Angina Inestable

Fecha de la ltima revisin: 02/11/2007

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. De qu hablamos? Diagnstico Pronstico Tratamiento Casos especiales Bibliografa Ms en la red Autores

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De qu hablamos?
Entendemos por angina de pecho, o angor, un dolor torcico, generalmente retrosternal, que puede ser descrito como opresivo, quemazn o simplemente una leve pesadez, y que est motivado por la isquemia del miocardio. Este dolor o molestia puede irradiar o presentarse nicamente en el cuello, mandbula, hombros, brazos, antebrazos, manos, espalda o epigastrio. Rara vez se presenta por encima de la mandbula o debajo del epigastrio. La isquemia miocrdica se presenta en ocasiones con sntomas distintos de la angina como disnea, debilidad, fatiga o eructos. Estos sntomas son equivalentes anginosos y suelen ser mas frecuentes en personas ancianas. La situacin en que se presenta la angina inestable no parece relacionada con un mayor trabajo cardaco. Es decir, la isquemia miocrdica no parece justificarse por un mayor consumo miocrdico de oxgeno y, por lo tanto, la causa es una disminucin aguda del flujo sanguneo coronario. Clsicamente se denomina angina inestable a la que se presenta en las siguientes circunstancias: 1. Angina de reposo: ocurre en reposo o con un mnimo esfuerzo. 2. Angina de comienzo reciente: inicio de los sntomas en el ltimo mes, en un paciente previamente asintomtico, y de aparicin con esfuerzos mnimos. 3. Angina progresiva: En un paciente con angina estable previa, los sntomas se presentan con esfuerzos menores, son cada vez mas frecuentes o su duracin es ms prolongada. La presentacin clnica de la angina inestable puede ser idntica a la de un infarto agudo de miocardio (IAM), la diferencia es conceptual: si hay necrosis miocrdica hablamos de infarto agudo de miocardio. Los datos que podemos obtener de la historia clnica, la exploracin fsica y el electrocardiograma, con frecuencia no permiten diferenciar entre angina inestable e infarto agudo de miocardio. La elevacin de marcadores de dao miocrdico como la creatnfosfoquinasa (CPK) o la troponina T o I, identifican una necrosis miocrdica y, por lo tanto un IAM. Es por este motivo que actualmente tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el trmino de sndrome coronario agudo. Segn la presentacin electrocardiogrfica, el sndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevacin del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevacin del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q. Esta terminologa es la que actualmente se utiliza porque tiene la ventaja de clasificar el cuadro clnico del paciente a partir de datos clnicos y electrocardiogrficos que pueden obtenerse de modo rpido y sencillo.

La gravedad de la AI es distinta entre distintas poblaciones de pacientes con angina inestable. La clasificacin mas utilizada es la de Braunwald:1 1. Segn la severidad de la angina: 1. Angina de reciente comienzo o progresiva. En los ltimos 2 meses. No sntomas en reposo. 2. Angina en reposo en el ltimo mes pero no en las ltimas 48 horas. 3. Angina de reposo en las ltimas 48 horas. 2. Segn las circunstancias de presentacin: 1. Angina secundaria: Presencia de un factor extracoronario que precipita o agrava la isquemia miocrdica: anemia, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensin, hipoxemia por insuficiencia respiratoria. 2. Angina primaria. 3. Angina post-infarto: IAM en las 2 ltimas semanas. 3. Segn la intensidad del tratamiento previo a la angina 1. Tratamiento ausente o mnimo 2. Tratamiento tpico de angina estable: betabloqueantes, calcioantagonistas o nitratos a dosis convencionales. 3. Tratamiento mximo: Dosis mximas de frmacos antianginosos, incluyendo nitratos intravenosos. Un paciente con angina de reposo hace 1 hora, sin ninguna otra enfermedad y sin tratamiento previo seria un tipo IIIB1. Esta clasificacin contina vigente a pesar de su antigedad porque, adems de su simplicidad, ha mostrado tener valor predictivo con respecto al pronstico. subir

