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CLNICA:_________________
No. DE EXPEDIENTE: _________________
FECHA: _________________
HORA DE INICIO: _________________
HORA FINAL: _________________
Ficha de identidad
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nombre:_____________________________________________________
Cmo lo llaman en su casa?_____________________________________
Edad:________________________________________________________
Sexo:________________________________________________________
Fecha de nacimiento:___________________________________________
Tiene hermanos?_____________________________________________
Qu lugar ocupa entre los hermanos?_____________________________
Domicilio:_____________________________________________________
____________________________________________________________
9. Escolaridad:__________________________________________________
Descripcin del paciente
1. Motivo de consulta:_____________________________________________
____________________________________________________________
2. Quin detect el problema?:_____________________________________
3. Persona que lo remite: __________________________________________
4. Fecha de aparicin del problema:__________________________________
5. Evolucin:_____________________________________________________
___________________________________________________________
6. Signos y sntomas:_____________________________________________
____________________________________________________________
7. Ha recibido algn tratamiento? De qu tipo? Cundo? Dnde?
Hubo resultados? _____________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
8. Existe en la familia del padre o de la madre algn pariente que haya tenido
caractersticas similares a las del nio?_____________________________
____________________________________________________________
9. Qu resultado espera obtener con el tratamiento que le brindaremos en
esta institucin? ______________________________________________
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PSICOLOGO
Nivel afectivo:
Nervioso
Distrado
Amable
Sensible
Agresivo
Tmido
Ansioso
Otros
Nivel verbal:
Renuente a contestar
Silencioso
Explcito
Verbalizacin excesiva
Coherente
Tartamudez
Otros
Nivel fsico
Apariencia personal:
Aseado
No aseado
Malformaciones fsicas
Posturas inadecuadas
Zurdo
Diestro
PADRE DE FAMILIA
Madre
Antecedentes familiares:
Padre
Madre
Nombre
Edad
Edad en el momento del nacimiento
Estado civil
Edo. General de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Hbitos
-Alcohol
-Tabaco
Cmo podra describir su estado
emocional?
Otros
Nombre
Datos de hermanos
Sexo
Edad
Ocupacin
Sexo
Edad
Parentesco
Ocupacin
Historia socioeconmica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historia Clnica
ANTECEDENDES PERSONALES PATOLGICOS
1. Qu enfermedades ha tenido? __________________________________
____________________________________________________________
2. Ha tenido traumatismos (golpes o fracturas)?_______________________
Dnde?_____________________________________________________
3. Ha tenido intervenciones quirrgicas?_____________________________
Cul fue el motivo?___________________________________________
4. Ha tenido temperatura mayor a los 40?___________________________
5. Ha tenido convulsiones? _______________________________________
6. Tiene problemas en :
Marcha
(
)
Lenguaje (
)
Odo
(
)
Vista
(
)
7. Se ha sometido al nio a un examen mdico general?________________
Fecha del examen: _____________________________________________
FECHA NORMAL
2 meses
2 meses
7 meses
10 meses
3 aos
3 aos
3 aos
5 aos
EVOLUCIN MOTORA
1. Su sonrisa fue espontanea?___________ A qu edad? ______________
2. Juego manual:_________________________________________________
Le voy a mencionar una lista de actividades, por favor mencione la edad en la que
se presentaron en el nio.
