, caninos y similares Eventos hpicos ETESA De las transferencias al sector salud Destinacin de las rentas del monopolio al sector salud Facultades de fiscalizacin sobre derechos de explotacin Sanciones por evasin de los derechos de explotacin Funciones de la Superintendencia Nacional de Salud Rgimen Tributario de los juegos de suerte y azar Impuestos de loteras forneas y sobre premios de lotera Prohibicin de gravar el monopolio Competencia de inspeccin, vigilancia y control Control fiscal Registro y anotacin Recursos Propios Recursos de Capital

Seguro Obligatorio de Accidentes de trnsito Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito Recursos de Cofinanciacin Rgimen Contributivo Rgimen Subsidiado Iva Social Evasin Teora de la Evasin. Aspectos que facilitan la Evasin. Elusin y proceso de compensacin. Control de la Evasin.

Captulo XI. Competencias del Sector Salud. Competencias en salud por parte de la Nacin Competencias de las entidades territoriales en el sector salud Competencias de los departamentos en salud. Competencias de los municipios. Competencias en salud por parte de los Distritos Disposiciones generales del sector salud Organizacin y consolidacin de redes. Inspeccin, Vigilancia y Control Defensor del Usuario en Salud Se encuentra en el CD el texto del Decreto 3039 de 2007, Plan Nacional de Salud Pblica para el perodo 2007 2010 as como el Acuerdo 003 de 2009, de la Comisin de Regulacin de Salud que revisa el POS de los regmenes contributivo y subsidiado, y la Sentencia T-760 de Agosto de 2008 de la Corte Constitucional.

CAPITULO I. ANTECEDENTES, FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA LEY. FUNDAMENTOS Y PRINCIPIOS DE LA LEY. MARCO LEGAL Decreto Extraordinario 056 de 1975 Ley 10 de 1990 Decreto 1650 de 1977 Ley 60 de 1993 Ley 100 de 1993. Artculo 153 Decreto 1757 de 1994

LOS FUNDAMENTOS DE LA LEY

El artculo 153 de la Ley 100 expresa los Fundamentos del Servicio Pblico en salud, los cuales son : Equidad, Obligatoriedad, Proteccin Integral, Libre Escogencia, Autonoma de las instituciones, Descentralizacin Administrativa, Participacin Social, Concertacin y Calidad. Teniendo en cuenta que varios fundamentos se convierten en Principios, se analizan en ambas formas simultneamente y en el captulo relacionado con los Principios de la Ley se desarrollan los restantes. EQUIDAD En Salud, Equidad se entiende como tener Servicios de igual Calidad independientemente de la capacidad de pago. La equidad busca facilitar el acceso, la oportunidad y mejorar la calidad. Es decir tener igualdad de facilidades de atencin, tecnologa y oportunidad sin tener en cuenta las caractersticas socioeconmicas. Al ao 2007 se observa que el cumplimiento de este principio no ha sido posible y en el Sistema existen varios planes de beneficios como son el Plan Obligatorio de Salud (POS) del Rgimen Contributivo, el POS del Rgimen Subsidiado el cual equivale a menos del 50% del valor del POS contributivo, el POS parcial creado en el primer periodo de gobierno de Alvaro Uribe y atencin de urgencias, Atencin de eventos catastrficos y accidentes de trnsito y Plan Nacional de Salud Pblica. Segn la capacidad econmica, la poblacin tiene derecho a distintos planes. Es as como la poblacin pobre no afiliada tiene derecho a atencin de urgencias, atencin de eventos catastrficos y accidentes de trnsito y al Plan Nacional de Salud Pblica creado por la Ley 1122 de enero 9 de 2007 que reemplaz el PAB y en caso de necesidad de atencin en salud, asistir a las empresas sociales del Estado (ESE) con cargo a subsidio a la oferta y cancelando cuotas de recuperacin. Los afiliados al Rgimen subsidiado tienen derecho a la atencin de urgencias, a la atencin de eventos catastrficos y accidentes de trnsito, al Plan Nacional de Salud Pblica y al POS- S que tiene limitantes en los procedimientos y actividades de mediana complejidad que estn a cargo de subsidio a la oferta y en los cuales deben cancelar cuotas de recuperacin. Los afiliados a Subsidios parciales, personas residentes en las grandes ciudades o en las reas metropolitanas con ms de 100 habitantes, tienen derecho atencin de eventos de obstetricia y ginecologa, ortopedia y traumatologa y enfermedades de alto costo. Los afiliados al rgimen contributivo tienen atencin de urgencias, Plan Nacional de Salud Pblica y el POS. Si adems cuentan con recursos tienen la posibilidad de adquirir planes adicionales, ya sean medicina prepagada o planes complementarios. Es decir, a mayor capacidad econmica mejor calidad y ms facilidades de acceso, lo cual va en contra de la equidad.