Diagnstico
El diagnstico de SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST) y, por lo tanto, de la angina inestable, se basa en los sntomas que presenta el paciente de modo que es muy importante realizar una anamnesis minuciosa. La realizacin de estudios y exploraciones dirigidas a detectar isquemia miocrdica ayudan en la interpretacin del cuadro clnico pero de ningn modo sustituyen al interrogatorio y exploracin cuidadosa. Historia clnica La presentacin caracterstica de la angina es el dolor torcico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandbula, miembros superiores o epigastrio. El tipo, intensidad y localizacin del dolor es variable. Un dolor agudo o punzante es menos probable que sea de origen isqumico. No suele ser un dolor que pueda localizarse a punta de dedo, sino que afecta a una regin amplia, tampoco suele variar con la respiracin, con la palpacin ni con los movimientos o posicin del cuerpo 2. No es un dolor continuo sino transitorio, aunque pueden presentarse numerosos episodios. Los episodios suelen ser de minutos, la brevedad extrema, de segundos de duracin, orienta hacia otra causa. En pacientes ancianos la presentacin clnica es frecuentemente atpica, en forma de disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, sncope o confusin aguda 3. Es frecuente la manifestacin de sntomas vegetativos como nauseas, vmitos o sudoracin. Es muy importante la sospecha diagnstica y en todos los pacientes con dolor torcico debemos tratar de descartar la isquemia miocrdica como causa y esto puede resultar difcil. En un estudio sobre dolor torcico, se diagnostic una isquemia miocrdica aguda en el 22 % de los pacientes que acudieron por dolor torcico punzante o lancinante, en un 13 % de los que presentaban dolor con caractersticas pleurticas y en un 7 % de los pacientes con dolor reproducible a la palpacin 2. La exploracin fsica es habitualmente normal. El objetivo de la exploracin es descartar otras causas de dolor torcico o factores desencadenantes (por ejemplo taquiarritmias) e identificar signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin ventricular.

Electrocardiograma Es imprescindible su realizacin en todos los pacientes que acuden con sntomas sugestivos de un posible sndrome coronario agudo. Es til comparar un registro obtenido durante un episodio de dolor torcico con otro obtenido mientras el paciente no tiene dolor. Tambin puede serlo la comparacin con un registro previo. El ECG aporta informacin importante pero debe interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto clnico. Con respecto al resultado del electrocardiograma (ECG) podemos encontrarnos con varias situaciones: ECG normal: Un ECG absolutamente normal no descarta la posibilidad de un sndrome coronario agudo. Hasta un 40 % de los pacientes diagnosticados de angina inestable, presentaban ECG normal o no diagnsticos de isquemia 2. ECG con signos de isquemia: Las desviaciones del segmento ST o las alteraciones en la onda T son los indicadores mas fiables de isquemia miocrdica 4. Una elevacin persistente del segmento ST indica generalmente una oclusin coronaria aunque puede estar producida por otras causas 5. La elevacin transitoria del segmento ST orienta hacia un sndrome coronario agudo y particularmente a la angina de Prinzmetal6. La depresin del segmento ST mayor de 0.5 mm en 2 mas derivaciones contiguas en un paciente con dolor torcico sugiere fuertemente una etiologa isqumica. Lo mismo ocurre con la inversin de la onda T mayor de 2 mm y simtrica, particularmente si se observa en las derivaciones precordiales izquierdas como consecuencia de isquemia en el territorio de la arteria descendente anterior. Las alteraciones inespecficas del segmento ST y la onda T no son infrecuentes en sujetos sin enfermedad coronaria (hasta el 30 %), aumentan con la edad y son mas frecuentes en las mujeres. La isquemia miocrdica puede acompaarse de bloqueo de rama transitorio y la presencia de un bloqueo de rama izquierda en un paciente con clnica sugestiva de sndrome coronario agudo debe considerarse adems un signo de gravedad7. ECG con alteraciones no diagnosticas de isquemia miocrdica aguda: El ECG puede mostrar alteraciones que orienten a una causa de dolor torcico diferente de la enfermedad coronaria. Podemos observar signos sugestivos de pericarditis, de hipertrofia ventricular en la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica o la cardiopata hipertensiva. La presencia de ondas Q patolgicas nos informan sobre un infarto de miocardio previo y, por lo tanto, sobre la presencia de enfermedad coronaria establecida, haciendo ms probable, aunque no seguro, que los sntomas actuales tengan la misma causa. Como se ha comentado antes, es bastante frecuente que no se observen cambios ECG sugestivos de isquemia en pacientes que acuden por un SCA. La realizacin de ECG seriados, o de una monitorizacin electrocardiogrfica con deteccin de cambios en el segmento ST, aumenta la probabilidad de detectar cambios ECG y la sensibilidad para la deteccin de isquemia8. Marcadores de dao miocrdico El dao miocrdico puede producirse como consecuencia de la isquemia pero tambin puede tener otro origen (miocarditis, tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca...). Las elevaciones de los marcadores de dao miocrdico deben ser interpretadas en el contexto clnico adecuado. Los marcadores de dao miocrdico mas utilizados actualmente son la isoenzima MB de la creatinkinasa (CKMB), la troponina T o I y la mioglobina. La mioglobina tiene la ventaja de que se eleva precozmente, alcanzando valores anormales a las 2-4 horas del inicio de los sntomas, tiene el pico a las 6 horas y se normaliza a las 12 horas. El inconveniente es que la mioglobina no es especfica de msculo cardaco y sus niveles pueden estar aumentados en pacientes con lesiones musculares de tipo traumtico, miopata... La determinacin de CKMB se realiza actualmente por mtodos que determinan su masa en lugar de su actividad, lo que aumenta su especificidad y sensibilidad. No se detectan niveles elevados antes de las 6 horas de inicio de los sntomas, y se normaliza a las 48 horas por lo que no permite el diagnstico cuando el paciente consulta tardamente. En personas sanas hay niveles bajos pero variables de CKMB en sangre, lo que disminuye la especificidad del test. Por otra parte, la CKMB no es especfica del msculo cardaco y puede estar aumentada en personas con dao del msculo esqueltico. La troponina es un complejo de protenas estructurales formado por 3 subunidades: C, T e I. Existen test disponibles para troponina T e I, que detectan isoformas especficas del msculo cardaco. Las personas sanas presentan generalmente niveles sricos indetectables de Troponina T o I, lo que incrementa la sensibilidad de estos tests. Por otra parte, los test actualmente disponibles son muy especficos para msculo cardaco y no detectan la troponina del

