Corteza Suprarrenal

La corteza suprarrenal posee tres capas: Glomerulosa: sntesis preferente de mineralocorticoides Fascicular : sntesis preferente de glucocorticoides Reticular : sntesis preferente de andrgenos

Diferencias qumicas entre un mineralocorticoide y un glucocorticoide (ambos tienen 21 Carbones) Mineralocorticoide Glucocorticoide

C13: Posee, como sustituyente, un grupo CHO (C18 es un grupo CHO aldehdo) C17: No posee, como sustituyente, un grupo OH

C13: Posee, como sustituyente, un grupo CH3 (C18 es un -CH3) C17: Posee, como sustituyente, un grupo OH

Si uno analiza la estructura qumica de la aldosterona y el cortisol son prcticamente idnticos. Solamente existen 2 diferencias:

El carbono 18 es una diferencia, en un caso es un aldehdo y en el otro es un metilo (el sustituyente en el carbono 13 en un caso es un aldehdo y en el otro es un grupo metilo). La otra diferencia es la presencia o la ausencia de un grupo OH sobre el carbono 17.

En fisiologa esta similitud da igual, pero en la patologa si es importante, porque el cortisol cuando est en altas concentraciones imita el efecto de la aldosterona y viceversa. Cundo sucede esto? Sucede por ejemplo en un hipercortisolimo. Si nos acordamos de la regulacin de esto, sigue el esquema clsico, en el sentido de que tenemos el eje hormonal: hipotlamo hipfisis glndula endocrina perifrica (corteza suprarrenal) y la hormona que ejerce el feedback (-) a nivel de hipfisis e hipotlamo. Hipotlamo produce CRH e Hipfisis produce ACTH y la suprarrenal produce el cortisol. CRH estimula a los adenocorticotrofos de la hipfisis que producen ACTH. ACTH estimula casi exclusivamente la produccin de cortisol (ya que los mecanismos de produccin de aldosterona son otros.

El nico que puede controlar este eje hormonal es el cortisol La corteza suprarrenal es capaz de producir 3 tipos de hormonas: Produce los mineralocorticoides (aldosterona = principal representante) Produce los glucocorticoides (cortisol = principal representante) Produce los andrgenos (testosterona). Pero la corteza produce muy poca testosterona y produce ms otro andrgeno que es la androstenediona o androstenodiona. Produce muy poca testosterona porque la enzima que transforma la androstenodiona en testosterona es una enzima reductasa o deshidrogenasa, que tiene muy poca actividad en la corteza suprarrenal)

Por supuesto la androstenediona producida puede ir a la sangre y como es liposoluble puede andar por todas partes y en algunos lugares como el ovario, en la mujer, se puede transformar en testosterona. En condiciones fisiolgicas la ACTH estimula a la corteza suprarrenal a producir casi exclusivamente cortisol. ACTH Cortisol (fundamentalmente)

Solamente en condicin patolgica la ACTH puede aumentar la produccin de las otras hormonas (aldosterona, cortisol, andrgenos)

ACTH Mineralocorticoides (efecto indirecto) Glucocorticoides (efecto directo) Hormonas Sexuales (efecto directo) Porque sabemos claramente que los mecanismos que estimulan la secrecin y produccin de aldosterona son otros (isquemia, hipoxia, AT II, aumento de K, baja de Na, hipotensin, en forma indirecta hasta la ADR porque libera renina). El menos importante en la condicin fisiolgica es la ACTH. Por otro lado, la corteza puede producir las 3 hormonas, el nico que puede regular esto, ya sea en la condicin fisiolgica o patolgica, es el cortisol, es el nico que produce el feedback (-) Se dice que la ACTH tiene un efecto indirecto sobre la produccin y secrecin de mineralocorticoides. En cambio sobre los glucocorticoides y las hormonas sexuales sera un efecto directo. Este concepto viene de experimentos clsicos en los cuales uno toma un animal de experimentacin y realiza una extirpacin de la hipfisis (hipofisectoma) y espera un tiempo (un par de semanas) y se ve que la corteza se atrofia. Pero si uno realiza un corte histolgico de la corteza, se ve que se atrofian fundamentalmente las 2 capas ms internas (la fascicular y la reticular) y la glomerular prcticamente no se atrofia. Entonces como se atrofian las 2 capas ms internas se dice que ah la ACTH tiene un efecto directo y en cambio en la capa ms externa, glomerular o Glomerulosa, tendra un efecto permisivo, de una manera indirecta permitira o facilitara la sntesis de la aldosterona o mineralocorticoides. Esto es en parte lgico, porque en esta zona glomerular los estmulos son otros. Uno de los ms importantes es la hiperkalemia (cuando por alguna razn el K empieza a subir estimula la zona glomerular. Otro estimulo es la ATII). En el estrs es muy importante el aumento del cortisol (en todo tipo de estrs, obviamente que es muy importante en patologas graves): Quemaduras extensas Traumas Quirrgicos, politraumatismos Infecciones (sepsis) Cortisol. Es muy importante en estos casos que aumente el cortisol. Esto se sabe hace mucho tiempo por experimentos clsicos.

Uno de estos experimentos es que uno toma un animal de experimentacin y le extirpa la corteza suprarrenal. Entonces al animal se le induce estrs (existen distintas metdicas estandarizadas para ello) por ejemplo haciendo nadar a la rata, que le provoca un estrs o hacindola pasar por diversos pasajes. Ahora lo que se debe hacer es evitar la alteracin hidrosalina, porque en la corteza suprarrenal se produce la aldosterona. Esto se hace administrando un suero fisiolgico o mucho mejor es administrar aldosterona. A pesar de que se evit la alteracin hidrosalina, cuando a la rata se le induce estrs, el 100 % de ellas fallece.

La pregunta es por qu fallece? Por lo que se hace otro experimento: Se toma otro grupo de animales de experimentacin, se les extirpa la corteza, se evita la alteracin hidrosalina de igual forma que al grupo anterior, con la nica diferencia de que a este grupo se les administro cortisol. Al inducir el estrs el 100% de las ratas sobrevive.

