INTRODUCCION

De los problemas dentales, las caries, son los trastornos de salud oral que ms afectan a los nios; el pediatra, el mdico general, el odontlogo y todo el personal de la salud que maneja nios, puede ayudar a prevenir las consecuencias fsicas, psicosociales y econmicas que ocasionan las caries, con una evaluacin adecuada de la cavidad oral, educacin y la continua recomendacin de asistir a la consulta odontolgica, para que el nio reciba a tiempo los cuidados que requiere. Sin embargo, como no existe mortalidad o morbilidad grave relacionada con las caries, los mdicos pediatras pueden pasar por alto la importancia de la salud oral en los nios y con frecuencia omitir el examen dental, ya que en su formacin profesional no se hace mucho nfasis sobre los problemas odontolgicos y la informacin recibida sobre salud oral es insuficiente, de tal manera que el mdico casi siempre inicia su examen fsico a partir de la orofaringe y regin amgdalas, olvidndose totalmente de los dientes, tal vez porque desconoce la importancia de estos y especialmente la de los dientes temporales, pues se piensa que como estos los va a cambiar, no ameritan mayor cuidado; lo cual es un concepto errneo y son muchos los nios diariamente hospitalizados con infecciones cervicofaciales complicadas cuyo inicio fue una caries de la denticin temporal, que al progresar ocasiona celulitis y abscesos y en algunos casos puede producir osteomielitis del maxilar y/o meningitis, poniendo en peligro la vida del paciente. En muchas alteraciones congnitas o adquiridas, tales como: cardiopatias, labio paladar hendido, hemofilias y algunas enfermedades agudas o crnicas como la endocarditis bacteriana, purpuras, alteraciones renales, inmunodeficiencias, parlisis cerebral, leucemias, entre otros, la salud oral es de vital importancia para el paciente; y por lo tanto el mdico pediatra, quien tiene los primeros contactos con el nio y su familia debe proporcionar la informacin sobre los cuidados del nio, incluyendo los de salud oral y as prevenir mayores complicaciones al paciente. Adems, de acuerdo a las concepciones modernas el manejo del paciente debe ser integral, razn por la cual consideramos que el pediatra y el mdico general deben ampliar sus conocimientos sobre los problemas dentarios de la infancia.

1. HISTORIA La caries del lactante es un sndrome especfico, fue descrita por Jacobi en 1862, quien la defini como una severa destruccin de los dientes anteriores, debido a la alimentacin con lquidos, que contienen sacarosa, al momento de acostarse1. Massler describe las caries del lactante como una destruccin rpida que afecta principalmente incisivos superiores y no afecta en etapa temprana los incisivos inferiores. Ms recientemente Ripa defini la caries de la lactancia como una forma especfica de caries que se presenta en los dientes temporales. 2. IMPORTANCIA DE LAS CARIES DEL LACTANTE La caries del lactante es un proceso patolgico importante, que por su condicin progresiva acarrea diferentes daos en la salud y en la personalidad del individuo, demandando grandes inversiones en recursos econmicos y el concurso de personal especializado. La caries del lactante es un sndrome que se presenta en los dientes temporales y afecta las superficies dentales consideradas de relativa resistencia a la caries, potencindose el grado de destruccin con el tiempo de exposicin al factor o posibles factores asociados, causando alteraciones de tipo funcional, esttico, de fonacin, esqueltico, de nutricin y del desarrollo. En estudios realizados en el Hospital Universitario de la Misericordia(1995-1996), en el departamento de salud oral, donde se atienden nios remitidos con patologa oral de alta complejidad, se encontr prevalencia de caries del lactante, en un 51%, en menores de cinco aos. En nuestro medio los estudios de la prevalencia de la caries del lactante es limitada, pues los datos ms recientes corresponden al estudio referenciado anteriormente (Ministerio de Salud). 3. DEFINICIN. La caries dental es una enfermedad infecciosa de origen bacteriano no especfico de carcter multifactorial que causa la disolucin mineral de los tejidos duros del diente por los productos finales del metabolismo cido de las bacterias capaces de fermentar a carbohidratos (teora acidgenica). La caries puede afectar el esmalte, la dentina y el cemento. Esta patologa es uno de los padecimientos ms frecuentes de los seres humanos que prevalece y la padece el hombre moderno tal vez como producto de la industrializacin, la tecnologa, y la economa de nuestra sociedad. La caries del lactante, tambin conocida como caries del bibern, caries de la botella de crianza, caries del hbito de la lactancia prolongada, nursing caries, es la alteracin de los tejidos duros del diente en lactantes y nios que han tenido contacto prolongado con sustancias carignicas y una higiene oral deficiente o ausente; todo esto, influenciado por factores psicolgicos, sociales, culturales, educacionales del ncleo familiar en el que se encuentra el nio.

