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PROCESO: Garanta de calidad PROCEDIMIENTO: Sistema nico de habilitacin GUA/PROTOCOLO: Manejo de la infeccin de vas urinarias

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1.

OBJETIVO

Proporcionar una gua prctica para el diagnstico, valoracin y tratamiento en infeccin de vas urinarias. Garantizar la efectividad de la atencin, con menor riesgo y menor costo.
2.

DEFINICIN

Se habla de infeccin urinaria cuando se detecta ms de 105 microorganismos/ml de una muestra de orina obtenida en forma correcta y tomada de la mitad del chorro con total asepsia asociada a signos clnicos (disuria, polaquiuria, estranguria, puopercusin positiva, puntos pielo-ureterales positivos). Los microorganismos pueden llegar a las vias urinarias por diseminacion hematogena o linfatica, aunque hay abundantes datos clinicos y experimentales que demuestran que el ascenso de microrganismos desde la uretra es la via mas frecuente que produce IU, especialmente por microrganismos de origen intestinal (es decir, Escherichia coli y otras enterobacterias). Una sola insercion de una sonda en la vejiga urinaria de pacientes ambulatorios provoca una IU en el 1 - 2 % de los casos. Las sondas permanentes con sistemas de drenaje abierto producen bacteriuria en casi el 100 % de los casos en el plazo de 3 - 4 dias. Se cree que las bacterias migran por el espacio mucopurulento existente entre la uretra y la sonda, lo que da lugar a la aparicin de bacteriuria en casi todos los pacientes en el plazo de unas 4 semanas. 2.1 Trminos descriptivos en la infeccin de vas urinarias: Bacteriuria asintomtica: presencia de mas de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/mililitro en 2 muestras ocasionales de orina en pacientes sin sntomas urinarios. Infeccin urinaria recurrente: Al menos tres episodios de infeccion no complicada documentada mediante cultivo en los 12 ultimos meses. a. Recidiva: Infeccin que reaparece en las primeras 2 semanas posterior al manejo antibitico, se presenta por persistencia de la cepa en el tracto urinario. b. Reinfeccin: Colonizacin de las vas urinarias por un agente patgeno diferente, despus de instaurar manejo antibitico.

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Infeccin urinaria no complicada: Episodios de cistitis aguda y pielonefritis aguda en personas por lo dems sanas. Estas IU se observan principalmente en mujeres sin anomalas estructurales ni funcionales importantes en las vias urinarias Cistitis aguda no complicada: Este diagnstico se establece cuando hay sntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) en ausencia de secrecion o irritacion vaginal en mujeres que no presentan factores de riesgo para infeccin urinaria complicada. Pielonefritis aguda no complicada: Dolor en la fosa renal, nauseas, vmitos, y fiebre (> 38 C) o hipersensibilidad en el angulo costovertebral que puede ocurrir en presencia o no de sntomas urinarios irritativos. Infeccin urinaria complicada: Infeccion asociada a un trastorno, como anomalias estructurales o funcionales del aparato genitourinario, o a la presencia de una enfermedad subyacente que interfiere en los mecanismos de defensa del huesped, lo que aumenta el riesgo de contraer una infeccion o de que fracase el tratamiento. Hay dos criterios obligatorios para definir una IU complicada: un urocultivo positivo y uno o mas de: Presencia de una sonda permanente, endoprotesis o uso de sondaje vesical intermitente Orina residual posmiccional > 100 ml Uropatia obstructiva de cualquier etiologia, (vejiga neurogena, calculos y tumores) Reflujo vesicoureteral u otras anomalias funcionales Modificaciones de las vias urinarias, como un asa o reservorio ileal. Lesiones quimicas o por irradiacion del uroepitelio Infeccin urinaria perioperatoria Insuficiencia y trasplante renal, diabetes mellitus e inmunodeficiencia. Sepsis de origen urolgico: Signos clnicos de infeccin de vas urinarias asociados a signos de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) que conducen a una insuficiencia multiorgnica.

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Uretritis: Inflamacin a nivel de la uretra, que a diferencia de la secundaria, no se asocia a instrumentacin de vas urinarias, generalmente de causa infecciosa aunque tambin existen causas qumicas Ademas de causas infecciosas, tambien hay que tener en cuenta causas quimicas, mecanicas e inflamatorias no infecciosas. Aparato genital masculino: Prostatitis La prostatitis bacteriana es una enfermedad que se diagnostica clinicamente y por los signos de inflamacion e infeccion localizada en la prostata. Dependiendo de la duracion de los sintomas, cuando los sintomas persisten durante al menos 3 meses se considera prostatitis crnica. Epididimitis inflamacion del epiddimo dolorosa, generalmente unilateral y de comienzo relativamente agudo. En algunos casos, el testiculo se ve afectado por el proceso inflamatorio (orquiepididimitis).
3.

