TRABAJO INDITO

Efecto del ndice de masa corporal en la estimacin del riesgo cardiovascular, segn los modelos de Framingham, REGICOR, DORICA y SCORE, en una muestra de pacientes remitidos por Atencin Primaria a una consulta de endocrinologa
Jos Antonio Moreno Vzquez1, Carmen Villaverde Gutirrez2, Martn Lpez de la Torre3, Maria ngeles Snchez Caravaca1, Jess Ramrez Rodrigo1.
1 3

E.U. Enfermera de Ceuta (Universidad de Granada), 2E. U. Ciencias de la Salud (Universidad de Granada). S. Endocrinologa (Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada). Correspondencia: Dr. Jos Antonio Moreno Vzquez. Avda Lisboa - Edificio torre San Daniel, tico Dcha. 51002-Ceuta. E-mail: josecirujano50@gmail.com

Resumen
La obesidad es un importante factor limitador de la esperanza de vida. Como el ndice de masa corporal (IMC) se relaciona con sexo, edad, perfil lipdico y presin arterial, consideramos estudiar el efecto de esta dimensin en la estimacin del riesgo coronario obtenida segn las ecuaciones predictivas de coronariopata de Framingham, sus adaptaciones a la poblacin espaola de REGICOR y DORICA, as como el riesgo de mortalidad cardiovascular en la poblacin europea mediante la escala SCORE. Mtodo: En una muestra de 797 pacientes no diabticos derivados desde Atencin Primaria a una consulta de endocrinologa de Granada, hemos establecido las diferencias de riesgo estimado en funcin del IMC para cada una de las ecuaciones referidas, analizando las diferencias encontradas segn el sexo y, en el caso de las mujeres, de forma diferenciada en las mayores y menores de 50 aos. Resultados: La prediccin de riesgo muestra un mayor riesgo de morbilidad coronaria (Framingham, REGICOR, DORICA) y mortalidad cardiovascular (SCORE) en pacientes con sobrepeso y obesidad con respecto a pacientes normales, y mayor morbilidad coronaria (aunque no mortalidad cardiovascular) en pacientes con obesidad con respecto a sobrepeso. Por sexos, se reproducen dichas predicciones para la mujer, aunque en el caso del varn no se encuentran diferencias entre sobrepeso y obesidad. Las mujeres menores de 50 aos tienen adems mayor riesgo de mortalidad cardiovascular si son obesas que si tienen sobrepeso. No todas las escalas ponderan el riesgo coronario de igual manera, siendo DORICA la que estima mayor riesgo coronario en nuestra muestra. Atendiendo a los umbrales propuestos para considerar riesgo elevado, el porcentaje de individuos cuya estimacin de riesgo aconseja tratamiento (o intensificar el que ya tienen) aumentara considerablemente si utilizamos la funcin SCORE con respecto a la funcin Framingham o cualquiera de sus adaptaciones.
346

Efecto del ndice de masa corporal en la estimacin del riesgo cardiovascular 347 Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

Summary
Obesity is a significant limiting factor for life expectancy. Since body mass index (BMI) is asso ciated with gender, age, lipid profile and blood pressure, we decided to study its effect on the co ronary risk estimation, according to the Framingham coronary prediction scores, REGICOR and DORICA adapted to Spanish population and the cardiovascular mortality risk of European po pulation by means of the SCORE scale. Method: We used a sample consisting of 797 non-diabetic patients who were moved from the Pri mary to the Secondary Care Stage, specialized in Endocrinology (Granada, Spain). We establi shed the differences in their risk estimations depending on the BMI, analysing the differences as sociated with gender and, in women, distinguishing between older than 50 and younger than 50. Results: The risk prediction shows a greater risk of coronary morbidity (Framingham, REGI COR, DORICA) and of cardiovascular mortality (SCORE) in patients with overweight and obe sity in comparison to normal patients. In addition, it shows a greater coronary morbidity (no car diovascular mortality) in patients with obesity in comparison to patients with overweight. Atten ding to gender criteria, there are the same predictions for women; on the other hand, there are no differences between overweight and obesity in men in this respect. Besides, women younger than 50 have a greater cardiovascular mortality risk if they are obese than if they are overweigh. Not all the scales measure the risk in the same way, being DORICA the one that estimates the grea ter coronary risk in our sample. In accordance with the thresholds suggested for defining high risk, the percentage of individuals whose risk estimation suggests treatment (or intensification of their treatment, if they are already treated) would increase considerably if we used the SCO R E scale in comparison to the Framingham or any of its adaptations.

