CURSO DE CIRUGIA 2005 - UNIVERSIDAD DEL ACONCAGUA GUA DE ESTUDIO.

con aportes o agregados al contenido del libro de texto para guiar al alumno que puntos de cada tema debe estudiar en especial. Lo que el alumno no encuentre en su libro de texto, se consultar, discutir y resolver en las reuniones de conjunto (Clases). ESTOMAGO Y DUODENO: Constitucin del Tronco Celaco vascular. Pedculos vasculares y linfticos del estmago. Neumogstricos - Nervio de Latarjet. ULCERA GASTRODUODENAL CRNICA (PPTICA): Manifestaciones clnicas. Diagnostico: presuntivo, radiolgico y endoscpico. Diagnstico presuntivo: La manifestacin de la ulcera gastroduodenal crnica o pptica es el dolor. Dolor ulceroso caracterstico: A pesar de que el dolor en tres o cuatro tiempos descriptos en la ulcera duodenal o gstrica respectivamente, no se presenta con suficiente frecuencia con las caractersticas de 3 o 4 tiempos. Sin embargo hay elementos en esta caracterizacin del dolor que suelen ser de muy alta especificidad para presumir la existencia de una ulcera gastroduodenal pptica, estos son: 1) dolor epigstrico de aparicin peridica con ritmos diario y periodicidad anual, 2) El dolor aparece ms frecuente en ayunas, 3) El dolor calma y aun desaparece con la ingesta. 4) El dolor tiene las caractersticas de hambre dolorosa 5) La prueba con anticidos e inhibidores de la secrecin cida (realizados de motus propio por el paciente antes de la consulta) mejora espectacularmente su dolor. Radiologa contrastada seriada: Consideramos que en la Ulcera GD pptica no complicada, el examen complementario obligado es el estudio radiolgico contrastado seriado. Inclusive la mayor parte de los endoscopistas prefieren realizar su estudio despus de la Rx (4 a 6 das despus p/eliminar el Bario). Se detectan signos: Directos: Visualizacin de crter con rodete (hipertrfico) e Indirectos: Imagen de convergencia de pliegues, deformacin del estomago y del duodeno con retracciones , deformacin del bulbo duodenal. Esofagogastroduodenoscopia Es un estudio obligado que da el diagnostico de certeza (de ulcera GD), de otras caractersticas anatomopatolgicas asociadas (tamao, profundidad, ubicacin, sangrado, etc) tiles al tratamiento y permite biopsiar la lesin. Fundamentos del tratamiento: Medico (Ansiolticos, anticidos, inhibidores de la secrecin cida, diettico) y Quirrgico (Vaguectoma o gastrectoma subtotal). Complicaciones: Hemorragia: Prdidas continuadas de poco volumen: sangre oculta en mat. Fecal. Prdidas importantes por HDA. Interrogatorio de presunta melena. Diferencia con enterorragia roja. . Diagnstico: Fundamento de la endoscopa intrahemorrgica (diagnstico de la lesin sangrante: El tratamiento puede ser totalmente diferente). Perforacin : (Michans 790-91) Sndrome perforativo causas: Ulcera GD, menos frecuentes : colecistitis, diverticulitis de sigmoide, ciego y herida penetrante de abdomen.. Fundamentos de las manifestaciones de la perforacin de vscera hueca: Sntomas y signos. Radiologa directa. -Perforacin bloqueada o cubierta. Sndrome pilrico. Causas: Ulcera de duodeno y Gstrica prepilrica (por fibrosis cicatrizal-retrctil). Carcinoma Gstrico que compromete el antro-ploro Sndrome pilrico puede ser parcial y total (segn el grado de obstruccin). Sintomatologa: tipo de vmito (muy abundante, claro sin bilis, eventualmente con alimentos ingeridos muchas horas antes).