RECURSOS

3.1 Recursos Humanos: Personal mdico de los servicios de urgencias, cuidado intensivo y/o intermedio y personal de salas de hospitalizacin. Personal de enfermera: Enfermero (a) profesional de los servicios de urgencias, cuidado intensivo y/o intermedio y personal de salas de hospitalizacin. Personal auxiliar de enfermera y personal de los servicios de apoyo diagnstico y teraputico. 3.2 Recursos Fsicos: Infraestructura de los recursos mencionados (urgencias, quirrgico, cuidado intensivo y/o intermedio y salas de hospitalizacin), as como tambin, infraestructura y recursos tcnicos de imgenes diagnsticas y de laboratorio. 3.3 Recursos Tecnolgicos: Equipos de soporte vital de urgencias

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Equipos de cuidados intensivos Equipos de laboratorio


4.

PRECAUCIONES

5.

DESCRIPCIN

5.1 Epidemiologa: Las infecciones urinarias se estudian desde 2 mbitos: Las asociadas a catter u hospitalarias y las no asociadas a catter o extrahospitalarias. Las infecciones intrahospitalarias se presentan en aproximadamente 7 millones de habitantes, tiene 2 picos de presentacin: las mujeres en edad adolescente, y los hombres mayores de 50 aos. La bacteriuria asintomtica es ms comn en varones y mujeres ancianos, y las tasas alcanzan hasta 40 a 50% en algunos estudios. La incidencia de pielonefritis no complicada aguda en mujeres de 18 a 49 aos que no estn hospitalizadas es de 28 casos por 10 000 de ellas1. 5.2 Etiologa: Los agentes patgenos colonizadores de tracto urinario son los gramnegativos, de ellos, un 80% de infecciones en pacientes con tracto urinario sin anomalas, catater o alguna obstruccin son a causa de Escherichia Coli, seguidos de Proteus Mirabilis y Klebsiella. En las pacientes jvenes, el Staphylococcus saprophyticus causa el 10-15% de las infecciones. Staphylococcus epidermidis, es el causante de la mayora de infecciones urinarias originadas por sondas, S Aureus causa un bajo porcentaje de infecciones urinarias en pacientes con nefrolitiasis o en quienes fueron sometidos a instrumentacin de la va con anterioridad. Microrganismos causantes de uretritis transmitidos por contacto sexual como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y el virus del herpes simple son etiolgicamente importantes en mujeres sexualmente activas que cambian de pareja.

5.3 Tcnicas Diagnsticas:

Harrison, Principios de medicina interna. Infeccin de vas urinarias. Pag.1820

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El diagnstico de IVU se hace principalmente con uroanlisis, urocultivo y tincin de Gram. Sin embargo existen ciertos mecanismos que son tiles para complementar dicho diagnstico: Tiras reactivas para la deteccin de nitritos y leucocitos en orina: Cuando las tiras reactivas son positivas para los nitritos y leucocitos, la sensibilidad es del 75% y la especificidad del 82% para el diagnstico de infeccin urinaria. La no existencia de nitritos no descarta una IVU porque hay ciertos agentes patgenos que no degradan protenas Examen del sedimento de orina: La presencia de piuria definida (deteccin de ms de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada), tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con IVU, su ausencia obliga a considerar otro diagnstico. Urocultivo: En pacientes que presentan sndrome miccional el hallazgo de ms de 1.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (10 UFC/ml) en el urocultivo se considera significativo. Es una prueba imprescindible para establecer el diagnstico de certeza, identificar el agente causal y su sensibilidad a los antibiticos, as como para confirmar la curacin bacteriolgica. Estudios radiolgicos: Se indica ecografa de vas urinarias en todos los hombres con IVU, puesto que esta patologa no es comn en este gnero y se debe descartar anomalas subyascentes domo litiasis y en mujeres con IVU recidivante y en nios menores de 5 aos. Otras herramientas diagnosticas: Puncin suprapbica: Consiste en la recoleccin de orina directamente de la vejiga mediante puncin de la misma. Es una tcnica rpida, simple y segura. Esta recomendada en recin nacidos, lactantes y nios pequeos en los que el procedimiento con bolsa adhesiva haya fracasado, bien por que la orina sea insuficiente o por las contaminaciones repetidas. El material que se extrae de esta muestra se considera que debe ser esteril por lo cual, cualquier resultado que evidencie la presencia de bacterias indica el curso por un proceso infeccioso. 5.4 Tratamiento:

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Idealmente, en el diagnostico de un proceso infeccioso urinario se debe realizar como mtodo definitivo un urocultivo, y segn las respuestas mostradas por esta prueba dirigir la terapia antibitica de manera especifica. En la prctica clnica, encontramos que esta situacin se realiza en condiciones muy especficas, por lo que el manejo antibitico emprico esta indicado para la mayora de los casos. Por tal razn y como parte de esta gua, se dan algunas recomendaciones considerando estudios multicntricos y lineamientos de guas internacionales con el fin de guiar la terapia emprica de la forma ms certera de acuerdo a las condiciones epidemiolgicas y farmacolgicas a nivel mundial. Cuando se decide iniciar terapia antibitica, sin importar el origen del cuadro infeccioso que motiva a su uso, se deben considerar 3 factores importantes para tener xito. Dichos factores son los dependientes del husped y sus capacidades inmuniologicas de responder a alguna agresin externa, aspectos del germen y las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin local y mundial; Por ltimo hay factores farmacolgicos como en el caso de encontrar que previamente ha recibido algn tipo de terapia antibitica, es necesario pensar en una probable resistencia antibitica, por lo cual esta indicado en dichos casos la realizacin de un urocltivo y dirigir la terapia respecto a los resultados en este estudio. Dicho lo anterior, es necesario considerar las diferentes situaciones diagnosticas especficas por las que puede cursar un paciente, por lo cual la terapia se puede diferenciar de la siguiente manera: Bacteriuria asintomtica: Es una condicin que como se comento anteriormente es frecuente, sin implicaciones patolgicas a excepcin de las siguientes situaciones en las que se considera iniciar manejo antibitico: - Mujeres embarazadas: Se debe realizar una bsqueda activa en el inicio del embarazo y en caso de resultar positivo se debe iniciar manejo durante un periodo aproximado de 7 das con terapia que puede ser a base de nitrofurantoina segn recomendaciones que se darn posteriormente para el manejo de infecciones urinarias no complicadas. - Previo a RTU de prstata: En dichos casos se debe iniciar manejo tan pronto como sea detectada antes de la intervencin quirrgica y no se debe continuar posterior a la intervencin a menos que el paciente contine con un catter intrauretral. - Previo a intervencin urolgica: En la cual se prevea que la mucosa involucrada en el procedimiento va a sangrar.

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En casos de pacientes que presentan bacteriuria secundaria a insercin de catter que persiste despus de 48 horas del retiro de la respectiva invasin.

Cistitis no complicada: Para los casos de este tipo de infeccin estn disponibles mltiples terapias empricas segn las recomendaciones de asociaciones internacionales. - Nitrofurantoina: En esquema de 5 dias de duracin, 100 mg dos veces al dia como primera opcin de tratamiento - Trimetropin sulfametoxazol: En dosis de 960 mg dos veces al dia durante 3 dias, aunque se debe limitar su uso si en la comunidad existe una resistencia por encima del 20% o si en los ltimos 3 meses ha recibido manejo previo para IVU con este agente - Fosfomicina trometamol: En dosis de 3 gr, disueltos en agua dosis nica mostrando una eficacia un poco menor a comparacin de otros agentes pero con notables ventajas como su nica dosis. Su uso debe restringirse en casos de sospecha de pielonefritis. Otra posible alternativa de manejo, es el inicio con fluoroquinolonas en esquemas de 3 dias de duracin, mostrando una eficacia muy alta pero su uso debe ser restringido debido a la posibilidad de generacin de resistencia bacteriana al agente, por lo que se debe usar como terapia alterna. El uso de ampicilina o amoxacilina, actualmente no esta recomendado bajo ninguna circunstancia, debido a las altas tasas de probabilidad de fallo asociado a resistencia, a menos que se asocien con inhibidores de B lactamasas, caso en el cual recuperan una notoria eficacia pudindose usar como alternativa en casos en los que no se puede realizar la utilizacin de otro agente en esquemas de 5 a 7 dias de tratamiento.

Pielonefritis aguda: En los pacientes que se sospecha este diagnstico, se debe hacer un cultivo urinario con medicin de sensibilidad, iniciando terapia emprica, la cual debe ser dirigida posteriormente de acuerdo a los resultados del antibiograma. En estos pacientes se considera que el siguiente esquema de antibioticoterapia genera un cubrimiento adecuado contra los grmenes mas comnmente aislados.