msculo esqueltico, por ello la determinacin de troponina T o I es muy til cuando se sospecha dao miocrdico en el contexto de una lesin en el msculo esqueltico (despus de ciruga cardiaca o de otro tipo, en caso de traumatismos, miopatas...). Los niveles de troponina permanecen elevados durante 10-15 das despus de haberse producido el dao miocrdico y es un test muy til para el diagnstico tardo pero poco adecuado para el diagnstico de reinfarto. Marcadores de dao miocrdico Marcador Sensibilidad Especificidad Diagnstico precoz (<6 horas) Si Diagnstico tardo (>36 horas) No

Mioglobina

Alta

Baja en presencia de afectacin del msculo esqueltico Normal. Menor si hay dao en el msculo esqueltico Alta

CKMB

>Normal. Baja si el dao miocrdico es pequeo Alta. No adecuado para el diagnstico de reinfarto

No

No

Troponinas (T e I)

No

Si

La elevada sensibilidad de los nuevos marcadores de dao miocrdico (principalmente troponina T e I) permite la deteccin de la necrosis de pequeas cantidades de msculo cardaco (1 gramo), que no eran detectables mediante el anlisis clsico de CK y CKMB. En un informe conjunto de la Sociedad Americana y Europea de Cardiologa, se propone cualquier elevacin de marcadores de dao miocrdico sea considerado como infarto agudo de miocardio9. De este modo, pacientes que antes eran diagnosticados de angina inestable, deben ser etiquetados actualmente de infarto. Por ello es preferible hablar de sndrome coronario agudo sin elevacin de ST hasta disponer del resultado del anlisis de los marcadores de dao miocrdico. Radiografa de Trax En un 20-25 % de los casos, la radiografa de trax puede desvelar alguna alteracin que explique el dolor torcico (neumona, cardiomegalia, edema pulmonar...)10. subir

Pronstico
Bajo la denominacin de Sndrome Coronario Agudo sin elevacin de ST (SCASEST) se incluye una heterognea poblacin de pacientes en cuanto a la severidad de la enfermedad coronaria y la probabilidad de presentar complicaciones derivadas de ella (muerte, infarto de miocardio, angina recurrente o necesidad de revascularizacin urgente). Establecer el riesgo que un paciente con SCASEST tiene de presentar complicaciones es fundamental ya que dirige las intervenciones teraputicas posteriores y debe realizarse al mismo tiempo que se interpretan los datos que confirman el diagnstico. A modo de resumen, los pacientes se han clasificado en alto, intermedio o bajo riesgo segn la probabilidad de muerte, desarrollo de IAM, isquemia refractaria o arritmias ventriculares en los siguientes 3 das. La Sociedad Espaola de Cardiologa ha propuesto la siguiente clasificacin para la estratificacin del pronstico en los pacientes con SCA 11: 1. Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes: o Inestabilidad hemodinmica: Shock, edema agudo de pulmn, insuficiencia mitral o HTA. o Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado. o Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis. o Angina postinfarto. o Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST.

Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal). Arritmias ventriculares graves. Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor del 35 %. 2. Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno de los siguientes: o Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las 24-48 horas previas. o Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm. o Onda T negativa profunda en varias derivaciones. o Antecedente de IAM o revascularizacin coronaria. o Afectacin arterial de otros territorios: Arteriopata perifrica, enfermedad vascular cerebral... o Diabetes Mellitus. o Edad >70 aos. o Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal). 3. Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos. subir

o o o

Tratamiento
Un paciente con un cuadro sugestivo de SCA es una urgencia mdica. Esto implica que debe prestrsele atencin inmediata pero tambin que debe explicarse a la poblacin, sobre todo a la de mayor riesgo de enfermedad coronaria, que, en caso de presentar sntomas de un posible SCA deben buscar ayuda mdica con urgencia. Tratamiento prehospitalario Si un paciente se presenta en una consulta con sntomas en reposo o prolongados, debe ponerse en marcha un sistema (061, SAMU...) para trasladar al paciente a un centro donde pueda ser monitorizado y haya posibilidades de desfibrilacin. Debe mantenerse al paciente en reposo mientras tanto. Si es posible debe realizarse un ECG. Se administra nitroglicerina sublingual (3 dosis de 0,4 mg, en tableta o spray separadas 5 minutos hasta que desaparezcan los sntomas) si no hay hipotensin y cido acetilsaliclico (75-325 mg) si no hay contraindicaciones. Si los sntomas del paciente ya han cedido pero son sugestivos de angina inestable, debe ser enviado al Servicio de Urgencias para su estudio y observacin. En el primer momento que sea posible debe monitorizarse el electrocardiograma del paciente, administrar oxigenoterapia y canalizar una va venosa. Si es preciso se administrarn analgsicos (Cloruro mrfico o Meperidina) o sedantes. Ninguna de estas medidas debe retrasar el traslado al hospital. Tratamiento hospitalario Una vez que el paciente llega al hospital se iniciarn o continuarn las medidas de vigilancia y monitorizacin ya comentadas, el paciente debe estar en reposo al menos durante 12-24 horas. La actividad fsica no debe ser restringida salvo para controlar los sntomas, si hay una buena respuesta al tratamiento el paciente puede levantarse a un silln o caminar por la habitacin. La oxigenoterapia se mantendr durante las crisis de angina, congestin pulmonar o saturacin de O2 inferior al 90 %. Se aconseja la utilizacin de ansiolticos y laxantes para disminuir el trabajo cardaco. Los pacientes de alto riesgo ingresarn en la Unidad de Cuidados Coronarios, mientras que los de riesgo intermedio pueden ser ingresados en esa Unidad o en una planta de hospitalizacin normal y los de bajo riesgo en una planta de hospitalizacin normal. El tratamiento de los pacientes con sndrome coronario agudo se basa en la utilizacin de terapia farmacolgica y la posibilidad de revascularizacin coronaria. La toma de decisiones sobre el tratamiento de los pacientes con SCA abarca tanto los frmacos a utilizar como la necesidad de revascularizacin coronaria y cuando realizarla. Tratamiento Antianginoso