Introduccin
El ndice de masa corporal (IMC) es un parmetro que define el estado ponderal de una persona y permite la comparacin entre individuos de distintos sexos y entre los procedentes de poblaciones diversas. Se admite como normal un IMC desde 18,5 a 24,9 kg/m2; sobrepeso al comprendido entre 25 y 29,9 kg/m2, y obesidad si es de 30 kg/m2 o superior.1 Est profundamente asentada la nocin de que la obesidad es un importante factor limitador de la esperanza de vida y se ha relacionado abiertamente el IMC con la mortalidad. Tanto la mortalidad general como la de origen cardiovascular aumentan en los adultos con el IMC, sobre todo en jvenes y de forma independiente de otros factores cardiovasculares.2 La curva de mortalidad tiene forma de U debido al aumento de mortalidad en relacin con el IMC por encima o por debajo de la normalidad, de tal forma que las menores tasas de mortalidad ocurren en individuos de peso normal.3,4 No hay acuerdo en cuanto a un aumento de mortalidad en el rango de sobrepeso, sobre todo conforme aumenta la edad.4,5

Una importante herramienta para establecer criterios preventivos y teraputicos tendentes a disminuir la incidencia de enfermedad cardiovascul a r, primera causa de muerte en sociedades desarrolladas, son los algoritmos predictivos de riesgo cardiovascular. En base al efecto aditivo que sobre el riesgo cardiovascular tienen los factores de riesgo mayores e independientes, fcilmente cuantificables (colesterol, colesterol-HDL, edad, presin arterial, tabaco, sexo), se han desarrollado diversas escalas de graduacin del riesgo, de las que se han generalizado dos: El sistema Framingham6,7 y el SCORE. 8,9 El primero estima el riesgo de padecer un acontecimiento coronario duro, es decir, infarto agudo de miocardio y muerte coronaria, en un perodo de 10 aos en prevencin primaria (pacientes que no hayan sufrido evento previo). Se han elaborado adaptaciones de esta escala para la poblacin espaola, calibrndolas en base a la poblacin del REGICOR (REgistre GIron del CO R)10 o al estudio DORICA, con datos epidemiolgicos de diversas poblaciones espaolas.11 La escala de riesgo S CO R E (Systematic Coronary Risk Evaluation) fue elaborada a partir de estudios en cohortes europeas,

348 Moreno Vzquez y cols. Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

con el fin de conseguir determinar en nuestro entorno el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular tambin a 10 aos (muerte coronaria, muerte sbita, cerebrovascular, por aneurisma artico y por insuficiencia cardaca). Al considerar por tanto la importancia que la obesidad tiene en la prediccin del riesgo cardiovascular, aunque pueda tambin actuar a travs de algunos factores considerados en las escalas de riesgo, y teniendo en cuenta que el IMC es una variable que se relaciona fundamentalmente con sexo, edad, perfil lipdico y presin arterial, hemos planteado estudiar el efecto de esta dimensin con la estimacin del riesgo cardiovascular obtenida segn las ecuaciones predictivas al uso. A tal fin, se han establecido las diferencias de riesgo cardiovascular estimado, en funcin del IMC, para cada una de las ecuaciones referidas, en una muestra de pacientes no diabticos que son derivados de Atencin Primaria a una consulta de endocrinologa.

en formato DBF de DBASE para Windows (Ashton Tate Corporation). Los datos fueron recogidos mediante un formulario confeccionado en Access 2000 (Microsoft). El tratamiento estadstico de los datos se realiz mediante el programa SPSS 12.0 de SPSS Inc. Para el contraste de las diferencias observadas, en variables cuantitativas, se utiliz el test no paramtrico de Kruskal-Wallis para k muestras independientes, el de Friedman para k muestras relacionadas y el de Mann-Whitney para 2 muestras independientes. La asociacin entre variables cualitativas se contrast mediante el test de 2 y, para medir la correlacin entre variables, se utiliz el coeficiente de Spearman. En todos los casos se ha considerado como nivel significativo los valores p< 0,05.