Inicialmente se desarrolla una banda blanca de descalcificacin en el tercio gingival de los incisivos superiores, cambiando de color que puede ser de marrn a negro y en casos avanzados las coronas de los dientes frecuentemente se fracturan por el margen gingival. Este puede ser el primer signo en algunos casos que notan los padres de que existe un problema y pueden acudir al odontlogo con la queja de que los dientes del nio se le fracturaron repentinamente. El sndrome caries del bibern debe diferenciarse de la hipoplasia del esmalte, la cual resulta de las deficiencias nutricionales, daos al nacer prematuros, ingesta de qumicos como el exceso de flor. Los defectos hipoplsicos muestran un patrn simtrico que puede correlacionarse con la cronologa de la calcificacin de los dientes. Para diferenciarlo ms claramente, el sndrome caries del bibern raramente incluye los bordes incisales, y los pacientes tienen una historia de exposicin excesiva a lquidos altamente carignicos y esto, aunado a un esmalte inmaduro de reciente erupcin y una mala higiene bucal, proporciona condiciones ptimas para la destruccin de los tejidos duros por caries, la que progresa rpidamente en la denticin temporal. 4. EXPLORACIN DEL PATRN DE CARIES DEL LACTANTE: La razn para que la distribucin de caries sea diferente entre los incisivos maxilares y mandibulares lo mismo que la severidad de las lesiones entre estos y los otros dientes se relaciona con tres factores: 1. La cronologa de la erupcin de la denticin primaria. 2. El tiempo que permanezca el hbito del bibern 3. El patrn muscular de succin del infante. De la cronologa de la erupcin podemos decir que los primeros dientes en aparecer son los incisivos inferiores, entre los 6 y los 10 meses, los cuales no se afectan, por la proteccin lingual, los incisivos superiores son los siguientes en erupcionar entre los 6 y los 12 meses e inmediatamente estn expuestos al medio ambiente oral; luego erupcionan los primeros molares tanto superiores como inferiores entre los 12 y los 16 meses, luego aparecen los caninos entre los 19 y 20 meses y por ltimo los segundos molares entre los 20 y 30 meses. El consumo de bibern, se elimina generalmente a los 24 meses lo que puede explicar en parte la ausencia de caries en los segundos molares. Aunque hay estudios que muestran que una experiencia de caries en incisivos superiores incrementa el riesgo de caries en los dientes posteriores. Al hablar de succin, es necesario saber que generalmente el nio se encuentra en posicin horizontal con el bibern en la boca y el chupo descansado contra el paladar, mientras la lengua en combinacin con los carrillos, forza el contenido del bibern hacia la boca. La lengua se extiende hacia fuera y entra en contacto con los labios, cubriendo al mismo tiempo los incisivos inferiores. Al principio, la succin es vigorosa, la secrecin y el flujo salivar son intensos y la deglucin es contina y rtmica; a medida que el nio se adormece, la deglucin se hace lenta, la salivacin disminuye y la leche empieza a