Nitratos No existen evidencias claras acerca de la eficacia de los nitratos en la prevencin del IAM o muerte, aunque s mejoran el dolor torcico. En pacientes de alto riesgo y en los que no responden a 3 dosis de nitroglicerina (NTG) sublingual y betabloqueantes iv (si no hay contraindicacin), debe iniciarse tratamiento con NTG iv si no hay hipotensin ni contraindicaciones. La dosis inicial es de 10 mcg/min y puede aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la desaparicin de los sntomas o la cada de la presin arterial. Betabloqueantes No disponemos de estudios realizados en pacientes con angina inestable aunque el beneficio de estos frmacos est bien documentado en otras formas de enfermedad coronaria como angina estable , IAM o insuficiencia cardiaca y, por ello, el tratamiento con betabloqueantes en pacientes con angina inestable debe ser considerado como una terapia estndar si no hay contraindicaciones (EPOC, arteriopata perifrica, bradicardia o bloqueo aurculoventricular, inestabilidad hemodinmica, disfuncin ventricular izquierda severa e hipotensin). El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse precozmente. Calcioantagonistas Producen, de forma variable, vasodilatacin, depresin de la contractilidad miocrdica, bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular y bradicardia sinusal. No son frmacos de primera lnea en el tratamiento de la angina inestable (no disminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad). Puede utilizarse en pacientes que continan con sntomas despus de administrar dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pueden ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en pacientes con angina de Prinzmetal. Analgsicos El sulfato de Morfina (1-5 mg iv) se recomienda en pacientes que continan con angina despus de 3 dosis de nitratos sublinguales o cuando recurren los sntomas en pacientes adecuadamente tratados. IECAs Los Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IAM y disfuncin ventricular izquierda, diabticos con disfuncin ventricular izquierda y un amplio grupo de pacientes con enfermedad coronaria crnica. Su utilizacin est indicada en estos grupos y en los pacientes hipertensos que no se controlan con nitratos y betabloqueantes. Antiagregantes plaquetarios cido acetilsaliclico Su eficacia en la prevencin de muerte e IAM est bien documentada12 y es obligatoria su administracin a todos los pacientes con angina inestable salvo contraindicacin. La dosis empleada es de 100-300 mg/da, dosis mayores no han demostrado un mayor efecto preventivo pero si una mayor incidencia de complicaciones. La dosis inicial debe ser en forma de comprimido masticable si el paciente no estaba previamente tratado con cido acetilsaliclico. Tienopiridinas (Ticlopidina y Clopidogrel) Son frmacos antagonistas de ADP, que actan mediante un mecanismo diferente al del cido acetilsaliclico. Su efecto mximo se alcanza varios das despus de haber iniciado el tratamiento. En pacientes con angina inestable no tratados con cido acetilsaliclico, la Ticlopidina (250 mg/12 horas) ha demostrado reducir la incidencia de IAM mortal y no mortal a los 6 meses 13. El Clopidogrel (75 mg/da) ha demostrado una eficacia preventiva similar al cido acetilsaliclico en pacientes con manifestaciones de enfermedad arteriosclertica (IAM, ACV o arteriopata perifrica) 14. Est indicada su utilizacin en pacientes que no pueden tomar cido acetilsaliclico. La doble antiagregacin con Clopidogrel asociado a Aspirina se recomienda a todos los pacientes con SCASEST al ingreso (dosis de carga de 300 o 600 mg y luego 75 mg/dia) 15-17. Trifusal En pacientes con angina inestable redujo la incidencia de infarto de miocardio no mortal, pero no mejor la

supervivencia18. Podra ser una alternativa en caso de intolerancia al cido acetilsaliclico. Se utiliza a dosis de 300 mg/8 h. Inhibidores IIb/IIIa Son un grupo de frmacos que actan unindose a los receptores IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, inhibiendo su agregacin. Han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con SCASEST de alto riesgo durante la fase aguda y en el contexto del intervencionismo coronario. Actualmente solo existen preparados administrables por va endovenosa porque los estudios realizados con preparados orales no han arrojado resultados positivos. La administracin de estos frmacos no se prolonga ms all de 2-4 das19-23. Antitrombticos En todos los pacientes con SCASEST debe iniciarse terapia anticoagulante asociada al tratamiento antiagregante. El tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), iniciado precozmente y asociado a cido acetilsaliclico, en pacientes con angina inestable, ha demostrado reducir la incidencia de IAM y angina recurrente 12. El tratamiento se inicia con un bolo iv de 60-70 UI/ kg (mximo de 5000 UI) y una infusin de 1015 UI/kg/hora (mximo 1000 UI/hora) que se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5 veces el control. En la mayora de los estudios se ha mantenido el tratamiento durante 2-5 das pero la duracin ptima no se conoce. Se ha descrito un efecto rebote al suspender la HNF, con reaparicin de los sntomas que puede ser reducido mediante el inicio de heparina subcutnea 12. Las Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) tienen la ventaja de una mayor comodidad en la administracin y un efecto ms predecible sin necesidad de monitorizacin. La tendencia actual es la de utilizar HBPM pero se recomienda cambiar a HNF en pacientes que van a ser revascularizados quirrgicamente. Las desventajas de las HBPM son la de una mayor dificultad para determinar los niveles de anticoagulacin y una menor eficacia de la protamina para revertir su efecto.La HBPM que ha sido ms utilizada en este contexto es la Enoxaparina a dosis de 1 mg/kg subcutneo cada 12 hs. Un nuevo frmaco antitrombtico, inhibidor del factor Xa, el Fondaparinux (2.5 mg/dia subcutneo) ha mostrado una eficacia similar a la Enoxaparina con un menor riesgo de hemorragia 24 y se ha recomendado como tratamiento inicial en pacientes con SCASEST que no van a ser sometidos a intervencionismo de forma urgente 17. La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, est indicada en el intervencionismo coronario y en el tratamiento de trombocitopenia inducida por heparina. En pacientes con insuficiencia renal severa (FG< 30 ml/min), est contraindicada o precisan ajuste de dosis la enoxaparina, fondaparinux y bivalirudina 17. Los frmacos anticoagulantes orales no son tiles en la fase aguda porque tardan varios das en actuar. En el caso de que el paciente se encuentre en tratamiento anticoagulante previamente, debe retrasarse la administracin de heparina NF, HBPM, fondaparinux o bivalirudina hasta que el INR sea menor de 2. No se recomienda revertir su efecto con vitamina K salvo que haya complicaciones hemorrgicas 17. Estatinas El inicio precoz del tratamiento (1-4 dias) con estatinas, con el objetivo de alcanzar un nivel de colesterol LDL< 100 mg/dl, est recomendado en todos los pacientes independientemente de sus cifras de colesterol 12, 17, 25, 26. No debe suspenderse el tratamiento con estatinas a un paciente que las reciba previamente porque aumenta el riesgo de complicaciones 27. Revascularizacin La recomendacin actual de la Sociedad Espaola de Cardiologa es la de realizar coronariografa precozmente (24-48 hs) en los pacientes de alto riesgo, sobre todo aquellos con cambios ECG o elevacin de marcadores de dao miocrdico. En los pacientes con varios criterios de riesgo intermedio, la coronariografa puede demorarse hasta 4 das. En el resto de pacientes se recomienda realizar coronariografa si se obtienen datos de isquemia o de mal pronstico en la pruebas no invasivas (ergometra, ecocardiografa....) 11. El mtodo de revascularizacin, angioplastia o ciruga, depender de la anatoma coronaria. En general los pacientes con estenosis mayores del 50 % en el tronco comn izquierdo o mayores del 70 % en el territorio de 3 vasos y disfuncin ventricular izquierda suelen dirigirse a revascularizacin quirrgica. Los pacientes diabticos con enfermedad de 3 vasos se benefician ms de una revascularizacin quirrgica 28. De todos modos, cada caso se considera individualmente, dependiendo de la experiencia del centro y no es infrecuente la realizacin de angioplastia con stent en el tronco comn o en pacientes con afectacin de 3

