FACULTAD DE SALUD, PSICOLOGA Y REHABILITACIN

Escuela de psicologa PSICOFISIOLOGIA.

Investigacin bibliogrfica sobre patologas neuropsicolgicas Emocin y Esquizofrenia.

ALUMNOS:

Mario Gmez. Natalia Romero

Profesor: Ps. Sebastin Valenzuela V.

Santiago, Noviembre 2011

Resumen

La esquizofrenia y sus distintas manifestaciones han sido motivo de investigacin desde hace varios aos, mltiples estudios han otorgado avances en el rea de la biologa, existiendo distintas teoras que explican su causa y factores determinantes en el curso de la enfermedad. Distintos son los procesos cognitivos y afectivos perturbados por la esquizofrenia, alteraciones de la sensopercepcin, del pensamiento, de conciencia, de la emocin, entre otros. Nos detendremos en el proceso relacionado con la emocin y como este se ve afectado, sus bases neurobiolgicas para de este modo entender que sistema presenta fallas o deterioro durante el curso de la enfermedad.Palabras clave : emocion, mesolimbico, mesocortical.

Introduccin Fue Emil Kraepelin ( 1855-1926) , autor alemn , quien agrupo una serie de sntomas en un cuadro clnico al que llamo Demencia Precoz, es en este grupo donde se encuentran distintos sntomas y cuadros que haban sido considerados previamente como entidades diferentes, como por ejemplo la catatonia, la hebefrenia, los cuadros paranoides y otros cuadros menores. Para este autor todos estos trastornos tenan algo en comn: comenzaban en la juventud y avanzaban progresivamente hacia la demencia. Algunos aos despus un psiquiatra suizo, Eugen Bleuler (1857-1939) acua el termino esquizofrenia palabra compuesta del griego schizein dividir, escindir, hendir, romper y phrn, entendimiento, razn, mente. 1 .Para Bleuler deban presentarse los sntomas fundamentales que eran cuatro, las llamadas posteriormente cuatro aes: Autismo, Ambivalencia, Asociaciones Alteradas, Afecto aplanado.2 En la Actualidad el mtodo diagnostico que ms se utilizado consiste en la observacion clinica basada en el manual DSM IV, que combina criterios diagnsticos de Kraepelin, Bleuler y Schneider.

Presentacin Clnica
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http://etimologias.dechile.net/?esquizofrenia Jorge barros, eqz, Psiquiatra Clnica/ Sergio Valdivieso F. editor, 2005.

Definicin: La esquizofrenia se caracteriza por la aparicin de sntomas positivos de alucinaciones auditivas, distorsiones y trastornos del pensamiento y sntomas negativos de desmotivacin, negacin de s mismo y reduccin de la emocin3. La esquizofrenia es una enfermedad crnica que se caracteriza por alteraciones del pensamiento, la conducta y el lenguaje. Puede aparecer de forma temprana, es decir antes de la pubertad de manera tarda, mas all de los 45 aos, casos que son excepcionales. El trastorno puede tener una aparicin lenta o abrupta, los sntomas que se presentan tienen una evolucin conforme el tiempo avanza.

Existen distintos tipos de esquizofrenia: Esta enfermedad genera una desorganizacin en la vida psquica de los pacientes4, el individuo comienza a percibir el mundo de una manera diferente, la realidad en ocasiones se puede tornar hostil y amenazante .Lo cotidiano se vuelve angustiante, la conducta de los pacientes cambia considerablemente, pues se muestran retrados socialmente, dejan de realizar sus actividades cotidianas, se despreocupan de su aspecto fsico, sienten miedo de los extraos, se tornan hostiles y evitativos.

El diagnostico segn el DSM-IV exige una duracin (prdromos + psicosis aguda + fase residual) superior a 6 meses, incluyendo necesariamente un perodo de sntomas psicticos de cerca de 1 mes y una clara repercusin del trastorno en el funcionamiento social, acadmico o laboral del paciente .5

Al inicio los pacientes no presentan delirios bien formados, se sienten rodeados por una atmosfera distinta (delirante), este estado se caracteriza por una sensacin de extraeza, para el paciente su entorno est lleno de significados nuevos, en ocasiones persecutorios
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MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Primer Episodio Esquizofrenia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. 4 Psiquiatra Clnica/ Sergio Valdivieso F. editor, 2005. 5 Manual CTO 6 Edicin

y amenazantes, sumidos en esta etapa los pacientes no logran calmar su angustia, aun con ayuda de sus ms cercanos sus temores persisten y reafirma el delirio.