acumularse alrededor de los dientes. Esto favorece el contacto con los dientes no cubiertos por la lengua, durante periodos prolongados a los carbohidratos que contenga el bibern. El contenido del bibern es generalmente carbohidratos fermentables, los cuales son metabolizados por los microorganismos orales, convirtindose en cidos que van a desmineralizar el esmalte dental. Ardran y col. realizaron un estudio que consisti en el seguimiento del total procedimiento de amamantamiento por medio de tomas cine-radiografa. Ellos reportaron que el pezn descansaba sobre la unin del paladar duro y blando y la accin de succin depositaba la leche sobre la parte posterior del paladar blando. Lo mismo hizo con nios alimentados por bibern, hallando que estos nios a menudo no tomaban bastante leche dentro de la boca como para estimular el reflejo de la deglucin. El volumen obtenido del pezn y del tetero es similar, pero el pecho ocupa mas volumen dentro de la boca que el pezn artificial de este modo la alimentacin por tetero se acumula en la boca alrededor de los dientes hasta que el reflejo de deglucin es estimulado, esta se lleva a cabo en la parte posterior de la lengua y la orofaringe Si el lquido del tetero es consumido por perodos prolongados y tiene carbohidratos fermentables, estos sern metabolizados por los microorganismos orales que desmineralizan los dientes en este medio ambiente cido estancado, haciendo que se desarrollen las lesiones rpidamente. 5. APARIENCIA CLNICA: Generalmente, los incisivos superiores son los primeros dientes afectados; las lesiones tienen un desarrollo rpido y ocurren en superficies que son consideradas de bajo riesgo como son las superficies vestibulares y palatinas. Los otros dientes temporales, caninos, primeros y segundos molares pueden o no estar involucrados, dependiendo del tiempo que perdure el hbito del bibern. Figura No. 1 Uso nocturno del bibern observese las lesiones cavitaciones en incisivos inferiores, superficies vestibulares y los incisivos inferiores se observan sanos.

6. ETIOLOGA La etiologa de la caries del lactante ha sido atribuida a varios factores que incluyen aspectos desde el punto de vista social, cultural, econmico, poltico, tnico, psicolgico y

biolgico, en los que se encuentra inmerso el infante y que no podemos desconocer. Para entender ms claramente la etiologa, podemos considerar que existe un husped susceptible, (nio-dientes); un agente causal que son los microorganismos presentes en el husped; un medio ambiente propicio general y especfico; el general dado por las factores sociales y el especfico dado por el sustrato de carbohidratos, que en el caso de est patologa va a estar relacionado con el bibern y su contenido y un ltimo factor a considerar es el tiempo, que se encargar de determinar la severidad de la enfermedad. En el caso de la caries de la lactancia, la causa principalmente es atribuida al uso prolongado del bibern, bien sea diurno o nocturno, el cual contiene algn tipo de agente endulzante (azcar, panela, miel, preparados comerciales) que va a estar en contacto continuo con el diente; esa acumulacin del contenido en la boca del infante es la encargada de iniciar la desmineralizacin del esmalte, lgicamente con la participacin de los microorganismos responsables de la caries. 6.1. Microorganismos Los microorganismos son indispensables para la iniciacin de las caries dental; es as como la cavidad oral del recien nacido no tiene cepas de microorganismos cariognicos, los cuales se creen son trasmitidos de la madre al beb o de una persona muy cercana a l, mediante la saliva, ya sea por besos o por la utilizacin de los mismos elementos de alimentacin. Es importante hablar de los microorganismos presentes en la cavidad oral de los pacientes con caries de la lactancia y reconocer principalmente al estreptococo mutans como colonizador inicial de la cavidad oral, haciendo parte de los cocos que inician la proliferacin de la placa sobre la pelcula del diente. El estreptococo mutans va aumentando a medida que emergen los dientes, este microorganismo es el que se encuentra en mayor proporcin en los nios con caries de la lactancia, confirmado por el Doctor Van Houte y Col. En 1982 quin encontr que ms del 50% de la totalidad de la flora cultivable correspondi al estreptococo mutans, y su concentracin en saliva es de un 10%. Los niveles de estreptococo mutans no solamente se encontraron en la lesin cariosa cavitacional y en la zona de mancha blanca, sino que tambin se encuentran en zonas aledaas a la lesin o en cierta forma distante a esta. En el mismo estudio se encuentra que al descontinuar el uso del bibern disminuye la concentracin de estreptococo mutans. Otros microorganismos que se encontraron en este estudio fueron varias especies de lactobacilos, los cuales estaban en los mrgenes de las lesiones tanto cavitadas, como en las lesiones de mancha blanca. Para lograr la colonizacin de la cavidad oral, el estreptococo mutans requiere que exista una serie de caractersticas: Requiere que en la cavidad oral exista una superficie dura (dientes), por esto no se presenta antes de la emergencia dental. Debe existir un competidor que permita la colonizacin de otros microorganismos para formar una flora oral madura. Que exista un pH de 5.0