vasos. Dependiendo del caso, la revascularizacin puede ser completa o solamente de la/s arteria/s responsable/s de la sintomatologa. Tratamiento post-alta del hospital Los objetivos de la atencin mdica durante esta fase son, fundamentalmente, dos: preparar al paciente para reintegrarse a una vida normal en la medida de lo posible y poner en marcha medidas de prevencin secundaria. Los 3 primeros meses son el perodo de mayor riesgo de progresin a IAM o muerte17. Inicialmente debe continuarse el tratamiento del hospital y luego se ajustar para controlar los sntomas de isquemia, prevenir complicaciones isqumicas y controlar los factores de riesgo. En los pacientes revascularizados con xito y que no vuelven a presentar manifestaciones clnicas es razonable disminuir la dosis de los frmacos antianginosos hasta su retirada. Es importante el consejo sobre hbitos dietticos y ejercicio. Los pacientes deben llevar siempre nitroglicerina para su aplicacin sublingual en caso de necesidad y hay que informarles de que busquen atencin urgente en caso de presentar sntomas que no respondan a la NTG. Actividad Fsica Es recomendable que los pacientes con una situacin clnica estable comiencen a caminar precozmente despus del alta. El objetivo es caminar al menos 30 minutos al da por un terreno llano. Inicialmente pueden comenzar con ejercicio menos intenso e ir aumentando progresivamente. El paciente estable puede mantener relaciones sexuales a los 7-10 das. Puede conducir en 1 semana salvo que para el transporte de mercancas o pasajeros (autobuses) en cuyo caso se recomendar esperar 2-4 semanas. La reincorporacin a la actividad laboral puede realizarse a las 2-4 semanas si el paciente se encuentra estable. Se permite viajar en avin a los pacientes que se encuentren estables, y no tengan miedo a volar, despus de las 2 semanas del alta. Los pacientes revascularizados y sin complicaciones pueden retomar sus actividades cotidianas (laboral, sexual, conducir, viajar...) en pocos das 12 En los pacientes con complicaciones (angina, disnea, disfuncin cardaca, no revascularizables...) o que realizan actividades que demandan un importante esfuerzo, es necesario realizar una prueba de esfuerzo a las 4-7 semanas. La actividad fsica se reiniciar a un ritmo del 50 % de la capacidad mxima de ejercicio. Los pacientes con FEVI > 40 %, sin isquemia ni arritmias inducidas por el esfuerzo pueden reincorporarse a los trabajos de oficina pero su incorporacin a trabajos fsicamente exigentes no debe superar una carga del 50 % de la capacidad mxima de esfuerzo y debe ser paulatina, comenzando con jornadas de 4 hs/da durante el primer mes incrementndose luego 2 hs/dia cada mes. En los pacientes con FEVI entre 30 y 40 % o isquemia leve con el esfuerzo puede permitirse la incorporacin a un trabajo sedentario pero debe limitarse el esfuerzo fsico. Si hay una disfuncin cardiaca importante (FEVI < 30 %) o isquemia severa en la prueba de esfuerzo, puede permitirse la incorporacin a trabajos sedentarios si la capacidad de esfuerzo es mayor de 5 METS. En otras condiciones el paciente no debe trabajar17. La actividad sexual puede permitirse en pacientes con una capacidad de ejercicio mayor de 5 METS. Dieta Es recomendable una dieta baja en caloras para los pacientes obesos y diabticos. La comida debe ser escasa en grasas de origen animal (carnes rojas, embutidos, leche entera, quesos...) y colesterol (huevos, calamares, pulpo...) y mas abundante en contenidos vegetales (legumbres, hortalizas, frutas, verduras, frutos secos, aceites vegetales...) y pescado (sobre todo azul). Los pacientes hipertensos deben seguir un dieta restrictiva en sal. Tratamiento farmacolgico El tratamiento con cido acetilsaliclico debe mantenerse indefinidamente, por su eficacia en la prevencin de nuevos eventos coronarios, salvo contraindicacin. La dosis de aspirina debe incrementarse a 300 mg/da