Resultados
De un total de 797 personas, el 17,1% eran hombres y el 82,9% mujeres. En ellos, el promedio del IMC se situ en 33,5 kg/m2, con valores muy similares en ambos sexos (33,8 kg/m2 en hombres y 33,4 kg/m 2 en mujeres). Casi el 71% (564) de los integrantes de la muestra se encuentran dentro de la categora de obesidad (72,8% de hombres y 70,3% de mujeres); 92 pacientes (11,5%) corresponden a la categora de sobrepeso (13,2% en hombres y 11,2% de mujeres). En relacin con las variables clnicas consideradas, en la Tabla 1 se muestran los valores promedio alcanzados, en hombres y mujeres. Los correspondientes a colesterol-LDL, triglicridos y glucosa se han obtenido en una parte de la muestra, al no disponer de ellos en la totalidad de la misma. En las Figs. 1 y 2 se muestra el porcentaje de personas con IMC normal frente a aquellas con sobrecarga ponderal (sobrepeso y obesidad), incluidas en los diferentes grupos de niveles de colesterol y presin arterial. En cuanto a la distribucin del IMC en relacin con los niveles de colesterol segn recomendaciones de la NCEP ATP-III,12 el grupo correspondiente a colesterol deseable (menor de 200 mg/dL) est integrado por 268 personas, un 33,6% del total, arrojando un promedio de IMC de 28,6 kg/m2; el normal-alto que se encuentra entre 200 y 239 mg/dL, con 439 pacientes, eleva su media a 36,8

Pacientes y mtodos
La muestra se obtuvo a partir de 3.187 pacientes derivados desde Atencin Primaria a una consulta de endocrinologa, durante el perodo 1999-2004 en la zona norte de Granada. Fueron excluidos los que presentaban patologa diabtica y quienes no contaban con la informacin necesaria para la evaluacin del riesgo. Finalmente se concret un grupo de 797 individuos de ambos sexos. El valor del IMC se calcul mediante el cociente peso/estatura2, en kg/m2. Adems del sexo y la edad, se consideraron las siguientes variables clnicas: presin arterial, colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL, triglicridos y hbito de tabaco. La estimacin del riesgo cardiovascular a 10 aos se realiz mediante las ecuaciones de Framingham ( Wilson), la adaptada de REGICOR, la adaptada del estudio DORICA y la de SCORE.7,8,10 ,11 Hemos asumido como valores de riesgo lmite para la clasificacin como pacientes tratables el 20% para las ecuaciones de Framingham y el 5% para la de SCORE. Para la ecuacin adaptada de REGICOR hemos seguido el criterio de mxima concordancia que sita el valor de corte en el 10%.14 La aplicacin de las ecuaciones se efectu mediante algoritmos de clculo en lenguaje CLIPPER v5.0 de Nantuc ket Corporation, sobre un soporte de bases de datos

Efecto del ndice de masa corporal en la estimacin del riesgo cardiovascular 349 Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