EDAD
Controla el cuello, sostiene la cabeza
Sonre
Se mantiene sentado sin apoyo
Intenta comer solo
Empez a gatear
Se sostiene en pie
Da los primeros pasos sin ayuda
Pide de comer e ir al bao
Bebe en vaso
FECHA NORMAL
3 meses
3 meses
8 meses
8 meses
9 meses
1 ao
1 ao 2 meses
1 ao 9 meses
1 ao 9 meses
1 aos 9 meses
2 aos
2 aos
2 aos 6 meses
2 aos 6 meses
3 aos
3 aos
3 aos 6 meses
) Regular (
) Mala (
) Muy torpe (
) Incapaz (
EVOLUCIN LINGSTICA
A los cuantos aos:
EDAD
Dio muestras de conocer la voz de mam
(ejemplo: se calma cuando la oye)
Empez a balbucear
Dice las primeras palabras
Dice las primeras frases
Pronuncia bien todas las palabras
) Jerga: (
FECHA NORMAL
2 meses
3 meses
10 meses
1 ao 9 meses
3 aos 6 meses
) Ecollico (
A qu edad el nio
EDAD
Conoce un retrato
Atrae una cosa por medio de un palo ( herramienta)
Enumera los elementos principales de un grabado
Utiliza un martillo como herramienta
FECHA NORMAL
1 ao 10 meses
1 ao 10 meses
3 aos
5 aos
DEBE PESAR
De 3 a 3 kg 500
De 5 kg a 6 kg
De 7 a 7 kg 500
De 8 kg a 9 kg
12 kg
13 kg
14 kg
15 kg 500
MIDE
DEBE MEDIR
50 cm
70 cm
84 cm
94 cm
1 metro
Al nacer
A los 4 meses
A los 8 meses
A los 12 meses
A los 2 aos
A los 3 aos
A los 4 aos
A los 5 aos
EVOLUCIN DE LA TALLA
Talla al nacer
A los 12 meses
A los 2 aos
A los 3 aos
A los 5 aos
PROCESO DE LA DENTICIN
TIENE
Primer semestre
Segundo semestre
Tercer semestre
Cuarto semestre
Fin del quinto semestre
DEBE TENER
Las encas desnudas
A,b,c,d
E
F
G
CONTROL DE ESFNTERES
1. A qu edad comenz a avisar?__________________________________
Horario de sueo:______________________________________________
Con quin duerme el paciente? __________________________________
Necesita algo especial para dormirse? ____________________________
Se mueve, habla o llora mientras duerme? _________________________
Es sonmbulo? ______________________________________________
Despierta con frecuencia? ______________________________________
Cuntas comidas realiza al da?
Cul es el horario de cada una de estas?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Cul es su comida favorita?_____________________________________
10. Qu hace usted cuando no quiere comer?__________________________
11. Acepta todo tipo de alimentacin?________________________________
Qu no le gusta?______________________________________________
12. Tiene buen apetito en la actualidad? ______________________________
13. Se chupa el dedo? ____________________________________________
14. Hay algo que le cause miedo al nio?_____________________________
15. Le gusta jugar con fuego?______________________________________
16. Se queda privado cuando se irrita? _______________________________
17. Tiene celos de sus hermanos? __________________________________
18. Prefiere estar solo?____________________________________________
19. Llora con facilidad? ___________________________________________
Enrojece: ____________________________________________________
20. Se turba ante personas extraas? ________________________________
21. Habitualmente pide ayuda sin necesitarla realmente?__________________
RELACIONES FAMILIARES
1. Te gusta cmo son tus paps? __________ Por qu? _______________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
____________________________________________________________
Eres feliz con tu familia? ___________ Por qu?___________________
____________________________________________________________
Tienes hermanos? ____________________________________________
Hay alguien que sea preferido por tu pap o por tu mam?_____________
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
Tus paps se pelean o discuten? ________________________________
Qu hacen tus paps cuando te portas mal? _______________________
____________________________________________________________
Tus paps te compran todo lo que les pides? _______________________
Qu te gustara que cambiara de tu casa? _________________________
INTERESES
1. Qu haces cuando ests solo en tu casa? _________________________
____________________________________________________________
2. Cules so tus pasatiempos favoritos? _____________________________
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3. Con quin te gusta hacer tus pasatiempos? ________________________
____________________________________________________________
4. Qu haces los fines de semana o en vacaciones? ___________________
____________________________________________________________
5. Qu otras cosas te gustaran hacer? ______________________________
____________________________________________________________
6. Te gusta leer? _______________________________________________
Qu te gusta leer?____________________________________________
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HISTORIA ESCOLAR
1.
2.
3.
4.
MADRE
Observaciones:
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