Neurocirugia 2004; 15:

578
Resumen
Es universalmente aceptado que el polgono de
Willis presenta variantes en su anatoma habitual, hasta
en el 60 de los casos.
Algunas de stas se asocian a malformaciones
vasculares, como los aneurismas. El conocimiento de
estas variantes anatmicas es de fundamental impor-
tancia con vistas al acto quirrgico, con el n de preser-
var arterias en topografa poco habituales y cuya lesin
puede determinar secuelas invalidantes.
Los autores, en revisin anatmica de 192 hemis-
ferios cerebrales, encuentran tres variantes del sector
anterior del Polgono de Willis: arteria cigos cerebral
anterior, arteria mediana del cuerpo calloso y arteria
cerebral media accesoria.
Se realiza la descripcin anatmica de los hallaz-
gos, la correlacin con la angiografa y nalmente
cmo inuyeron estos cambios en el acto quirrgico de
aneurismas de las regiones implicadas.
PALABRAS CLAVE: Poligono de Willis. Arteria cere-
bral media accesoria. Arteria acigos cerebral anterior.
Arteria mediana del cuerpo calloso. Anatomia vascular.
Aneurismas cerebrales.
Variants of the anterior circle of Willis. Anatomic and
angiograc correlation and its implications in the sur-
gery of intracranial aneurysms
(Acigos anterior cerebral artery, median artery of the
corpus callosum and accesory middle cerebral artery
Abstract
lt is worlwide accepted that in almost 60 of cases,
anatomical variants in the Circle of Willis can be
found.
Some of them are associated with vascular malfor-
mations such as aneurysms. The knowledge of these
anatomical variants is of vital importance when facing
surgery, being the aims to preserve arteries in unusual
localisations, which when injured can determine invali-
dating sequelae.
The authors have reviewed 192 cerebral hemis-
pheres, nding three variants in the anterior Circle of
Willis: Azigos anterior cerebral artery; Median artery
of the corpus callosum and accesory middle cerebral
artery. The authors make an anatomical description
of the ndings, their angiographical correlation, and
describe the inuence of these changes during surgery
of aneurysms in the involved regions.
KEY WORDS: Circle oI Willis. Accesory middle cerebral
artery. Azigos anterior cerebral artery. Median artery oI the
Corpus Callosum. Vascular anatomy. Cerebral aneurysms,
Introduccin
El poligono de Willis (circulus arteriosus cerebri) es
muy variable: mas del 60 de los individuos presentan una
disposicion diIerente a la aceptada como normal. Dentro
del poligono, el sector anterior es el mas variable, y a su
vez, alli se encuentran mas del 80 de los aneurismas
intracraneanos
1,6,8,18,27,29,30,44-48,52,57,58,62,64,74-77
.
Entre las variaciones mas Irecuentes se describen:
ausencia, biIurcacion, atrofa o aumento del desarrollo
de alguno de sus componentes; disposicion plexual o
Ienestraciones
1-5,7,8,16,18,19,24-32,36-47,49-57,64,72,74-77
.
Las variantes del arbol vascular enceIalico tienen
implicaciones clinicas y quirurgicas. Por ejemplo, una arte-
ria hipoplasica o la Ialta de una anastomosis puede compro-
meter la efcacia de la suplencia, en caso de obstruccion de
Variaciones del sector anterior del polgono de Willis. Correlacin anatomo-
angiogrca y su implicancia en la ciruga de aneurismas intracraneanos
(Arterias: cigos cerebral anterior, mediana del cuerpo calloso y cerebral media accesoria)
F. Martinez*,**; E. Spagnuolo**; A. Calvo-Rubal**; S. Laza*; N. Sgarbi*; V.R. Soria-Vargas* y H. Prinzo*
Departamento de Anatomia. Facultad de Medicina*. Servicio de Neurologia y Neurocirugia**. Hospital Maciel. Montevideo. Uruguay.
578-589. Recibiao. 27-10-03. Aceptaao. 10-5-04
Abreviaturas. A1. primera porcion ae la arteria cerebral anterior.
A2. segunaa porcion ae la arteria cerebral anterior. A2A. arteria
acigos cerebral anterior. ACA. arteria cerebral anterior. ACMA.
arteria cerebral meaia accesoria. ACM. arteria cerebral meaia.
AcomA. arteria comunicante anterior. AMCC. arteria meaiana ael
cuerpo calloso. ARH. arteria recurrente ae Heubner. EPA. espacio
perforaao anterior PICA. arteria cerebelosa postero inferior.
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un tronco o arriesgar un aumento del area de isquemia en
caso de vasoespasmo
19,20,24,30,42-45
.
Algunas anomalias se asocian especialmente con un
incremento de la incidencia de aneurismas o de alteracio-
nes del desarrollo del encIalo, como la holoprocenceIalia
y la agenesia del cuerpo calloso
2,20-24,31,48-52
.
Otras veces, la presencia de variantes anatomicas
arteriales poco Irecuentes puede hacer que una arteria
quede incluida en un clip, sea coagulada o comprimida por
un separador durante la diseccion quirurgica. Esto puede
determinar la aparicion de areas de isquemia o inIarto con
secuelas potencialmente graves.
El conocimiento de estas variaciones es necesario con
vista al acto quirurgico, ya que a veces no pueden ser anti-
cipadas por los estudios paraclinicos
3,5,6,19,30,60,67,76,77
.