Tabla 1. Caractersticas clnicas Variables clnicas de la muestra IMC PAS Normal Sobrepeso Obesidad Total n= 19 n= 18 n= 99 n= 136 Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM 122,5 3,22 123,9 4,03 135,5 1,76 132,2b,c 1,52 PAD 76,6 1,91 81,9 2,36 85,6 1,11 83,9b 0,94 COL 163,5 10,47 222,4 12,36 204,3 2,95 201,0a,b 3,34 (A) Hombres HDL 50,2 2,03 54,6 3,03 54,6 0,83 54,0b 0,78 (B) Mujeres PAS Normal Sobrepeso Obesidad Total n= 122 n= 74 n= 465 n= 661 Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM 116,8 1,37 130,8 2,29 141,6 0,97 135,8a,b,c 0,86 PAD 71,5 0,94 82,0 1,37 88,2 0,57 84,4a,b,c 0,53 COL 177,6 3,87 195,0 5,66 204,0 1,10 198,1a,b,c 1,29 HDL 53,7 0,86 53,1 1,13 55,2 0,30 54,7b,c 0,29 LDL* 95,5 6,81 134,5 16,10 167,2 8,58 122,0b 6,18 TRIG* 61,9 9,39 135,1 37,24 209,1 19,91 116,8a,b,c 12,06 GLUC* 76,9 1,97 77,1 9,22 110,0 2,58 86,4b,c 2,39 LDL* 80,4 16,96 163,8 21,62 156,6 12,61 132,0a,b 12,13 TRIG* 47,4 8,93 181,0 64,75 270,2 65,54 173,0a,b 37,86 GLUC* 80,2 7,13 93,0 19,55 107,1 5,90 91,6b 5,46

IMC

Se indican los valores medios y Error Estndar de la Media (EEM) para presiones arteriales sistlica PAS y diastlica PAD (mmHg), colesterol COL; colesterol-HDL; colesterol-LDL; triglicridos TRIG y glucosa GLUC (mg/dL). Las variables sealadas con * no pudieron medirse en la totalidad de la muestra. Se indican, para cada variable, las diferencias que han resultado significativas. a: normal-sobrepeso; b: normal-obesidad; c: sobrepesoobesidad (hombres: p< 0,05; mujeres: p< 0,01).

kg/m2 y, el nivel de colesterol alto, que aparece en 90 individuos, reduce el valor del ndice, situndose en 31,8 kg/m2. Las diferencias de IMC entre sexos, en cada rango de colesterol, no son significativas, pero s lo son las que se encuentran entre los diferentes grupos de colesterol, incluida la disminucin observada entre los niveles normal-alto y alto (p< 0,001). Con respecto a la relacin entre el IMC y los niveles de hipertensin arterial, en funcin de los diferentes grupos de presin arterial, segn el criterio de la Sociedad Europea de Cardiologa/Sociedad Europea de Hipertensin Arterial,9 hemos encontrado que el IMC es mayor significativamente en los hombres, cuando se comparan cualquiera de los grupos de presin arterial ptima, normal y normal-alta con hipertensin arterial moderada de nivel II (p< 0,05). Ningn varn padeca hipertensin arterial de nivel III IV. En las mujeres, tambin resultaron significativos tales aumentos de IMC, no slo con el grupo de hipertensin arterial de nivel II (p< 0,001 cuando se compara con los grupos con niveles de presin arterial ptima y normal, y p< 0,01 cuando se compara con normal-alta), sino

tambin con los grupos con hipertensin grave de niveles III-IV (p< 0,01). El IMC tambin fue en las mujeres significativamente mayor si padecan hipertensin arterial sistlica aislada que si tenan tensin arterial ptima o normal (p< 0,01). El ndice se correlacionaba dbilmente con la edad (r= 0,24; p< 0,01), con los valores de colesterol-HDL (r= 0,20; p< 0,01) y, mostrando algo ms de intensidad, con los de colesterol total (r= 0,34; p< 0,001) y con la presin arterial sistlica y diastlica (r= 0,46; p< 0,01). Las Tablas 2 y 3 muestran los resultados de estimacin del riesgo cardiovascular asociado al IMC. En la totalidad del grupo y para todas las estimaciones (Tabla 2) hay un aumento significativo del riesgo (p< 0,001) en funcin de los niveles de IMC: normal, sobrepeso u obesidad. Las diferencias siguen siendo significativas (p< 0,001) cuando se comparan por separado las interacciones de individuos normales con los que tienen sobrepeso, y los normales con obesidad. Sin embargo, en el caso de la comparacin entre los grupos de sobrepeso y obesidad, mantienen su significacin las ecuaciones de Framingham y las adaptadas de REGICOR y