La Sentencia 760 de 2008 de la Corte Constitucional, ordena al gobierno nacional unificar los planes de beneficios creando uno slo, estableciendo: (i) adoptar medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y lograr la actualizacin peridica de los mismos; (ii) unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los nios y, luego, progresivamente en el caso de los adultos teniendo en cuenta su adecuada financiacin; (iii) ampliar las competencias del Comit Tcnico Cientfico de cada EPS para que tambin se pronuncie sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios mdicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regmenes y; (iv) adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestacin de los servicios mdicos que s se encuentran incluidos en el POS. OBLIGATORIEDAD La Constitucin Nacional establece que la salud es un bien para todos los ciudadanos de Colombia. La Ley 100 de 1993 establece que la afiliacin al sistema general de seguridad social en salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia, refirindose tanto a los residentes nativos como a los no nativos. La obligatoriedad trata de borrar la barrera relacionada con el acceso. Las bases de la reforma que llev a la Ley 100 consideraban que al ao 2000 se llegara a una cobertura universal de la poblacin colombiana. Sin embargo, debido a las crisis de finales de la dcada de los aos 90, esta posibilidad no se logr y a diciembre del ao 2006 no tenan afiliacin aproximadamente el 30 % de la poblacin. Las razones argumentadas por el Congreso de la Repblica y el gobierno del presidente Alvaro Uribe para la expedicin de la Ley 1122 del 9 de Enero de 2007 se basan en el logro de la cobertura universal en tres aos. PROTECCION INTEGRAL La atencin integral consiste en ofrecer a la poblacin educacin, informacin, fomento, prevencin, diagnostico, tratamiento y rehabilitacin. La Ley trata de corregir el nfasis curativo incluyendo en el Plan Obligatorio de Salud todas las actividades educativas, preventivas y de fomento de la salud adems de las curativas. Est basado en el concepto de Integralidad que se discute a continuacin. INTEGRALIDAD El concepto de integralidad en el sistema de seguridad social en salud en Colombia se refiere a la cobertura total de todas las contingencias que afectan la salud del individuo y su grupo familiar. Hay dos tipos de Integralidad, la Vertical que es cobertura de riesgos y servicios para cada persona y la Horizontal, que comprende la cobertura familiar. La integracin Vertical en lo relacionado con la prestacin de servicios de salud se entiende como la pertenencia de la red de prestadores de servicios por los aseguradores. La Ley 1122 de 2007 estableci que las aseguradoras no podrn tener ms del 30% del gasto en salud en su red propia, como un inicio de control de la integracin vertical que se ha observado en algunas aseguradoras. Este principio se encuentra desarrollado en los contenidos de los planes de beneficios, principalmente en el Plan Obligatorio de Salud y en el Plan Nacional de Salud Pblica el cual busca responsabilizar al Ministerio de Proteccin social y a los entes territoriales de las acciones en el ambiente y en la educacin de la poblacin. La Ley hace nfasis especial en las acciones de promocin y prevencin que deben desarrollar las entidades promotoras de salud de ambos regmenes (contributivo y subsidiado). En contra de la integralidad se encuentran los perodos de carencia para tratamiento quirrgico y de alto costo, algunas exclusiones del POS que limitan la atencin a perodos agudos como en el caso de enfermedades de tratamiento siquitrico y las terminales, as como en el suministro de aparatos de rehabilitacin fsica. En la cobertura familiar se pueden presentar obstculos para el acceso a los servicios al limitarse los controles mdicos, incrementarse los pagos de cuotas moderadoras o copagos por parte de las EPS. Otros aspectos que van en contra de este principio se relacionan con los contenidos de los planes de beneficios del rgimen subsidiado comparados con los del rgimen contributivo, los cuales limitan el acceso

de la poblacin afiliada a procedimientos de mediana complejidad, financindolos con subsidio a la oferta o pago por el paciente. La introduccin de los llamados subsidios parciales en el gobierno del Presidente Uribe, con planes de beneficios equivalentes al 43% del POS del rgimen subsidiado, es otro aspecto que va en contra de la integralidad. LIBRE ESCOGENCIA Se basa en permitir a los usuarios la libertad de escoger entre las Entidades con funciones de afiliacin al sistema y entre las prestadoras, segn las condiciones de oferta de servicios. Al introducirse la libre escogencia era necesario suprimir la obligatoriedad de afiliacin en el sector privado a una entidad y por consiguiente termin con el monopolio existente en manos del ISS. Este fundamento de la Ley hace parte de los principios en que se basa la misma, denominado tambin libre Eleccin LIBRE ELECCION El SGSSS asegurar a los usuarios libertad en la escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud(Ley 100, artculo 153, numeral 4). Se considera como un derecho exigible al lado de otras libertades individuales. En el Sistema Nacional de Salud, no exista libertad de escogencia para los trabajadores privados quienes tenan obligatoriedad de afiliacin al ISS. Los del sector pblico tampoco tenan posibilidad de escoger al estar obligatoriamente afiliados a una caja de previsin. Este principio suprime el monopolio existente en manos del ISS y permite a los ciudadanos el escoger entre diferentes ofertas de afiliacin en el marco de uno de los fundamentos ms importantes del neoliberalismo como es la competencia, que origina concurrencia de varios oferentes, calidad y eficiencia. Para poder poner en prctica la libre eleccin era necesario fomentar la libre competencia lo cual conllevaba la transformacin de las entidades pblicas en entes autnomos, dotados de personera jurdica y autonoma administrativa, contable y financiera, lo que se incorpora en la Ley al ordenar la transformacin de estas entidades en Empresas Sociales del Estado (ESE) las cuales se aspira compitan en igualdad de condiciones con el sector privado. Sin embargo, la libre escogencia no es permanente sino que est circunscrita a perodos de eleccin y de traslado de los afiliados en los casos de las entidades promotoras del rgimen contributivo o de administradoras del rgimen subsidiado. La libre escogencia de las prestadoras est condicionada a que estas se encuentren en los listados de entidades que aceptan atender pacientes de las promotoras. En el desarrollo del Sistema se ha observado que los trmites administrativos para una empresa al tener a sus trabajadores y empleados en distintas EPS han originado presiones para la afiliacin de todos ellos a una sola Entidad. As mismo, se ha observado una tendencia creciente de limitar a los afiliados a consultar a entidades prestadoras propiedad de la EPS, limitando en esta forma la libre eleccin de prestadores. AUTONOMIA DE LAS INSTITUCIONES Tomando como base la experiencia del Sistema Nacional de Salud en el cual la centralizacin era un obstculo para el desarrollo institucional, la autonoma de las Instituciones parte del supuesto que slo se pueden exigir resultados empresariales a aquellas entidades con unidad de mando y autonoma en la toma de decisiones El proceso de dotar de autonoma a las instituciones se inicia con la exigencia contemplada en el Pargrafo 1 del artculo 19 de la Ley 10 de 1990 el cual establece que a las unidades de prestacin de servicios de salud pblica en los diversos niveles de atencin, slo se les podr autorizar su funcionamiento, dotndolas de personera jurdica y autonoma administrativa. Posteriormente la Ley 60 de 1993 ratific este principio y la Ley 100 lo ampli al dotar a las instituciones prestadoras de servicios de plena autonoma y la obligacin de transformar a los hospitales en Empresa Social del Estado (ESE).

