Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 123 Enero 2003 Pg.

18-21

SINDROME DE SJOGREN
Gabriel Angelino, Silvana Frydenlund, Natalia Maison, Eduardo Javier Ramirez, Lorena Lis Zanone Prof. Dr. Juan F. Gmez Rinesi

CONCEPTO El Sndrome de Sjgren (SS) es un trastorno autoinmunitario crnico de etiologa desconocida, que se caracteriza por infiltracin linfoplasmocitaria de las glndulas exocrinas con destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por sequedad oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma). (1) CLASIFICACION Existen dos formas clnico-patolgicas de SS: la primaria, sndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente y la secundaria asociada a otra conectivopatia y con ms frecuencia a la Artritis Reumatoide, como tambin al Lupus, Esclerosis sistmica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc. (2) EPIDEMIOLOGIA No se conoce con exactitud su incidencia, pero se sugiere que, tras la artritis reumatoide, es la enfermedad reumatoide mas frecuente. El SS afecta mas a mujeres entre la 4ta y 5ta dcada de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad. No se ha observado que existan diferencias raciales, pero se ha descrito agregacin familiar. (1) ETIOPATOGENIA Se desconoce la causa y su mecanismo patognico, pero hay suficientes datos para considerarla una enfermedad autoinmune, con probable predisposicin gentica. Los des fenmenos autoinmunitarios principales que se observan en el sndrome consisten en infiltracin linfocitaria de las glndulas exocrinas y una hiperreactividad de los linfocitos B, que se ilustra por los autoanticuerpos circulantes. El suero de los pacientes con el sndrome suele contener ievesos autoanticuerpos dirigidos contra antgenos no rgano especficos, como inmunoglobulinas (factores reumatoides) y antgenos nucltares y citoplasmticos extrables (Ro / SSA, La /SSB). Se ha descrito tambin autoanticuerpos contra antgenos rgano especfico, como las clula tiroideas y mucosa gstrica. La presencia de estos autoanticuerpos contra los antgenos Ro /SSA y La /SSA en el SS, se asocia a un inicio precoz de la enfermedad, mayor duracin de la enfermedad, aumento del tamao de las glndulas salivares, infiltracin linfocitaria grave de las glndulas salivares menores u algunas manifestaciones extraglandulares como linfoadenopata, prpura y vasculitis.(3) ANATOMIA PATOLOGICA La infiltracin tisular est integrada por linfocitos T, linfocitos B y clulas plasmticas, comrometiendo pricipalmente a las glndulas salivares, lacrimales y otras de secrecin excrina. Inicialmente tiene una distribucin periductal, causando atrofia epiteliales y progresivamente destruccin acinar y cicatrizacin su evolucin, el infiltrado e generaliza y puede afectar a cualquier rgano, provocando su alteracin funcional. Algunos pacientes presentan intensa infiltracin tisular no glandular con aspecto pleomrfico y los ganglios linfticos suelen estar afectados con desestructuracin de su arquitectura normal. Esta situacin ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difcil distinguir de autnticos linfomas linfocticos que terminan desarrollando aproximadamente el 10% de los pacientes. (1) CLINICA Las manifestaciones iniciales pueden resultar inespecficas (como artralgia, fatiga y fenmeno de Raynaud) y, por regla general, transcurren entre 8 a 10 aos desde que aparecen los sntomas iniciales hasta la manifestacin florida de la enfermedad. (3) Los sntomas principales se relacionan con la disminucin de la funcin lagrimal y de la glndula alivar. La afeccin ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y crnea, denominndose dicha afeccin: Queratoconjuntivitis seca. Lo cual provoca sensacin de arenillas, ardor, prurito, congestin, disminucin del lagrimeo que lleva a la acumulacin de bandas gruesas en la comisura Interna del ojo, fotosensibilidad y visin borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceracin e iridociclitis. (4)

