Cncer de estmago

Fecha de la ltima revisin: 26/01/2009

De qu hablamos?
El cncer de estmago supone la segunda neoplasia ms frecuente del mundo y constituye la segunda causa global de muerte despus del cncer de pulmn (Chan AO, 2008). En Espaa se diagnostican 17-27 casos/ 100.000 habitantes/ ao (Morales Chamorro R, 2005). Existen diferencias en la incidencia del cncer de estmago si atendemos a su distribucin geogrfica, ya que podemos hablar de zonas de alta incidencia como Asia (principalmente Japn), Oeste de Sudamrica y Europa del Este (Chan AO, 2008). Sin embargo en diversos estudios se ha observado que la incidencia en los inmigrantes procedentes de zonas de alta incidencia y que residen en zonas de baja incidencia acaba aproximndose a la del pas de origen, lo cual sugiere la presencia de una relacin entre el cncer de estmago y los factores ambientales (Chan AO, 2008; Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005). El cncer gstrico afecta con ms frecuencia a varones y suele diagnosticarse a partir de los 50-60 aos (Morales Chamorro R, 2005). En las ltimas dcadas se est observando una disminucin en la incidencia del cncer gstrico que parece relacionarse con la mejora en los hbitos alimenticios, con la conservacin de los alimentos en refrigeradores y con la erradicacin del Helicobacter Pylor (Chan AO, 2008; Pisters PW, 2005; Golderg RM, 2001). Este descenso se esta produciendo a expensas del cncer gstrico distal, ya que el nmero de casos de cncer gstrico del tercio proximal est aumentando. Existen mltiples factores de riesgo relacionados en mayor o menor medida con el cncer de estmago: Factores de riesgo adquiridos: Dieta: o Consumo elevado de sal: produce dao sobre la mucosa gstrica asocindose a una mayor incidencia de cncer de estomago (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001; Dynamed, 2008). o Consumo de nitratos: los nitratos existentes en verduras, conservantes de algunos quesos, carnes y fertilizantes, son transformados en nuestro organismo en nitritos con potencial carcingeno (Golderg RM, 2001; Dynamed, 2008). o Dieta pobre en vitamina A y C: ya que la vitamina C reduce la produccin de nitritos (Golderg RM, 2001). o Alimentos sazonados y ahumados: que estimulan la produccin de carcingenos (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001; Chan AO, 2008). Tabaco: aumenta el riesgo relativo en 1,5-1,6 especialmente en varones (Dynamed, 2008). Helicobacter pylori: estimula la produccin de atrofia gstrica, metaplasia, displasia y cncer. Se asocia principalmente a adenocarcinoma de cardias (Allum WH, 2002). Alcohol: no se ha demostrado su relacin clara con el cncer de estmago y en algn estudio incluso se postula un efecto protector (Golderg RM. 2001). Virus de Epstein Barr: por su potencial carcingeno (Alberts SR, 2003). Radiaciones (Golderg RM. 2001; Alberts SR, 2003). Ciruga gstrica previa por lesin benigna: a partir de los 15-20 aos post-ciruga se ha observado un riesgo 1,5-3 veces superior en aquellos pacientes intervenidos por lesin benigna (Chan AO, 2008, Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005). Factores de riesgo genticos:

Grupo sanguneo A: se asocia a un 20% ms de riesgo de padecer cncer gstrico en su forma difusa (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Alberts SR, 2003). Anemia perniciosa: por la gastritis crnica atrfica asociada, supone un riesgo 3-18 veces mayor de padecer cncer gstrico (Golderg RM, 2001; Chan AO, 2008). Antecedentes familiares: se ha descrito la relacin entre mutaciones en el gen la E-cadherina en relacin con el cncer gstrico difuso (Dynamed, 2008; Clinical Practice Guidelines in Oncology, 2006). Sndromes asociados: Sndrome de Peutz Jeghers, Poliposis adenomatosa familiar gstrica y Cncer colorrectal hereditario no poliposis (Golderg RM, 2001). Lesiones precursoras: Plipos adenomatosos: se relacionan en un 40-60% con cncer gstrico (Golderg RM, 2001). Gastritis crnica atrfica (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001). Metaplasia y Displasia (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001). Enfermedad de Menetrier o gastrits hipertrfica (Golderg RM, 2001). lcera gstrica: no est clara la relacin entre lcera y cncer gstrico. En algunos estudios se ha observado un aumento de incidencia en pacientes con lcera gstrica y una disminucin de incidencia en pacientes con lcera duodenal (Chan AO, 2008). Tipos histolgicos. Ms del 95% de los tumores de estmago son adenocarcinomas. El resto pueden ser: leiomiomas, sarcomas linfomas, tumores carcinoides Dentro de los adenocarcinomas podemos distinguir dos tipos clnicos (Morales Chamorro R, 2005, Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005; Schroy PC, 2005) (clasificacin de Lauren), en base a un comportamiento, epidemiologa y patognesis distintos:

Tipo intestinal: o Crecimiento ms localizado o Ms frecuente en varones o Ms frecuente en edades avanzadas o Ms frecuente en zonas de alta incidencia o Ms relacionado con factores de riesgo Tipo difuso: o Crecimiento infiltrativo o Ms frecuentes en mujeres o Ms frecuentes en personas jvenes o Con asociacin familiar o Peor pronstico subir

Cundo sospecharlo? Sntomas y signos de alerta

Sntomas principales (Golderg RM, 2001; Allum WH, 2002; National Cancer Institute, 2008; Alonso Gordo JM, 2002; Scroy PC, 2006): Dolor abdominal: aparece en 60-70 % de los pacientes. Disminucin de peso: en un 50 % de los pacientes. Otros sntomas: o Melenas y/o hematemesis. o Nauseas y vmitos. o Astenia. o Anorexia. o Saciedad precoz. o Edema en MMII. o Disfagia: en los tumores de la unin esfago-gstrica. Signos ms frecuentes:

Masa abdominal palpable en epigastrio: se relaciona con enfermedad avanzada Hepatomegalia y/ ascitis Caquexia Anemia: en un 40% de los casos Adenopatas: periumbilicales (signo de la Hermana Maria Jos), supraclaviculares izquierdas (ganglio de Virchow), axilares izquierdas (ganglio de Irish). Sndromes paraneoplsicos o Tromboflebitis migratoria o Acantosis nigricans o Coagulacin intravascular diseminada o Anemia hemoltica microangioptica o Otros. subir

Cmo diagnosticarlo?
Anamnesis: interrogando sobre sntomas, antecedentes personales y familiares de inters (Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005). Exploracin fsica: prestando especial atencin a la posible existencia de prdida de peso, adenopatas, palidez, masas abdominales y manifestaciones de sndromes paraneoplsicos (Alonso Gordo JM, 2002; Scroy PC, 2006). Pruebas complementarias: Analtica de sangre: o Bioqumica con funcin heptica. o Marcadores tumorales: el CEA est aumentado en 1/3 de los pacientes con cncer gstrico pero no es especfico de este tumor, generalmente se asocia a enfermedad avanzada. Sangre oculta en heces: positiva en ms del 60%. Radiografa de trax (Pisters PW, 2005; Cunningham D, 2005). Endoscopia digestiva alta (EDA): unida a la toma de muestra para el estudio anatomopatolgico y a la citologa presenta una sensibilidad del 98%, por lo que es la tcnica de eleccin para el diagnostico de cncer gstrico. Si el resultado de la EDA es negativo y existe sospecha de cncer gstrico, la Sociedad Americana de Gastroenterologa recomienda repetirla en 8-12 semanas (Pisters PW, 2005; National Cancer Institute, 2008). TC toraco-abdominal: es la prueba de eleccin para el estudio de extensin de enfermedad tras el diagnstico de cncer gstrico. Aunque se ha observado que en el momento de la ciruga la mitad de los enfermos presentan una afectacin superior a la detectada en el TC (Morales Chamorro R, 2005; Golderg RM, 2001; National Cancer Institute, 2008). Eco-endoscopia: es ms sensible que el TC para determinar la extensin del tumor (sensibilidad del 90%) y la afectacin ganglionar (sensibilidad del 75%) (Pisters PW, 2005; National Comprehensive, 2009). Laparoscopia: es til para determinar la existencia de metstasis hepticas o afectacin peritoneal en aquellos pacientes candidatos a ciruga en los que existe sospecha de afectacin de los mismos tras la realizacin de TC o eco (Morales Chamorro R, 2005; National Comprehensive, 2009). PET: actualmente su uso es limitado por presentar un alto nmero da falsos negativos (Pisters PW, 2005). En el momento del diagnstico slo en 21% de los pacientes presenta enfermedad localizada, con una supervivencia del 82% a los 5 aos (Golderg RM, 2001). La supervivencia global a los 5 aos es menor del 20% (Morales Chamorro R, 2005).

El factor pronstico ms importante es el estadio en el momento del diagnstico. El estadiaje se realiza en base al sistema TNM. Otros factores pronsticos son (Pisters PW, 2005; Alonso Gordo JM, 2002; Vizoso Pieiro FJ, 2004): Clasificacin clnica: menor supervivencia en el cncer de tipo infiltrante Grado histolgico: los tumores mal diferenciados (con mayor atipia celular) presentan peor pronstico. Reseccin: mayor supervivencia en la reseccin con mrgenes libres. Hablamos de R0 (pieza quirrgica sin restos microscpicos de enfermedad residual), R1 (pieza quirrgica con restos microscpicos) y R2 (pieza quirrgica con restos macroscpicos). Edad: peor pronstico en edad avanzada. Sexo: peor pronstico en varones. Nmero de ganglios positivos: el hecho de que todos los ganglios sean negativos supone una supervivencia mayor del 90% a los 5 aos. Localizacin: los tumores localizados en el cardias y en el tercio proximal presentan peor pronstico. subir