La aplicacin de este principio ha mostrado desarrollo institucional y cambio en el funcionamiento de las entidades tanto pblicas como privadas. La autonoma ha originado cambios en la cultura institucional en relacin con eficiencia, establecimiento de costos por actividad, preocupacin por la calidad y el mercado y establecimiento de tarifas de los servicios prestados. DESCENTRALIZACIN ADMINISTRATIVA Consecuente con la descentralizacin iniciada con la eleccin popular de los alcaldes en 1986, la Ley 10 de 1990, la Constitucin Nacional y la Ley 60 de 1993, se busca que el Sistema de Seguridad Social en Salud sea descentralizado, con responsabilidades municipales y departamentales tanto en la asignacin de recursos como en la direccin, vigilancia y control institucional. Corresponde tambin al principio de Descentralizacin Por Descentralizacin debe entenderse la transferencia del poder del nivel central del gobierno a la periferia o a los niveles ms bajos de la organizacin; a nivel municipal significa el trasladar a los municipios el poder de planificar, asignar y contratar factores humanos, materiales, tecnolgicos y financieros, igualmente, autonoma municipal para identificar prioridades, sealar metas y seleccionar los medios ms adecuados para conseguir esas metas(8) Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 y la Ley 715 de 2001 descentralizaron la salud entregando a los departamentos y a los municipios el manejo de los recursos y de las competencias. Estas competencias se entregan claramente en relacin con los aspectos financieros, de control del rgimen subsidiado y del plan de atencin bsica mediante los consejos territoriales de seguridad social en salud. Sin embargo, en relacin con el rgimen contributivo, las funciones de estos entes y de las Direcciones territoriales se reducen a buscar acuerdos pero no tienen actividades de vigilancia y control las cuales estn centralizadas en el CNSSS y en la Superintendencia de Salud. Esta situacin afecta el funcionamiento del sistema a nivel local al observarse la indiferencia de las EPS a las convocatorias de los entes territoriales para concertar acciones de salud pblica o de promocin y prevencin. En el rgimen subsidiado el denominado empoderamiento se relaciona con la asuncin de las autoridades locales de sus responsabilidades con la inscripcin de las ARS, de la poblacin y de la distribucin de recursos. PARTICIPACION SOCIAL En el Sistema Nacional de Salud no haba ninguna exigencia clara de participacin de la comunidad. La ley 10 la introdujo en el artculo 3 como principio bsico del servicio pblico de salud contemplando tanto la participacin ciudadana como la comunitaria. La Ley 100 establece la participacin obligatoria de los representantes de las comunidades de usuarios en las Juntas Directivas de las entidades de carcter pblico. As mismo permite la asociacin comunitaria para el manejo del rgimen subsidiado en el caso de las Empresas Solidarias de salud y la participacin de las asociaciones de usuarios en los consejos municipales de seguridad social. El Decreto 1757 de 1994 organiza y establece las modalidades y formas de participacin social en la prestacin de servicios de salud. El artculo 2 define las siguientes formas de Participacin: 1. La participacin social, es el proceso de interaccin social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestin y direccin de sus procesos, basada en los principios constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en la bsqueda de bienestar humano y desarrollo social. Comprende la participacin ciudadana y comunitaria, as: a. La participacin ciudadana es el ejercicio de los deberes y derechos del individuo, para propender por la conservacin de la salud personal, familiar y comunitaria y aportar a la planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. b. La participacin comunitaria es el derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeacin, gestin, evaluacin y veedura en salud. 2. La participacin en las instituciones del SGSSS es la interaccin de los usuarios con los servidores pblicos y privados para la gestin, evaluacin y mejoramiento en la prestacin del servicio pblico de salud.

La participacin ciudadana la establece el mismo decreto a travs de la exigencia a las EPS y prestadoras, de establecer un Servicio de Atencin a los usuarios; a las Direcciones territoriales del Sistema, de organizar un Servicio de atencin a la Comunidad, y a las prestadoras, de garantizar un sistema de Atencin e informacin a los usuarios. La Participacin comunitaria la establece a travs de la conformacin de los Comits de Participacin Comunitaria en todos los municipios. Las garantas de la participacin en las Instituciones del Sistema se dan a travs de las Alianzas o Asociaciones de Usuarios y los Comits de Etica hospitalaria en las instituciones prestadoras de servicios. La participacin social se da en los procesos de planeacin en salud, representacin en los Consejos Territoriales y en la Veedura en Salud. La Ley 1122 de Enero de 2007 suspendi la participacin social en los rganos de direccin del Sistema al convertir el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en un rgano consultor y asesor del Ministerio de la Proteccin y reemplazar el rol decisorio entregndolo a la Comisin de Regulacin en Salud, ente con nombramiento por el Presidente de la Repblica de los comisionados. CONCERTACION Busca que haya acuerdo entre todos los niveles y participantes del sistema. En el desarrollo de la Ley se ha observado que este fundamento de la misma aparentemente no ha sido puesto en prctica, lo cual se nota en la imposicin de los valores de la UPC y de los contenidos del POS, que deberan haberse revisado a los dos aos de puesta en vigencia la Ley, as como por las tarifas impuestas por las EPS sin participacin de las instituciones prestadoras ni de los profesionales de la salud. La conversin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en un rgano asesor y consultor por parte de la Ley 1122 de Enero de 2007 desaparece en gran parte este fundamento CALIDAD En el Sistema Nacional de Salud el concepto de calidad se aplicaba en unas pocas instituciones tanto privadas como pblicas. No se encontraba explcito en la reglamentacin. En salud, el concepto incluye los aspectos relacionados con el contenido tcnico de la atencin, el ambiente en el cual se presta y la satisfaccin del proveedor del servicio y del usuario(9) En la Ley 100 el artculo 154, numeral 9 define el establecimiento de mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional, La calidad de la atencin en salud es un fundamento del servicio pblico de salud que debe ser garantizado por el SGSSS.(1). El artculo 227 de la Ley 100 establece el Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad (SOGC) de la atencin en salud. En el desarrollo del Sistema, , el Decreto 2174 de 1996 organiz el SOGC con aplicacin en todas las entidades que conforman el SGSSS. El decreto 2753 estableci el sistema de garanta de calidad para los prestadores de servicios de salud. El decreto 2309 del 15 de octubre de 2002 derog las normas existentes hasta esa fecha y estableci las condiciones de funcionamiento del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad. El decreto 1011 de 2006 modific algunas condiciones del SOGC. PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL Los principios de la Seguridad Social son doce(12) algunos de los cuales enuncia la Ley como sus fundamentos. Los doce principios son : Integralidad, Obligatoriedad, Solidaridad y Equidad, Universalidad, Unidad, Libre Eleccin, Eficiencia, Calidad, Descentralizacin, Subsidiariedad, complementariedad y concurrencia, Autonoma de las Instituciones y Participacin comunitaria. Los Fundamentos del Servicio Pblico en Salud contemplados en el Artculo 153 de la Ley: Equidad, Obligatoriedad, Proteccin Integral,