Un sntoma caracterstico de la esquizofrenia es un trastorno en el juicio de realidad, que se manifiesta a travs de alucinaciones o la presencia de un delirio persecutorio. Las Alucinaciones mencionadas corresponden por lo general al tipo auditivo, aunque pueden presentarse cenestsicas y visuales.

En el Delirio los pacientes mantienen conviccin acerca de una idea, la que no permite ser refutada, es decir aunque mediante la argumentacin se explique la imposibilidad de su delirio, el individuo permanece firme en su conviccin, puede tratarse de un delirio bien estructurado, que se pueden justificar o entender o bien un delirio extrao y bizarro, que al ser expresado se muestra poco lgico o increble. A diferencia de las creencias cotidianas, al paciente delirante todo argumento reafirma su idea.

Es recurrente la existencia de un trastorno del curso formal del pensamiento, aunque este sntoma no se presenta nicamente en la esquizofrenia, pues tambin puede aparecer en los trastornos bipolares o esquizoafectivos. El paciente utiliza un lenguaje difcil de comprender, pueden responder de manera tangencial o presentar un pensamiento ilgico e inconsistente, su contenido es pobre, tiende a ser reiterativo y monotemtico.

La afectividad tambin se ve comprometida, se presenta una Discordancia ideoafectiva, que se refiere a la disociacin entre lo que el paciente relata y su lenguaje gestual, el sujeto puede presentar afecto inapropiado (p. ej., sonrisa, risa o expresin facial tonta en

ausencia de estmulos apropiados, DSM IV, 1994)6. En otras ocasiones

existe una

Disminucin en el rango de expresividad emocional, esta disminucin puede alcanzar un aplanamiento del afecto en donde no hay expresin emocional, y no son capaces de detectar esa carencia de emocionalidad.

Los sntomas se agrupan en positivos; delirios, alucinaciones y negativos; aplanamiento del afecto, indiferencia, retraimiento, dichos sntomas se manifiestan de diferente forma en cada paciente, pudiendo comenzar con sntomas positivos o con sntomas negativos a los cuales le suceden sntomas positivos.

Biologa de la emocin en esquizofrenia

Comnmente se habla de un cerebro emocional (sistema lmbico) y de un cerebro racional ( neocorteza), la esquizofrenia altera la interaccin entre ambos.

En la esquizofrenia el sistema afectado de manera principal seria el mesocortical , este corresponde a una serie de neuronas dopaminrgicas que conecta el rea tegmental ventral con el lbulo frontal, al existir una falla en este sistema se origina deterioro en los procesos motivacionales y emocionales.

Los sntomas negativos como el aplanamiento, la abulia, apata, se deberan a una hipodopaminergia en corteza prefrontal dorsolateral tambin debido a la falla en el sistema mesocortical.

. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM):American Psychiatric Association (1994). Diagnstic and statistical manual of mental disorders (4a. ed.). Washington, DC, EE. UU.: Autor. pg. 285.

Esta patologa tambin afectara a va mesolmbica, esta inicia en el area tegmental ventral del mesencfalo y se conecta `con sistema lmbico a travs de ncleo acuminado, la amgdala cerebral y el hipocampo, as como con la corteza prefrontal.7

SUBTIPOS.