Los autores presentan una revision anatomica, sobre
tres variantes poco Irecuentes de la arteria cerebral ante-
rior. Dichas variantes, a su vez, Iueron encontradas en
pacientes que ingresaron en el Servicio de Neurocirugia
del Hospital Maciel por hemorragia subaracnoidea
(HSA).
Se discuten, ademas, las difcultades tcnicas plantea-
das por su presencia, en aquellos pacientes que llegaron a
cirugia.
Materiales y mtodos
Se analizaron desde el punto de vista anatomico un total
de 96 encIalos (192 hemisIerios) procedentes de cadave-
res humanos adultos conservados en Iormol al 5.
En el curso de dos estudios anatomicos sobre el poli-
gono de Willis y la arteria recurrente de Heubner
44,45
, se
disecaron 50 encIalos. Se inyecto material elastomrico
de color rojo en el arbol arterial en 5 casos. La diseccion de
las arterias del poligono de Willis se realizo con lupa (x 4)
y microscopio quirurgico Olympus (X4 a x16).
En otros 46 encIalos se registro la presencia de varia-
ciones, y solo se detallo en el protocolo la disposicion de la
arteria cerebral media accesoria.
Se hallaron tres variantes de inters en la cirugia de los
aneurismas el sector anterior del poligono de Willis: arteria
acigos cerebral anterior, mediana del cuerpo calloso y cere-
bral media accesoria.
Posteriormente se ubicaron en el archivo del servicio de
Neurocirugia del Hospital Maciel, arteriograIias de pacien-
tes que ingresaron con diagnostico de HSA, portadores de
las citadas variaciones anatomicas, con las cuales se hizo
la correlacion. Se procedio ademas, a la revision de los
protocolos operatorios de los pacientes que se operaron,
578-589
Figura 1. Arteria acigos cerebral anterior.
a) Caso anatomico. se observa como el sector inicial ae ambas arterias cerebrales anteriores (A1) se reunen para formar
un tronco unico (*) que se situa primero aebafo y luego aelante ael cuerpo calloso (). A partir ae A1 a aerecha, se origina
una arteria (echa granae) que aa ramas a las caras basal y mesial ael lobulo frontal (LF). Estos ramos se aistribuyeron en
el territorio ae las arterias frontobasal y frontopolar. A la i:quieraa, se ve el origen ae la arteria ae Heubner (echa chica)
a partir ae la arteria acigos.
b) Arteriografia. se observa la arteria acigos cerebral anterior asociaaa a un aneurisma silviano.
b a
Variaciones del sector anterior del poligono de Willis. Correlacion anatomo-angiografca y su implicancia en la cirugia ....
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hacindose hincapi en las difcultades tcnicas planteadas
por dichas variaciones.
Resultados
Arteria Acigos Cerebral Anterior (A2A)
Datos Anatomicos.
Se denomina de esta Iorma a un tronco Iormado por la
Iusion de ambas arterias pericallosas, lo que da a la arteria
cerebral anterior (ACA) la morIologia de tronco unico en
su sector post-comunicante (A2)
5,9,14,17,21-23,25,26,30,38,41,44,48-
50,52,61,63,76
.
Se hallo en dos oportunidades (2.1).
En la primera, ambas Al se Iusionaban para Iormar una
arteria de 3.0mm de calibre, que contorneaba la rodilla del
cuerpo calloso. Se ubicaba luego sobre el cuerpo del cuerpo
calloso y en la mitad del mismo se biIurcaba dando ramos
para ambos hemisIerios. (Figura 1a)
El calibre del sector proximal de la ACA (Al) a izquierda
Iue de 1.5 mm; de esta arteria se originaba un ramo que a su
vez se dividio en dos pequeas arterias. De estas, una cruzo
la cisura interhemisIrica por delante de A2A para alcanzar
la cara interna del hemisIerio derecho. La otra rama se dis-
tribuyo en la cara basal del lobulo Irontal izquierdo.
Del segundo caso, se registro su porcion inicial; este
sector de la ACA derecha tenia un calibre de 1 mm; en Al
izquierda habia una Ienestracion. Ambas arterias estaban
unidas por dos puentes transversales. De la union de ambas
Al, surgia un tronco arterial unico de unos 3mm, situado
por debajo del pico del cuerpo calloso. No se registro su
sector distal.
Datos clinicos y arteriograhcos:
Esta arteria se identifco en una paciente de 35 aos.
(Figura 1b). La misma consulto por un cuadro de ceIaleas
intensas, de instalacion brusca. Se realizo una TomograIia de
Craneo (TC), que evidencio una hemorragia subaracnoidea
(HSA) holocisternal. La arteriograIia de los cuatro vasos
del cuello por cateterismo Iemoral, puso en evidencia 3
aneurismas (en cerebral media y carotido-comunicante
posterior derechos y en cerebral media a izquierda). Se noto
ademas un tronco arterial unico en el sector distal de la arte-
ria cerebral anterior (arteria acigos cerebral anterior), que da
ramos para ambos hemisIerios. El sector proximal de ambas
ACA, se rellenaba exclusivamente por carotida derecha.
La paciente no acepto el tratamiento quirurgico ni
endovascular, siendo dada de alta en buenas condiciones.
No concurrio a control posterior, por lo que se desconoce
su evolucion.