Libre Escogencia, Autonoma de las instituciones, Descentralizacin Administrativa, Participacin Social, Concertacin y Calidad ya fueron analizados. A continuacin se analizan en detalle los principios no coincidentes con los fundamentos tomando como referencia el texto ya citado y las experiencias y conceptos del autor. SOLIDARIDAD Se entiende como la prctica de la mutua ayuda entre las personas, generaciones, sectores econmicos, regiones y comunidades, basada en la consigna del que ms tiene al que menos tiene. Esta solidaridad tiene varias formas : por ingreso, por riesgo y entre sanos y enfermos. La solidaridad por ingreso se relaciona con el mayor pago que hacen quienes tienen mayores ingresos o por mayor nmero de personas de un ncleo familiar que aportan al sistema. Por riesgo se relaciona con el mayor pago de los grupos productivos y poco demandantes de servicios por no tener enfermedad versus el poco pago y gran uso de los grupos de edad extremos o con alto riesgo de patologas. Entre sanos y enfermos est relacionada con el menor uso de servicios por personas jvenes productivas que originan menor gasto versus el costo de enfermedades denominadas catastrficas por el efecto sobre la salud del individuo y la economa tanto familiar como de la entidad a la cual est afiliado. Operacionalmente la solidaridad funciona en el rgimen contributivo a travs de la unidad de pago por capitacin(UPC), la cual no es igual ni por grupos de edad ni por regiones. La UPC, se define con base en la caractersticas de la poblacin residente en una regin, en la situacin epidemiolgica de la misma y teniendo en cuenta los riesgos de salud de las diferentes grupos de edad. As, la UPC ms alta se ha definido en los departamentos denominados territorios nacionales, y es superior para los grupos de edad extremos y para las mujeres en edad reproductiva. Esta solidaridad se refleja en la compensacin interna entre los afiliados de las EPS y entre diversas EPS en la cuenta de compensacin del FOSYGA. En el rgimen subsidiado, la solidaridad se observa en los aportes de un punto de la cotizacin de los afiliados del rgimen contributivo que debe trasladarse a la cuenta del RS del FOSYGA, el porcentaje de los recursos que las Cajas de Compensacin Familiar (CCF) deben destinar a salud, los aportes del presupuesto nacional, de la produccin petrolera, el situado fiscal destinado a sustitucin de subsidio a la oferta por subsidio a la demanda, los aportes municipales y los adicionales del SOAT. En contra de este principio, se encuentra la evasin especialmente entre los rentistas de capital y los trabajadores independientes, los intereses de algunos sindicatos y de organizaciones con regmenes especiales (ISS, ECOPETROL, Fuerzas militares) que pretenden mantener sus prebendas, la exoneracin de pago de los deudores morosos de aportes y la falta de estmulos tributarios a las EPS destinados a fortalecer los recaudos del sistema. UNIVERSALIDAD Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin discriminacin en todas las etapas de la vida. Si bien en la expresin de la Ley el Ministerio de Salud estableci unas etapas de afiliacin de la poblacin definiendo como meta el lograr la cobertura universal en el ao 2001, esas etapas no se han cumplido. La Ley define prcticamente tres regmenes: el Contributivo, el Subsidiado y un tercero que no aparece como un rgimen especifico pero es una realidad y es el de los vinculados al sistema. Son aquellas personas que no tienen las caractersticas suficientes para pertenecer al rgimen subsidiado o tienen un puntaje superior al requerido para pertenecer a l pero no tienen un salario, entre los cuales estn los pobres de solemnidad quienes estn por fuera de los regmenes y son sujetos de subsidio a la oferta y los trabajadores microempresarios, quienes pertenecen a las categora de estrato dos o tres pero no cotizan a ninguna EPS. Se estima que son cerca del 30% de la poblacin. Un nuevo rgimen lo constituye el Rgimen de subsidios parciales, establecido durante el gobierno del presidente Alvaro Uribe, dirigido a poblacin residente en las grandes ciudades o en reas metropolitanas y con un plan de beneficios inferior al del rgimen subsidiado, con nfasis en coberturas de programas materno infantiles, atencin de trauma y violencia.

UNIDAD La unidad se refiere a la articulacin de las polticas, Instituciones, regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar los de la seguridad social. Garantiza, uniformidad de criterios en materia de polticas de salud, tanto para el sector pblico como para el privado.(11) En el anterior Sistema Nacional de Salud no exista unidad de criterios ni de legislacin de tal forma que haban diferencias entre la asistencia pblica, el Seguro Social, las Cajas de Prevencin, las fuerzas militares y el sector privado. La Ley busca unificar la legislacin mediante un conjunto de reglas aplicables a todos los ciudadanos del pas y a las instituciones de salud. Sin embargo, las fuerzas militares, Ecopetrol, universidades pblicas, policas y maestros estn por fuera de la reglamentacin y se apartan de este criterio de unidad. El anlisis detallado de la Ley nos indica que mientras se logra llegar a la cobertura universal con un rgimen de beneficios igual para todos los ciudadanos, la ley tiene diferencias en su desarrollo entre los planes de beneficios y los regmenes financieros. Es as como el Plan Obligatorio de Salud (POS) es diferente para los regmenes contributivo y subsidiado lo cual sucede en igual forma en los regmenes financieros que los caracterizan. Al analizar el rgimen de los vinculados, se observa nuevamente que el criterio de unidad no se aplica, al continuar con el subsidio a la oferta y permitir la persistencia de barreras al acceso de esta poblacin.