350 Moreno Vzquez y cols. Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

Tabla 2. Estimacin media del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos calculado mediantes ecuaciones de prediccin, en relacin con niveles de IMC. Muestra IMC Normal Sobrepeso Obesidad Total Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM FRAM 1,8 0,27 5,9 0,61 6,0 0,21 5,2a,b,c 0,18 REGIC 1,0 0,12 3,0 0,26 3,4 0,10 2,9a,b,c 0,09 DORICA 2,2 0,26 6,6 0,63 7,5 0,23 6,4a,b,c 0,20 SCORE 0,4 0,12 1,7 0,30 1,9 0,13 1,6a,b 0,11

FRAM: Framingham (Wilson); REGIC: adaptacin del estudio Regicor; DORICA: adaptacin del estudio Dorica; SCORE: estimacin del proyecto SCORE; EEM: error estndar de la media. a: diferencia significativa entre normal y sobrepeso; b: diferencia significativa entre normal y obesidad; c: diferencia significativa entre sobrepeso y obesidad.

DORICA (p< 0,05), pero la de SCORE no alcanza significacin estadstica. Considerando los sexos por separado (Tabla 3), en el caso de los varones hay aumentos significativos de riesgo entre peso normal y sobrepeso (p< 0,001), y entre peso normal y obesidad en todas las ecuaciones (p< 0,001), pero no hay diferencias entre varones con sobrepeso y varones con obesidad en cualquiera de las ecuaciones analizadas. Las mujeres tambin muestran aumento de riesgo significativo cuando se contrastan los grupos de IMC de forma conjunta (p< 0,001), y asimismo cuando se ensayan las interacciones normal-sobrepeso y normal-obesidad (p< 0,001), pero en la interaccin entre sobrepeso y obesidad, desciende

el nivel de significacin (p< 0,01) en las ecuaciones de Framingham, REGICOR y DORICA, y la estimacin de SCORE deja de mostrar significacin. Aunque esta caracterstica la hemos encontrado tanto en el grupo total de pacientes como en las mujeres con edad igual o superior a 50 aos, en aquellas menores de 50 aos todas las diferencias de riesgo entre grupos de IMC resultan significativas, incluida la valoracin segn SCORE (normal-sobrepeso, p< 0,01; normal-obesidad, p< 0,001; sobrepeso-obesidad, p< 0,01). El nmero de pacientes seleccionados como tratables por los diferentes mtodos utilizados ha resultado significativamente diferente (p< 0,001). Segn Framingham-Wilson se consideran 25 pacientes (3,1%), con DORICA la cifra se sita en 18 (2,3%), el modelo REGICOR establece el menor nmero con 12 (1,5%) y, finalmente, la cifra ms alta corresponde a la estimacin efectuada por la ecuacin de SCORE, con 73 pacientes (9,2%).

Discusin
La muestra estudiada arroja un valor de IMC promedio elevado comparado con los estudios sobre obesidad en adultos en la poblacin espaola, en los que se ha comunicado una prevalencia de obesidad del 15,5%, correspondiendo el 13,2% a hombres y el 17,5% a mujeres;11,13 y de sobrepeso de un 39,2% (en el sexo masculino el 46,4% y en el femenino el 32,9%). El alto ndice de sobrecarga ponderal en nuestro grupo (70,8% de obesos y 11,5% de sobrepeso) es consecuencia de la procedencia de

