PREVENCION

DEL PARTO PREMATURO.

DOCENTE INGRID TORO.

OCTUBRE 2012.

El

Definicin ( Gua clnica MINSAL Prev. Parto prematuro) :

parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 197077). El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo con la OMS, 22 semanas de gestacin, 500 g de peso.

 Es

un sndrome, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y la dilatacin cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin.

 Etiologas: Infeccin

intra-amnitica Isquemia tero-placentaria Disfuncin cervical Sobre distensin uterina Stress

nivel mundial la incidencia de parto prematuro es cercana al 10% del total de nacimientos del mundo. Chile, la tasa de parto prematuro se encuentra entre el 5-6%.

En

 El

parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. riesgo de muerte o enfermedad, depende en los prematuros, del peso de nacimiento y de la edad gestacional al nacer.

El

 Excluidas

las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales son atribuibles a prematurez. RN que pesa menos de 1.500 g. tiene un riesgo de morir en su primer ao de vida 180 veces superior al de un RN mayor de 2.500 g.

Un

 Los

RN prematuros presentan un riesgo 17 veces mayor de morbilidad si se compara con los RN de trmino.

Complicaciones de RNPT:
Hiperbilirrubinemia. EMH. Distres respiratorio. HIC. Sepsis. Enterocolitis necrotizante (ECN) Secuelas neurolgicas.( leves hasta parlisis cerebral)

Poblacin de riesgo de PP: Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto prematuro

Embarazo actual Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin Gestacin Mltiple actual Metrorragia segunda mitad del embarazo Polihidroamnios Parto Pretrmino en embarazo anterior hasta 35 semanas de Edad Gestacional Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas en el embarazo anterior. Antecedentes de Incompetencia cervical Antecedente de hospitalizacin por SPPT en este embarazo Embarazo con DIU

Placenta previa: causa de metrorragia 2 mitad embarazo.

Embarazo con DIU

Amenaza de parto prematuro:

El diagnstico de amenaza de parto prematuro sntoma de parto prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de modificaciones cervicales. Los criterios diagnsticos son dinmica uterina 1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos + borramiento de 50% ms y/o dilatacin de 1 cm del cuello cervical.

 Trabajo

de parto prematuro. Se define como la presencia de dos o ms contracciones uterinas en diez minutos durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales (dilatacin mayor de tres centmetros y/o borramiento mayor 80%).

Rotura prematura de membranas: corresponde a la rotura de las membranas antes de las 37 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. La confirmacin diagnstica se realiza por la historia de prdida abundante de lquido por genitales, asociada o no a sangre y con olor caracterstico (olor a cloro).

Al examen fsico se palpan fcilmente las partes fetales y ecogrficamente se aprecia una disminucin del volumen de lquido amnitico. El examen ginecolgico con espculo revela la prdida de lquido amnitico a travs del orificio cervical externo. Los exmenes de laboratorio del lquido vaginal muestran un pH bsico y la presencia de cristalizacin en helecho.

 Incompetencia

cervical: Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina detectable, sugiere la posibilidad de una incompetencia cervical. de dilatacin aumenta el riesgo de infeccin intraamnitica y parto prematuro,debido a la exposicin de las membranas ovulares a la flora vaginal.

Presencia

 Cerclaje

del cuello uterino: En pacientes con antecedente de parto prematuro espontneo < 34 semanas y cuello acortado <15 mm. Antes de las 23 semanas la aplicacin de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro.

Cerclaje:

Prevencin primaria:

Tres son los elementos fundamentales en esta rea: control preconcepcional, evaluacin de la presencia de factores de riesgo y control prenatal. En el embarazo actual es el embarazo mltiple.

El antecedente de parto prematuro previo aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto prematuro; y en el caso de dos partos prematuros previos, el riesgo posterior aumenta en 6 veces.

 Control

preconcepcional. Promocin y prevencin de la salud. Corregir hbitos alimentarios controlar/prevenir sobrepeso y obesidad. Adiccin a alcohol, drogas o tabaco

 Fortificacin

preconcepcional con cido flico: Evidencias recientes demuestran que la ingesta de cido flico durante un ao antes del embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un 50 a 70 %.

