REPORTE DE SUCESO DE SEGURIDAD

GESTIN CIENTFICA
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Cdigo:
GCF-FO-201-012
Versin: 11

MEDIO DE REPORTE :Verbal____ Telefnico___ Correo Interno___Escrito___Bsqueda

Activa____Otro__________
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
NOMBRES

FECHA DEL REPORTE

PRIMER APELLIDO

ASEGURADORA

SERVICIO

SEGUNDO APELLIDO

CAMA

N IDENTIFICACION

EDAD

DIAGNOSTICO PREVIO:
DIAGNOSTICO ACTUAL:

DESCRIPCION DEL SUCESO

En caso de sucesos relacionados Nombre del medicamento:

con medicamentos:

Laboratorio:

En caso de sucesos relacionados Descripcin del equipo o dispositivo: Marca

con dispositivos o equipos:

Lote:
Serie o lote:

AC C I O N I N M E D IATA

ANALISIS POR EL SERVICIO QUE REPORTA: Registre las acciones inseguras o factores que considere estn relacionados con el suceso

Nombre de quien reporta (Opcional):

Se le informo al paciente:
Se le informo a la familia:

SI
SI

NO
NO

Quien
Quien