La infeccin ocurre generalmente por miembros de la familia especialmente por la madre. 6.2. Sustrato Los carbohidratos de la dieta estn generalmente asociados a la formacin de la caries dental. Ciertos carbohidratos de la dieta son utilizados por los microorganismos orales (estreptococo mutans) formando una matriz pegajosa de placa que facilita la adhesin de los microorganismos al diente. Los carbohidratos tambin sirven en la produccin de cidos orgnicos que inician la prdida de minerales del diente. Los carbohidratos asociados con la presencia de caries del lactante son: Lactosa: Disacarido de glucosa y galactosa, el cual favorece la implantacin oral de bacterias cariognicas, desmineraliza el esmalte dental e incrementa la produccin cida en la placa dental cuando acta a travs de los microorganismos. Sacarosa: Azcar comn, disacrido compuesto de fructuosa y glucosa considerado como el alimento mas cariognico de la dieta humana, siendo un producto fcil de metabolizar por parte de los microorganismos. La colonizacin del estreptococo mutans es altamente dependiente de los niveles altos de sacarosa. Fructuosa: Azcar natural de las frutas. Responsable de los efectos erosivos sobre el esmalte dental, al consumir frutas. Numerosos estudios y la realidad cotidiana muestran como al tetero se le agrega azcar y/o panela u otros endulzantes cariognicos relacionado con la gratificacin oral que dan los padres a sus hijos creando el habito de estar succionando. Johnsen en su estudio realizado en 1982 encontr que un 96% de los nios que presentan caries del lactante, duermen con el tetero en la boca. 6.3 Husped susceptible Aunque la unidad afectada es la pieza dental, en el sndrome de caries del lactante el husped susceptible es el nio como ser integral, ya que la cronicidad, y agresividad de la patologa influye no solo sobre la cavidad oral sino sobre su entorno sistmico y psicosocial o sea sobre su calidad de vida. Estudios indican que no existe una mayor susceptibilidad a la desmineralizacin en los dientes de nios con caries del lactante que en los nios no afectados. La progresin rpida de la lesin dentro de la dentina esta relacionada con la delgadez de la capa de esmalte de los incisivos primarios (0.5mm comparado con mas de 1 mm de espesor en los dientes permanentes) se resalta que el continuo ataque causado por la presencia del estreptococo mutans y el constate aporte de carbohidratos fermentables en la dieta son los principales responsables de la progresin de las lesiones en los nios que tienen condiciones de vida adversas. Otro factor asociado es la disminucin en los niveles de la saliva nocturna, va a producir en el esmalte una hipomineralizacin haciendo ms susceptible a la caries del lactante.

Patologas como hendidura del labio y paladar son altamente susceptibles a la caries de los incisivos primarios y se reconocen como de cuidado dental especial. 6.4. Comodidad de los padres. La caries del lactante se presenta en forma de lesiones de caries amplias atribuidas principalmente al uso nocturno del bibern, el cual contiene algn agente de tipo dulce que va a estar en contacto continuo con el diente iniciando la desmineralizacin, para que as proliferen los microorganismos y s de la destruccin dental la cual es a menudo difcil de tratar, por ello es importante examinar y evaluar la interaccin de las cuatro variables que determinen la presencia de esta. 6.5. Medio ambiente El medio ambiente especfico est dado por la dieta; la ingesta de alimentos por va oral es esencial para el desarrollo de la caries. Ciertos elementos de la dieta, en especial los azcares, la panela y otros endulzantes se han correlacionado en forma constante con la actividad de la caries. Para que los carbohidratos de la dieta causen caries es necesario que sean metabolizados en la interfase placa-superficie del esmalte por los microorganismos all presentes. Para ser metabolizados deben ser biodisponibles, lo cual a su vez depende de las propiedades fsicas y qumicas del almidn, lactosa y sacarosa, principales carbohidratos presentes en la dieta infantil. La sacarosa, la lactosa y otros disacridos poseen bajo peso molecular, en consecuencia son solubles en saliva, propiedad que les permite fcil difusin dentro de la placa bioplaca, por lo tanto biodisponibles para ser metabolizados a productos finales, como el cido lctico por los microor-ganismos acidricos presentes en la cavidad oral del nio. Es importante anotar que la cada del pH a un nivel crtico es inmediata despus de la ingesta de sacarosa, pero puede tomar horas despus de la ingesta de almidones, pero eso no quiere decir que los almidones no sean tan cariognicos, ya que la amilasa que se encuentra en la saliva es capaz de desdoblar el almidn en glucosa, la cual si es biodisponible. En cuanto al medio ambiente propicio general, o sea los factores sociales y culturales se puede reflexionar sobre algunos aspectos de la vida moderna que hacen que nuestro pequeo paciente tenga un alto riesgo de presentar caries del lactante; estas condiciones son: Madres cabeza de familia; que deben trabajar durante largas jornadas y se ven obligadas a dejar a sus hijos al cuidado de terceras personas quienes no tienen la preparacin adecuada para suministrarle al infante los cuidados necesarios en cuanto a su salud oral, utilizando el bibern para que "no molesten" y no " lloren "o sea para entretenerlo y suplir as las necesidades de afecto y cario con un bibern; estos nios no reciben una higiene oral adecuada ya que la madre despus de su jornada laboral est cansada o no tiene tiempo para limpiar la boca del beb y adems la mayora de las veces lo encuentra dormido.

