NTP 245: Sustancias qumicas y efectos sobre la reproduccin humana

Efects des produits chimiques sur le reproduction Reproduction effects of chemicals Vigencia No vlida ANLISIS Criterios legales Derogados: Redactora: Neus Moreno Senz Especialista en Medicina del Trabajo CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO Vigentes: Desfasados: S Criterios tcnicos Operativos: Actualizada por NTP Observaciones

Introduccin y objetivos
En la prctica mdica habitual en el mbito laboral, con frecuencia nos encontramos con preguntas como: Puede tal sustancia producir alteraciones de la reproduccin?. Ante el embarazo de una mujer, es mejor evitar la exposicin a tal riesgo?. El aborto o la esterilidad pueden ser debidos a tal exposicin laboral?... En numerosas ocasiones a estas preguntas es difcil encontrar una respuesta simple y concreta, y que nos convenza, ya que actualmente desconocemos cmo actan muchas de las condiciones de trabajo sobre la reproduccin humana. El objetivo de esta NTP es ofrecer una informacin que permita una orientacin de cmo actuar ante la exposicin a sustancias qumicas con probable o demostrable riesgo para la reproduccin humana.

Fisiologa de la reproduccin humana

Actualmente se conocen algunos factores de riesgo ya sean qumicos (plomo, metilmercurio ... ), fsicos (radiaciones ionizantes ... ), biolgicos (rubeola, ... ) o ergonmicos (posturasde trabajo...) que pueden actuar sobre la fisiologa de la reproduccin humana provocando alteraciones ya sea en la concepcin, en el desarrollo del embrin o feto, o en el neonato. La posible accin nociva de estos riesgos depende de varios factores, y entre ellos los ms importantes son:
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La fase de la reproduccin en la que actan. La dosis de exposicin. La coexistencia de dos o varios factores de riesgo, ya sean laborales o extralaborales.

En cuanto al primer factor, que quizs es el ms desconocido, cabe sealar que en la fisiologa de la reproduccin humana debemos considerar que existen varias fases bien definidas y diferenciadas entre ellas, que son:
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Maduracin de las clulas germinales (espermatozoides y vulos). Fecundacin. Embarazo o desarrollo intrauterino del embrin y feto. Parto. Lactancia.

Los factores externos, ya sean laborales o extralaborales, pueden actuar sobre una o varias de stas, y las consecuencias sern bien diferentes. En la Tabla 1 se relacionan las diferentes alteraciones de la reproduccin que podemos observar segn sea la fase de actuacin. Uno de los elementos a destacar es que pueden existir factores nocivos que acten en la fase de la preconcepcin, por lo que deben tenerse en cuenta la exposicin laboral de la mujer y del hombre si nos planteamos una prevencin eficaz; este elemento es importante en algunas sustancias txicas, como el plomo o el cloruro de vinilo, y en algunos agentes fsicos, como son las radiaciones ionizantes.

Tabla 1: Alteraciones de la reproduccin segn la fase de actuacin de los agentes externos Otro elemento que debe valorarse es que en el perodo de la preconcepcin y durante el primer trimestre de embarazo -fase embrionaria- es cuando existen cambios ms importantes a nivel celular, por lo que el riesgo es mayor, y los posibles efectos ms importantes, en cuanto a la gravedad de ellos (los abortos, la muerte intrauterina y las malformaciones congnitas estructurales son las ms frecuentes).

Relacin causa-efecto en las alteraciones de la reproduccin

Las alteraciones de la reproduccin las debemos englobar en el grupo de enfermedades multicausales, es decir, que pueden estar ocasionadas por mltiples factores, y en numerosas ocasiones se desconoce el factor determinante. Actualmente en el 60-70%, segn los diferentes autores, de las anomalas de la reproduccin no conocemos el factor causal. En cuanto a la relacin de las condiciones de trabajo y las posibles alteraciones de la reproduccin actualmente existen lagunas importantes. Ello es evidente ante los interrogantes que tenemos en cuanto a las sustancias qumicas. En 1989 el NIOSH tena registradas alrededor de 79.000 sustancias que se utilizaban en la industria y con posibles efectos txicos, de las cuales unas 15.000 (20%) estaban catalogadas como sustancias con posibles efectos sobre la reproduccin humana, pero nicamente existan evidencias claras para unas 40. Esta discrepancia entre la sospecha y la evidencia de la relacin causal pone de manifiesto la dificultad, y quizs tambin la falta de estudios y de inters, para establecer la relacin causa entre las condiciones de trabajo y las alteraciones de la reproduccin en el ser humano. En la prctica habitual cuando nos planteamos las posibles repercusiones de una sustancia qumica sobre la reproduccin, as como las medidas preventivas que debemos adoptar, es imprescindible conocer los estudios anteriores que existen sobre el tema, as como la veracidad de las hiptesis o evidencias de la relacin causal. Esquemticamente se puede sealar que estos estudios pueden ser de tres tipos: a. Experimentacin animal. b. Estudios in vitro. c. Estudios epidemiolgicos. Los datos que nos pueden aportar cada uno de estos estudios es diferente, tanto desde el punto de vista del conocimiento tcnico, como de los elementos de prevencin que se derivan de dicho conocimiento. De estos tres tipos de estudios los dos primeros nos sealan la hiptesis de una relacin causa, mientras que no nos demuestran la veracidad de la relacin. En el caso de los estudios epidemiolgicos, los descriptivos tambin generan hiptesis, mientras que los analticos (ya sean de cohorte o de caso testigo -estos ltimos son los ms utilizados en los estudios de las alteraciones de la reproduccin-) nos facilitan datos para probar las hiptesis. En la Tabla 2 se describe una de las revisiones ms recientes sobre las sustancias qumicas en las que se ha demostrado mediante estudios epidemiolgicos analticos que pueden producir alteraciones de la reproduccin. En la mayora de los casos se debern consultar otras fuentes bibliogrficas ms extensas, y algunas ocasiones ms especficas. En la bibliografa de esta NTP se pueden encontrar algunas de las fuentes ms completas y de fcil accesibilidad.