Tabla 3. Estimacin media, por sexos, del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 aos calculado mediante ecuaciones de prediccin, en relacin con los niveles de IMC. Estimacin del riesgo cardiovascular IMC FRAM Normal Sobrepeso Obesidad Total Media EEM Media EEM Media EEM Media EEM 2,4 0,87 11,1 1,87 9,7 0,78 8,9a,b 0,67 Hombre REGIC 1,4 0,33 4,7 0,77 4,4 0,33 4,0a,b 0,28 DORICA 3,7 0,89 12,4 1,93 11,6 0,83 10,6a,b 0,71 SCORE 0,6 0,33 3,8 1,16 3,3 0,50 3,0a,b 0,41 FRAM 1,7 0,28 4,6 0,51 5,2 0,18 4,5a,b,c 0,16 REGIC 0,9 0,13 2,5 0,25 3,2 0,10 2,7a,b,c 0,08 Mujer DORICA 1,9 0,26 5,2 0,51 6,6 0,19 5,6a,b,c 0,17 SCORE 0,4 0,13 1,2 0,21 1,6 0,12 1,3a,b 0,09

FRAM: Framingham (Wilson); REGIC: adaptacin del estudio REGICOR; DORICA: adaptacin del estudio DORICA; SCORE: estimacin del proyecto SCORE; EEM: error estndar de la media. a: diferencia significativa entre normal y sobrepeso; b: diferencia significativa entre normal y obesidad; c: diferencia significativa entre sobrepeso y obesidad.

Efecto del ndice de masa corporal en la estimacin del riesgo cardiovascular 351 Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

ca. Por su parte, las mujeres obesas tienen mayor riesgo coronario estimado que las que sufren sobrepeso (ecuaciones de Framingham, REGICOR y DORICA), pero no acusan diferencias significativas de riesgo de mortalidad cardiovascular (SCORE). Este comportamiento se repite en el grupo de mujeres con edad mayor o igual a 50 aos; mientras que las menores de esta edad muestran aumento significativo en todas las estimaciones, incluida SCORE. Estas previsiones indican que el paso desde el sobrepeso a la obesidad aade riesgo cardiovascular a las mujeres, no a los varones, y en las mujeres el riesgo coronario aadido slo conlleva un riesgo de mortalidad cardiovascular en las menores de 50 aos. De alguna manera no contradice los datos epidemiolgicos que indican que la mayor mortalidad cardiovascular relacionada con un mayor IMC disminuye con la edad.2 El porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad (Figs. 1 y 2) aumenta considerablemente en los grupos con colesterol elevado (98,4% en colesterol normal-alto y 84,4% en alto) y de hipertensin arterial (90,6% en el grupo con hipertensin arterial nivel I, 100% en la hipertensin arterial moderada y grave, y 94,3% en la hipertensin arterial sistlica aislada), hecho que puede justificar el incremento de riesgo observado. Las variables clnicas asociadas a la obesidad estudiadas (Fig. 1) sealan un 11,3% de pacientes con niveles de colesterol superior o igual a 240 mg/dL y 98,41 un 55% de valores lmite 84,44 (200-239 mg/dL). Asimismo, el porcentaje de sobrecarga ponderal (personas 55,22 con sobrepeso u obesidad) se eleva extraordinariamente entre las personas con colesterol normal-alto y alto (Fig. 1). Parecera que con una prevalencia de sobrepeso y obesidad tan eleDeseable (< 200 mg/dL) Normal-alto Alto 240 mg/dL) vada la dislipemia tendra (< 200-239 mg/dL) que estar ms extendida entre nuestros pacientes, peNormal Sobrecarga ro muchos se encuentran bajo control mdico y siFigura 1. Porcentaje de personas con IMC normal (gris claro) frente a IMC con sobrecarga ponderal (negro), en relacin con los niveles de colesterol. guen tratamiento especfi-