En la cavidad bucal, la saliva, en un comienzo espesa, disminuye luego considerablemente /xerostoma), provocando serias dificultades para la masticacin, deglucin y fonacin; y desarrollo de caries de progresin rpida. Se comprueba con frecuencia queilitis angulares, ulceraciones y fisuras de lengua y mucosa yugal. (4) Es probable tambin la presencia de prdida de los sentidos del gusto y del olfato. La insuficiencia glandular, puede afectar la nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios, estmago y mucosa rectogenital. (5) Las manifestaciones articulares son variadas. Con frecuencia, el cuadro es el de la tpica artritis reumatoidea; en otras oportunidades se trata de artralgias o artritis episdicas de difcil clasificacin. (4) La xerodermia, se observa en la mitad de los casos. Suele acompaarse de descamacin, prurito, liquenificacin, hipo o anhidrosis. La sequedad y fragilidad pilosa condiciona alopeca de cuero cabelludo, axilas y pubis. El exmen histolgico revela importante disminucin de glndulas sudorparas y sebceas.(4) Las manifestaciones sistmicas incluyen disfagia, pancreatitis, disfuncin neuropsquica, pleuritis y vasculitis as como tambin acidosis renal tubular distal. (5) En el SS los linfomas malignos y la Macroglobulinemia de Waldenstrom se desarrollan casi 50 veces ms de lo que corresponde al azar. (5) DIAGNOSTICO Los criterios ms aceptados para diagnosticar sndrome de Sjgren primario son los propuestos por Fox y Saito (1994). La presencia de cuatro de estos criterios sugiere un SS definido; la presencia de tres criterios un SS posible. Las exclusiones para el diagnstico incluyen linfoma persistente, enfermedad injerto versus husped, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y sarcoidosis. (6) Queratoconjuntivitis seca Tasa disminuda de flujo de lgrimas, utilizando la prueba de Schirmer (< 9mm de humedad en 5 min.) Tincin elevada con colorante rosa de bengala o fluorescen. Xerostoma Xerostoma sintomtica y Tasa disminuda de flujo salival basal y estimulado. Evidencia de laboratorio de una enfermedad autoinmune sistmica Factor reumatoideo positivo Anticuerpos antinucleares positivos Anticuerpos SSA o SSB positivos Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lmpara de hendidura tras tincin con fluorescena o con rosa de bengala. La hiposecrecin lagrimal se cuantifica mediante el test de Schirmer: la zona de humedad producida en una tira de papel estandarizada colocada en el saco conjuntival inferior.(1) Datos de laboratorio Incluyen anemia leve normoctica y normo o hipocrmica, leucopenia y eosinofilia. El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes. (5) Pueden observarse adems anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos. (7) Los anticuerpos contra los antgenos citoplamticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente..(1) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar: linfoma, sarcoidosis, infeccin viral (parotiditis, vivus de Epstein Barr, virus Coxsackie A), infeccin por HIVy enfermedad injerto versus husped. (6) PRONOSTICO Aunque el SS lleva implcita una considerable morbilidad, no reduce la esperanza de vida. Es pronstico est condicionado por la enfermedad asociada y por la posible aparicin de un proceso linfoproliferativo.(1) TRATAMIENTO El tratamiento del SS persigue el alivio de los sntomas y la limitacin del dao producido por el complejo seco (xerostoma y queratoconjuntivitis). Se trata con sustitucin de lquidos, lgrimas artificiales, tantas veces como sea necesario. Evitarse medicamentos que aumenten la hipofuncin lagrimal y salival, como ser: diurticos, antihipertensivos y antidepresivos. La administracin de bromhexina, a dosis elevadas, mejora las manifestaciones de sequedad. As como lo hidroxicloroquina corrige parcialmente la hipergammaglobulinemia y reduce los anticuerpos Ig G contra el antgeno La/SSB. Los glucocorticoides (1mg/Kg/da) y otros inmunosupresores, estn indicados en tratamiento de las manifestaciones extraglandulares, sobre todo afeccin renal, pulmonar y en presencia de vasculitis sistmica. (3)

http://med.unne.edu.ar/revista/revista123/sjogren.htm

Sndrome de Sjogren
Contenido: Imgenes Definicin Causas, incidencia y factores de riesgo Sntomas Signos y exmenes Tratamiento Expectativas (pronstico) Complicaciones Situaciones que requieren asistencia mdica