Tabla 2: Sustancias qumicas que pueden producir alteraciones de la reproduccin, comprobadas mediante estudios epidemiolgicos

Prevencin de las alteraciones de la reproduccin

Sin duda, cuando nos planteamos cmo realizar una prevencin en este campo lo primero que contestamos son los interrogantes tcnicos que existen en torno a este tema. En este sentido, una buena poltica sanitaria, que abarca un mbito ms amplio que el estricto de la empresa, debera contemplar un seguimiento epidemiolgico del conjunto de alteraciones de la reproduccin para conseguir, aunque sea a medio o largo plazo, disminuir las lagunas actualmente existentes. Evidentemente como variable causal debera considerarse las condiciones de trabajo. En el medio ambiente laboral la prevencin deber dirigirse sobre aquellas condiciones en las que existan sospechas o confirmacin de la relacin causal. Es necesario insistir en que un adecuado programa de prevencin debe tener en cuenta tanto la sospecha como la confirmacin del riesgo, ya que estamos hablando de un problema de suma importancia, fundamentalmente por la gravedad de las consecuencias. Otro elemento que debe tenerse en cuenta, como en todo programa preventivo, es la informacin, formacin y participacin del conjunto de las partes implicadas, como tres elementos imprescindibles para conseguir los objetivos determinados. En cuanto a los instrumentos de prevencin que podemos tener a nuestro alcance, sealar que pueden ser de dos tipos:
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Instrumentos de prevencin colectiva. Instrumentos de prevencin individual.

Ser la prevencin colectiva la que nos aportar mejores resultados, y ello lo conseguiremos mediante el control y la disminucin o eliminacin de los riesgos. Las medidas que adoptaremos para conseguir este objetivo dependern del carcter del riesgo. Para realizar una prevencin individual es necesario como mnimo tener en cuenta los siguientes factores:
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Conocimiento de los riesgos existentes en el puesto de trabajo (tanto para el hombre, como para la mujer). Obtencin de la historia mdica y obsttrica. Conocimiento de los estudios tcnicos anteriores.

En cuanto a la prevencin en caso de exposicin laboral del hombre actualmente existen ms lagunas que en la de la mujer y la prevencin se basar en la disminucin o eliminacin de la exposicin, apareciendo la dificultad de que actualmente no existen valores umbrales que nos aseguren la no aparicin de alteraciones en la reproduccin. Estas medidas debern adoptarse tanto ante la sospecha como ante la evidencia. En relacin a la exposicin laboral de la mujer en la Fig. 1 se observa una gua prctica de cmo actuar teniendo en cuenta estos tres factores, y de la valoracin conjunta se extraen cuatro opciones posibles:

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La mujer puede seguir trabajando. Se aconseja cambio de puesto de trabajo. Se aconseja cambio de las condiciones de trabajo. Necesidad de baja laboral.

Fig. 1: Prevencin individual de las alteraciones de la reproduccin Como se observa en esta gua, se trata de un instrumento de prevencin una vez existe la confirmacin de embarazo, por lo que no nos ser til para aquellas alteraciones de la reproduccin que son debidas a una exposicin en la fase de preconcepcin, y en el primer mes y medio de embarazo. Este elemento nos refuerza el hecho de que la prevencin colectiva y tcnica contina siendo la ms eficaz en este tipo de alteraciones. Por ltimo sealar que las revisiones mdicas peridicas son un instrumento limitado, ya que actualmente no contamos con pruebas que nos permitan realizar un diagnstico precoz de la informacin gentica. Actualmente existen algunos tests de mutagenicidad (ver NTP-192), pero que tienen algunos problemas importantes para su utilizacin con fines preventivos, ya que se trata de tests caros, difciles de realizar, y son muy inespecficos.

Glosario
EMBRIN. Desarrollo celular en el tero de la 3 a la 7 semana del embarazo. FETO. Desarrollo celular en el tero de la 8 a la 36 semana del embarazo. ESTERILIDAD. Ausencia de embarazo en una pareja tras un ao de relaciones sexuales con coito sin la utilizacin de mtodos anticonceptivos. ALTERACIONES CROMOSMICAS. Alteracin de las propiedades genticas (caractersticas propias de la maduracin, divisin y funcionalismo) de las clulas. ABORTO ESPONTNEO. Interrupcin del embarazo antes de la 28 semana de desarrollo del feto (o la 20 semana segn algunos autores). MUERTE INTRAUTERINA. Interrupcin del embarazo despus de la 28 o la 20 semana (segn los autores) del desarrollo del foto. MALFORMACIN CONGENITA. Alteracin estructural y/o funcional en el ser vivo que es debida a una alteracin en el desarrollo embrionario o fetal. BAJO PESO. Recin nacido con peso bajo que la mayora de autores consideran inferior a 2.500 grs. TERATGENO. Agente fsico, qumico o biolgico que pueden inducir malformaciones congnitas no hereditarias.

Bibliografa
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