EDEMA PULMONAR Un edema pulmonar es una acumulacin anormal de liquido seroso dentro de los alveolos pulmonares por congestin

pulmonar , es decir la presin en venas y capilares pulmonares se eleva por encima de la presin coloidosmotica (30mmhg) haciendo que la velocidad de trasudacin de liquido al espacio intersticial y, a los alveolos pulmonares supera a la velocidad de drenaje de la circulacin de retorno (venas y vasos linfticos). FORMACIN DEL EDEMA PULMONAR El proceso se inicia con el aumento anormal de agua y solutos del plasma en el espacio intersticial, extravasados de los capilares por una falla en el mecanismo que regula el intercambio liquido entre los distintos compartimientos pulmonares. Si la cantidad de liquido que se pierde de los capilares pulmonares por cualquier causa, rebasa la capacidad de resorcin de las venulas, el exceso es drenado por los vasos linfticos . Estos tienen una gran capacidad de bombeo para eliminar volmenes de linfa formados en el pulmn varias veces mayor que su valor anormal, sin ningn aumento detctable en el contenido liquido del espacio intersticial. Cuando se excede la capacidad de drenaje de los linfticos se inicia la acumulacin anormal del liquido en los pulmones, constituyendo la fase inical del edema. El sitio donde primero se hace esta acumulacin es en el tejido conectivo laxo que rodea a los bronquolos y a los vasos de mayor calibre que el capilar. A continuacin el liquido se infiltra distendido el tejido adyacente a los capilares pulmonares. En el inicio, el liquido no se acumula en la pared alveolar donde se efecta en intercambio gaseoso solo se hace en etapas avanzadas y despus de que el espacio intersticial ya ha empieza a inundarse . Esto explica por que la insuficiencia respiratoria solo se presenta en el estado avanzado de edema y no en su fase inicial. Posteriormente a esta etapa se inicia la inundacin alveolar en forma abrupta y progresiva. Cada alveolo se va llenando en particular ; la inundacin alveolar se facilita por la disrupcin y abertura de las uniones intercelulares del epitelio alveolar, normalmente impermeables al liquido plasmtico. Otra va de inundacin de los alvolos actualmente demostrada es por el escurrimiento retrogrado del liquido desde el bronquiolo respiratorio, no obstante que esta estructura de las vas reas es la que tiene mayor capacidad

de eliminacin del edema hacia el exterior por medio de la expectoracin; sin embargo algo ocurre por efecto de la gravedad , lo que explica tambin la distribucin predominante del edema en zonas declives, de acuerdo al decbito. Causas, incidencia y factores de riesgo El edema pulmonar generalmente es causado por insuficiencia cardaca. A medida que el corazn deja de funcionar, la presin en las venas que van al pulmn comienza a elevarse y, a medida que dicha presin se incrementa, el lquido es impelido hacia los alvolos. Este lquido se comporta como una barrera que interrumpe el movimiento normal del oxgeno a travs de los pulmones, provocando dificultad para respirar.[1] El edema pulmonar tambin puede ser causado por una lesin directa en el pulmn, como la causada por gas venenoso (comn en los incendios productores de grandes humos) o infeccin severa. El dao pulmonar y la acumulacin de lquido, que es generalizado en el cuerpo tambin se observa en la insuficiencia renal, por las grandes prdidas de protenas y la consecuente disminucin de la presin onctica en la sangre en comparacin con el espacio intersticial. El edema pulmonar puede ser una complicacin de un ataque cardaco, filtracin o estrechamiento de las vlvulas cardacas (tricspide o mitral) o cualquier enfermedad cardaca que ocasione ya sea debilitamiento o rigidez del msculo cardaco (miocardiopata)[2] El edema pulmonar puede ser causado por:

Dao al pulmn causado por gas txico o infeccin grave Ciertos medicamentos Lesin mayor Insuficiencia renal Hacer ejercicio a grandes alturas

El edema pulmonar tambin puede deberse a:

Ataque cardaco Vlvulas cardacas permeables o estrechas (vlvulas artica o mitral)

Cualquier enfermedad cardaca que ocasione ya sea debilitamiento o rigidez del miocardio (miocardiopata) ETIOLOGA Edema pulmonar cardiogenico. El edema pulmonar de origen cardiogenico obedece a un aumento de la presin hidrosttica en el pequeo circuito, que repercute en la microvasculatura pulmonar( presin mayor de 25 mmHg ) originado por insuficiencia ventricular izquierda de cualquier causa, ya sea estenosis mitral, infarto del miocardio, estenosis congnita o adquirida de venas pulmonares ( esta ultima es frecuente en presencia de granulomas y tumores del mediastino). Edema pulmonar no cardiogenico Este puede ser de distinta etiologa destacando: 1.Disminucin de la presin oncotica del plasma. Esta condicin es observada con frecuencia en pacientes en estado critico que sufren desnutricin aguda y son sobrecargados por grandes volmenes de soluciones intravenosas (cristaloides, glucosadas y salinas), provocando dilucin sangunea y perdida de albmina. El edema por sobrecarga de lquidos es de mayor riesgo en los nios y en los ancianos. 2.Alteracin de la permeabilidad (lesin celular). Distintos agentes txicos celulares determinan lesin de las clulas del endotelio vascular y del epitelio alveolar, modificando su permeabilidad que permita la perdida de liquido del espacio vascular y su paso al alveolar. De acuerdo con su causa y tiempo de accin la lesin puede ser reversible y presentar cambios regenerativos en pocas horas, o bien ser irreversible y mortal. En los casos que sobreviven, la resolucin deja secuelas del tipo de la membrana hialina, la atelectasia alveolar irreversible y la fibrosis intersticial difusa. 3.Edema pulmonar linftico Este es poco comn y generalmente de tipo crnico por obstruccin de los vasos linfticos a causa de permeacion neoplsica en carcinomas de pulmn o metastticos en estadios avanzados. 4.-Otras causas de edema pulmonar . Aunque estas no son bien conocidas probablemente son por interaccin de los distintos mecanismos mencionados.