Imgenes Definicin
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Es un trastorno autoinmunitario por el cual se destruyen las glndulas que producen las lgrimas y la saliva, lo cual lleva a que se presente resequedad en la boca, disminucin del lagrimeo y resequedad en otras membranas mucosas. Este trastorno puede afectar muchas partes diferentes del cuerpo, incluyendo los riones y los pulmones. Causas, incidencia y factores de riesgo
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Se desconoce la causa del sndrome de Sjogren que ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 40 a 50 aos y que es poco frecuente en nios. Los pacientes jvenes generalmente presentan primero signos de otro trastorno autoinmunitario. El sndrome puede estar asociado con artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, polimiositis y otras enfermedades. Este sndrome afecta aproximadamente de 1 a 4 millones de personas en los Estados Unidos. Sntomas
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La resequedad de la boca y los ojos es el sntoma ms comn de este sndrome. Otros sntomas pueden abarcar: Ardor en los ojos Dificultad para deglutir Prdida del sentido del gusto Caries dental severa Ronquera Fatiga Dolor articular o inflamacin articular Ganglios inflamados Opacidad de la crnea
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Signos y exmenes

El examen fsico revela ojos y boca resecos y pueden presentarse lceras bucales debido a dicha resequedad de la boca. Exmenes: Examen de anticuerpos antinucleares (AAN) positivo

Biopsia de glndulas salivales positiva Factor reumatoideo positivo (posible) Examen de las lgrimas Examen con lmpara de hendidura con tincin de rosa de bengala
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Tratamiento

El objetivo del tratamiento es aliviar los sntomas. La resequedad en los ojos se puede tratar con lgrimas artificiales o ungentos lubricantes para los ojos. Tomar un poquito de agua a lo largo del da y masticar goma de mascar sin azcar puede ayudar a aliviar la resequedad en la boca. Se deben evitar los medicamentos que puedan causar resequedad en la boca, como los antihistamnicos y los descongestionantes. El mdico puede prescribir medicamentos que incrementen el flujo de saliva. El cepillado frecuente de los dientes, el uso de hilo dental y las revisiones dentales peridicas pueden prevenir las caries dentales severas asociadas con la resequedad de la boca. Los sntomas de artritis comnmente se tratan con medicamentos antinflamatorios no esteroides (AINES) y fisioterapia. Expectativas (pronstico)
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La enfermedad es por lo general benigna y el pronstico (resultado probable) depende de las enfermedades asociadas. Existe un aumento del riesgo de linfoma. Complicaciones
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Insuficiencia renal (rara) Linfoma Infeccin pulmonar Vasculitis (rara)

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Situaciones que requieren asistencia mdica

Se debe consultar al mdico si se desarrollan sntomas del sndrome de Sjogren. Actualizado: 5/27/2007
Versin en ingls revisada por: Steve Lee, DO, Rheumatology Fellow, Loma Linda University Medical Center, Loma Linda, CA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.

Ardor en el ojo, prurito y secrecin

Contenido: Imgenes Nombres alternativos Definicin Consideraciones generales Causas comunes Cuidados en el hogar Se debe llamar al mdico si Lo que se puede esperar en el consultorio mdico

Imgenes

Anatoma interna y externa del ojo Nombres alternativos

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Ojos que presentan ardor y prurito Definicin