En funcin del tipo de sntomas que predominen se diferencian (DSM-IV) varias formas de esquizofrenia: Paranoide: es la forma ms frecuente dominada por los delirios y las alucinaciones, casi siempre relacionados con la persecucin y la influencia de terceras personas sobre el paciente; es la forma de comienzo ms tardo y la que produce un menor deterioro funcional y tiene una mejor respuesta al tratamiento. Desorganizada (hebefrnica): marcada por las alteraciones graves de la conducta (aspecto fsico extrao, desinhibicin,desorganizacin) y de la afectividad (inapropiada); es la forma de inicio ms precoz (adolescencia) y la de peor pronstico . Catatnica: el sndrome catatnico completo se caracteriza por: 1. Alteracin general de la psicomotricidad: es lo que ms llama la atencin: estupor o inmovilidad (catalepsia, flexibilidad crea, posturas extraas, estupor o agitacin extremas); actividad motora excesiva, autnoma y sin propsito aparente. 2. Negativismo extremo o mutismo: activo (con resistencia a la movilizacin) o pasivo (ausencia de respuesta a las rdenes). 3. Posturas y movimientos anormales (estereotipias, manierismos, muecas). 4. Ecosntomas (ecolalia, ecopraxia, ecomimia). Desde la aparicin de los antipsicticos se ha convertido en la forma ms rara, con una buena respuesta al tratamiento (se suele indicar TEC). Indiferenciada: cuando aparecen caractersticas de varios subtipos.

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADa_mesol%C3%ADmbica Tisch S, Silberstein P, Limousin-

Dowsey P, Jahanshahi M. 2004. The basal ganglia: anatomy, physiology, and pharmacology. Psychiatric clinincs of North America 27:757+

 Residual: se diagnostica cuando despus de un episodio esquizofrnico, desaparecen los sntomas psicticos, pero persisten sntomas de otros campos (sobre todo, sntomas negativos). Existen otras formas ms sujetas a discusin, como: Esquizofrenia simple: en la que, en ausencia de sntomas psicticos productivos, se desarrollaran de forma gradual e insidiosa sntomas negativos (retraimiento sociolaboral), con escasa respuesta emocional. Parafrenia (tarda): inicio pasados los 45 aos; cursa con delirios y alucinaciones muy abigarradas con escaso deterioro de la personalidad; hoy se consideran formas tardas de la esquizofrenia (paranoide).8

ETIOLOGA. En los ltimos aos se ha estimado una nueva forma de mirar el inicio de la esquizofrenia, si bien existen hiptesis relacionadas con neurotransmisores (que sern revisadas mas adelante) se propone una hiptesis que seala su origen en un trastorno del desarrollo, se estima que el dao en el sistema nervioso central ocurrira durante gestacin, como la identificacin de noxas tanto prenatales como perinatales involucradas en la gnesis de esta enfermedad, tales como infecciones por virus influenza durante el primer trimestre del embarazo, malnutricin materna, o asfixia perinatal ha surgido la idea de que la esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo que compromete primariamente la capacidad cognitiva y de emocional de los individuos afectados (Lewis DA, Levitt P, 2002)9. Esta hiptesis se sustenta en que no se ha encontrado un dao neurolgico que aparezca en la adultez, pero si se han encontrado alteraciones en el desarrollo de sistema nervioso central, especficamente en cortex. Walker (1993) realizo un estudio de pelculas caseras con
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nios, que posteriormente desarrollaron esquizofrenia, en donde encontr

Manual CTO 6 Edicin, pg. 23

Lewis DA, Levitt P. Schizophrenia as a disorder of neurodevelopment. Annu Rev Neurosci. 2002; 25: 409-432.

anormalidades durante la niez como alteraciones en la marcha y otras destrezas motoras.

Los estudios hacen referencia a distintos momentos del desarrollo intrauterino que estaran relacionados con la esquizofrenia, durante el primer trimestre de embarazo las anomalas fsicas serian menores. En el segundo trimestre se originaran hipoplasias temporo-mediales, es decir un desarrollo bajo del numero celular, alteraciones en la migracin y el desarrollo neuronal; en el tercer trimestre de gestacin surgira un ensanchamiento de cisuras y surcos neo corticales y postnatales.

Las fallas producidas durante el segundo trimestre podran explicar la aparicin tarda de la enfermedad, entendiendo que algunos procesos mentales han sido programados, pero debido al dficit neuronal dejan de funcionar hacia la adolescencia.