los individuos analizados (derivaciones a una consulta de endocrinologa desde Atencin Primaria) y resulta, a nuestro juicio, especialmente til para el anlisis de riesgo relacionado con los valores del IMC. La razn por la que rechazamos pacientes diabticos ha sido doble; por una parte, las escalas de valoracin de riesgo no incluan en sus poblaciones de referencia suficiente poblacin diabtica como para hacer sus escalas fcilmente aplicables a ella. La ecuacin de SCORE, por ejemplo, recomienda una correccin del resultado que lo duplica en el caso de hombres diabticos, y lo cuadruplica en el de mujeres.8 Y, por otra parte, la diabetes constituye un factor de riesgo mayor (o equivalente de riesgo coronario) capaz de modificar ostensiblemente la evaluacin terica del riesgo cardiovascular, por lo que el efecto del IMC habra quedado enmascarado. Los riesgos estimados por las diferentes ecuaciones en nuestro estudio ponen de manifiesto un aumento significativo del riesgo cardiovascular en el sobrepeso y la obesidad, cuando se comparan con la situacin de normalidad. Sin embargo, no queda claro el aumento de riesgo cuando se contrastan diferencias entre personas con sobrepeso y obesidad. En efecto, los resultados en varones muestran un discreto descenso en el porcentaje de riesgo para los pacientes obesos con respecto al sobrepeso, que no alcanzan significacin estadsti-

352 Moreno Vzquez y cols. Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

miento habitual de sus factores de riesgo, por lo que 90,63 88,33 la ponderacin de dichos 83,57 factores est modulada por los objetivos alcanzados mediante el mismo. Aun as, se han podido apreciar 44,6 diferencias en la prediccin del riesgo, lo que indica diferencias en alcanzar los objetivos de control. Resulta interesante destacar el aumento de los niOPT NOR N-ALT HTA-I HTA-II HTA-III HTA-sis veles de colesterol en la obesidad, tanto en homNormal Sobrecarga bres como en mujeres. No obstante, dicho aumento Figura 2. Porcentaje de personas con IMC normal (gris claro) frente a IMC con sobrecarga ponderal (negro), es significativo entre soen relacin con la hipertensin. OPT: ptima; NOR: normal; N-ALT: normal-alta; HTA: hipertensin. brepeso y obesidad slo co hipolipemiante o medidas de prevencin pripara las mujeres (Tabla 1), lo que puede haber conmaria, tendentes al control de colesterol, colestetribuido a la diferencia en el clculo del riesgo carrol-LDL y triglicridos; cuestin que viene a justidiovascular en las pacientes obesas y con sobreficar el menor IMC en el grupo de colesterol ms peso. elevado con respecto al normal-alto. La validez de La prevalencia de hipertensin arterial se da en calcular el riesgo cardiovascular en base a unos niun 50,7% de hombres y un 52,9% de mujeres, con veles lipdicos (o de presin arterial) alcanzados en mayor proporcin de mujeres en los niveles de hipacientes sometidos a tratamiento hipolipemiante pertensin arterial moderada y grave; y la corre(o antihipertensivo) es punto de debate no resuellacin medida entre el IMC y las presiones arteto. Las estimaciones se han realizado como en la riales sistlica y diastlica alcanza el valor ms alprctica clnica, en pacientes sometidos a tratato entre las variables clnicas consideradas (r= 0,46; p< 0,01). Estos resultados Porcentaje de pacientes tratables segn el IMC sugieren que a pesar del control teraputico, la hipertensin arterial podra estar ligada al sobrepeso y la obesidad, como pone de manifiesto el valor creciente y significativo del ndice en los grupos patolN gicos de hipertensin, de forma que el objetivo teraputico en ellos sera ms difcil de conseguir. En definitiva, nuestros reFRAM REGIC DORICA SCORE sultados de prediccin de riesgo cardiovascular estaNormal Sobrepeso Obesidad ran evidenciando un riesFigura 3. Porcentaje de pacientes considerados como tratables (riesgo alto o muy alto, a 10 aos) en rela- go asociado a la obesidad, pero dependiente del gracin con los niveles de IMC, estimado por las diferentes ecuaciones.
100,00 100,00 94,29