Esto indica que las ratas del primer grupo no sobrevivieron porque son incapaces de producir y liberar el cortisol. Nosotros sabemos que en cualquier tipo de estrs (psicolgico, fsico, metablico u orgnico) se tiene que liberar cortisol. El cortisol, como glucocorticoide se tiene que preocupar del metabolismo de la glucosa. Es una hormona hiperglicemiante. Entonces los animales son incapaces de elevar la glucosa o de mantener un nivel adecuado de glucosa en la sangre. Este experimento sugiere que el cortisol tiene que ser liberado por el estrs y provenir fundamentalmente de la corteza suprarrenal

Acciones del Cortisol en Condiciones Fisiolgicas

(Efectos Fisiolgicos) El cortisol tiene claramente 3 efectos muy conocidos y el 4to efecto (mineralocorticoide), la verdad es que el cortisol lo tiene pero no tiene ninguna importancia (en la condicin fisiolgica)

1. Efectos sobre el metabolismo glucdico

Es Hiperglicemiante (aumenta la glicemia), otras hormonas que regulan la glicemia son el glucagn, la insulina, ADR, GH, etc. Prcticamente todas nuestras hormonas suben la glicemia y la bajan la insulina y el IGF. El cortisol es hiperglicemiante porque estimula la gluconeognesis, porque el cortisol aumenta el catabolismo de protenas, luego tiene aminocidos disponibles que van a la gluconeognesis. Adems aumenta la glicogenolisis y provoca resistencia a la insulina (con eso disminuye el ingreso de la glucosa al interior de la clula, no es un efecto directo. Con la hormona del crecimiento pasa prcticamente lo mismo)

2. Efectos sobre el metabolismo proteico

(-) Inhibe la Sntesis de Protenas. (+) Aumenta el Catabolismo de Protenas a nivel del msculo Estas 2 cosas las hace en la mayora de los tejidos (no en todos). Por ejemplo a nivel del musculo esqueltico, a nivel de la piel, las protenas de la matriz extracelular. Por eso el hipercortisolismo produce atrofia muscular.

3. Efectos sobre el metabolismo lipdico

Estimula la lipolisis. Si uno pone adipocitos en una placa de Petri y le pone al medio cortisol se observa que las clulas empiezan a liberar los cidos grasos al medio, lo cual revela que el cortisol es lipoltico (estimula la lipasa sensible a hormonas). Pero en una condicin patolgica los pacientes que tienen elevado el cortisol, si bien uno observa que tiene aumentado el efecto lipoltico en algunos lugares, se puede apreciar que en el tronco se acumula grasa (obesidad troncal u obesidad centrpeta = depsito de lpidos en el tronco). El cortisol, por lo tanto, in vivo est redistribuyendo la grasa. Movilizacin de Grasas (redistribucin de la grasa). El cortisol in vivo redistribuye la grasa. Saca grasa de lugares como las extremidades y la deposita en el tronco y espalda (giba de bufalo) El cortisol produce Obesidad centrpeta / Depsitos de Lpidos en forma centrpeta / Enfermedad del tordo: saca grasas de las extremidades y las acumula en el tronco. Esto se interpreta como una alteracin del metabolismo lipdico, pero la verdad es que es mucho ms que eso; existe alteracin del metabolismo lipdico y del proteico. Esto porque indudablemente uno tiene ms musculo (protena) en la extremidad, hay muy poca grasa (en el caso de la mujer hay ms grasa, pero en el caso del varn existe menos grasa). Hay un efecto catabolizador de protenas e inhibidor de la sntesis de las protenas y por otro lado el efecto lipoltico. Pero por qu se acumula grasa en el tronco, si el cortisol es lipoltico? En el organismo vivo se tiene que el cortisol es lipoltico, por lo que debera haber interaccin con otra hormona para que se produzca el efecto de acumulacin de grasa en el tronco. El mecanismo exacto de esto no se conoce. Una explicacin indicara que tiene que ver con la sensibilidad de los adipocitos al cortisol (distinta sensibilidad). Entonces los adipocitos de las extremidades son ms sensibles al cortisol y los del tronco son menos sensibles. Y la explicacin que se postula de por qu se acumula cortisol en el tronco, es que debiera actuar una segunda hormona in vivo, probablemente la insulina, pero tampoco se entiende.

4. Efecto mineralocorticodeo
Condicin Fisiolgica: Sin importancia (tiene la capacidad, pero no lo hace). Tiene ese efecto, por la estructura qumica (tiene la capacidad), pero en la condicin fisiolgica no lo hace, porque esa funcin la cumple la aldosterona. Condicin Patolgica: S se hace importante (cuando el cortisol sube, hipercortisolismo)

En el hipercortisolismo ( cortisol) existen efectos de este glucocorticoide que no son observados en condiciones fisiolgicas Los efectos del cortisol en la condicin patolgica son los efectos del cortisol en la condicin fisiolgica pero deben estar exacerbados y adems se tienen que observar otros efectos que solamente son observados en la condicin patolgica.

Los efectos del cortisol exclusivos de la condicin patolgica son: antiinflamatorio, inmunosupresor y antialrgico. El efecto mineralocorticodeo no es un efecto propio de la patologa, sino que es un efecto fisiolgico alterado (deriva de una capacidad que tiene la molcula de cortisol, que en la condicin fisiolgica no tena importancia). El efecto mineralocorticodeo (retenedor de Na y H2O) deriva de la fisiologa (no tiene ninguna importancia en fisiologa) y es responsable del edema en condicin patolgica.

Acciones del Cortisol en Condiciones Patolgicas

(Slo se observan cuando los niveles del cortisol estn en exceso) Exceso: por excesiva produccin endgena o por excesiva y mantenida (crnica) administracin. No necesariamente tiene que ser cortisol, sino que puede ser un anlogo de cortisol, como el antiinflamatorio esteroidal (AIE)

1) Efecto Antiinflamatorio
Actividad o accin que queda de manifiesto cuando se desea inhibir una respuesta inflamatoria no deseada (Ej. Un traumatismo). En trminos generales uno desea inhibir respuestas inflamatorias no infecciosas. Pero hay respuestas inflamatorias infecciosas en que igual hay que usar AIEs, pero hay que usar un antibitico, siempre y cuando el agente infeccioso sea una bacteria, y si fuera una infeccin producida por un hongo hay que utilizar un antimictico). Son muy conocidas las micosis resistentes a cualquier antimictico local (por ejemplo en los pies en casos que se prueban todas las cremas antimicticas posibles y ninguna hace efecto) hay que dar una combinacin de un antimictico en crema asociado con corticoides de uso local (si es en la piel, si es en la ua, lo ms recomendado es un antimictico oral)

- El AIE altera la inflamacin y la cicatrizacin de las heridas. El mecanismo del glucocorticoide a nivel fisiopatolgico es inhibir cualquier cosa. Todo lo que existe de la inflamacin el corticoide lo inhibe. El glucocorticoide o el AIE inhibe: El aumento de la permeabilidad vascular y vasodilatacin. La produccin de factores quimiotcticos y ERDOs La llegada del leucocito al foco inflamatorio (inhibe la infiltracin leucocitaria) La activacin leucocitaria La sntesis de las protenas de la MEC La proliferacin celular (Ej. Fibroblastos)

Inhibe cicatrizacin: Directo: corticoide inhibe tambin la cicatrizacin porque tiene un efecto directo que inhibe la sntesis de las protenas de la MEC e inhibiendo la proliferacin de la clula de la cicatrizacin (fibroblasto). Indirecto: por medio de la inhibicin de la inflamacin, que repercute en la cicatrizacin.