(salvo alto riesgo de hemorragia) durante un mes en los pacientes tratados con stent convencional y durante 6 meses en los pacientes tratados con stent liberador de frmacos, posteriormente se mantendr indefinidamente a una dosis de 150 mg/da 12. En caso de contraindicacin a la aspirina, el Clopidogrel es la alternativa recomendable. La asociacin de Clopidogrel y Aspirina es obligada, salvo contraindicacin, durante al menos un mes en pacientes no revascularizados o revascularizados con stent convencional 12. Las recomendaciones mas recientes aconsejan mantener el tratamiento con Clopidogrel idealmente durante 12 meses 12, 17. Esta combinacin durante un periodo prolongado (9-12 meses) ha mostrado ser eficaz en reducir los eventos coronarios 15, 29, a costa de un mayor riesgo de hemorragia y una menor eficiencia. Despus de implantar un stent liberador de frmacos, la recomendacin actual es continuar con la doble antiagregacin durante 1 ao 12, 17, 30. En esta situacin el tratamiento con la asociacin de Aspirina y Clopidogrel no debe ser inferior a 6 meses, salvo contraindicacin o hemorragia. El tratamiento con clopidogrel debe suspenderse al menos 5 das antes de una intervencin quirrgica.12, 15, 17. Debe evitarse la combinacin de aspirina o clopidogrel con antiinflamatorios no esteroideos tanto inhibidores de la COX-2 como no selectivos. En caso de necesidad se iniciar en tratamiento analgsico con paracetamol, tramadol, pequeas dosis de narcticos o salicilatos no acetilados. Si no se consigue un adecuado efecto antilgico, es razonable aadir AINE no selectivos 12, 17, evitar los COX-2 selectivos. La anticoagulacin a largo plazo con HBPM no ha demostrado beneficio salvo la Dalteparina en pacientes en espera de realizar una coronariografa31. La anticoagulacin oral moderada (INR: 2-2.5) asociada a cido acetilsaliclico ha demostrado disminuir los eventos vasculares (muerte, IAM o ACV) en pacientes con SCASEST pero con un mayor riesgo de hemorragia32. En el mismo estudio la anticoagulacin oral de alta intensidad (INR: 3-4) mostr un mayor efecto preventivo que el cido acetilsaliclico solo (100 mg/da). Otros estudios mostraron resultados contrarios y el papel de la anticoagulacin oral en el tratamiento a largo plazo de pacientes con SCASEST est por definir 33. Los resultados de estos estudios indican que es la asociacin de cido acetilsaliclico y anticoagulacin oral de baja intensidad es posible en un paciente que necesite tratamiento anticoagulante por otra causa (p. ej. fibrilacin auricular) aunque el riesgo de hemorragia es mayor. La asociacin de aspirina, clopidogrel y anticoagulacin oral debe evitarse debido al riesgo de hemorragia, pero en los casos en que resulte necesaria (p. ej. Paciente portador de prtesis valvular) debe continuarse el menor tiempo posible, realizar un estrecho control del INR y mantenerlo en los niveles ms bajos que resulten eficaces. El tratamiento antianginoso se ajustar para controlar los sntomas del paciente y puede suspenderse en pacientes asintomticos. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueantes de modo indefinido salvo contraindicacin debido a efecto preventivo demostrado en pacientes con otras manifestaciones de enfermedad coronaria. Los pacientes deben llevar NTG para aplicar de modo sublingual. En caso de que el paciente presente algn episodio de angina durante 2-3 minutos, que no cede con el reposo, debe administrarse una dosis de NTG sublingual que puede repetirse hasta 3 veces en intervalos de 5 minutos. Si el dolor se prolonga mas de 20 minutos o no cede con tres dosis de NTG, el paciente debe buscar ayuda mdica urgente llamando al 061 o acudiendo rpidamente a un Servicio de Urgencias. El paciente ha de estar avisado de que no puede tomar nitratos y Sildenafilo en las mismas 24 horas34. El tratamiento con IECA est indicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, hipertensos o diabticos. La administracin de IECA lipoflicos (Ramiprilo y Perindopril) a los pacientes con cardiopata isqumica estable35 o a pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular 36 ha demostrado disminuir las complicaciones cardiovasculares. Los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) estn recomendados en pacientes con intolerancia a IECA e insuficiencia cardaca o funcin ventricular deprimida (FEVI< 40 %) Los pacientes asintomticos o los que presentan angina estable tolerable pueden continuar con tratamiento mdico. En los pacientes que presentan angina inestable recurrente o angina de esfuerzo que progresa a un grado severo debe recomendarse la realizacin de coronariografa. Esto incluye a los pacientes tratados con stent, angioplastia con baln o ciruga. En caso de duda sobre la severidad o la causa de los sntomas es