Un metaanlsis (estudio sistematico de informacin encontrada en estudios clnicos referida a un problema de salud especifico) en 2006 de resonancia magntica nuclear de todo el cerebro revel que el volumen del hipocampo y la amgdala se ven reducidos y que el volumen ventricular se incrementa en pacientes con un primer episodio psictico en comparacin con controles sanos.10

Este cambio estructural estara presente en pacientes con un primer brote de esquizofrenia en el momento del diagnostico y que adems progresara en el transcurso de la enfermedad, en detalle los ventrculos laterales son ms grandes de lo normal en el diagnostico y su volumen tiende a aumentar significativamente en los estudios

longitudinales, es as como tambin existe un dficit volumtrico en hipocampo, en la

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Martha E. Shenton, Chandlee C. Dickey, Melissa Frumin, y Robert W. McCarley. A review of MRI findings in schizophrenia (en ingls). Schizophr Res; disponible en PMC 2010 Enero 27.

materia gris cortical, en el giro de Heschl, en el plano temporal y de la materia gris temporal , todas estas muestran una prdida progresiva a travs del tiempo.11

Tratamiento en la esquizofrenia.

El tratamiento debe ajustarse a las caractersticas del caso individual. Como es una enfermedad compleja, habitualmente se teraputicas. emplean un conjunto de estrategias

La hospitalizacin puede estar indicada para propsitos diagnsticos, aplicando un tratamiento farmacolgico y el control de la sintomatologa ms compleja como agitacin, agresividad, intento de suicidio, negativismo y otros trastornos conductuales severos. La hospitalizacin prolongada tiene el riesgo de dificultar la posterior reinsercin social y laboral del paciente y favorecera la tendencia a la cronicidad.

Los anti psicticos constituyen el principal tratamiento de la esquizofrenia. El ao 1950 fueron los primeros frmacos (neurolpticos); su capacidad de inducir un tranquilizante, pero tambin producan sntomas neurolgicos como el parkinsonismo, acatisia y distonia.

En los ltimos aos se emplean cada vez mas los llamados anti psicticos atpicos. El primero fue la clozapina, que tiene la limitante de poseer riesgos de toxicidad hematolgica.

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Steen RG, Mull C, McClure R, Hamer RM, Lieberman JA (Junio 2006). Brain volume in first-episode schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry 188: pp. 5108. doi:10.1192/bjp.188.6.510. PMID 16738340

Mecanismo de accin de clozapina :

El mecanismo de accin de la clozapina se debe a un antagonismo en los receptores dopaminrgicos del sistema nervioso central, principalmente posee afinidad por los receptores D1 y D4 y una menor por el receptor D2, seria debido a esto que tendra menos efectos extrapiramidales, adems este frmaco tiene un efecto sobre los receptores serotoninrgicos 5HT-2.

Ms tarde se fueron incorporando otros frmacos del mismo tipo, pero ms seguros, como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina y la sipradona. Nuevos frmacos mejor tolerados y de tener eficacia sobre sntomas positivos y negativos, cognoscitivos y afectivos de la enfermedad.

A continuacin se presenta un cuadro con los principales antipsicoticos y efectos no deseados:

En casos con importante sintomatologa afectiva suelen emplearse antidepresivos o litio. Para controlar la agresividad puede emplearse litio y carbamazepina.

La terapia familiar tiene por objetivos la educacin de la familia respecto de la enfermedad del paciente, la mejor forma se actuar frente a los sntomas, la cooperacin en el cumplimiento de la prescripcin, la reduccin de la expresin emocional excesiva y la facilitacin de la gradual de la reinsercin del enfermo.

La psicoterapia de grupo ayuda a romper el aislamiento social y favorece la rehabilitacin del paciente. La terapias en general deberan orientarse a fortalecer el criterio de realidad ya estimular el desarrollo de habilidades sociales.