A nivel celular/molecular, muchos de sus efectos, se explican por la inhibicin indirecta de la Fosfolipasa A2, inhibindose de esta manera la sntesis de todos los derivados del cido araquidnico (PC = prostaciclinas, PG = prostaglandinas, TX = tromboxanos y LT = leucotrienos) (mecanismo ms importante). Otro mecanismo es actuar inhibiendo la activacin del factor de transcripcin Nf-k, inhibiendo de esta forma que se sinteticen las interleucinas y el TNF-. Ese factor esta preformado en el citoplasma y est inactivo porque est unido a su molcula inhibidora, el ik. Cuando estn unidos, el Nf-k no se va al ncleo y cuando se activa, el ik se degrada, por lo que el Nf-k queda libre por lo que se va al ncleo donde transcribe 2 genes importantes: El gen que codifica para las interleucinas (ej. IL-6 u otra) y el gen para el TNF-. Por esto es un factor que acta activamente en la inflamacin, y el corticoide impide que este se active, dejndolo en el citoplasma. En resumen: los corticoides inhiben la inflamacin de 2 formas:
Inhibicin de la via clsica Accin corticoide Inhibicin de la via alternativa Inhibicin de NfKb y TNF Inhibicion de la fosfolipasa A2 Menos: PG, PC, TBx, Leucotrienos y PAF

2) Efecto Antiinmunolgico o Inmunosupresor

Actividad o accin que queda de manifiesto cuando se desea utilizar como inmunosupresor (Ej. en transplantes, enf. Autoinmunes como el LES). Deprime la actividad del tejido linfoide

 La inmunidad celular (mediada por L.T.) La inmunidad humoral (mediada por L.B.)

3) Efecto Antialrgico
Actividad o accin que queda de manifiesto cuando se desea abolir o inhibir una reaccin alrgica. Los corticoides o AIE son los mejores antialrgicos que existen. Por ejemplo una persona que consumi crustceos o una persona que se le administro algn frmaco y el paciente es alrgico, gracias a estos corticoides se salva al paciente. El cortisol inhibe la liberacin de histamina y de otros mediadores qumicos por la clula cebada (o mastocito). Inhibe todos los mediadores qumicos del mastocito (tiene histamina, PAF, TNF-)

HIPERCORTISOLISMO
(Tambin conocido como Sndrome de Cushing) Definicin: Aumento en los niveles plasmticos de Cortisol o de AIEs, ya sea por exceso en la produccin endgena (o en la secrecin) o en la administracin.

1. Hipercortisolismo primario o Sd de Cushing): Tumor presente en la glndula, productor de cortisol (adenoma en corteza suprarrenal). 2. Hipercortisolimo secundario (Enfermedad de Cushing): Tumor hipofisiario (ubicado en la adenohipfisis) productor de ACTH (adenoma hipofisiario). 3. Hipercortisolismo terciario (Cushing hipotalmico): Causa desconocida (idioptica), porque no se ha estudiado, lo ms probable es que sea un tumor productor de CRH. 4. Hipercortisolimo cuaternario (Cushing ectpico o paraneoplasico) Tumores ectpicos productores en forma independiente de ACTH o CRH (en pulmn, mamas, rin). Este tejido debe acumular alrededor de unos 7 genes mutados para que la clula se vuelva tumoral. Este tumor o tejido embrionario puede producir CRH, ACTH o cortisol. No necesariamente es metstasis. Casi todos los de este grupo son primarios

5. Hipercortisolimo quintinario (Cushing iatrognico o exgeno), por administracin prolongada durante un tratamiento mdico o farmacolgico (Ej. Inmunosupresin en transplantados). El cortisol est siendo administrado en este caso como un frmaco. Antiguamente se hablaba de que el hipercortisolimo 1rio era el sndrome y el 2rio era la enfermedad de Cushing. Sin embargo no queda claro cuando es sndrome y cuando es enfermedad. Actualmente se dice que todos son sndromes (existe el 1,2,3,4 y iatrognico)

Representacin esquemtica de varias formas de sndrome de Cushing, en la que se ilustran las tres formas endgenas, as como la forma exgena ms frecuente. En la literatura se dice que el Cushing ms frecuente es el secundario, pero estadsticamente en Chile el ms comn es el iatrognico. El problema del iatrognico es la falta de informacin. Por ello es que muchos de estos frmacos viene con receta retenida y hay que considerar si el remedio es mejor que la enfermedad. Por ejemplo en un trasplante o enfermedades autoinmunes como el LES. Hipercortisolismo 2: Tumor en la hipfisis que secreta ACTH, la cual estimula la glndula suprarrenal en todo sentido. Ambas glndulas estn aumentadas de tamao y producen todas las hormonas (porque la glndula esta estimulada en forma patolgica por la ACTH y por lo tanto se estimula la sntesis de todas las hormonas de la glndula suprarrenal). Produce cortisol, andrgenos y tambin aldosterona. Si fuera una mujer, adems de tener elevado el cortisol va a tener elevado los andrgenos y va a tener hirsutismo como manifestacin clnica. La aldosterona va a estar tambin aumentada, por lo que va a tener un hiperaldosteronismo 2.