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Esta afeccin se caracteriza por ardor, prurito o secrecin de los ojos de cualquier sustancia que no sea lgrimas. Consideraciones generales
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Algunas veces, el ardor y el prurito en los ojos se deben a los contaminantes ambientales que podran ser eliminados por algn tipo de accin social. Si el humo de tabaco es molesto, dicha molestia se debe manifestar y, en caso de que una planta industrial est contaminando, se recomienda comunicarse con la Agencia de Proteccin Ambiental (EPA, por sus siglas en ingls) en los Estados Unidos para lograr soluciones. Causas comunes
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Alergias, incluyendo alergias estacionales o fiebre de heno Conjuntivitis o conjuntivitis aguda ( infeccin viral de la superficie ocular) Irritantes en el aire (humo de cigarrillo o smog) Irritantes qumicos (como el cloro en una piscina o el maquillaje) Infecciones bacterianas
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Cuidados en el hogar

Se deben aplicar compresas fras para mitigar el prurito. En caso de costras en los prpados, se deben aplicar compresas calientes con suavidad para ablandarlas y lavar suavemente los prpados con champ de beb, usando un aplicador de algodn, para removerlas. Otra forma de aliviar los sntomas es con el uso de gotas oculares varias veces al da (4 a 6 veces), pero se deben evitar las gotas de venta libre distintas a las lgrimas artificiales, ya que a la larga empeoran los sntomas. El ardor y el prurito causados por alergias o qumicos pueden ser muy molestos. Se debe tratar de determinar si la causa de la alergia es una mascota, el polen estacional o cosmticos irritantes. Es posible que las lgrimas artificiales refrigeradas sean un buen calmante al igual que las gotas de antihistamina, las cuales estn disponibles bajo prescripcin mdica.

La conjuntivitis aguda o la conjuntivitis viral ocasiona ojos rojos o inyectados de sangre y lagrimeo excesivo. Si se sospecha de conjuntivitis aguda, se recomienda lavar las manos con frecuencia y evitar tocar el ojo sano; la infeccin seguir su curso en ms o menos 10 das. La conjuntivitis bacteriana no es comn, pero se debe buscar asistencia mdica si se presenta secrecin ocular blanca, amarilla o verdosa. Se debe llamar al mdico si
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Se presenta disminucin en la visin Hay dolor ocular excesivo o sensibilidad ante la luz La secrecin es espesa, verdosa o similar al pus
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Lo que se puede esperar en el consultorio mdico

Se elabora la historia clnica y se lleva a cabo un examen fsico. Las preguntas de la historia clnica que documentan en detalle los sntomas pueden ser: Cul es el aspecto de la secrecin? o Es espesa? o Es de color amarillo? o Es purulenta? o Es de color verde? o Es sanguinolenta? o Es transparente? Otras: o Qu otros sntomas se presentan? o Se presenta disminucin de la visin? o Se presenta dolor ocular? o Se presenta fotofobia (sensibilidad a la luz)?

El examen fsico puede abarcar la evaluacin de la visin, de los movimientos oculares, de los prpados y la reaccin de las pupilas a la luz. Intervencin: Se pueden prescribir los antihistamnicos en forma de gotas o ungentos oftlmicos. Los ungentos para los ojos similares a la cortisona no se prescriben muy a menudo, ya que aunque reducen muchos tipos de inflamacin, ciertas infecciones como el herpes pueden empeorar con su uso. Despus de visitar al mdico: Si los sntomas no mejoran o empeoran en 1 2 semanas, se debe buscar asistencia mdica. Ocasionalmente, se requieren tratamientos adicionales. Actualizado: 11/13/2007
Versin en ingls revisada por: Manju Subramanian, M.D., Assistant Professor in Ophthalmology, Vitreoretinal Disease and Surgery, Boston University Eye Associates, Boston, MA. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Traduccin y localizacin realizada por: DrTango, Inc.

http://www.sindromedesjogren.org/

Acerca del Sndrome de Sjgren

El Sndrome de Sjgren es una enfermedad crnica autoinmune, reumtica y linfoproliferativa que afecta principalmente a las glndulas de secrecin excrina, por lo que constituye una exocrinopatia. El espectro de la enfermedad comprende desde el desorden autoinmune organoespecfico hasta el compromiso multisistmico.