 En

el embarazo. En todas las mujeres embarazadas se realiza:

Bsqueda

de factores de riesgo: Identificar durante el primer control gestacional los factores de riesgo histrico y del embarazo actual

Bsqueda de infeccin del tracto urinario: En el primer control de embarazo se solicita urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestacin.

Las pacientes con infeccin del tracto urinario son tratadas en el nivel primario con nitrofurantona 100 mg c/8 hrs. por siete das, y corregido segn antibiograma, en caso de resistencia microbiana.

 Infeccin

urinaria por Estreptococo Grupo B: estas pacientes deben ser tratadas e identificadas como portadoras de STGB dado que deben recibir profilaxis de sepsis connatal por STGB durante el trabajo de parto (tanto de pretrmino como de trmino).

 Profilaxis

ATB intraparto para la sepsis neonatal por Streptococo del grupo B: Chile: 20% de la poblacin embarazada es portadora en el tracto genital o gastrointestinal inferior.
En

el RN la SEPSIS, es causa de morbimortalidad. Letalidad: 10% a 20%

Profilaxis ATB (Penicilina o Ampicilina)frente a: Fiebre materna igual sobre 38C durante el trabajo de parto. Membranas rotas por mas de 16-18hrs. Antecedentes de RN anteriores afectado por el germen. Bacteriuria + al germen. En el embarazo actual. Cultivo perineal o vaginal + para STB en ultimas 4 a 6 semanas.

Evaluacin cervical:

Cuando el cuello es menor de 15 mm, lo que est presente en el 1% de la poblacin, identifica al 30 % de la poblacin que va a tener parto antes de las 35 semanas, y el riesgo de un parto prematuro se incrementa entre 6 a 9 veces. Una longitud cervical de 25 mm est presente en el 5 a 8% de la poblacin e identifica al 40% de las pacientes con parto prematuro

Medicin de crvix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin general:

 En

trminos generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin de bajo riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevencin.

 Prevencin

secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes con factores de riesgo para parto prematuro.

 En

prevencin secundaria: Administracin de progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de parto prematuro en la poblacin con cuello corto.
Se administra por va vaginal cuyo efecto que consigue es evitar el acortamiento precoz del cuello uterino y su dilatacin.

 Progesterona:

En el examen de las 20-24 sem, si el cervix se encuentra bajo el percentil 5, especialmente si el cuello es menor de 15 mm.(20mm)

 Protocolo

de uso: se recomienda indicar progesterona vaginal desde las 16 semanas hasta el parto, RPO o hasta las 36 semanas de embarazo. El uso de progesterona no es recomendable en pacientes sintomticas (trabajo de parto prematuro) o en embarazos gemelares.

 Embarazo

Gemelar. La utilizacin del cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %. El uso de progesterona no es recomendable

Doppler de vasos uterinos: Ayuda a identificar pacientes con isquemia teroplacentaria, que puede expresarse como parto prematuro espontneo de etiologa isqumica, o como RCIU y preeclampsia, dos de las causas ms importantes de interrupcin mdica del embarazo antes del trmino. Esta exploracin se realiza entre las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo cual puede hacerse simultneamente con la evaluacin del cervix.

Doppler de vasos uterinos:

 Bsqueda

de vaginosis bacteriana: Se toma muestra cervicovaginal en busca de flujo vaginal sugerente de infeccin y segn el resultado, se inicia tratamiento.

El tratamiento de eleccin es Metronidazol 2 gr por una vez o 500 mg c/8 hrs por cinco das, por va oral.

Vaginosis bacteriana, caracterizada por disminucin de lactobacilos y establecimiento de anaerobios facultativos. La ruptura del equilibrio ecolgico en vagina y crvix permitira la proliferacin de microorganismos patgenos .

Pacientes con sntomas de parto prematuro.

Establecidos los criterios diagnsticos. Poblacin General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: Evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a cercana del centro asistencial,posibilidad de efectuar reposo, capacidad de concurrir al centro asistencial, etc. Si se hospitaliza para evaluacin o se deriva a su domicilio con indicacin de reposo, eventualmente antiespasmdicos en supositorios e instrucciones de reconsultar, si contracciones persisten en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se debe hospitalizar.

 Poblacin

de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluacin y manejo como SPPT.