Hipercortisolismo 1: Tumor ubicado en la corteza que produce cortisol. Este paciente si fuera una mujer, lo ms probable es que tambin tenga hirsutismo porque este tumor en la mayora de los casos no solo produce cortisol, sino que tambin produce andrgenos (que en el caso del varn pasa desapercibido). Puede producir uno, otro o ambos Hipercortisolismo 4. El ms importante es el tumor de pulmn (carcinoma) que produce ACTH y provoca aumento de tamao de la glndula suprarrenal y que produzca todas las hormonas. La corteza crece fundamentalmente por una hiperplasia y no por una hipertrofia. Las clulas son ms grandes pero el aumento principal es una hiperplasia. Hipercortisolismo iatrognico o exgeno o artificial: Consiste en consumir esteroides o corticoides y se produce el sndrome de Cushing, en que una caracterstica importante es la atrofia de la corteza suprarrenal. De los 4 el ms importante a nivel internacional es el 2. En chile es el iatrognico por el abuso del corticoide. Si fuera una mujer, hay hirsutismo en los 3 primeros (1, 2 y 3), por eso en la mayora de los casos en que existe hipercortisolismo, la mujer presenta hirsutismo o hiperandrogenismo. A la izquierda se observa un adenoma de la corteza suprarrenal. El adenoma se distingue de la hiperplasia nodular por su naturaleza nica y bien delimitada. El aspecto macroscpico del adenoma no permite predecir su estado funcional. Este es un tumor es necesario extirparlo, porque el criterio dice que si hay un tumor en la corteza suprarrenal, hay que extirpar la glndula aunque no sea maligno, porque es ms fcil extirpar la glndula que el tumor, pero otra razn ms importante es porque tenemos dos glndulas y la otra suple a la que falta. Adems siempre un tumor benigno tiene la probabilidad de transformarse en uno maligno, porque el tumor benigno prolifera ms que los tejidos normales, entonces la proliferacin nos lleva a acumular mutaciones y puede acumularse una mutacin que lo lleve a la malignidad, como por ejemplo p53. La p53 es la mutacin ms encontrada en los tumores (gen supresor de tumores). Casi todos los tumores la tienen. Un tumor puede ser benigno y tener mutado la p53 o tambin puede ser maligno y tenerla mutada.

Sndrome de Cushing: Hipercortisolismo Primario

Tumor ubicado en la glndula suprarrenal.

En el Cushing primario el problema es un tumor (benigno o maligno) que produce cortisol. La glndula afectada por el tumor probablemente esta aumentada de tamao producto del tumor y la glndula que no est afectada por el tumor (glndula contralateral) esta atrofiada porque el cortisol que est siendo producido por el tumor ejerce el feedback (-) en hipotlamo e hipfisis por lo tanto el nivel de ACTH est bajo y como el nivel de ACTH est bajo, atrofia a la glndula sana. La otra glndula sigue grande porque es un tumor y su crecimiento no depende de la ACTH.

Enfermedad de Cushing: Hipercortisolismo Secundario

(Hipercortisolismo secundario)

Se produce un tumor en la adenohipfisis que produce ACTH. Las glndulas suprarrenales aumentaron de tamao en forma homognea y afecta a las 2 glndulas. Esta caracterstica permite diferenciar a un Cushing 1 del 2. El cortisol debiera estar aumentado en ambos casos (porque se llama hipercortisolismo).

El tamao de las glndulas: En el primario hay una glndula afectada por el tumor (lo ms probable aumentada de tamao) y otra contralateral (disminuida de tamao) En el secundario ambas glndulas debieran estar aumentadas de tamao La ACTH debiera estar baja en el primario y alta en el secundario

Se puede diferenciar claramente un hipercortisolismo 1 de un 2 midiendo por ejemplo la ACTH y con un estudio de imagenologa tambin (una glndula aumentada de tamao y la otra disminuida en el primario o las 2 aumentadas de tamao en forma homognea en el secundario) Para diferenciar un primario de un secundario por la clnica se puede ver que en el secundario tiene Hiperpigmentacin. En una mujer la caracterstica de hirsutismo no sirve porque en los 2 tipos de Cushing se tiene esto. La hipertensin arterial tampoco sirve porque los 2 tienen hipertensin arterial, el secundario lo tiene por la aldosterona y el primario lo tiene por la accin del cortisol como mineralocorticoide (en todos los Cushing existe hipertensin arterial, porque todos son hipercortisolismos)

Tratamiento de Hipercortisolismo Primario

(Sndrome de Cushing) La fisiopatologa nos dice que la glndula afectada por el tumor estaba aumentada de tamao y la otra glndula estaba atrofiada. El criterio dice que hay que extirpar la glndula si o si, para eso tenemos la otra. a.- Antes de extirpar, se debe administrar ACTH en dosis decrecientes para que la glndula contralateral (sana, que est atrofiada) responda produciendo cortisol, permite ir estimulando a la glndula atrofiada y una vez que se recupera, se extirpa la glndula afectada por el tumor (En este caso no aumenta tanto el cortisol al dar ACTH, ya que el tumor era el que produca el cortisol y no responde a la ACTH ya que es independiente. Por otro lado la dosis de ACTH es decreciente ya que la glndula atrofiada no produce tanto cortisol independientemente de la dosis de ACTH, pero se va recuperando y por eso se va bajando la dosis de ACTH) b.- Extirpar primero y luego se debe administrar cortisol en dosis decrecientes para ir quitando paulatinamente la inhibicin sobre la hipfisis e hipotlamo, de manera que el organismo va produciendo su propia ACTH y va estimulando a la glndula contralateral. Si el cirujano solamente le sacara la glndula y no recibiera ningn tratamiento farmacolgico, el paciente cae en una insuficiencia suprarrenal fulminante y lo ms probable es que fallezca.

Obesidad central o centrpeta (porque es el tronco el afectado), explicado por el efecto in vivo del cortisol, la redistribucin de la grasa. La cara de luna es el edema en la cara (pero el paciente tiene un edema generalizado, en todo el cuerpo). Es en la cara porque es lo primero que uno ve. La razn de por qu se retiene liquido en la cara es por la composicin que tiene la MEC en la cara, que es rica en proteoglicanos, y estos son muy afines con el agua (la atraen). Esto es vlido para cualquier edema generalizado. Debilidad y fatigabilidad: Porque esta aumentado el catabolismo y esta disminuida la sntesis de protenas. Hirsutismo: Puede estar presente en todos los hipercortisolismos, a excepcin del iatrognico. La hipertensin puede estar presente en todos los hipercortisolismos, porque el cortisol sube la presin arterial gracias al efecto mineralocorticodeo potenciando la accin de las catecolaminas, aumentando la volemia y el volumen/minuto. Pltora = se manifiesta porque el paciente esta rubicundo o tiene una rubiosis (la pueden tener todos los hipercortisolismos). Pltora sangunea, en la cual aumenta el volumen de sangre. El mecanismo de la pltora es porque esta aumentado el volumen de sangre, pero no solo por eso, porque en un hiperaldosteronismo puro tienen aumentada la volemia pero no estn rojos. Se exige tambin un aumento de los glbulos rojos y la piel debe estar delgada. La piel esta delgada porque esta aumentado el catabolismo de las protenas de la MEC e inhibida su sntesis. Intolerancia a la glucosa (75%)/Diabetes (20%). Estos paciente tienen hiperglicemia por el efecto hiperglicemiante del cortisol, porque estimula gluconeognesis y probablemente la glicogenolisis y tienen un efecto antagnico a la insulina.