578-589
Figura 2. Arteria meaiana ael cuerpo calloso.
a) Caso anatomico. se ven ambas A1 y su union a nivel ae la arteria comunicante anterior (). De ella, se originan tres arte-
rias pericallosas (*). Las mismas contornean el cuerpo calloso () para aistribuirse en la cara mesial ael lobulo frontal.
b) Arteriografia. se eviaencia la tercer arteria pericallosa, asociaaa a un aneurisma ae la arteria comunicante anterior
b a
Martinez y col
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Arteria Mediana del Cuerpo Calloso (AMCC)
Datos anatomicos:
En esta variacion, se encuentran tres arterias en el
sector distal de la ACA: las dos laterales habituales y entre
ellas una central que defne a aquella
1,3,5,8,9,25,28-30,32-38,40,44,48,52-
54,61,63,68,74-77
.
Se vio este vaso en ocho casos (8.3). (Figura 2a). En
tres oportunidades aportaba Iundamentalmente ramos para
el hemisIerio izquierdo, terminando en uno de ellos como
arteria del lobulo cuadrilatero. En un caso se comporto
como una arteria pericallosa derecha. En cuatro oportu-
nidades se comprobo su presencia pero no se registro la
disposicion de su sector distal.
La AMCC se asocio con variaciones de la arteria comu-
nicante anterior (AcomA) en tres oportunidades: un puente
en "Y", disposicion plexiIorme y una Ienestracion, respec-
tivamente.
Una AMCC, presento una Ienestracion en su sector ini-
cial; la pericallosa derecha tambin estaba Ienestrada en su
inicio, en ese espcimen.
Datos clinicos y arteriograhcos:
Esta arteria se identifco en un paciente del sexo mas-
culino de 54 aos, que ingreso por un cuadro de ceIaleas y
depresion de la vigilia. La TC de craneo mostro una HSA a
predominio en la cisterna interhemisIrica. La angiograIia
de 4 vasos del cuello por cateterismo Iemoral, confrmo un
aneurisma del sector cerebral comunicante anterior. (Figura
2b). Se comprobo ademas una tercera arteria del sector
postcomunicante, que nacia junto a la pericallosa izquierda
y acompaaba a la misma en su trayecto, como una arteria
mediana del cuerpo calloso.
Fue intervenido de urgencia eIectuandose el clipado del
aneurisma, sin comprometerse ninguna de las arterias en la
cirugia. La evolucion posterior mostro un paciente vigil,
con alteraciones conIusionales, que persistieron al alta. La
TC de control evidencio una lesion isqumica en territorio
de la arteria pericallosa a derecha.
Arteria cerebral media accesoria (ACMA)
Datos anatomicos.
Se trata de un ramo de la arteria cerebral anterior que
sigue un trayecto recurrente, para situarse en relacion con
la arteria cerebral media. (Figuras 3a y 3b). Termina irri-
gando el parnquima cerebral nutrido habitualmente por
esta arteria
2,7,10,13,20,24,31,41-48,51,52,65-67,69,70,73,75,76,77
. Se hallo en
cinco casos (5.2), cuatro a derecha y uno a izquierda.
Su punto de origen Iue en cuatro oportunidades, el
sector postcomunicante de la ACA; en el restante lo Iue a
partir del sector yuxtacomunicante de la misma. En todos
los casos, la distancia del origen de la ACMA a la AcoA no
Iue mayor a los 2mm.
En todos los casos, la ACMA envio ramos al espacio
perIorado anterior. En dos oportunidades (40) dio origen
a la arteria recurrente de Heubner (ARH). En dos casos la
ARH no se reconocio y en el restante, su origen estaba muy
proximo a la ACMA
En 2 de los encIalos se registro todo el trayecto de la
arteria. En uno de ellos, la ACMA se origino a derecha, del
sector yuxtacomunicante de la ACA. Su calibre Iue 1.5mm;
el de la cerebral media Iue de 3mm. La ACMA se dirigia
hacia lateral por delante de la arteria cerebral media (ACM)
y de ella nacian 3 ramos colaterales: la arteria recurrente de
Heubner (a. recurrens Heubneris), una arteria orbitoIrontal
(a. orbitofrontalis), luego emitia dos vasos perIorantes que
penetraban en el sector laterodorsal del espacio perIorado
anterior. Originaba ademas pequeos ramos para la cara
basa del lobulo Irontal.
En su terminacion daba ramos a la insula, luego contor-
neaba la vena silviana superfcial, quedando superfcial a la
misma, para volver en un trayecto recurrente nuevamente
hacia la insula, a la que terminaba irrigando
46
.
En el otro caso (Figuras 3a y 3b), la ACMA se origi-
naba de A2 a derecha, se dirigia hacia Iuera por delante
de la ACM; ingresaba a la cisterna silviana donde daba un
ramo al polo temporal antes de terminar irrigando al sector
anterior de la insula. En su trayecto enviaba ramas a la cor-
teza orbitoIrontal y ramos proIundos hacia el espacio per-
Iorado anterior, territorio habitual le la ARH. Esta arteria
no se identifco como tal en el reIerido espcimen.
Datos clinicos y arteriograhcos.
Se identifco esta variante en tres casos clinicos de
pacientes que ingresaron por cuadros tipicos de HSA. En
todos, el diagnostico clinico Iue confrmado por la TC de
craneo.
