NEUMOTORAX Introduccin El neumotrax espontneo representa del 2,7 al 7,1% de todas las neumopatas y consiste en la entrada de aire en el espacio

pleural virtual cuando no existen antecedentes de traumatismo ni de intervencin quirrgica o diagnstica. El neumotrax espontneo es una afeccin muy frecuente y constituye la causa ms frecuente de ingresos urgentes en los servicios de ciruga torcica. Se plantea que representa hasta el 96% de todas las enfermedades pulmonares. La mayora de los autores coincide en que el 80% de los neumotrax que se nos presentan en la vida cotidiana constituyen neumotrax espontneos. La mayor incidencia se registra entre los 21 y 30 aos de edad; la mayora de los pacientes es menor de 40 aos. El hbito de fumar incrementa el riesgo 22 veces en los hombres y 8 en las fminas y aumenta hasta 102 veces en los grandes fumadores del sexo masculino (ms de 22 cigarrillos al da), hasta 21 veces en los moderados (entre 13 y 22 cigarrillos al da) y 7 en los que fuman poco (menos de 13 cigarrillos al da). Segn la bibliografa, los sntomas se comportan de forma variable, pero por lo general predomina el dolor, seguido por la disnea y la tos. Existen en la literatura diferencias en cuanto a estos resultados que se deben, en parte, a las discrepancias a la hora de indicar tratamiento mdico y a conceptos generacionales. La puncin con trocar seguida de aspiracin con jeringuilla es un mtodo muy favorecido en la actualidad como tratamiento de primera lnea, aunque con algunas diferencias en la tcnica. En una revisin sobre el tema no se hallaron evidencias de grandes beneficios del mtodo. La colocacin del drenaje torcico conectado a un sello de agua o a un sistema de aspiracin, es el tratamiento estndar del neumotrax con colapso pulmonar moderado o masivo. Est comprobado que en todos los procedimientos torcicos son importantes los cuidados postoperatorios minuciosos, entre los que adquieren vital importancia la fisioterapia respiratoria, el control del dolor y la vigilancia del sistema de drenaje torcico, entre otros. Estas actividades son realizadas por el personal de Enfermera, y la buena realizacin de estos cuidados postoperatorios evitar complicaciones.

En resumen, ante un neumotrax espontneo el tratamiento estndar es la colocacin de un drenaje torcico (Pleurevac), donde los cuidados de Enfermera postoperatorios son de vital importancia para evitar complicaciones.

Desarrollo ANATOMOFISIOLOGA DE LA PLEURA Representa una tnica serosa, brillante y lisa. Como toda serosa, posee 2 membranas, una que se adhiere ntimamente al pulmn (pleura visceral) y otra que reviste el interior de la cavidad torcica (pleura parietal). Entre ambas se forma una fisura (la cavidad pleural), ocupada por una pequea cantidad de lquido pleural que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. La pleura visceral carece de inervacin sensitiva mientras que la parietal si posee inervacin sensitiva, esto hace que los procesos que afectan a la pleura parietal sean extremadamente dolorosos. La pleura parietal se divide en 3: pleura costal, pleura diafragmtica y mediastnica.

NEUMOTRAX DEFINICIN El neumotrax se define como la presencia de aire dentro de la cavidad pleural que provoca el colapso pulmonar del tejido adyacente.

CLASIFICACIN Los podemos clasificar en funcin de la causa que los ha producido y en funcin de la enfermedad pulmonar de base. Pueden ser espontneos, traumticos o iatrognicos en funcin de la causa y a su vez los espontneos los podemos dividir en primarios o secundarios en funcin de la patologa respiratoria. Iatrognicos: tras cateterizacin de vas centrales, biopsia pleural, toracocentesis, puncin aspiracin aguja fina (PAAF).

Traumtico: Heridas abiertas o cerradas. Barotrauma

Espontneo: Primario o idioptico Secundario (lesin pulmonar previa)

El Neumotrax ms frecuente es el espontneo. El neumotrax espontneo es independiente del esfuerzo o la tos y se suele ver en varones entre 20 y 40 aos con tipo astnico y con hbito tabquico. Se estima una incidencia de 7,4-28 casos/100.000 habitantes en hombres y de 1.2-10 casos/100.000 habitantes en mujeres. Es ms frecuente en el lado derecho, los neumotrax bilaterales se producen en menos del 10% de los pacientes, en los dos primeros aos recurren un 25% de los pacientes. Despus del segundo neumotrax, la posibilidad de tener un tercer episodio aumenta a ms del 50%. Las complicaciones ms frecuentes en el desarrollo del neumotrax son el derrame pleural no complicado en el 20%, el hemotrax con cuanta significativa en menos del 5%, el neumotrax a tensin en un 2-3%, a mucha distancia el enfisema subcutneo, el neumomediastino, el empiema o la cronificacin. Las complicaciones postratamiento ms frecuentes son la recurrencia y la fuga area persistente que son indicaciones de ciruga.