EFICIENCIA Es el mximo provecho de los insumos disponibles o bien la minimizacin de los insumos necesarios para la consecucin de un cierto resultado en la prestacin de un servicio(8) En el Sistema Nacional de Salud la eficiencia no era tenida en cuenta para la asignacin de recursos. Las instituciones privadas estaban iniciando un proceso para convertirse en eficientes sobre la base de un uso racional de los recursos sin sacrificar la calidad. Las leyes 10 de 1990, 60 y 100 de 1993 establecieron como mecanismos de eficiencia : 1. la desconcentracin y la descentralizacin de la gestin estatal de los servicios ; 2. la sustitucin de los subsidios de la oferta por los de la demanda y 3. la desmonopolizacin y la competencia regulada en los sistemas de seguridad social (10) La Ley 100 busca desarrollar este principio mediante la instauracin de la UPC, la unificacin de tarifas, definicin de formas de pago a las prestadoras, la obligatoriedad de suministrar slo medicamentos esenciales en su presentacin genrica, la creacin de sistemas de incentivos a la productividad y la conversin de las instituciones oficiales en ESE con estabilizacin de los directores y las medidas de eficiencia en los sistemas de afiliacin y recaudos. El pasar rpidamente de un sistema que se caracterizaba precisamente por su ineficiencia a uno eficiente no se puede dar con facilidad. En el desarrollo de la Ley se han observado situaciones que atentan contra este principio, como son : a. Resistencia de los actores municipales y departamentales a descentralizar el manejo de los recursos fiscales b. Persistencia de la cultura de la financiacin institucional a travs de los subsidios a la oferta debido a la necesidad de realizar menores esfuerzos, unido esto a la falta de capacidad gerencial de los funcionarios y a la cultura de gasto sin conocimiento de costos, eficiencia y calidad c. En el ISS y en las cajas de previsin que se acogieron a la posibilidad de adaptarse al sistema se continan observando comportamientos ineficientes en algunas regionales y en varias instituciones d. las bajas tarifas reconocidas a los prestadores de servicios, las cuales han llevado a buscar repeticin en la atencin del paciente para incrementar el nmero de visitas y compensar el precio bajo con volumen. Las tarifas se han fijado unilateralmente por las EPS y el ISS originando descontento en los prestadores

debido a que las consideran bajas lo cual unido a la demora en la cancelacin de los servicios prestados a pesar del decreto 723 de 1996, sin reconocimiento de intereses de mora ni sanciones para las EPS ha llevado a la denominada cartelizacin de los proveedores y a la reconstitucin de monopolios. SUBSIDIARIEDAD, COMPLEMENTARIEDAD Y CONCURRENCIA El Artculo 3 de la Ley 10 de 1990 estableci los principios bsicos del servicio pblico de salud. En relacin con Subsidiariedad estableci : las entidades pblicas responsables de la prestacin de servicios de salud en determinado nivel de atencin, pueden prestar, transitoriamente, servicios correspondientes a niveles inferiores, cuando las entidades responsables de estos ltimos no estn en capacidad de hacerlo por causas justificadas. En el desarrollo del SGSSS, el Decreto 1920 de 1994 reglamenta los principios y en relacin con subsidiariedad, el artculo 2 establece que cuando los municipios no pueden ejercer la competencia o prestar los servicios los departamentos debern contribuir transitoriamente a la gestin de los mismos. La certificacin municipal para entregar el manejo de los recursos a los municipios no fue universal y es variable segn el desarrollo de los departamentos y de los municipios. El mismo artculo de la Ley 10 estableci el principio de la Complementariedad, el cual define que las entidades pblicas pueden prestar servicios correspondientes a niveles superiores siempre y cuando tengan la capacidad tecnolgica, financiera y administrativa, con aprobacin del Ministerio de Salud. El artculo 3 del decreto 1920 reafirma este principio. La aplicacin de l se ha observado tradicionalmente en varios departamentos donde existen instituciones pblicas con capacidad de nivel dos a tres en algunas especialidades y le prestan servicios a residentes en otros municipios. Segn el principio de Concurrencia las entidades territoriales o las descentralizadas se pueden unir con otras entidades ya sean del sector pblico o privado para brindar servicios. Este principio, definido por el artculo 4 del Decreto 1920, ha tenido tradicionalmente dificultades en su aplicacin y la autonoma de las instituciones fomentada por la Ley 100 puede convertirse en un obstculo para su aplicacin al tratar cada Institucin de ser autosuficiente y rentable y considerar inconveniente el ceder mercado a otras entidades. El artculo 10 del decreto 1920 define la asociacin entre instituciones prestadoras de servicios de salud en cumplimiento de los principios de complementariedad y concurrencia, conformando las siguientes instituciones prestadoras: a. Instituciones prestadoras de servicios, mediante la asociacin de los centros, puestos de salud y hospitales locales que existan en una regin b. Instituciones prestadoras de servicios, mediante la asociacin de instituciones prestadoras de servicios de segundo o tercer nivel de atencin entre s o con las instituciones de primer nivel de atencin c. Instituciones prestadoras de servicios mixtas, mediante la asociacin con las fundaciones o con las asociaciones sin nimo de lucro que prestan servicios de salud y que vienen siendo administradas y financiadas bajo las modalidades establecidas legalmente con recursos pblicos. Estas instituciones as creadas debern observar los principios y normas generales de las Empresas Sociales del Estado EMERGENCIA SOCIAL. El Decreto 4975 de 23 de diciembre de 2009 declar el Estado de Emergencia Social por 30 das, con base en los siguientes Considerandos: Que en los trminos del articulo 215 de la Constitucin Poltica, el Presidente de.la Repblica con la firma de todos los ministros, en caso de que sobrevengan hechos distintos de los previstos en los articulas 212 y 213 de la Constitucin Poltica, que perturben o amenacen perturbar en forma grave e inminente el orden econmico, social y ecolgico del pas, o que constituyan grave calamidad pblica, podr declarar el estado de emergencia por trminos hasta de treinta das, que sumados no pueden exceder de noventa das en el ao calendario;