En este grupo se incluyen el edema pulmonar de las grandes altitudes, el edema pulmonar neurogeno, el edema pulmonar por eclampsia, el edema pulmonar brusca( evacuacin de neumotrax o hidrotrax) y el edema congestivo por decbito prolongado (frecuente en ancianos).

Fisiopatologa La funcin pulmonar mecnica se ve alterada por disminucin de la distensibilidad pulmonar y por resistencia aumentada de las vas areas causado por el edema intraductal, broncoconstriccin refleja y el establecido edema intersticial. En la fase temprana se nota hipoxemia por disminuda capacidad de difusin de oxgeno, alteracin de la ventilacin/perfusin y pequeos shunt. La presin parcial de CO2 en principio permanece normal o ligeramente disminuida por estimulacin de receptores pulmonares: quimioreceptores por baja presin parcial de O2 y por receptores de estiramiento estimulados por el edema ocupante. En la fase tarda, con hipoxemia moderada, se produce hipercapnia, acidosis respiratoria y depresin del centro respiratorio. Sntomas Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Sensacin de "falta de aire" o "asfixia". Sonidos roncos al respirar Sibilancias Dificultad para respirar al acostarse, lo que hace que el paciente necesite dormir con la cabeza levantada o usar almohadas adicionales. Tos Ansiedad Inquietud Sudoracin excesiva Piel plida Otros sntomas asociados con esta enfermedad son: Aleteo nasal Expectoracin sanguinolenta Incapacidad de hablar

Disminucin en el nivel de conciencia. Signos y exmenes El mdico llevar a cabo un examen fsico y utilizar un estetoscopio para auscultar los pulmones y el corazn. La persona puede presentar: Aumento de la frecuencia cardaca. Sonidos crepitantes en los pulmones o sonidos cardacos anormales. Palidez o coloracin azulosa de la piel. Los posibles exmenes son: Niveles de oxgeno en la sangre: bajos en pacientes con edema pulmonar. Una radiografa de trax que puede revelar lquido en o alrededor del espacio pulmonar o un agrandamiento del corazn. Ecografa del corazn (ecocardiograma) que puede mostrar un msculo cardaco dbil, filtracin o estrechamiento de las vlvulas cardacas o lquido rodeando el corazn. Tratamiento El oxgeno se administra por medio de una mascarilla o de diminutas cnulas plsticas colocadas en la nariz. Igualmente, se puede poner un tubo de respiracin en la trquea y es posible que se necesite un respirador (mquina de respiracin). Es preciso identificar y tratar rpidamente la causa del edema. Por ejemplo, si un ataque cardaco ha causado la afeccin, se debe tratar y estabilizar el corazn. As mismo, se pueden administrar diurticos como furosemida (Lasix) para ayudar a sacar el exceso de agua a travs de la orina. De igual manera, se pueden usar otros medicamentos para fortalecer el msculo cardaco o para aliviar la presin en el corazn.

BASES TERAPEUTICAS DEL EDEMA PULMONAR Oxigenacin adecuada

En presencia de signos de insuficiencia respiratoria de cualquier grado , es obligatorio el uso de mezclas enriquecidas de oxigeno. En la mayora de los casos su administracin por carcter nasal o mascarilla a dosis de 3 a4 litros por minuto es suficiente. Mejorar el intercambio gaseoso Debe intentarse mejorar la ventilacin mediante aspiracin nasotraqueal de las secreciones y manejo de bronco espasmo con aminofilina, 250 a 500mg I.V. directa inyectada muy lentamente, o 500 a 100 mg en solucin glucosada al 5% 500ml a goteo lento. Disminuir el volumen circulante Las siguientes medidas ayudan a cumplir este objetivo: posicin Fowler o sentado con las piernas colgantes. Aplicacin de torniquetes alternos en miembros. Diurticos de accin rpida(furosemida 2040mg IV puede repetirse cada 2 a 6 horas. Disminuir la presin diastlica final ventricular izquierda Aumenta la contractilidad miocrdica. Mantener un gasto cardiaco elevado y presin de llenado ventricular baja. Disminuir la resistencia capilar pulmonar. Disminuir la presin capilar pulmonar Para esto se emplean digitalicos como Oubaina 1amp de 0.25mg IV dosis nica; puede repetirse en 8 a 12 horas Lanatocido C, 0.4mg cada 8hrs las primeras 24hrs. Sulfato de morfina subcutnea 12 20mg en casos severos 10mg por va IV Nifedipina 10mg dosis nica por va sublingual. Corregir la permeabilidad capilar aumentada. Se utilizan drogas antiinflamatorias esteroides: Dexametazona, 8mg IM IV cada 8hrs por 48 o 72 hrs y suspender. Aumentar la presin oncotica del plasma Esto puede lograrse administrando albmina humana (solucin al 25%) 2ml por Kg. de peso por va IV su uso debe indicarse solo en enfermos en quienes se ha demostrado hemodilucion hipoproteinemica y disminucin de la presin osmtica coloidal.