En uno de ellos el sangrado predominaba en la cisterna
interhemisIrica, y la arteriograIia evidencio un aneurisma
de la arteria pericallosa y otro de la arteria cerebral media,
que se rellenaban por la derecha. Ademas se encontraron:
un aneurisma de la arteria cerebral media y otro proximal
de la arteria cerebral anterior, que se rellenaban por
izquierda. Se encontro una arteria cerebral media accesoria
a derecha. Nacia de la union del sector precomunicante con
el postcomunicante de la arteria cerebral anterior. Tenia
un diametro de 3mm (similar a ACA), con un trayecto
recurrente, paralelo a la arteria cerebral anterior (A1), para
luego colocarse por dentro de la arteria cerebral media en
la cisterna silviana y acompaar a sta hasta su biIurcacion,
donde daba varios ramos Iundamentalmente para la insula.
Este paciente Iue tratado por via endovascular, mediante la
oclusion de las malIormaciones con coils (GDC), sin inci-
dentes.
Otro de los pacientes, presentaba una HSA de predomi-
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nio en el sector posterior; se comprobo en la angiograIia un
aneurisma de la arteria cerebelosa postero-inIerior (PICA)
derecha. Ademas se constato la existencia de una arteria
cerebral media accesoria. (Fig. 3c). Nacia del tercio medio
de la ACA a derecha. Con un trayecto recurrente se colo-
caba por dentro de la arteria cerebral media para luego
dividirse en varios ramos que irrigaban la insula. Esta
paciente Iue intervenida y se clipo el aneurisma de la PICA
sin incidentes, con buena evolucion.
El tercer caso, con una HSA de predominio en el sector
anterior, presentaba, en la angiograIia, un aneurisma del
complejo cerebral comunicante anterior, que se rellenaba
por la derecha. Del mismo lado, se constato la presencia de
una arteria cerebral media accesoria, que nacia Al. La
ACMA se dirigia inicialmente hacia Iuera, por arriba de
la arteria cerebral media. A nivel de la biIurcacion de esta
ultima, la ACMA se biIurcaba, con ramas que irrigaban la
insula y el cortex temporal. Se vio ademas que, en su por-
cion inicial, la ACMA daba origen a varias arterias per-
Iorantes para el territorio gangliobasal.
En la cirugia se identifco la ACMA, con un calibre algo
inIerior a la arteria cerebral anterior. El aneurisma se clipo
sin incidentes y la evolucion posterior Iue buena.
Discusin
El poligono vascular enceIalico Iue descrito por Thomas
Willis en 1664 y multiples trabajos han demostrado su
gran variabilidad anatomica y Iuncional. El porcentaje de
poligonos normales varia ampliamente en las series con-
sultadas entre, el 38 y el 80
1-9,15-19,29,30,32,33,44,52,55-57,68,74-77
. En
un estudio previo de los autores
44
, el 68.6 de los casos
presento algun tipo de variacion. El 65.7 tuvo variaciones
en el sector anterior; el 57.1 en el sector posterior. La aso-
ciacion de ellas Iue alta: 22.9 presentaron 2, el 20 tres.
Barbosa
4
, en 215 casos, encontro dos variaciones en el 20,
tres en el 11.6. En todas las series consultadas, el sector
mas inconstante Iue el anterior
1,4,5,18,19,27,32,33,52,57,74-76
.
Algunas de estas variantes se asocian con una mayor
incidencia de aneurismas; a su vez, la presencia de varia-
ciones vasculares debe ser conocida e identifcada en el
preoperatorio, a fn de evitar el clipado o coagulacion de
vasos durante la diseccion cistemal
1-3,6-8,11-18,39,42-47,58,62,75,76
.
578-589
aFigura 3. Arteria cerebral meaia accesoria.
a) Caso anatomico. vista ae la cara basal ael cerebro. A
la aerecha ael preparaao se ve la arteria cerebral meaia
accesoria (echa chica) (ACMA). Dicha arteria cru:a
por aelante ae A1 (*), bifurcacion carotiaea () y arteria
cerebral meaia (*) antes ae ingresar en la cisura ae Silvio
(echa granae). QO. quiasma optico. Temporal. polo ael
lobulo temporal. Frontal. cara basal ael lobulo frontal.
b) Caso anatomico. vista lateral ael hemisferio aerecho.
Luego ae aisecar y abrir la cisterna silviana, se reclino
el lobulo temporal (lob temp) hacia abafo. Se observa la
ACMA (echa gruesa originanao un ramo hno (*) para el
lobulo temporal y otro mas voluminoso (echa hna) para
el sector anterior ae la insula. FB. cara basal ael lobulo
frontal.
c) Arteriografia que eviaenciala arteria cerebral meaia
accesoria.
b
a
c
Martinez y col
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2004; 15: Variaciones del sector anterior del poligono de Willis. Correlacion anatomo-angiografca y su implicancia en la cirugia ....
Arteria cigos cerebral anterior (A2A)
Segun Yasargil
75
, esta arteria Iue descrita por Wilder en
1885 bajo el nombre de "arteria termatica"; para Barbosa
4
y
Friedianer
14
Iue descrita por Windle en 1864.
En la literatura consultada, se la denomina de varias
Iormas: arteria acigos pericallosa, acigos cerebral ante-
rior, tronco pericalloso unico, tronco cerebral anterior
comun
38,48,50
.