Que los artculos 48 y 49 de la Constitucin Poltica consagran los servicios pblicos de la seguridad social y la atencin en salud; Que la jurisprudencia constitucional ha reconocido que la salud es un derecho fundamental autnomo, que requiere por parte del Estado la garanta de su goce efectivo para todos los habitantes del territorio nacional y que es susceptible de limitaciones, con sujecin a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, dentro del marco de la dignidad humana, el reconocimiento de las realidades socioeconmicas de las personas y la capacidad financiera del Estado; Que, para garantizar la prestacin del servicio de salud, el Legislador cre, entre otros, el Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 100 de 1993, modificada parcialmente por la Ley 1122 de 2007, el cual se compone de dos regmenes, Contributivo y Subsidiado, mediante los cuales se accede a los beneficios contenidos en los respectivos Planes Obligatorios de Salud que deben ser definidos por la Comisin de Regulacin en Salud - CRES; Que, el Sistema debe suministrar, por fuera del aseguramiento obligatorio, medicamentos y servicios no incluidos en los Planes de beneficios, lo cual actualmente es financiado a travs del mecanismo de recobro por parte de las Entidades Promotoras de Salud, en el Rgimen Contributivo ante el Fondo de Solidaridad y Garanta - FOSYGA, y en el Rgimen Subsidiado ante las Entidades Territoriales, sin que el Estado cuente con los mecanismos para identificar adecuadamente situaciones de abuso en la demanda de estos servicios; Que los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud no estaban previstos en la Ley 100 de 1993 ni fueron incorporados en los clculos econmicos realizados para la aprobacin de la misma, sin embargo, la prestacin de estos medicamentos y servicios se ha venido generalizando, de manera sobreviniente e inusitada lo cual pone en riesgo el equilibrio del Sistema; Que el crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud comprometen de manera significativa los recursos destinados al aseguramiento generando un grave deterioro de la liquidez de numerosas Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y de la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por ende, amenaza su viabilidad, poniendo en riesgo la continuidad en la prestacin del servicio pblico de salud y el goce efectivo del derecho a la salud ya la vida; Que, en efecto, tanto en el Rgimen Contributivo como en el Rgimen Subsidiado se ha observado que algunos reguladores y agentes del Sistema de Seguridad Social en Salud incentivan la demanda o la oferta de servicios de salud por fuera de los incluidos en los planes de beneficios, sin consideracin a criterios de efectividad, sostenibilidad, costo eficiencia, racionalidad en el uso de los servicios y recursos, como tampoco a la propia capacidad socio-econmica de los pacientes, con el consecuente aumento acelerado en la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud y el incremento ostensible de los costos del sistema; Que como prueba de ello se tiene que, en el Rgimen Contributivo, el nmero de recobros presentados al FOSYGA por eventos No POS se increment de un nmero de 835.000 en 2007 que implicaron un valor pagado de $626 mil millones a precios de 2007 a un nmero de recobras presentados del orden 2.000.000 por un valor pagado de $1.85 billones con corte a 2009. El crecimiento que reflejan estas cifras alcanza un 239% en el caso del nmero de recobras radicados mientras que el valor presenta un crecimiento del 280%; Que la situacin antes descrita atenta contra la equidad que debe caracterizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud. En efecto, en lo corrido del ao 2009, 376.000 personas afiliadas al Rgimen Contributivo, han obtenido beneficios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por un valor aproximado con cargo al FOSYGA de $1.8 billones, mientras que el aseguramiento para los cerca de 18 millones de afiliados en este rgimen se proyecta que ascienda para el ao 2009 a un monto del orden de los 10 billones de pesos; Que adems, recientemente, de acuerdo con la informacin aportada por Asociacin de Laboratorios Farmacuticos de Investigacin y Desarrollo - Afidro, se ha logrado evidenciar por una parte, que para algunos medicamentos el valor del recobro al FOSYGA excede notablemente el precio de venta del laboratorio y, por otra parte, que en algunos casos, el nmero de medicamentos recobrados es superior al nmero de unidades oficialmente reportadas como vendidas por los laboratorios;