Qu es el Ojo Seco?
El ojo seco es una alteracin de la superficie externa del ojo que se produce en personas que tienen alterada la composicin de sus lgrimas, ya sea en cantidad o en calidad.

Existen mltiples causas para esta enfermedad:

Edad: el ojo seco es ms frecuente en personas mayores ya que la produccin de lgrimas decrece con el tiempo. Sexo: las mujeres son ms propensas a tener ojo seco, debido, entre otras causas, a factores hormonales (ej: menopausia). Medicamentos: una gran cantidad de medicamentos utilizados en la actualidad disminuyen la produccin de lgrimas: tranquilizantes, antidepresivos, somnferos, anticonceptivos, diurticos, algunos anestsicos, descongestivos, antihistamnicos, algunos antiglaucomatosos, anticolinrgicos, hipocolesterolmicos. Enfermedades sistmicas: Sndrome de Sjgren, Artritis reumatoidea, trastornos tiroideos, diabetes, cirrosis biliar primaria, anorexia, bulimia, alergias, etc. Factores ambientales: Ambientes climatizados (aire acondicionado o calefaccin) en los cuales el aire es muy seco y se renueva escasamente, lugares con mucho viento, polvo, polucin, humo, etc. Factores laborales: Actividades que requieran el uso de computadoras por muchas horas (al mirar la pantalla disminuye la frecuencia del parpadeo y eso hace que los ojos se sequen ms) o lectura prolongada (por el mismo fenmeno). Uso de lentes de contacto: las lentes o los lquidos pueden producir o empeorar el ojo seco.

Qu sntomas produce el ojo seco?

Los sntomas caractersticos que produce el ojo seco son sensacin de cuerpo extrao, ardor, picazn, dolor ocular, fluctuaciones en la visin, fotofobia (sensibilidad a la luz), visin de halos de colores en las luces, sensacin de pesadez de los prpados, etc. Estos sntomas empeoran en ambientes climatizados (el aire acondicionado y la calefaccin secan mucho el ambiente), lugares muy secos o con viento o humo. Normalmente las lgrimas se producen en la glndula lagrimal, ubicada en el ngulo superoexterno de la rbita, (Fig 1) y en glndulas accesorias que estn ubicadas en el borde de los prpados. El parpadeo permite repartir la lgrima sobre la superficie del ojo, y a la vez ejerce un mecanismo de bombeo de las mismas hacia la va lagrimal, que constituye el drenaje o "caera" del ojo. Parte de la lgrima se evapora y parte se drena por esta caera constituda por la va lagrimal. (Fig. 2).

Cmo se hace el diagnstico de ojo seco?

En el Sndrome de Sjgren, la glndula lagrimal se altera ya que se produce una infiltracin linfocitaria de la misma (igual que la que se produce en las glndulas salivales) por lo que produce menor cantidad de lgrimas. Es el oftalmlogo el que debe realizar este diagnstico, en base a distintos tests clnicos que se realizan en el consultorio, que pueden complementarse con exmenes especficos de laboratorio. Los tests que se utilizan normalmente son los siguientes: Test de Schirmer: Consiste en colocar una pequea tira de papel secante en el borde del prpado inferior de cada ojo, durante 5 minutos, para medir la cantidad de lgrimas que tiene el paciente. Este test no duele, aunque puede generar cierta molestia pasajera. (Fig 3). Break up time (BUT): Consiste en colocar una gota de un colorante (fluorescena) y ver cunto tiempo tarda en romperse la homogeneidad de la pelcula lagrimal sin que el paciente parpadee. Rosa de Bengala o lisamina verde: Estos dos colirios tienen la particularidad de teir la superficie del ojo que se encuentra daada por la sequedad ocular (clulas muertas o alteradas). Todos estos tests han sido realizados durante muchos aos y son inocuos, aunque el da en que se realizan el paciente puede sentir algunas molestias. Existen adems otros estudios que pueden ser de utilidad, como ser la citologa de impresin y los estudios bioqumicos de las lgrimas para medir sus distintos compontentes.
El diagnstico de ojo seco NO significa diagnstico de Sndrome de Sjgren, ya que como se ha mencionado anteriormente son mltiples las causas de sequedad ocular.