preferible realizar antes una prueba no invasiva de deteccin de isquemia si la situacin del paciente lo permite. Tratamiento de los factores de riesgo En cualquier paciente con enfermedad coronaria es fundamental el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular. A modo de resumen los objetivos seran los siguientes:

HTA: El objetivo es alcanzar una presin arterial menor de 140/90 en los pacientes sin diabetes y menor de 130/80 en los diabticos. La eleccin de los frmacos a utilizar se realiza en funcin de las caractersticas del paciente32. Hiperlipidemia: El objetivo es conseguir un nivel de colesterol-LDL srico menor de 100 mg/dl. Est en discusin si un objetivo de 70 mg/dl es ms recomendable, aunque probablemente lo sea en pacientes seleccionados (enfermedad mas extensa, mas precoz, no revascularizable...) 17. Los frmacos de eleccin son las Estatinas y puede asociarse Ezetimibe si la respuesta no es adecuada 38. Si el problema es un colesterol HDL bajo (< 35 mg/dl) e hipertrigliceridemia (>200 mg/dl), el tratamiento puede realizarse con Gemfibrozil o Niacina. La combinacin de estatinas y fibratos (como el gemfibrozil) debe evitarse.. Diabetes: Se recomienda extremar la actuacin sobre otros factores de riesgo y un estrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%)17, 39. Tabaco: Recomendacin de abstinencia absoluta de fumar. Debe reforzarse este consejo en cada visita y ayudar a los pacientes con parches de Nicotina, Bupropion... cuando lo necesiten12. subir

Casos especiales
Angina variante o de Prinzmetal Es una forma de angina inestable caracterizada por elevacin transitoria del segmento ST que se resuelve sin progresin a IAM. La causa es un espasmo coronario que puede ocurrir en mas de una localizacin coronaria. El tratamiento se realiza con antagonistas del calcio a dosis altas (Verapamilo:240-480 mg/da, Diltiazem 120360 mg/da o 60-120 mg/da de Nifedipino). Si la respuesta no es adecuada se puede asociar otro antagonista del calcio o nitratos12. Sndrome X Se denomina sndrome X a un cuadro caracterizado por angina, datos objetivos de isquemia en la ergometra y arterias coronarias sin estenosis en la angiografa. Es mas frecuente en mujeres. El diagnstico solo puede realizarse despus de excluir otras causas de dolor torcico (alteraciones de la motilidad esofgica, fibromialgia, costocondritis...). El pronstico a medio plazo es excelente pero la persistencia de los sntomas es muy frecuente. Se recomienda iniciar el tratamiento con nitratos y asociar betabloqueantes o calcioantagonistas si la respuesta no es adecuada. Si persisten los sntomas puede ser efectivo aadir Imipramina (50 mg/da)12.