Solamente un 20% de ellos son DM primarios porque el paciente tiene la intolerancia a la glucosa por una causa desconocida. Y el porcentaje es ms bajo porque la causa de la DM primaria nunca ha sido el cortisol. El valor es un poco alto porque la frecuencia de los DM primaria en la poblacin chilena y mundial es 10% y aqu aparece 20% y nosotros sabemos que el cortisol no es una causa de DM primaria. Se hubiese esperado un 75%/10% pero el real es 75%/20%. Esto es explicado porque al tener el cortisol aumentado y producir intolerancia a la glucosa (hiperglicemia) hace ms probable que se manifieste una diabetes mellitus primaria, aumenta el diagnstico de DM primaria. Si un paciente estaba destinado genticamente a tener DM primaria, pero nunca lo ha hecho y ahora se le presento este hipercortisolismo que provoca que se manifieste la enfermedad (no la produce, pero hace que se manifieste). Por lo tanto aumenta el diagnstico de DM primaria en esta poblacin. Osteoporosis: No tiene que ver con la alteracin que produce el cortisol sobre el metabolismo de calcio. Tiene que ver con la matriz sea proteica: inhibe la sntesis de las protenas de la matriz sea proteica y aumenta su catabolismo por lo tanto disminuye la masa sea de la matriz sea. Entonces no existe matriz sea proteica para que se deposite el calcio. Es por esto que no tiene sentido darle calcio a un paciente con osteoporosis por sndrome de Cushing, puesto que no tiene matriz sea proteica para que se deposite el calcio. Alteraciones Neuropsiquitricas: El cortisol algo hace tambin con la neurotransmisin. Alteraciones menstruales: 70%, un porcentaje importante, debido al desbalance estrgenoandrgeno. La mayora de ellos, las mujeres, aumentan tambin los andrgenos. Estras cutneas (en regiones laterales del abdomen): Son estras de distensin de color rojoviolceas. Se producen porque la piel est muy delgada debido a la inhibicin de la sntesis y aumento del catabolismo proteico de las protenas de la matriz extracelular. Otros: Infecciones por grmenes oportunistas (se explican en base a la inmunosupresin que produce el cortisol. Eso es lo ms importante. Como 2 podra ser porque inhibe la respuesta inflamatoria) Aumento del peso corporal (aumenta porque existe edema, un edema generalizado, que se manifiesta muy bien en la cara, aparece esa cara de luna). Atrofia de la musculatura (Esta edematosa pero esta atrofiada, por la inhibicin de la sntesis de protenas y porque esta aumentado el catabolismo). En nios se detiene el crecimiento Hiperpigmentacin (en el secundario y terciario, pero no en el primario. La explicacin fundamental es porque esta aumentada la ACTH).

El diagnstico analtico (por laboratorio) de Hipercortisolismo se establece por 2 criterios:

1.- El aumento del nivel de Cortisol libre en orina de 24 horas. Y 2.- La prdida del patrn diurno normal de secrecin de Cortisol. Se tienen que cumplir ambos. En la prctica interesa ms que nada el primero (aumento del cortisol libre en orina en 24 horas). No sirve el nivel basal plasmtico de cortisol (porque es una hormona que se libera en estrs y cualquier situacin de estrs aumenta el cortisol) Da la impresin que la secrecin varia totalmente en el da, se produce un pick de cortisol en la maana porque indudablemente el cortisol nos prepara para el trabajo (es una de las hormonas del estrs, una hormona que nos hace eficientes). Por lo tanto se libera en la maana la ACTH, e inmediatamente despus viene el pick de cortisol. Eso depende de la hora a la que uno se levanta o empieza a trabajar, a las 6-7-8 de la maana se eleva esta hormona y eso nos prepara para todo el da. La razn es que la medicin de los niveles plasmticos implica un estrs para el paciente, ya que basta con ver el delantal blanco o la jeringa, inmediatamente el paciente libera cortisol y al aumentar cortisol entonces los niveles pueden estar aumentados, y el paciente nunca ha tenido un hipercortisolismo. Por eso entonces no se aconseja medir los niveles plasmticos hormonales. Por lo tanto se desea medir el cortisol pero en condiciones de el mnimo estrs posible, y esto se consigue recolectando la orina de 24 horas, y se cuantifica la cantidad de cortisol en microgramos que el paciente ha producido durante 24 horas. Ese es el ms utilizado. Para eso entonces se le pide al paciente que haga su vida total y completamente normal, la nica diferencia es que tiene que recolectar orina de 24 horas y para ello se debe eliminar la primera orina del da, puesto que no sirve, porque es del da anterior, entonces no est contabilizada en el tiempo. Y lo otro es estudiando la prdida del patrn diurno normal de secrecin, ya que el cortisol tiene un pick caracterstico en las maanas. Esto se hace dejando una va permeable de manera de ir obteniendo las muestras cada una o dos horas (se pincha una sola vez, con lo que no se afecta tanto la secrecin de cortisol). No se hace porque implica tener al paciente hospitalizado (con una va permeable) y tomndole las muestras peridicas cada 1-2 horas. En general se le hace al pariente (hijo-esposa) o a algn amigo del endocrinlogo. Implica tener a una persona tomando las muestras (3 turnos de 8 horas c/u). Entonces por eso en la prctica es poco prctico, se realiza solamente en casos especiales. La determinacin de la causa se realiza con un test de supresin con dexametasona. Esto porque es una hipersecrecin. Indudablemente para el iatrognico no se hace este test, porque basta con la conversacin con el paciente (anamnesis), y el paciente indicara si est consumiendo o no frmaco. Sirve entonces solamente para las formas endgenas. Y de las formas endgenas sabemos nosotros que las principales son tres: 2, 1 y el 4. Entonces se administra dexametasona en dos dosis, una dosis pequea y otra alta. Luego se cuantifica el ACTH y cortisol.