Cul es el tratamiento del ojo seco?

El tratamiento de la sequedad ocular vara de acuerdo a la severidad del caso. El principal tratamiento consiste en la utilizacin de lgrimas artificiales, ya sea en forma de gotas, geles o ungentos. No existen reglas generales en cuanto al tratamiento, cada paciente debe ser evaluado y medicado. Existen en el mercado mltiples tipos de gotas y geles, y en muchos casos un paciente responde mejor que otro a una determinada medicacin. En general se observa mejor respuesta a largo plazo con gotas de lgrimas sin conservantes. Es conveniente que las lgrimas sean utilizadas durante todo el da aunque el paciente no sienta el ojo seco. Si slo realiza el tratamiento cuando el ojo duele se pueden producir lesiones en la crnea, y lo ideal en pacienes con ojo seco crnico es prevenir esta situacin. Existen otros tratamientos, como ser la ciclosporina en gotas, que en muchos pacientes est dando muy buenos resultados; o tambin el suero autlogo, que consiste en sacar sangre al paciente y luego procesarla para obtener el suero para colocarlo en el ojo en forma de gotas. En ocasiones se pueden usar corticoides tpicos para episodios agudos de sequedad. Tambin se recomienda a los pacientes consumir una buena cantidad de lquidos, y una dieta rica en cidos

grasos esenciales (omega 3) ya que estudios recientes han demostrado que mejora los sntomas y signos de ojo seco. Otras opciones de tratamiento son la cevimelina y la pilocarpina (comprimidos) ambos utilizados para el tratamiento de la boca seca. Se ha observado que no slo mejora la sequedad bucal sino la de los ojos, aunque no todos los pacientes toleran estas medicaciones. Cuando a pesar de la medicacin el paciente no mejora, existe la posibilidad de ocluirle los puntos lagrimales, ya sea en forma temporaria con dispositivos de silicn (punctum plugs) (Fig 4) o en forma definitiva cauterizando o realizando una pequea intervencin quirrgica para tapar los puntos lagrimales. La funcin que cumple este tratamiento es la de hacer que la lgrima permanezca ms tiempo en el ojo (es comparable a la colocacin de un tapn en una baadera). Otro factor que es fundamental en el tratamiento es la proteccin ocular. Es recomendable que los pacientes utilicen anteojos de proteccin (lo ms parecidos a una antiparra) para protegerse del sol, viento, polvo, etc. y para evitar as el aumento de la evaporacin de la lgrima. Tambin es importante evitar los ambientes climatizados: el aire acondicionado y la calefaccin secan mucho el ambiente, por lo que es mejor evitarlos o humidificar el ambiente con pequeos recipientes con agua o vaporizadores. Cuando se realicen actividades prolongadas de lectura o uso de computadoras, es conveniente tomar descansos peridicos y adems aumentar la frecuencia del parpadeo. Se ha comprobado que durante el desarrollo de las mismas la frecuencia del parpadeo tiende a disminuir, con lo cual los ojos se secan ms an. En los ltimos tiempos ha habido extensa propaganda sobre una ciruga que consiste en transplantar glndulas salivales accesorias (las que estn en el labio) a los fondos de saco de la conjuntiva con la suposicin de que estas glndulas mejorarn la lubricacin del ojo. Todava no existen reportes que indiquen que esto realmente funciona, y menos en pacientes que tienen Sndrome de Sjgren, ya que las glndulas salivales de estos pacientes se encuentran tan afectadas como las glndulas lagrimales. Por lo tanto, si Ud. tiene sntomas de ojo seco, sera conveniente que sea controlado y tratado por un oftalmlogo. Si este sntoma se asocia con sequedad de boca y dolores articulares, es posible que Ud. tenga Sndrome de Sjgren.