En este estudio se aprecio en dos casos (2.1). La Ire-
cuencia de A2A varia entre 0 y 10 segun las series consul-
tadas
1,5,14,16,17,30,38,39,44,48,50,61,63,64,75
. Su incidencia es mayor en
el Ieto (64 de los casos) donde aparece de Iorma transi-
cional
1,5,9,28,38,68
. De Vriesse (cita en 68) plantea que durante
la etapa Ietal puede haber una, dos o tres ACAs: si hay una,
posteriormente se duplica; si hay tres (AMCC) una de ellas
regresa. Desde el punto de vista flognico, la presencia de
una arteria acigos es la regla en mamiIeros inIeriores. Con
el posterior desarrollo del cuerpo calloso, la arteria acigos
comienza a dar ramos a ambos hemisIerios. Los primates
inIeriores tienen este mismo patron vascular en el sector
anterior del poligono de Willis. En los primates superiores,
hay una transicion hacia el patron arterial del humano,
donde el gorila y el orangutan tienen nuestra misma dispo-
sicion vascular
9,28,38
.
Baptista
5
reconoce una variante que denomina ACA
bihemisIrica. Esta arteria Iue previamente descrita por
Ewart en 1879. En este caso, una A2 dominante se biIurca
para vascularizar ambos hemisIerios. La A2 mas fna
pasaria desapercibida dando una Ialsa imagen de ausencia.
Segun este autor, la mayoria de los casos descritos como
A2A corresponden a ACA bihemisIrica. Esta disposicion
es tambin encontrada por Yasargil
77
. En uno de nuestros
casos, una arteria cercana al origen de A2A se distribuia en
la cara basal del lobulo Irontal; podria entonces representar
una arteria pericallosa atrofada, sustituida por un vaso para
otro territorio.
La longitud de A2A varia entre 3 y 39mm
1
. En el primer
caso relatado, se trato de un vaso de 3mm de calibre y
34mm de longitud que terminaba por detras de la rodilla
del cuerpo calloso con ramos para ambos hemisIerios.
El diagnostico arteriografco preoperatorio de esta
variacion es diIicil, pudindose reconocer en el acto opera-
torio
8,28,30,38,48,60,75
.
La presencia de A2A se asocia a una alta presencia
de aneurismas
11,14,21-23,26,38,48-50,52
; para Huber (citado en 76)
es la malIormacion que presenta mayor incidencia de
aneurismas: el 41.2 de las arterias acigos descubiertas en
arteriograIia tienen aneurismas asociados.
Los aneurismas intracraneanos se situan con mayor Ire-
cuencia en las biIurcaciones arteriales. La Irecuente presen-
cia de aneurismas en la arteria acigos puede deberse a que
por esta arteria hay un fujo aumentado, correspondiente al
del sector distal de ambas arterias pericallosas, que encuen-
tra una biIurcacion arterial.
Se ha descrito a esta arteria asociada con: holoprocen-
ceIalia, agenesia y lipomas del cuerpo calloso.
La oclusion de este vaso tendria como consecuencia la
isquemia del territorio de ambas arterias pericallosas, con
inIartos biIrontales
29
.
Desde el punto de vista quirurgico, los reportes sobre
aneurismas de esta arteria, describen casos aislados
11,14,21-
23,26,49,50
. La mayoria de ellos corresponden a trabajos de
autores japoneses
21-23,26,49,50
.
El caso clinico, en el que arteriografcamente se encon-
tro una arteria acigos, correspondio a una paciente que
ingreso por una HSA holocisternal sin lateralizacion. La
angiograIia confrmo la variante anatomica y aneurismas
multiples. No se trato por negativa de la paciente, descono-
cindose la evolucion posterior.
Arteria mediana del cuerpo calloso (AMCC)
Fue descrita por Lautard
34
en 1892 bajo el nombre
de "arteria mediana del cuerpo calloso"; posteriormente
Looten
40
en 1906 la denomina "arteria callosa superior".
Para otros autores Iue descrita por Windle en 1866 bajo el
nombre de "arteria cerebral anterior mediana"
4,76
. Tambin
se denomina tercer pericallosa, pericallosa media, arteria
de Looten o arteria de Lautard
4,5,9,38,44,48,76
.
Su Irecuencia es entre 0.5 y 64, correspondiendo este
ultimo valor a cerebros Ietales
l,3-5,9,17,25,29,30,32-44,48,52-54,61,63,68,77
.
En la serie Iue hallada en el 14.3 de los casos. Este valor
es llamativo, dado que en la experiencia clinica su presen-
cia es sumamente rara.
Lazorthes
35-37
reconoce 3 tipos de AMCC segun su
longitud y calibre: a) corta, destinada al tercio anterior
del cuerpo calloso; b) mediana donde llega hasta su sector
medio y c) larga, con un calibre superior al de las arterias
pericallosas, las que solo vascularizan el sector mas ante-
rior del lobulo Irontal. Busse
75
ha encontrado todos los
intermediarios entre la AMCC bien desarrollada y la simple
dilatacion aneurismatica. Esta variabilidad tiene una expli-
cacion embriologica por el complejo desarrollo del sector
anterior del poligono de Willis
28,55,56,68
.
Serizawa
61
, en un estudio sobre las perIorantes de la
arteria comunicante anterior, encuentra de Iorma constante
una arteria originada de la cara superior de la comunicante
y que presenta un calibre de 0.5mm. Este ramo se dirige
hacia arriba y nutre el area subcallosa, por lo que la deno-
mina arteria subcallosa. Este autor no encontro la arteria
subcallosa en 3 de 30 casos, pero estos tres especimenes
tenian o una arteria acigos (un caso) o una AMCC (2 casos)
que enviaban perIorantes al area subcallosa. Por ello, con-
sidera que las arterias acigos, mediana del cuerpo calloso y
subcallosa pueden ser variantes del desarrollo de la arteria
578-589
Neurocirugia
584
2004; 15:
mediana rostral, encontrada en Ietos.