Cushing hipofisiario/Enfermedad de Cushing/ Hipercortisolismo secundario

El test consiste en administrar dexametasona en una dosis alta y en una dosis baja. Lo ideal sera cuantificar el cortisol en orina de 24 horas, pero por lo general se cuantifica cortisol plasmtico, lo importante es observar las diferencias. En un hipercortisolismo secundario los niveles de ACTH y cortisol basales se encuentran altos. Despus de la estimulacin con dosis baja no se produce supresin (tanto cortisol como ACTH se mantienen elevados). Luego, despus de la estimulacin con dosis altas si se produce supresin (Los niveles de cortisol y ACTH bajan). Este es el nico tumor que se logra inhibir con un medicamento como este. Pero tienen que ser dosis muy altas. Hipercortisolismo 2 ACTH y Cortisol Basales altos

Administro Dexametasona

Dosis baja ACTH y Cortisol siguen altos No hay supresin

Dosis Alta ACTH y Cortisol Bajan Se produce supresin

Cushing suprarrenal/Sndrome de Cushing/ Hipercortisolismo primario

En el hipercortisolismo primario la ACTH basal esta baja, y el cortisol basal esta alto. Aqu indudablemente no tiene efecto ni en dosis alta ni en dosis baja (no hay supresin en dosis altas ni bajas). La ACTH no baja ms porque ya esta baja, puede incluso que este en cero. Hipercortisolismo 1 ACTH y Cortisol Basales altos

Administro Dexametasona

Dosis baja ACTH y Cortisol siguen altos No hay supresin

Dosis Alta ACTH y Cortisol Bajan No hay supresin

Cushing ectpico (Produccin ectpica de ACTH)

Con administracin de dexametasona no debiera existir supresin porque este tumor est ubicado en otra parte y es completamente independiente de dexametasona o de cortisol. Este tumor no se puede inhibir Resumiendo entonces las 3 situaciones son totalmente distintas y eso permite determinar el tipo de hipercortisolismo del que se trata. ACTH basal ACTH post-supresin (NO HAY REDUCCION) con dosis bajas o altas de dexametasona Para que exista supresin los valores de ACTH/Cortisol deben disminuir a valores menores a 5 mg/dl. Es decir, deben volver a la normalidad Caso clnico: Una mujer de 52 aos es ingresada para estudios por cuadro de hipertensin arterial y alteraciones psquicas de 1 ao de evolucin. Carece de antecedentes personales y familiares de inters y tuvo la menopausia a los 48 aos. La exploracin fsica revel talla 1,52 m, peso 65 Kg. Tiene una cara redondeada y rubicunda, con discreto vello facial. Presin arterial 160/100. El resto de la exploracin fsica de trax, mamas, abdomen y extremidades fue normal. La bioqumica rutinaria, que incluye transaminasas, electrolitos, pH sanguneo, glicemia basal, urea y creatinina fueron normales, as como lo fueron el hemograma y la VHS. El diagnstico de sospecha incluy hipercortisolismo.

En relacin con niveles hormonales (para esta paciente) se determin que: El cortisol plasmtico basal a las 9 h fue de 35 ug/dl (N = 15-25) El cortisol plasmtico basal a las 21 h fue de 30 ug/dl (N = 3-10) El cortisol libre urinario fue de 387 ug/24 h (N 100 ug/da) El cortisol libre urinario permite confirmar el diagnstico de hipercortisolismo. Los niveles plasmticos basales no, por el estrs. Porque los niveles plasmticos de cortisol estn altos a las 9h y a las 21h, y de hecho no hay mucha diferencia, porque no est regulado, la produccin se mantiene alta prcticamente las 24 horas del da, no se observa el pick que debera tener. Ahora para saber el tipo de hipercortisolismo se hizo un estudio de supresin con dexametasona con dosis bajas y con dosis altas que revelaron los siguientes resultados: Qu tipo de hipercortisolismo presenta esta paciente? Dosis de dexametasona Baja: 2 mg durante 24 hrs. (0.5 mg/6 hrs) Alta: 8 mg durante 24 hrs. (2 mg/6 hrs) Niveles de cortisol plasmtico 22,0 ug/dl (Normal 5ug/dl) 20,6 ug/dl

La dexametasona no hizo bajar el nivel del cortisol (sigue estando alto), no hay supresin, no hay una variacin entre 22 y 20,6 ug/dl. En relacin con los niveles basales plasmticos 30-35ug/dl anteriores no se considera inhibicin porque debera haber disminuido a menos de 5ug/dl para considerarse que hay una supresin por la dexametasona. El hipercortisolismo secundario est descartado. Esto podra ser 1 o 4. Tampoco puede ser terciario porque debera pasar lo mismo que en el 2 (debera inhibir porque a ese tumor algo le debe quedar de sensibilidad. La mayora de los 3 si bien estn descritos como idiopticos, la mayora de ellos se debe a tumor productor de CRH, pero la dexametasona tendra efecto en dosis altas, entonces tambin est descartado). Para diferenciar entre un 1 y un 4 se debera cuantificar la ACTH. En un 1, el nivel basal de ACTH debera estar bajo y despus del estudio de supresin sigue tan bajo como antes. En el 4 el nivel de ACTH basal debera estar alto y la paciente tendra hiperpigmentacin y tampoco habra supresin. El test de la dexametasona sirve claramente para diferenciar los 3. Si uno cuantificara la ACTH y el cortisol, pero claramente se ve que el que da ms informacin es la ACTH. Otra forma de diferenciarlos sera por un estudio de imagenologa (resonancia o TAC: esos son muy sensibles).

Insuficiencia Suprarrenal Hipofuncin de la Corteza Suprarrenal

Corresponde a la perdida de funcin de la glndula suprarrenal: Enfermedad Suprarrenal Primaria a) IS. Corticosuprarrenal aguda primaria (crisis suprarrenal). b) IS. Corticosuprarrenal crnica primaria (enfermedad de Addison). Insuficiencia Corticosuprarrenal Secundaria: Se produce por alteracin de la Hipfisis Causas de Enfermedad Suprarrenal Primaria - Prdida de la corteza - Idioptica (autoinmunitaria) - Infecciones (micobacterias, hongos) - SIDA, grmenes oportunistas - Necrosis hemorrgica aguda (Sndrome de WaterhouseFriderichsen) - Amiloidosis - Sarcoidosis - Carcinomas metastsicos - Insuficiencia metablica en la produccin hormonal - Hipoplasia suprarrenal congnita - Inhibicin farmacolgica de la ACTH de la funcin de las clulas corticales. La ms importante (principal causa) es el Addison, ese se clasifica como autoinmune o idioptica. En segundo lugar seria infecciones (tuberculosis suprarrenal). Causas de Insuficiencia Corticosuprarrenal Secundaria - Patologa hipofisiaria - Neoplasias, inflamacin (tuberculosis, pigenos, hongos) - Supresin hipotlamo-hipfisis - Administracin prolongada de esteroides

Insuficiencia Corticosuprarrenal Crnica Primaria

(Enfermedad de Addison) Es un trastorno poco comn, causado por la destruccin progresiva de la corteza suprarrenal. Las manifestaciones clnicas aparecen slo cuando la lesin abarca el 90 % o ms de la corteza suprarrenal. No aparece antes la sintomatologa por la gran reserva funcional que tiene este rgano, por lo que muchas veces cuando aparecen las manifestaciones clnicas ya no hay nada ms que hacer, porque la glndula se encuentra totalmente destruida.