CLNICA Dolor costal intenso de carcter punzante de inicio agudo y que se puede irradiar al resto del trax. Suele aumentar con la tos y los movimientos respiratorios. COMPLICACIONES DEL NEUMOTRAX a) Neumotrax a tensin b) Hemoneumotrax c) Neumomediastino d) Enfisema subcutneo e) Neumotrax bilateral f) Pioneumotrax g) Neumotrax crnico

TRATAMIENTO Va a depender de varios factores: tamao del neumotrax, enfermedad pulmonar previa, causa, sntomas recidiva, tratamientos previos, profesiones de riesgo, etc., puede ir desde la observacin hasta el abordaje quirrgico. El tratamiento debe cumplir dos objetivos: Evacuar el aire de la cavidad pleural Conseguir una reexpansin duradera y estable que evite las recidivas. Hay una serie de medidas generales que ayudan a acelerar la reabsorcin del aire intrapleural y que hay que imponer a todo neumotrax sea cual sea su tamao: 1. Reposo. 2. Oxigenoterapia En neumotrax espontneo primario podemos ofrecer cinco tipos distintos de tratamiento:

1. Reposo y observacin clnica. en rgimen de ingreso hospitalario o en domicilio paciente colaborador, proximidad geogrfica, cuando se trata de un primer episodio de neumotrax espontneo primario, menor del 20% y asintomtico. 2. Drenaje pleural: indicado en el primer episodio de los Neumotrax espontneos primarios mayores del 20% y en todos los neumotrax espontneos secundarios. 3. Pleurodesis 4. Ciruga mediante toracotoma con pleurectoma parietal parcial o abrasin mecnica. 5. Ciruga videotoracoscpica.

DRENAJE PLEURAL Indicado en el primer episodio de los neumotrax espontneos primarios mayores del 20%, en los neumotrax a tensin, en herida abierta del trax, bilateral, sintomtico, enfisema subcutneo, neumomediastino, progresin radiogrfica, caso de ventilacin mecnica y en todos los neumotrax espontneos secundarios. COLOCACIN DE DRENAJE PLEURAL PREPARACIN Explicacin de la tcnica Posicin sentado o decbito supino Localizacin del sitio de puncin (5 espacio intercostal, lnea medio-axilar Marcar el lugar de puncin Povidona yodada, pao, guantes y gasas estriles Bata y mascarilla Anestesia Local: lidocana o mepivacana

MATERIAL DE DRENAJE Kit de drenaje: convencional, tipo Pleurecath, catter fino y largo con llavede tres pasos, con mltiples orificios, con lnea radiopaca hasta el ltimoagujero de varios y conexin para sello de agua tipo Pleurevac. Estuche quirrgico incluyendo porta- agujas, tijeras, pinzas sutura. Sello de agua con control de intensidad de aspiracin tipo Pleurevac.

PERSONAL Mdico que realice la tcnica. DUE con conocimiento de la tcnica y el material que se necesita.

TCNICA DE INSERCIN DEL TUBO DE DRENAJE Se coloca al paciente en decbito supino, se localiza la lnea axilar media 5-6 espacio intercostal. Se realiza la limpieza y antisepsia de la piel. Los tubos finos tienen un fiador externo. Para facilitar la progresin del mismo es conveniente hacer una pequea incisin en la piel con una hoja de bistur y slo tienen que ser empujados a travs de la zona previamente anestesiada hasta llegar a la cmara pleural. Es conveniente que el bisel de la aguja mire hacia el pex pulmonar. Una vez se ha llegado a la cmara pleural, se dirige la punta de la aguja al pex y se introduce el catter hasta que se considere que la punta est correctamente localizada. Se fija en tubo con un punto y apsitos y se conecta al sistema de vaco a travs de la llave de tres pasos. Se comprueba la colocacin mediante radiografa.

MANEJO DEL DRENAJE Tras la insercin del tubo se comprueba posicin y la marcha de la reexpansin pulmonar con una radiografa. El tubo nunca debe ser pinzado para el traslado de los enfermos, especialmente si tiene fuga area por el peligro de que se convierta en neumotrax a tensin. Si un drenaje torcico se desconecta accidentalmente simplemente debe ser reconectado. Las pequeas oscilaciones de los lquidos del tubo indican que estn permeables. Si no se mueven, el pulmn se halla reexpandido o el tubo obstruido. Grandes oscilaciones se asocian a atelectasia o reexpansin incompleta. Para repermeabilizar un tubo puede ordearse, pero no se recomienda la irrigacin con suero salino por el peligro de contaminacin.

COMPLICACIONES DE LOS DRENAJES

Fallo de la reexpansin y cronicidad: Nos ocurrir en caso de reexpansin incompleta a pesar de la buena colocacin y aspiracin del tubo. En este caso se requiere toracotoma para valorar la decorticacin. Fuga area persistente: Ocurre en aproximadamente un 4% de los drenajes. Generalmente si esta situacin se prolonga ms de 7-10 das habra que valorar ciruga, en caso de que se acompae de reexpansin incompleta hay que valorar un segundo drenaje. Colocacin incorrecta: Lo ms frecuente es dejar algn orificio de drenaje fuera de la cavidad pleural en los tubos de pequeo calibre, provocando enfisema subcutneo. Ms infrecuente es colocarlo en los tejidos blandos de la cavidad torcica. En cualquiera de estas dos situaciones habra que recolocar el tubo. Enfisema: casi siempre ocurre por una colocacin incorrecta del tubo o bien por obstruccin del sistema de aspiracin. Hemorragia intrapleural: Suele ocurrir ms en ancianos y se da por colocar el tubo justo por bajo de la costilla. Empiema: aunque se produce ms en neumotrax secundarios a traumatismos o en casos de drenajes mantenidos durante tiempos prolongados. Neuralgia intercostal: Presenta dolor irradiado anteriormente, y en ocasiones se cronifica mucho despus de la retirada del drenaje.

PLEURECATH

PLEUREVAC