La AMCC termina a nivel del lobulo paracentral dando
ramos para ste y el precuneo de ambos lados; las peri-
callosas solo tendrian a su cargo los 2/3 anteriores de su
territorio habitual
1
. Yasargil
76
describe dos variantes segun
su distribucion: AMCC unihemisIrica y bihemisIrica. En
esta serie lo mas habitual Iue que la AMCC aportara ramos
Iundamentalmente al hemisIerio izquierdo (3 de 5 casos,
AMCC unihemisIrica).
En uno de los casos descritos en este trabajo, la AMCC
se asocio a una Ienestracion en Al y en la propia AMCC.
Esto es muy poco Irecuente en el adulto y deriva del com-
plejo desarrollo embriologico de la region de la arteria
comunicante anterior, como Iue visto
55,72
.
Aydin y cols.
3
en un estudio intraoperatorio encontraron
la AMCC en el 14 de los casos (17 casos). Estudiando de
Iorma retrospectiva las arteriograIias, observaron que en 3
oportunidades (17.6 de las AMCC) la arteria no pudo ser
reconocida. Por ello destacan que la ausencia de este vaso
en la arteriograIia no descarta su hallazgo intraoperatorio.
En la arteriograIia carotidea de perfl la AMCC se
proyecta detras de las pericallosas, a las que sigue en una
longitud variable
75
.
Desde el punto de vista quirurgico, el origen de esta
arteria puede quedar oculto por el Iondo de un aneurisma
proyectado hacia arriba, como ocurrio en uno de nuestros
casos
75
. En esta situacion podria ser clipada de Iorma acci-
dental, generando isquemia en su territorio, con graves
consecuencias, sobre todo Iuncionales
9,75
.
En lo que respecta a la experiencia de los autores con
esta arteria, la misma Iue encontrada en un solo caso, que
correspondia a un paciente con un aneurisma de la cerebral
comunicante anterior. La malIormacion se rellenaba por
derecha. La tercera pericallosa, nacia de un mismo tronco
que la pericallosa izquierda. Ese tronco comun presentaba
una base ancha, la arteria mediana se colocaba luego de su
origen por detras del cuerpo del aneurisma, lo que difculto
en gran medida su separacion
Arteria cerebral media accesoria (ACMA)
El primero en utilizar el trmino "arteria cerebral media
accesoria" Iue Crompton
10
en 1962, aunque Blackburn en
1908 describio un vaso de trayecto retrogrado, originado
de la arteria cerebral anterior que nutria parte del territo-
rio cortical de la ACM
67
. El primer caso arteriografco de
ACMA Iue presentado por Handa en 1968, y el primero
asociado a un aneurisma en su origen, Iue descrito por
Waga en 1977
2,20,24,31,46,5l
.
Crompton
10
describio como ACMA a una arteria origi-
nada en la carotida interna; describio ademas otra arteria,
similar a la precedente, pero originada de la ACA, cerca de
la comunicante anterior. A este ultimo vaso no lo denomina
578-589
de Iorma particular
10,67
.
Desde el trabajo de Teal et al.
67
, se denomina ACMA
al ramo que surge de la ACA, y arteria cerebral media
duplicada a la arteria originada de la carotida interna. Esta
nomenclatura es la aceptada por la mayoria de los auto-
res
2,7,13,16,17,20,24,31,42-47,51,52,65-67,69,73
, aunque Yasargil
76
propone
denominarlas a ambas como ACMA.
La Irecuencia de esta arteria es entre el 0.3 y el
4
10,31,46,52,66
. En estudios arteriografcos su incidencia es de
0.3
73
; esta baja incidencia podria explicarse por la sobre-
posicion de imagenes o que aquellas arterias sean de fno
calibre y por lo tanto de diIicil reconocimiento. La asocia-
cion de la ACMA con una arteria cerebral media duplicada
es extremadamente rara
7
.
Segun su origen, se reconocen tres tipos de ACMA:
tipo 1 a partir de la carotida; tipo 2 de la porcion inicial
del segmento Al de la ACA y tipo 3 del sector distal de Al.
Segun la nomenclatura que se defnio, el tipo 1 no seria una
verdadera ACMA sino una duplicacion de la ACM
46
.
En la bibliograIia analizada hay casos originados de Al
proximal, del tercio distal de Al, de la transicion Al-A2 o
incluso del segmento A2
2,7,10,13,16,17,19,20,23,24,31,41-47,51,52,65-67,73,75
.
Este ultimo sector Iue el origen mas Irecuente en nuestra
serie (80).
En cuanto a su disposicion, la ACMA tiene un trayecto
recurrente, por delante de la ACM; llegada a la cisterna
silviana da sus ramos terminales
10,13,16,19,20,31,46,51,52,65-67,73,75
.
La mayoria de las veces, y como Iue expresado en la resea
anatomica, tiene un trayecto recurrente, que recuerda a la
arteria de Heubner, e incluso puede acompaar a sta en la
porcion que se relaciona con Al, simulando una Heubner
doble.
Uno de los casos anatomicos de este estudio, y que Iue
objeto de un reporte
46
, presento un trayecto no descrito en
la literatura consultada. Luego de ingresar en la cisura de
Silvio, una ACMA se dirigio lateralmente, acercandose a
las venas silvianas superfciales. La arteria se situo super-
fcial con respecto a las mismas, para luego dirigirse hacia
medial, terminando en el sector anterior de la insula.