Madres adolescentes que no estn preparadas para asumir tal rol y se ven obligadas a aceptar al nio, pero lo ven como un obstculo para continuar con las actividades propias de su adolescencia, y utilizan el bibern como pacificador para que no molesten al resto de la familia. Nios no deseados que vienen a interferir con los planes de superacin personal, dichos padres presentan una baja tolerancia hacia el llanto del nio y lo calln con el suministro de un bibern, para que concilie el sueo y deje estudiar o dormir. Padres cuyas creencias relacionadas con el llanto del nio son que cada vez que el beb llora es porque tiene hambre y entonces le suministran el tetero. La falta de integracin entre el personal de Salud (mdicos generales, pediatras, enfermeras nutricionistas y el odontopediatra) encargados de vigilar el bienestar del nio, quienes carecen de la motivacin sobre la importancia de la salud oral para el preescolar. Desde el punto de vista gubernamental y de salud existe una carencia absoluta, en cuanto a programas efectivos de educacin, promocin y prevencin de salud oral para menores de cinco aos; siempre se ha subvalorado la denticin decidua o temporal. 6.6. El tiempo. El contacto frecuente y prolongado del diente con las sustancias cariognicas, favorecen la disminucin del pH y determina la agresividad. El paso de mancha blanca a cavitacin y destruccin coronal es bastante rpido debido al espesor del esmalte que tiene la denticin temporal que es aproximadamente 0.5mm. El tiempo es importante en relacin con la frecuencia y cantidad de exposicin del contenido del bibern y determina la agresividad de la caries. Derkson & Ponti reportaron que los nios con caries del lactante consuman tetero 3-8 horas por da; mientras que los nios sanos nicamente consuman durante 2 horas al da. La frecuente administracin de tetero o leche materna en la noche y la duracin de este hbito se hallan relacionadas directamente, a mayor tiempo en la duracin del hbito mayor ser la severidad de la caries. El flujo salivar y la composicin de la saliva son determinantes del proceso carioso. Individuos afectados por xerostoma, presentan ms agresividad del patrn de caries. Por el contrario el abundante flujo salivar baa las superficies dentarias y puede eliminar parcialmente los restos de alimentos de la cavidad oral; adems las inmunoglobulinas, los factores inmunitarios no especficos, minerales y otras sustancias presentes en la saliva afectan el proceso carioso. Lo anterior es de vital importancia ya que durante la noche la produccin de saliva disminuye aumentndose as el riesgo de caries para los nios que se duerme con el bibern. Entre las caractersticas de comportamiento del lactante y/o los padres que pueden influir con la aparicin de caries y otras alteraciones por el "abuso" de la alimentacin estn: Llamar la atencin de los padres.

 Interaccin emocional con la madre. Perturbaciones emocionales del nio y sus padres Dependencia : desarrollo paternal inmaduro. Pacificador para que el nio concilie el sueo Malos hbitos alimentarios familiares.