Que, en el Rgimen Subsidiado tambin se evidencia el incremento en la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, tal y como lo han reportado los departamentos al Gobierno Nacional, al sealar un incremento significativo del valor estimado del dficit por servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud; Que los Departamentos y el Distrito Capital han informado al Gobierno Nacional sobre un incremento significativo en el nmero de los medicamentos y servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado y prevn, o algunos ya padecen, un grave dficit de recursos para la prestacin de estos servicios, as como de los servicios de las personas pobres y vulnerables no aseguradas; Que como prueba de lo anterior, de acuerdo con el reporte de 32 Departamentos y 4 Distritos, en el ltimo ao, el dficit corriente por prestacin de servicios de salud, ms que se duplic frente al ao anterior, pasando de $409.187 millones en 2008 a un valor estimado de $885,237 millones en 2009, con un crecimiento de 116%; situacin que se ha deteriorado en los ltimos meses y las estimaciones para el corte del mes de diciembre de 2009, segn reporte de los mismos, arroja que el dficit corriente proyectado se incrementar en un 129%; Que las dificultades expresadas por las entidades territoriales han tenido un efecto directo en las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, pblicas y privadas, poniendo en riesgo el acceso a los servicios de salud en el territorio nacional. En efecto, segn la informacin reportada por Gestarsalud, entidad que agremia a las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, en marzo de 2009, las cuentas por cobrar de sus entidades asociadas a las entidades territoriales por servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud ascenda a $3,726 millones y en septiembre del mismo ao dichas cuentas alcanzaron un monto de $37.226 millones, lo cual representa un incremento de 899% en los ltimos seis meses; Que, la dinmica y mayor complejidad adquirida por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, frente al flujo de recursos tambin ha evidenciado que los procedimientos y mecanismos para su distribucin y giro, establecidos en la ley, resultan insuficientes lo que conlleva a ineficiencias y desvos, que perjudican a los diferentes agentes del Sistema, y hacen ms costosa la financiacin del mismo, poniendo an ms en evidencia la grave situacin de iliquidez en las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, que amenaza al goce efectivo del derecho a la salud de los colombianos; Que de conformidad con lo expresado por las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, como consecuencia de todo lo anterior, en los ltimos meses, se ha agravado de manera profunda la situacin financiera en atencin a las limitaciones propias del proceso para el giro de los recursos lo cual amenaza grave e inminentemente la continuidad en la prestacin del servicio de salud. Esta situacin se corrobora con los resultados del ms reciente estudio de la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas, a junio de 2009, segn el cual las cuentas por cobrar de una muestra de 115 instituciones a las entidades territoriales asciende a $529.000 millones, del cual el 59% tiene un atraso mayor a 90 das; Que, como evidencia de lo anterior, se observa un incremento ostensible de la cartera hospitalaria en todo el pas, tal y como se puso de manifiesto por algunos departamentos durante el Consejo de Ministros ampliado con los Gobernadores llevado a cabo en la ciudad de Manizales el da 19 de noviembre de 2009; Que, asimismo, segn lo manifestado por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, el estado de la cartera con las Entidades Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo ha venido aumentando significativamente como consecuencia de la prestacin de los servicios incluidos y no incluidos en los planes de beneficios, reflejndose en un cambio sbito en la tendencia a la disminucin que traa dicha cartera en los ltimos aos. En efecto, segn el estudio de la Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas antes mencionado, las cuentas por cobrar alcanzan $3.57 billones de los cuales 51.2% corresponde a cartera con ms de 90 das de antigedad. En el Rgimen Contributivo el deterioro a junio de 2009 es evidente ya que el porcentaje de cartera con ms de 90 das de vencida se incrementa en 15 puntos porcentuales; en el Rgimen Subsidiado dicho porcentaje se increment en cerca de 8 puntos porcentuales en el mismo periodo; Que la poblacin del Rgimen Subsidiado encuentra en la territorialidad del aseguramiento, una barrera que dificulta el acceso a los servicios de salud;

Que adicionalmente a todo lo anterior, algunos de los recursos disponibles para la financiacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no se han podido incorporar oportunamente al flujo, en consideracin a que resultan insuficientes los trmites y procedimientos legales previstos para su reconocimiento, y en algunos casos a la inexistencia de mecanismos expeditos para la solucin de controversias entre los diferentes actores, agravando el problema de iliquidez de las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; Que, en el mismo sentido y de acuerdo con los informes de los organismos de control, se observa, de manera grave, que en algunos casos los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del sector salud se han destinado a fines diferentes a los mismos; Que los hechos descritos en el presente decreto desbordan la capacidad y los mecanismos preventivos, sancionatorios y de naturaleza jurisdiccional de los que dispone el Sistema de Inspeccin, Vigilancia y Control del sector salud necesarios para la proteccin eficaz del goce efectivo del derecho a la salud en todo el territorio nacional, tal como lo ha sealado la Procuradura General de la Nacin en el informe "El Derecho a la Salud"; Que, finalmente, frente al referido aumento de los gastos, los ingresos del Sistema resultan insuficientes para la atencin de la demanda de servicios y medicamentos incluidos y no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, a lo cual se agrega que el Sistema debe, prioritariamente, sostener los niveles de aseguramiento logrados, as como cumplir con la universalizacin de la cobertura y con el diseo de un plan de beneficios comn a ambos regmenes que comprenda las prioridades bsicas de salud, segn lo ordenado por la Honorable Corte Constitucional; Que de mantenerse la tendencia observada en el pasado reciente en el crecimiento de la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, en el Rgimen Contributivo, se estima que en el primer semestre de 2010, los excedentes a los cuales ha tenido que recurrir el FOSYGA para atender dicha demanda, se agotarn; Que de mantenerse las actuales condiciones, se identifica una elevada probabilidad de que se materialicen algunos de los siguientes riesgos: cierre de hospitales pblicos, quiebra de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades Promotoras de Salud, inviabilidad financiera de entidades territoriales, cesacin de pagos al talento humano en salud y dems proveedores, as como la consecuente parlisis de la prestacin de los servicios de salud, con lo cual se afectara de manera grave el goce efectivo del derecho a la salud para todos los habitantes del territorio nacional; Que por ende, el orden social del pas se encuentra gravemente amenazado, toda vez que se ha deteriorado de manera rpida e inusitada la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por lo tanto, est en riesgo la continuidad en la prestacin del servicio pblico esencial de salud, el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y la universalizacin del aseguramiento, con mayores repercusiones sobre la poblacin pobre y vulnerable; Que siendo la salud una condicin indispensable para la realizacin del derecho a la vida humana, la parlisis total o parcial en la prestacin de los servicios de salud podra llevar a una situacin de calamidad y catstrofe social con profundas implicaciones para el bienestar de todos los colombianos; Que para conjurar la situacin antes descrita as como la extensin de sus efectos se hace urgente adoptar medidas legales, extraordinarias e integrales, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para contrarrestar las causas que generan esta situacin de crisis, as como de los factores que lo agudizan; Que si bien la Ley 1122 de 2007 contiene una serie de avances en la organizacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud tanto en la racionalidad de la definicin de los planes de beneficios, la financiacin, el flujo de recursos, la prestacin de los servicios, la proteccin de los afiliados y la inspeccin, vigilancia y control, las medidas que se han desarrollado en virtud de la misma, han resultado insuficientes; Que las medidas de carcter administrativo adoptadas por el Gobierno Nacional y otras autoridades en ejercicio de sus facultades ordinarias, se han revelado insuficientes para conjurar la crisis que atraviesa el sector salud, lo cual amenaza con perturbar grave e inminentemente el orden social; Que con el nimo de ayudar a enfrentar esta situacin, el Gobierno Nacional y el Congreso de la Repblica acordaron incorporar en el presupuesto del ao 2010 cerca de $300.000 millones y para el ao 2009, se