Puede afectar a todas las razas y a ambos sexos, pero algunas de las causas de la enfermedad de Addison como la adrenalitis autoinmune es ms frecuente en la raza blanca y mujeres. Es ms comn en el sexo femenino porque es autoinmune, pero no hay explicacin de esto.

Etiopatogenia:
90 % de los casos se deben a: Adrenalitis autoinmune (60 70 %), en la mayora de los casos el mecanismo ms importante es el autoinmune que empieza a atacar la glndula. Prcticamente cuando uno habla de Addison, uno habla de enfermedad autoinmune, pero la verdad es que pueden ser otras causas. Tuberculosis. Antiguamente este mecanismo era mucho ms importante como causa de la enfermedad de Addison. La TBC suprarrenal, hoy en da no es tan importante. Metstasis de carcinomas que se instala en la corteza suprarrenal y la destruye.

Otros procesos autoinmunes asociados a adrenalitis autoinmune. 50%: Slo adrenalitis autoinmune 50% asociado a: Enfermedad de Hashimoto o un Graves Anemia perniciosa Diabetes mellitus de tipo I Hipoparatiroidismo idioptico, obviamente es autoinmune (idioptico porque en realidad las causas de una enfermedad autoinmune no se conocen) La frecuencia de la adrenalitis autoinmune es mayor en personas con determinados HLA Ej. HLA 23 y HLA DR3. Indicara cierta predisposicin gentica. Los pacientes que tienen enfermedad de Addison se asocian a otras enfermedades autoinmunes porque unos de los genes que predisponen a enfermedades autoinmunes son los antgenos de histocompatibilidad (HLA), los HLA D o HLA B. Entonces esto da susceptibilidad a tener cualquier enfermedad autoinmune, por lo que muchos de ellos tienen ms de una (pueden tener un Hashimoto, Anemia perniciosa, DM, Hipoparatiroidismo autoinmune, una enfermedad de Graves) Infecciones: TBC y Hongos pueden inducir esta patologa. Antes, la infeccin tuberculosa era responsable 90% de los casos, hoy da ya no, porque hay muy poca tuberculosis, sobre todo por el uso de los antibiticos. Neoplasias metastsicas que afectan a las suprarrenales (especialmente, carcinoma de pulmn o de mama).

Cuadro Clnico de Insuficiencia Corticosuprarrenal

(Manifestaciones Clnicas) Comienzo insidioso (solapada, escondida), por la reserva funcional de la glndula. Se manifiesta clnicamente slo cuando la destruccin de las SSRR 90%. Niveles circulantes: Glucocorticoides (cortisol) y Mineralocorticoides (aldosterona el ms importante o cualquier otro mineralocorticoide, como el DOC) Los andrgenos no disminuyen, porque se producen en otro lugar. En el caso del varn la produccin est en el testculo y en el caso de la mujer tambin existe produccin de andrgenos en el ovario. La produccin de andrgenos en la corteza suprarrenal esta baja, pero los niveles plasmticos de los andrgenos muchas veces estn normales. Primeros sntomas: debilidad progresiva y tendencia a la fatiga (bastante inespecficos) Hiperpigmentacin de la piel (slo en insuficiencia suprarrenal primaria, en la secundaria no est), llama mucho la atencin. Hiperkalemia Hiponatremia (debidas a que esta disminuido el efecto mineralocorticodeo, no se reabsorbe el Na y no se puede secretar ni excretar el K) Volemia Hipotensin arterial Tamao del corazn : por hipovolemia crnica Tendencia a la Hipoglicemia (porque falta una de las hormonas que regula la glicemia, que sube la glicemia = Cortisol) Fisiopatolgicamente se puede explicar porque: Gluconeognesis (Cortisol la estimula) Captacin de glucosa (no lo hace aumentando la cantidad de transportadores, sino que ocurre porque el cortisol tiene un efecto antagnico a la insulina y ahora no est el efecto antagnico, por lo cual ahora la insulina aumenta la captacin de la glucosa) Existen pacientes que tienen una enfermedad de Addison, que es una insuficiencia suprarrenal primaria crnica, pero pueden estar compensados, y a pesar de estar compensados y no tener manifestaciones clnicas, algunas de estas cosas como un estrs fsico, una infeccin, un traumatismo le puede provocar la llamada crisis suprarrenal, al paciente que tena una insuficiencia suprarrenal crnica, y la crisis se denomina aguda.

Diagnstico de Laboratorio Uno puede medir la ACTH o tambin puede medir el cortisol. 1.- Niveles plasmticos hormonales (condiciones basales). Hipofuncin primaria (enfermedad de Addison) : ACTH basal Hipofuncin secundaria : ACTH basal 2.- Estudio de estimulacin con ACTH. (Se determina CORTISOL) Tanto en la primaria como en la secundaria el cortisol basal est bajo. En la primaria, luego del estudio de estimulacin, el cortisol sigue bajo. Si fuera secundario, el cortisol post ACTH debiera aumentar (porque aqu el que est enfermo es la adenohipfisis). Cortisol basal CORTISOL post-ACTH : PRIMARIO Cortisol basal CORTISOL post-ACTH : SECUNDARIO

Hiperplasia Suprarrenal Congnita (HSC)

Es una patologa de origen gentico y corresponde a una herencia autosmica recesiva (para que se adquiera la enfermedad ambos padres deben ser portadores del gen, existiendo un 25% de probabilidad de que el paciente presente esa patologa)

H: gen que codifica para la normalidad (codifica fundamentalmente para 2 enzimas: 21 hidroxilasa u 11 hidroxilasa. Existen otros, pero prcticamente en los casos de HSC basta con esos 2, porque casi el 90% de las HSC el responsable es el gen que codifica para la 21 hidroxilasa y el 10% la 11 hidroxilasa. Las otras enzimas son aprox el 0.01, por lo que no tienen mayor importancia en clnica) 25% de probabilidad para que la enfermedad pueda ser transmitida a la progenie (ambos padres deben ser portadores del gen). Genotipo del enfermo debe ser hh. Autosmica: significa que el gen (h) no se ubica en los cromosomas sexuales, sino que se ubica en los autosmicos.