Es de capital importancia reconocer esta variante para
planifcar la diseccion cisternal, ya que la coagulacion de
dicha arteria originara inIartos en el sector anterior de la
insula.
Los autores en los ultimos aos, han identifcado esta
variante en tres casos clinicos, pero en uno solo se diseco
en las cercanias de la misma; en otro de los casos el tra-
tamiento del aneurisma (pericalloso) Iue endovascular,
mientras que en el restante, el aneurisma era de la arteria
cerebelosa postero-inIerior (PICA).
El operado correspondio a un aneurisma de comu-
nicante anterior. La arteria cerebral media accesoria Iue
identifcada en la angiograIia y durante el acto quirurgico
impresionaba como una arteria de Heubner bifda, ya que
Martinez y col
Neurocirugia
585
2004; 15: Variaciones del sector anterior del poligono de Willis. Correlacion anatomo-angiografca y su implicancia en la cirugia ....
al avanzar por Al se la encontro con trayecto y un calibre
similar a esa arteria.
El territorio de distribucion de la ACMA la defne:
nutre el parnquima cerebral normalmente irrigado por la
ACM
52
. Puede reconocrsele un territorio cortical y otro
proIundo.
En la mayor parte de los casos (68-78) la ACM se
biIurca en un ramo anterior (superior o Irontal) y otro
posterior (inIerior o temporal). Estan destinados respecti-
vamente a la corteza orbitoIrontal hasta alcanzar la region
parietal posterior, desde el giro angular hasta el sector tm-
poropolar, respectivamente
19,46,58,66,69,70
.
Habitualmente, el sector anterior de la insula esta
irrigado por ramos del tronco superior de la ACM
71
, que
ademas nutre las regiones orbitoIrontal, Irontal y parietal
posterior
52,60,69
. Por lo tanto, la ACMA se comporto como
el tronco superior o Irontal de la ACM, lo que ocurrio en la
mayoria de los trabajos consultados
13,24,46,47,51,66
.
Sobre el territorio proIundo, algunos autores no encuen-
tran perIorantes originadas a partir de la ACMA, en tanto
otros la reconocen como una Iuente importante de las
mismas
46,52,59,66,75
. Para Kuwabara
31
el 44 de las ACMAs
originan vasos perIorantes que ingresan en el sector
dorsolateral del espacio perIorado anterior (EPA), donde
se proIundizan las perIorantes de la ACM
57,59
. En todos
nuestros casos, la ACMA origino perIorantes.
La presencia de la ACMA, puede tener una explicacion
embriologica ya que la ACM aparece como ramo colateral
de la cerebral anterior.
A partir de la ACA se origina un grupo de perIorantes
laterales, de las cuales se desarrollaran la ARH y la propia
ACM, que inicialmente se presenta como varios ramos
46
.
Se Iorman anastomosis entre la ACA y la ACM alrededor
de las estructuras paleoolIatorias, planteandose que la ARH
es un remanente de estas anastomosis
20
. En la mayoria de
los casos, el aporte vascular de la ARH hacia la corteza
piriIorme se hace predominante en la evolucion, con regre-
sion de la ACMA
20
. Dado que la ACMA origina perIorantes
para el EPA y que cuando esta presente, la ARH nace de
ella Irecuentemente (40 en este estudio), se plantea que la
ACMA puede ser una ARH hipertrofada; pero en realidad
deben considerarse vasos diIerentes
20,46
.
Otros argumentos para considerar estos vasos como
arterias diIerentes son: la coexistencia en el mismo cerebro
de ambas arterias y que la ARH se proIundiza y termina en
el EPA medial a las ramas perIorantes de la ACM y muy
raramente lo sobrepasa, en tanto la ACMA lo hace de Iorma
habitual
2,20,22,23,46,47,51,67
.
La presencia de ACMA puede ser diagnosticada
de Iorma incidental o estar asociada a aneurismas
intracraneanos ya sea en su origen, en la vecindad
7
o en
otras arterias
2,7,20,24,46,73
.
El reconocimiento de esta variante en la arteriograIia,
tiene valor para planifcar la diseccion cisternal y el clipado
de aneurismas del sector anterior del poligono de Willis,
con el fn de evitar su lesion.
Para algunos autores, la ACMA tendria valor en caso
de oclusion de la ACM, actuando como via potencial de
circulacion colateral
20,31,73
.
Se plantea que el "estrs" hemodinamico sobre las
paredes vasculares, es un Iactor importante en el desarrollo
de los aneurismas intracraneanos
2,27,31,51
. En pacientes con
aneurismas en el origen de la ACMA, el angulo Iormado
entre sta y la ACA es generalmente menor a 90 grados
31
,
con un fujo que seria retrogrado, lo que aumentaria la
presion lateral en las paredes arteriales, Iavoreciendo el
desarrollo de aneurismas en el sector
2,31,47,51
.
El primer reporte especifco sobre un aneurisma en el
inicio de la ACMA es el de Waga en 1977, si bien en su
trabajo original, Crompton
10
describe un aneurisma de esta
topograIia que Iue inIormado por el patologo como aneu-
risma de la biIurcacion carotidea. En la literatura analizada,
todos los aneurismas del inicio de la ACMA se proyectan
en sentido medial (inIeromedial en la mayor parte de los
casos)
31
.
Varios autores han encontrado la ACMA asociada con
otras anomalias del sistema nervioso
73
. Estas incluyen:
agenesia del cuerpo calloso, duplicacion del poligono de
Willis, hipoplasia o aplasia de la cerebral media, coexisten-
cia de ACMA y duplicacion de la cerebral media
1,2,7,20,31,73
.