Efecto del ndice de masa corporal en la estimacin del riesgo cardiovascular 353 Rev Esp Obes 2006; 4 (6): 346-353

do de control de factores de riesgo modificables, especialmente dislipemia e hipertensin, variables importantes para calcular el propio riesgo. La evolucin ms o menos favorable de stos cuando se someten a tratamiento podra ser una razn de las diferencias de significacin entre sobrepeso y obesidad, ms que las diferencias entre gneros. Por tanto, es arriesgado considerar que las diferencias que encontramos entre gneros y en las mujeres segn su edad sean consecuencia de la prdida del efecto estrognico, habida cuenta, adems, de la limitacin que la funcin de SCORE tiene para edades superiores a 65 aos. Las diferencias de estimacin de riesgo entre las escalas nos llevan a un planteamiento de mucha mayor trascendencia clnica, porque el porcentaje de individuos cuya estimacin de riesgo aconseja intensificar tratamiento en funcin del nivel alcanzado (Fig. 3) es significativamente diferente (p< 0,001). Si consideramos preferentemente riesgo de morbimortalidad coronaria, estimado por las ecuaciones de Framingham, y aceptando como nivel de riesgo tratable los puntos de corte correspondientes al 20% para Framingham-Wilson y DORICA y al 10% para el modelo REGICOR,13 es la ecuacin de Wilson la que selecciona un mayor nmero de pacientes tratables, y el modelo REGICOR el que menos. La mayor cifra de pacientes clasificadas como tratables se producira entre las personas con sobrepeso y disminuira en los obesos, lo que podra estar indicando que hay que tratar (o intensificar ms el tratamiento) de los pacientes con sobrepeso para alcanzar en ellos una disminucin del riesgo. Si lo estimado es el riesgo de mortalidad cardiovascular por SCORE, considerando tratables a los pacientes con un valor igual o superior al 5%,8 el nmero de tratados se incrementa de forma considerable, tanto en el sobrepeso como en la obesidad. Estos resultados confirman que estimar por SCORE aumenta de forma notable el nmero de personas a tratar (o la necesidad de intensificar ms el tratamiento), lo que apoya la hiptesis de la necesidad de revisar los valores arbitrariamente aceptados como de riesgo.6-8,10,11 En conjunto, la estimacin del riesgo cardiovascular obtenido mediante ecuaciones predictivas concuerda con las evidencias aportadas en la bibliografa

que muestran un aumento de morbimortalidad cardiovascular en relacin con el IMC y el aumento de pacientes con sobrepeso y obesidad en riesgo cardiovascular. Planteamos adems la necesidad de estudios que consigan definir los niveles de riesgo para una mejor estratificacin mediante escalas predictivas.

Bibliografa
1. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO2000 para la evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-97. 2. Stevens J, Cain J, Pamuk ER, Williamson DF, Thun MJ, Wood JL. The effect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998; 338: 1-7. 3. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodrguez C, Heat CW. Bodymass index and mortality in a prospective cohort of U.S. adults. N Engl J Med 1999; 341: 1097-105. 4. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA 2005; 293: 1861-7. 5. McGee DL; Diverse Populations Collaboration. Body mass index and mortality: a meta-analysis based on person-level data from twenty-six observational studies. Ann Epidemiol 2005; 15: 87-97. 6. Grundy SM, Pasternak RC, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1348-59. 7. Wilson PW, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837-47. 8. Conroy RM, Pyrl K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: The SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 9871003. 9. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-53. 10. Marrugat J., Solanas P, DAgostino RB, Sullivan L, Ordovas J, Cordn F, et al. Estimacin del riesgo coronario en Espaa mediante la ecuacin de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-61. 11. Aranceta J, Prez Rodrigo C, Foz Sala M, Mantilla T, Serra-Majem L, Moreno B, et al. Tablas de evaluacin del riesgo coronario adaptadas a la poblacin espaola. Estudio DORICA. Med Clin (Barc) 2004; 123: 686-91. 12. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III, or ATP III). JAMA 2001; 285: 2486-97. 13. Baena Dez JM, Del Val Garca JL, Alemany Vilches L, Martnez Martnez JL, Toms Pelegrina J, Gonzlez Tejn I, et al. Riesgo de presentacin de eventos cardiovasculares segn la agrupacin de los factores de riesgo modificables en la poblacin mayor de 15 de aos de un centro de salud de Barcelona. Rev Esp Salud P blica 2005; 79: 365-8.