desaplazaron $53.000 millones. Estos recursos, de acuerdo con lo expresado por los Gobernadores, ayudan a aliviar la situacin en el corto plazo, pero no son suficientes para resolver la situacin; Que para conjurar la situacin descrita es indispensable adoptar medidas inmediatas tendientes a regular lo concerniente a la forma de acceso, condiciones, lmites, fuentes de financiacin y mecanismos para la prestacin de servicios de salud y provisin de medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud de los regmenes Contributivo y Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud; Que, en medio de las crticas circunstancias descritas, se requiere crear las condiciones institucionales, financieras, fiscales y operativas para la unificacin de los Planes Obligatorios de Salud en los regmenes Contributivo y Subsidiado, a travs de un plan bsico, sostenible y progresivo; Que para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de toda la poblacin, en especial la ms pobre y/o vulnerable, se impone adoptar medidas inmediatas tendientes a procurar el acceso oportuno y efectivo a los servicios previstos en los planes de beneficios, las actividades de promocin y prevencin, y la universalidad del aseguramiento; Que se necesita crear instrumentos para lograr que el Sistema tenga mayor equidad y oportunidad en la distribucin, asignacin y flujo de los recursos tanto en el Rgimen Contributivo como en el Subsidiado, as como ms transparencia y eficiencia en la gestin de los mismos, de tal manera que se eviten o corrijan las fallas, demoras y desviaciones injustificadas en el uso de los recursos, adems de crear unas reglas de priorizacin de destinacin de los mismos y asegurar que su objetivo sea preservado hasta su utilizacin final; Que es necesario adoptar medidas excepcionales para reasignar, redistribuir y racionalizar los recursos y las fuentes de financiacin del Sistema o del sector salud, fortalecer los mecanismos de control a la evasin y elusin de las obligaciones parafiscales y dems rentas que financian el sector y crear nuevas fuentes, con el fin de evitar su inminente desfinanciacin y garantizar la continuidad en la prestacin de los servicios de salud; Que, de conformidad con lo anterior, es igualmente necesario optimizar los recursos existentes y generar nuevos recursos originados en la explotacin de los monopolios de juegos de suerte y azar y licores, vinos y aperitivos, as como los provenientes de los cigarrillos y tabaco elaborado, las cervezas, sifones y refajos y, los de otras fuentes; Que es imprescindible establecer un marco regulatorio, as como fortalecer la Comisin de Regulacin en Salud, para que las decisiones que inciden en los contenidos de los Planes Obligatorios de Salud, y/o en el equilibrio financiero de los Regmenes Contributivo y Subsidiado, se armonicen con los principios constitucionales que regulan el Sistema; Que para asegurar que los recursos destinados a la salud estn dirigidos efectivamente a atender las prioridades definidas en el plan de beneficios, es necesario establecer criterios que conduzcan a que los mdicos tratantes sigan los parmetros aceptados por la comunidad mdica con el fin de que los servicios de salud beneficien a los usuarios dentro de criterios de racionalidad, costo-efectividad y evidencia tcnico cientfica, dentro de las condiciones medias de calidad y tecnologa existentes en el pas; Que se necesita implementar medidas que permitan revisar y racionalizar la actuacin de los diversos reguladores y agentes del Sistema, entre otros, de los mdicos tratantes, los usuarios con y sin capacidad de pago, los empleadores, las Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, los diversos proveedores de bienes y servicios asociados a dicha prestacin, en materia de ordenacin, acceso, suministro y reconocimiento de servicios y medicamentos incluidos o no en los Planes Obligatorios de Salud, as como establecer medidas preventivas, de recuperacin de recursos y punitivas para responsabilizar a quienes incurran en conductas fraudulentas, inseguras o ilegales; Que es imprescindible adoptar medidas para que los recursos del Sistema que, por mltiples razones, no se han incorporado en su flujo, cumplan su finalidad constitucional, y las necesarias para la solucin de las controversias presentadas entre los diferentes actores del Sistema; Que es necesario adoptar las medidas tendientes a fortalecer los mecanismos de proteccin efectiva del derecho a la salud de las personas, as como robustecer las actividades de Inspeccin Vigilancia y Control en la asignacin, flujo, administracin y gestin de los recursos del Sistema;

DECRETA: Artculo 1, Con el fin de conjurar la situacin de urgencia a la que se hace referencia en la parte motiva del presente Decreto e impedir la extensin de sus efectos, declrese el Estado de Emergencia Social en todo el Territorio Nacional, por el trmino de treinta (30) das, contados a partir de la fecha de esta declaratoria. Artculo 2. El Gobierno Nacional ejercer las facultades a las cuales se refiere el articulo 215 de la Constitucin Poltica y el artculo 1 del presente decreto por el trmino de treinta (30) das a partir de esta declaratoria. Artculo 3. De conformidad con el inciso cuarto del artculo 215 de la Constitucin Poltica, convquese al Honorable Congreso de la Repblica, a partir del veintinueve (29) de enero de 2010. LA CORTE CONSTITUCIONAL MEDIANTE SENTENCIA 252 DE 16 DE ABRIL DE 2010 DECLARO INEXEQUIBLE EL DECRETO 4975 DE 2009 DE EMERGENCIA SOCIAL LO CUAL DETERMINA QUE LOS DECRETOS EXPEDIDOS EN EL MARCO DE ELLA SON INEXEQUIBLES. Mediante Sentencia C-253/10 la Corte Constitucional decidi Primero: Declarar INEXEQUIBLE el Decreto 127 de 2010 Por el cual se adoptan medidas en materia tributaria. Segundo.- Diferir los efectos de lo resuelto en esta sentencia hasta el 16 de diciembre de 2010. Tercero.- Los recursos recaudados en la aplicacin del Decreto 127 de 2010, debern ser dirigidos en su totalidad a la red hospitalaria pblica y a garantizar el derecho a acceder a los servicios de salud de aquellas personas que se encuentran en el rgimen subsidiado o tan solo vinculadas al sistema de salud.