Esto ultimo Iue hallado por uno de los autores en un reporte
previo
7
.
Del punto de vista quirurgico, puede sealarse que los
autores encontraron ciertas difcultades tcnicas relaciona-
das con la presencia de arterias mediana del cuerpo calloso
y cerebral media accesoria, pero en ninguno de los casos se
produjeron lesiones de las mismas, aunque el cambio en la
conIormacion anatomica regional, represento un desaIio.
578-589
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Comentario al trabajo: Jariaciones del sector ante-
rior del polgono de Willis. Correlacin anatomo-
angiogrpca y su implicancia en la ciruga de aneurismas
intracraneanos. (Arterias: cigos cerebral anterior,
mediana del cuerpo calloso y cerebral media accesoria)
de Martnez y cols.
Los autores estudian anatomicamente, con la ayuda
de lupas y microscopio quirurgico, 96 preparaciones de
cerebro con atencion en tres variantes anatomicas: arteria
azigos, arteria mediana del cuerpo calloso, y arteria cere-
bral media accesoria. Ademas, revisan, por un lado, las
arteriograIias de enIermos con hemorragia subaracnoidea
(HSA) que presentaban esas variaciones, y, por otro lado,
los inIormes quirurgicos de los pacientes que Iueron opera-
dos.
1. Arteria zigos
La arteria A2 unica es un hallazgo poco Irecuente que
tiene correspondencias flogenticas con la arteria olIatoria
de los peces, con la Irecuente union de los segmentos A2
en roedores o con la arteria azigos de los perros y algunos
primates. La encuentran en dos casos (2.1 ) en estudios
anatomicos y en un caso de HSA con tres aneurismas en
otras localizaciones. Resulta controvertida la posible aso-
ciacion entre la arteria azigos y aneurismas en la arteria
comunicante anterior o en otras localizaciones.
2. Arteria mediana del cuerpo calloso
Es una arteria que naciendo de la arteria comunicante
anterior se dirige hacia el cuerpo calloso y llega mas alla de
la rodilla del mismo, irrigando de Iorma variable el cuerpo
calloso y la porcion medial de los hemisIerios cerebrales.
La identifcan en 8 casos (8.3). En tres de ellos ven
Ienestraciones, duplicaciones y distribucion plexiIorme
de la arteria comunicante anterior (Acoa). Esto se puede
explicar por el desarrollo embriologico, ya que la Acoa se
desarrolla desde un plexo arterial que involuciona de Iorma
variable al nacimiento. En este periodo la arteria callosa
media nace de este plexo pero involuciona antes del naci-
miento. Resulta logico pensar que en los casos en los que se
ha interrumpido la involucion de la arteria callosa media y
sta persista en la edad adulta, sea mas Irecuente encontrar
Martinez y col
Neurocirugia
589
2004; 15: Variaciones del sector anterior del poligono de Willis. Correlacion anatomo-angiografca y su implicancia en la cirugia ....
restos de la disposicion plexiIorme inicial
1
. En un caso de
HSA se identifco esta arteria con un aneurisma de la Acoa.
Este Iue tratado quirurgicamente con clipaje, desarrollando
un inIarto en el territorio de la arteria pericallosa derecha.
No especifcan los autores si se produjo una oclusion de la
arteria callosa media o alguna de las A2 durante el clipaje,
pero es evidente que hay que prestar atencion a los tres
vasos durante el mismo.
3. Arteria cerebral media accesoria
Rama arterial que originandose en la arteria cerebral
anterior se dirige con un trayecto recurrente a irrigar el terri-
torio de la arteria cerebral media. Los autores la identifcan
en 5 casos en los estudios anatomicos (5.2). En todos los
casos la arteria tenia ramas perIorantes para la sustancia
perIorada anterior, pero solo en dos casos encuentran que la
arteria recurrente de Heubner se originaba de ella. Resulta
interesante que el recorrido es el mismo que el de la arteria
de Heubner hasta la sustancia perIorada anterior, pero, a
diIerencia de sta, continua hasta la cisterna silviana, para
irrigar, de Iorma variable, porciones del territorio insular y
cortical. No obstante, se consideran arterias independientes
porque existen casos en los que coexisten los dos vasos.
Solo en uno de los cinco casos los autores identifcan una
arteria de Heubner independiente. Lamentablemente, solo
en dos casos estudian el trayecto completo de la arteria y,
aparentemente, en estos dos casos estas arterias Iorman un
tronco comun con la arteria de Heubner.
Los autores identifcan la arteria cerebral media
accesoria en tres casos clinicos con HSA: en el primero
se asociaba a tres aneurismas del territorio anterior, en
el segundo se asociaba a un aneurisma de PICA y en el
tercero a un aneurisma de la Acoa. No parece que exista
correlacion entre la presencia de esta arteria y la presencia
de aneurismas, pero deberian tenerse en cuenta sus ramas
perIorantes a la sustancia perIorada anterior, en los casos en
que se traten aneurismas de esta arteria.
Bibliografa
Gonzalez-Llanos, F., Pascual, J.M., Roda, J.M.: Estudio
Anatomico y hemodinamico del complejo de la arteria
comunicante anterior. Neurocirugia 2002; 13: 285-298.
F. Gon:ale:-Llanos
J.M. Pascual
J.M. Roaa
Madrid
578-589