Corteza Zona Glomerulosa (capa ms externa): sntesis de MINERALOCORTICOIDES Zona Fascicular (al centro): sntesis de GLUCOCORTICOIDES de preferencia Zona Reticular (capa ms interna): sntesis de ANDRGENOS u hormonas sexuales masculinas (androstenodiona principalmente)

DHEA: dehidroepiandrosterona. Se puede cuantificar la total o la DHEA sulfatada, que sera el metabolito conjugado con sulfato. Cuando los andrgenos estn aumentados en la mujer, la DHEA sube (el total y el sulfatado) En la corteza llegamos hasta androstenediona, porque la enzima que la transforma en testosterona tiene muy poca actividad en la corteza. El sustrato inicial es el colesterol. Se transforma en la Pregnenolona por la Desmolasa (es la enzima clave) El DOC es importante porque es mineralocorticoide. La aldosterona tambin es mineralocorticoide (el ms importante) La 21 hidroxilasa y la 11 hidroxilasa son enzimas que participan directamente en la sntesis de la aldosterona y en la sntesis del cortisol, y no tienen influencia directa en la sntesis de los andrgenos. Pero como nosotros estamos vivos, hay una influencia en la produccin de los andrgenos, pero es de tipo indirecta. Si estas enzimas fallan, la produccin de los andrgenos en la corteza aumentan (sobre todo el DHEA y el androstenediona) porque todos los metabolitos precursores se acumulan y difunden (salen de la clula) hacia la zona reticular gracias a que son liposolubles. Todas las clulas estn aumentadas en nmero, porque se produjo una hiperplasia de la corteza suprarrenal, pero tambin las clulas son ms grandes.

Las capas glomerular, fascicular y reticular estn aumentadas de tamao (no estn atrofiadas) El nombre HSC engaa, porque es un cuadro que cursa con un hipocortisolismo (pero es una hiperplasia, son clulas aumentadas en nmero y tambin en tamao, pero la produccin de cortisol esta baja y el tamao de la fbrica esta alta) Tiene problemas para producir cortisol y para producir aldosterona, porque obviamente la falla primaria es la enzima. Esto trae como consecuencia que los pacientes tengan elevados los andrgenos por lo que debieran tener como manifestaciones clnicas: Si fuera un recin nacido del sexo femenino (genticamente es XX) Tendr virilizacin o masculinizacin, porque estarn aumentados los andrgenos. Hirsutismo Cltoris hipertrofiado, tiene similitud a un pene. (esta niita puede ser considerada fenotpicamente un varn, pero no tiene testculos, lo que debe llamar la atencin. Los testculos debieran estar cuando nacen, en la mayora de los casos, el descenso se produce en la gran mayora de los casos antes del nacimiento) Fusin de los labios vaginales, asemejando un escroto.

Este embrin se forma con altos niveles de andrgenos (ocurre en la embriognesis). Cuando este RN llega al mundo, sea hombre o mujer, va a tener problemas como hipoglicemia y lo ms importante es la deshidratacin, lo que va a depender del grado del dficit enzimtico. Porque en la HSC existe un dficit enzimtico, ya sea de la 21 o de la 11 hidroxilasa y dependiendo del grado del dficit, por ejemplo si fuera severa la actividad de la enzima es prcticamente 0, por lo que la aldosterona est muy disminuida no hay, lo mismo el cortisol. Los andrgenos estarn por las nubes. Entonces va a tener un problema hidrosalino. El dficit severo de 21 hidroxilasa no es compatible con la vida, porque se deshidratan, no son capaces de regular el equilibrio hidrosalino. Antes de que le cortaran el cordn umbilical la madre regulaba el equilibrio hidrosalino. Estos nios nacen aparentemente normales (todos los parmetros que se les mide estn normales, el APGAR est normal), el problema viene despus con las horas. Lo que existe son los pacientes con dficit parciales de 21 hidroxilasa, hay distintos grados, entre mayor es el grado, mayor es el problema hidrosalino que tienen. En cuanto a presin, tienen hipotensin. La diferencia entre el dficit de 21 y 11 hidroxilasa se puede medir por el DOC (en el dficit de 11 se acumula el DOC, pero en el dficit de 21 se acumula progesterona), pero sin medirlo se puede diferenciar del punto de vista clnico porque el paciente con 11 hidroxilasa tiene su volemia alta en la mayora de los casos y los pacientes con dficit de 21 tienen volemia baja. Esto porque en el dficit de 11 se acumula el DOC, aumenta su concentracin, por lo que se ejerce su efecto mineralocorticodeo, por lo que el paciente tiene volemia alta y tiene hipernatremia. En cambio en el dficit de 21 tiene hiponatremia e hipovolemia y la presin arterial es baja.

En cuanto a pigmentacin estos nios son hiperpigmentados, se parecen a los Addison (esto porque en todos los casos de HSC disminuye el cortisol y aumenta la ACTH) Resumiendo: El dficit de 21 hidroxilasa no necesariamente se detecta cuando nace el individuo, sino que se puede detectar a los 5,10, 20,50 aos, no necesariamente se detecta al comienzo. Las manifestaciones clnicas que debieran llamar la atencin en un RN son la hiperpigmentacin que se observa a nivel palmar, plantar y en la aureola del pezn. Si aparece un RN que no tiene testculos tambin debe llamar la atencin. Si hay un dficit de 11 hidroxilasa igual se producen andrgenos, porque se acumulan los metabolitos precursores. El tratamiento es administrar cortisol, lo que logra frenar el efecto de la ACTH, porque existe una hiperplasia, que tiene su mecanismo en el aumento de la ACTH (el culpable inicial de la HSC es la mutacin que produjo un dficit de la enzima y al tener este dficit hace que este disminuido los metabolitos finales de las vas, por lo que aumenta la ACTH) Si viramos la corteza suprarrenal en la HSC, el aspecto debiera ser de clulas grandes, pero el efecto principal es la hiperplasia (hay mayor cantidad de clulas, que en la biopsia a lo mejor se pueden pasar desapercibido y llamar ms la atencin las clulas grandes)