Cmo se trata?
Ante un cncer gstrico para determinar la actitud teraputica, debemos analizar la extensin, la resecabilidad y el estado general del paciente: En pacientes potencialmente quirrgicos (Estadios I-III), el nico tratamiento curativo es la ciruga (Morales Chamorro R, 2005; Gunderson LL, 2005; Alonso Gordo JM, 2002; Vizoso Pieiro FJ, 2004; Mansfield PF, 2005). La ciruga est contraindicada en: Enfermedad subyacente grave Enfermedad plvica o rectal Metstasis hepticas Afectacin sea Ascitis maligna Tumores irresecables: o Con afectacin peritoneal o Con invasin de vasos mayores o En los que es imposible realizar reseccin completa El tipo de ciruga depende de la localizacin del tumor. En los tumores localizados en tercio superior y unin esfago gstrica se prefiere la gastrectoma total, mientras que en los de tercio medio e inferior se suele realizar gastrectoma subtotal (ya que presenta menor morbilidad e iguales tasas de supervivencia que la total). La mortalidad operatoria es de 1-3% (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Mansfield PF, 2005). La ciruga se acompaa de linfadenectoma (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; National Comprehensive, 2009; Schroy PC, 2005). No existe acuerdo en el momento actual en cuanto a la extensin mas adecuada de la misma. Deben extirparse al menos 15 ganglios para el estudio anatomopatolgico posterior. Los rganos circundantes (pncreas y bazo), se respetan siempre que sea posible, reservando su extirpacin en aquellos casos donde exista afectacin tumoral de estos rganos. Quimioterapia adyuvante: el uso de quimio-radioterapia basada en 5-fluorouracilo ha demostrado beneficios en la supervivencia en pacientes seleccionados con reseccin quirrgica R0, T3-T4 o cualquier T y N0 (Earle C, 2003; Mayer RJ, 2001; Wagner AD, 2006; Earle C, 2005; National Cancer Institute, 2008; Kulke M, 2005; Sastre J, 2006). Tumor localmente avanzado no resecable: el tratamiento de eleccin es la radioterapia y la quimioterapia con 5-fluorouracilo concomitante, que aumenta la supervivencia. Se estn testando otros agentes

radiosensibilizantes en combinacin con radioterapia (taxanos, CPT-II, epirubicina) (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Dynamed, 2008; Earle CC, 2003; Mayer RJ, 2001) Estadio IV: la poliquimioterapia ha demostrado beneficio en cuanto a la supervivencia y calidad de vida en pacientes con carcinoma gstrico estadio IV, con buen estado general. Distintos frmacos han demostrado actividad en al cncer gstrico como: paclitaxel, docetaxel, UFT, irinotecan, capecitabina Aunque ninguna combinacin se ha demostrado hasta la fecha superior a otra. De forma estndar, las recomendaciones incluiran las combinaciones basadas en cisplatino o en 5-fluorouracilo (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; National Comprehensive, 2009; Cunningham D, 2005; Wagner AD, 2006; Earle C, 2005; National Cancer Institute, 2008; Kulke M, 2005; Sastre J, 2006). Tratamiento paliativo: existen distintas posibilidades teraputicas como la ciruga paliativa, radioterapia, lser por endoscopia o stent por endoscopia (Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005; Gunderson LL, 2005). Seguimiento Tras la gastrectoma total es preciso administrar B12 parenteral y monitorizar peridicamente los niveles de esta vitamina (National Comprehensive, 2009). Se debe realizar exploracin fsica y anamnesis detallada cada seis meses los tres primeros aos y despus cada ao. Determinaciones analticas y/o pruebas radiolgicas se solicitarn en funcin de los sntomas y la situacin del paciente (Pisters PW, 2005; Golderg RM, 2001). Prevencin No est recomendado en pacientes con factores de riesgo la realizacin sistemtica de endoscopia para realizar cribado de cncer gstrico. Esta s se realiza en Japn donde el cncer gstrico presenta una elevada incidencia, lo que a permitido el aumento en el diagnstico de formas precoces (Chan AO, 2008; Morales Chamorro R, 2005; Pisters PW, 2005). Se consideran factores protectores:

Dieta rica en frutas y verduras, evitando ahumados y salazones. Aunque el efecto protector de los antioxidantes no esta claro (Bjelakovic G, 2006). Abandonar el hbito tabquico (Morales Chamorro R, 2005). El screening para la deteccin del helicobacter pylori no est indicado en zonas de baja incidencia, su deteccin podra estar indicada en zonas de alta incidencia en aquellos pacientes con factores de riesgo (Chan AO, 2008; Roderick P 2003).

Se debe realizar endoscopia de screening (Morales Chamorro R, 2005) en:

Pacientes con sntomas y factores de riesgo Gastritis crnica atrfica: cada 2-3 aos Lesiones displsicas: realizar reseccin y despus endoscopia cada 1-2 aos En pacientes con gastrectoma por lesin benigna que presenten sntomas Pacientes con poliposis adenomatosa familiar o cncer colorrectal hereditario no poliposis.