Se ha demostrado que los pacientes que reciben en forma simultnea psicoterapia y farmacoterapia obtienen mejores resultados que aquellos que solo reciben frmacos. 12

La emocin en la familia de los esquizofrnicos

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Libro psiquiatra clnica A. Heerlein ao 2000

Este topico de la patologia fue analizada por Brown, Monck, Cartairs y Wing (1962), quienes hacen hincapie en las relaciones padre-hijo y de la identificacin de estas como factor etiolgico en la enfermedad13 (esquizofrenia). Se cuestionaba que las relaciones pudieran ser la causa de esta enfermedad, pero podran ser su consecuencia. Estos autores parten de dos hiptesis: 1) el paciente que vuelve a un hogar en que algn familiar muestre alta implicacin emocional manifestara mayor deterioro que aquel cuyo hogar no muestre estas caractersticas. 2) aun cuando el paciente se encontrara en la vuelta tras estar dado de alta con este tipo de hogar, las recadas podran evitarse si el grado de contacto de contacto personal es bajo. Se plantea en este articulo la importancia de la familia en identificar las visones culpabilizadora de las familias como causantes de la enfermedad: la madre esquizofrenogena (Fromm- Reichmann) o el doble vinculo de Bateson o el cisma marital de Lidz Cornelison. En este estudio se muestra diferencias estadsticas significativas en el deterioro de los pacientes, siendo mayor cuyos familiares estn en alto grado involucrados emocionalmente, que en cuyos familiares que en bajo grado estn involucrados emocionalmente. Para medir el grado de involucracin emocional los autores haban utilizado entrevistas semiestructuradas, las cuales crean un instrumento fiable que mide las reacciones emocionales de los familiares de esquizofrnicos. Conductas subjetivas Critica: numero de comentarios crticos y severidad de estos basada en la entonacin. Insatisfaccin: varias escalas sobre satisfaccin en diferentes aspectos de la familia, cuidado del hijo, sus relaciones con l, participacin en tareas de la casa

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http://reme.uji.es/articulos/amuelj9391302101/texto.html

Hostilidad: se contabiliza como presente a ausente segn sea evidente o no a una crtica general de rechazo hacia la persona. (Hostilidad) Calidez: sentimientos positivos enfatizando el tono de voz y la simpata para comunicarse con el paciente. Se dispone de varias intervenciones psicosociales que incluyen la educacin, el apoyo y el tratamiento para reducir la emocin expresada dentro de las familias.

Nuevos enfoques de tratamiento Una nueva alternativa de tratamiento se presenta con la Estimulacin Magntica transcraneal, principalmente en el control de sntomas negativos y alucinaciones auditivas (Aleman et al, 2007.; Freitas etal, 2009.; Blumberger et al, 2010; .Dlabac-de Lange et al, 2010.)14 . Otra alternativa de tratamiento sera la estimulacin cerebral profunda, pero esta aun no ha sido estudiada. En cuanto a los tratamientos farmacolgicos en la actualidad se busca trabajar por areas afectadas, es decir, se ha dejado de creer en que existe un medicamento nico que puede curar esta enfermedad. En cuanto a los sntomas negativos, cabe destacar que los tratamientos actuales tienen baja eficacia en este dominio (Kirkpatrick et al., 2006) Una amplia gama de estrategias farmacolgicas para el tratamiento especfico de los sntomas negativos han sido estudiadas, teniendo un xito limitado. Los agentes que estimulan el N-metil-D-aspartato (NMDA) del glutamato receptor han sido estudiados durante la ltima dcada, as como los agonistas parciales y totales en el sitio de la glicina se han usado en conjunto con antipsicticos obteniendo cierto xito en la reduccin de los sntomas negativos.15
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Rajiv Tandon

a,, Henry A. Nasrallah b, Matcheri S. Keshavan Schizophrenia, Just the Facts 5. Treatment and

prevention Past, present, and future

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Rajiv Tandon

a,, Henry A. Nasrallah b, Matcheri S. Keshavan Schizophrenia, Just the Facts 5. Treatment and

prevention Past, present,

8.- Conclusin. 9.- Referencias Bibliogrficas. . Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM):American Psychiatric Association (1994). Diagnstic and statistical manual of mental disorders (4a. ed.). Washington, DC, EE. UU.: Autor. pg. 285.
Steen RG, Mull C, McClure R, Hamer RM, Lieberman JA (Junio 2006). Brain volume in first-episode schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. Br J Psychiatry 188: pp. 5108.

10.- Anexos.

and future