La prdida de volmenes de agua y electrolitos es muy importante (hipotasemia). ndice de sospecha: Vmitos abundantes con alguna sospecha de antecedente de ulcera pptica. Diagnostico: Rx directa y contrastada. Fundamento del manejo inicial: Sonda naso gstrica y reemplazo hidroelectroltico intensivo y controlado clnicamente y con dosaje de electrolitos. ULCERA GD AGUDA Y TRASTORNOS AGUDOS DE LA MUCOSA: GASTRITIS AGUDA HEMORRGICA Ulcera Aguda Gastroduodenal (GD) y la Gastritis aguda hemorrgica pueden coexistir, tienen las mismas causas y complicaciones y actualmente conforman la Gastropata aguda hemorrgica. Factores causales: AINES y Stress somtico sostenido (pac de UTI, quemados, spticos) Aumento de frecuencia en ltimas dcadas. Fundamento : Aumento importante en el consumo de AINES y la mayor y ms prolongada estada y del n de pac. graves por el trmino de semanas (UTI). Caractersticas macroscpicas y endoscpicas. (Bibl.:Robbins, 3 Ed.Pag 799-802) Manifestaciones complicaciones: Hemorragia D. Alta Diagnstico: es endoscpico intrahemorrgico o posthemorrgico (inmediato). Vlvulo gstrico (rotacin del estmago a/alter. del trnsito y de irrigacin): Causas no hay una causa nica, mas frecuente la laxitud ligamentosa. Se describen dos tipos: 1: rgano axial o longitudinal: La curvatura Mayor gira sobre un eje vertical, producindose la torsin al rotar curvatura mayor hacia delante y luego hacia la izquierda. 2: Transversal: La curvatura Mayor gira sobre un eje horizontal, producindose la torsin al rotar curvatura mayor y especialmente el fundus gstrico (su parte inferior e izquierda) hacia delante y luego hacia arriba. Puede ser intermitente y parcial. Una vez establecida la torsin total, suele evolucionar a una estrangulacin (isquemia severa) con repercusin hemodinmica importante sobre el organismo. Cualquiera sea la causa y el tipo de la torsin gstrica determina una obstruccin gstrica progresiva. Manifestaciones: dolor intenso epigstrico y vmitos nunca biliosos. Distensin y timpanismo en hemiabdomen superior. Diagnostico: La sonda nasogstrica no progresa hasta el estomago. Radiolgico. En formas completas slo Rx Directa. En formas parciales o intermitentes es posible Rx contrastada. Dilatacin gstrica aguda: Cuadro que se caracteriza por comportarse como un leo gstrico. Se produce una gran y rpida dilatacin del estomago con prdida por vmitos y por acumulacin de gran cantidad de lquidos (agua y electrolitos) Vmitos abundantes y repetidos de lquido parduzco y aun oscuro de olor ftido. Diferencia con la obstruccin intestinal: Dolor clico y presencia de RHA +. Causa: Se ha descrito asociada a distintos cuadros; quiz deba recordarse como que se presenta tambin en politraumatizados. SNG obligada y es la base del tratamiento. En principio no es una patologa de solucin quirrgica. Fstula Gastroyeyuno-clica: Es una comunicacin producida entre el estomago, el yeyuno y el colon como resultado y consecuencia de una ulcera pptica, especialmente producida por la lcera del estomago operado, por una ulcera de neoboca o sea gastroyeyunal forman un tumor inflamatorio absedado que se adhiere y luego se

perfora y se abre al colon transverso. Cuando son de calibre mas o menos importante se produce un pasaje del contenido del colon al estomago y duodeno con fenmenos irritativos importantes, as como tambin diarreas. Difciles de reconocer clnicamente en un comienzo, pueden llevar a la desnutricin severa. Diagnstico: radiolgico: mejor diagnostico (ms especfico por visualizacin de fstula) se obtiene con la Rx de enema contrastada (c/Ba) que con el contraste en estmago. Tratamiento quirrgico de reconstruccin. TUMORES GSTRICOS Benignos: Adenomas (Plipos). Mayor porcentaje ce malignizacin en la medida que son mas grandes (+de 2 cm), y cuando son mltiples (raros). Diagnostico: especialmente endoscpico. Leiomioma: Crecen en la pared del estomago suelen ser asintomticos por si mismos, en general benignos y se sospechan por Rx contrastada o por endoscopia. Diagnstico por reseccin y An. Patolgica. Malignos: CARCINOMA GASTRICO Anatoma Patolgica: macroscpica (Formas: ulcerado, ulcero vegetante, difuso o Linitis Plstica). Microscopa (95 % adenocarcinoma). Diseminacin se hace en principio por va linftica por los cuatro pedculos vasculares del estomago (drenaje linftico gstrico). Tambin se disemina por contigidad. Tardamente por va sangunea a hgado, hueso y cerebro Manifestaciones: Prdida de apetito (selectiva para la carne), molestias en epigastrio no especficas. Ms tardamente se palpa el bultoma o tumor epigstrico. Las manifestaciones suelen ser tardas. Cuando la localizacin es periorificial: techo gstrico (disfagia) y pilricas (sndrome pilrico) pueden haber manifestaciones algo ms precoces. Carcinoma Gstrico temprano: Invade mucosa y submucosa, sin serosa. Pueden llegar a existir metstasis ganglionares. (curacin a 5 aos 95%) Carcinoma in situ: Mucosa y no invade la capa basal, no hay ganglios afectados (curacin 100%) Condiciones Preneoplsicas: Gastritis atrfica, hipertrfica (E. de Menetrier) y plipos. La ulcera gstrica encontrada en concomitancia con cncer gstrico, hoy en da se interpreta que es ms probable que se trate de un carcinoma ulcerado que de una ulcera malignizada, lo cual parece mucho ms difcil. Diagnstico: Radiolgico (No debe demorarse la radiologa contrastada en pacientes de mas 40 aos con sintomatologa incierta). Endoscpico: Ante la ms mnima alteracin de la motilidad y de la mucosa debe realizarse la endoscopia. Se biopsia toda lesin anormal en el estomago para realizar diag. Histolgico. Diagnstico precoz: Radiologa y endoscopia (con anatoma patolgica) en pacientes de mas 40 aos. Fundamentos del Tratamiento quirrgico: nico tratamiento efectivo en lesiones pequeas y no invasivas.-