 Poblacin

General y de Riesgo con criterios diagnsticos de SPPT: hospitalizar donde se indica: Reposo, hidratacin y evaluacin ultrasonogrfica del cervix.

Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no se constatan modificaciones cervicales),la paciente vuelve a control en el nivel
primario con el diagnstico de Falso Sintoma de Parto Prematuro.

Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro

definido en la Red Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal: <32 semanas de gestacin, alto riesgo 32 a 35 semanas, riesgo mediano. Es manejada como trabajo de parto prematuro.

Paciente con trabajo de parto prematuro.

Las

pacientes con trabajo de parto prematuro y las con sntomas que continan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello menor de 25 mm, sern derivadas al centro definido en la Red Asistencial

 Manejo

: Importante considerar el balance e n t r e l o s riesgos versus beneficios en relacin a edad gestacional, eventual etiologa del parto prematuro, y condiciones del centro de referencia para manejar adecuadamente a un RN de pretrmino, de acuerdo al grado de riesgo neonatal.

PACIENTE CON TPP:

Determinar

diagnostico.

la EG y confirmar el la causa y tratarla:

Identificar URO. Cito

qumico y bacteriolgico de liquido amnitico. Confirmar embarazo gemelar, polihidroamnios.

 Tocolisis: En

pacientes menores de 35 semanas. Dilatacin cervical. Reposo. Hidratacin.

 Tocoliticos: Inhibicin

actividad uterina. Mantenerse por 48 hrs. Luego de suspendida debe permanecer en reposos por una semana. Tiempo de respuesta: una hora de iniciado el tratamiento. Hasta un 2 toco ltico.

 Tocoliticos Nifedipino.

mas usados:

Fenoterol.
Indometacina.

 Nifedipino: Grupo

de dihidropiridinas el ms usado es el Nifedipino que inhibe el flujo de iones de calcio a travs de la membrana celular. Inhibidor potente de contracciones miometriales. Menos efectos secundarios.

 Fenoterol: Betamimtico.

Los

agentes beta agonistas ejercen su accin tocoltica a travs de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. Contraindicada su utilizacin en pacientes con cardiopatas o arritmias de base. Electrocardiograma basal

 Indometacina: Inhibidor de la sntesis de prostaglandinas Este medicamento ha demostrado que puede prolongar en forma significativa la duracin de la gestacin por perodos mayores de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo 2500 gramos.

Sus efectos potenciales sobre la hemodinamia fetal y neonatal, adems de la disminucin de la diuresis fetal, han limitado su uso clnico. El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensin pulmonar.

 Corticoides: Indicaciones:

Paciente

con TPP, entre las 23 y 34 semanas de EG. En Partos prematuros con o sin membranas rotas.
Beneficio

mximo: Entre las 48hrs y 7 das posteriores

Corticoides: Betametasona 12mgs va IM cada 24 hrs por 2 das. Dexametasona 6mgs va IM cada 12 hrs por 4 dosis.

Beneficios: Reduce riesgo de PP en aprox 50%. Refuerzos: Despus de 15 das.

 PROTECCION

NEUROLOGICA DEL RN:

Sulfato

de magnesio: Reduce incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los RN. Posee efecto protector frente a la hipoxia cerebral.

Atencin del Parto Prematuro:

Viabilidad

neonatal del centro hospitalario. obsttricas: Evaluar va de

Condiciones

parto.

 Auditoria

de PP: Debe realizarse en el 100%. Hospitales pblicos y privados. Participantes: Jefe Servicio de Obstetricia y Ginecologa, Jefe Alto Riesgo Obsttrico, jefe Neonatologa y Matrona jefe. Resultados antes de 30 das de ocurrido.

Caso clnico.
Usted

es enfermera (o) de un SAPU, consulta mujer de 30 aos con embarazo, segn FUR, de 26 semanas de EG, refiere haber perdido liquido que no puede controlar, transparente, con olor a cloro, hace 2 hrs. Tiene antecedentes de 1 parto anterior prematuro.

Preguntas:

Identifique factores de riesgo que presenta la paciente. A qu nivel de atencin de salud corresponde derivar a esta paciente y por qu. Mencione y fundamente 3 cuidados de enfermera que usted debe dar a esta paciente.