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Ciprofloxacino: En dosis de 500 mg dos veces al da durante 7 dias de tratamiento asociado o no a una dosis nica previa de ciprofloxacino intravenoso de 400 mg, es la mejor alternativa para pacientes que no requieren hospitalizacin y en comunidades que no presentan ms de 10% de resistencia a las quinolonas. En casos de presentarse una resistencia mayor, se puede cambiar la dosis inicial de quinolona parenteral por una dosis de un antibitico de larga accin como ceftriaxone 1 gr. Trimetropin sulfametoxazol: En dosis de 960 mg dos veces al dia durante 14 dias de tratamiento, es una buena alternativa de tratamiento cuando se conoce bajas tasas de resistencia en la comunidad. Cuando estas son desconocidas es apropiada aplicar una dosis previa de un agente de larga accin tipo ceftriaxone 1 gr EV.

Actualmente se considera que la administracin de un agente B lactamico oral tipo amoxacilina clavulanato, no es de eleccin debido a la menor eficacia de estos agentes a comparacin de los anteriores pero en caso de administrarse, se debe aplicar la dosis previa de antibitico parenteral de larga accin. Cuando un paciente requiere hospitalizacin a consecuencia de una pielonefritis debe recibir tratamiento parenteral con una quinolona, o una quinolona en asociacin o no de ampicilina, o la combinacin de una cefalosporina de espectro ampliado tipo ceftriaxona con una penicilina de amplio espectro, o la administracin de un carbapenemico sin asociacin en regmenes no menores a 10 dias. Infeccin urinaria complicada: En casos de presentarse esta entidad descrita anteriormente, se debe considerar el espectro de posible patgenos y los patrones locales de resistencia a antibiticos, considerando adems la gravedad de la lesin que complica la infeccin como la presencia de un cuerpo extrao, el cual es necesario retirar o la presencia de alguna malformacin urolgica que es necesario corregir. Cuando se debe iniciar terapia emprica es necesario iniciar la administracin de una fluoroquinolona de excrecin renal tipo ciprofloxacino como terapia inicial considerando como opciones la administracin de una aminopenicilina parenteral asociada a inhibidor de betalactamasas o una cefalosporina de 3 generacin en un periodo de 10 a 14 dias de manejo.

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En caso de fallo con la terapia anteriormente indicado, esta indicado el cambio a antibiticos que tengan efecto contra pseudomonas, situacin en la cual esta indicado el manejo emprico con piperacilina tazobactam o cefotaxime o ertapenem por un periodo de 14 dias, que dependiendo de la respuesta evidenciada se puede extender hasta 21 dias de manejo. Igual ocurre con los pacientes que cursan por un cuadro de sepsis de origen urinario, en los cuales se debe dar el mayor espectro posible, utilizando de entrada terapia que cubra pseudomonas como la comentada en el prrafo anterior, a las dosis mas altas toleradas por el paciente y en caso de asociarse a falla renal, administrar las mas altas ajustadas a la funcin del paciente, adems de las consideraciones necesarias para el manejo de un cuadro sptico plasmado en surviving sepsis campaign, con adecuado y generoso aporte de liquidos y la instauracin precoz de la terapia antibitica. 6. CONCLUSIONES La infeccin de vas urinarias corresponde a un grupo heterogneo de condiciones clnicas que se caracteriza por respuesta inflamatoria asociada a colonizacin por algn tipo de grmenes de esta via de excrecin. Puede pasar desde cuadros leves e incluso asintomticos que no requieren manejo hasta cuadro severos que pueden comprometer la vida de los pacientes, por tal razn es necesario conocer las recomendaciones actuales para el manejo de dicha entidad con una alta prevalencia, en especial en la poblacin femenina. 7. INDICACIONES La presente gua aplica para pacientes con infeccin de vas urinarias. 8. CONTRAINDICACIONES No aplican contraindicaciones para la aplicacin de esta gua. 9. CONSENTIMIENTO INFORMADO No se requiere consentimiento para la aplicacin de la gua, sin embargo, se realizara el diligenciamiento del mismo, en caso de estudios o intervenciones invasivas,

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procedimientos quirrgicos o para la aceptacin de inclusin en los estudios clnicos con carcter investigativo. 10. COMPLICACIONES Son muy variadas dependiendo de la presentacin que muestre el paciente, pero que pueden llegar a ser severas comprometiendo incluso la vida del paciente; Por tal razn es necesario preveer la evolucin del paciente, percatarse de su diagnostico e iniciar el manejo mas adecuado con el fin de prevenir la aparicin de las mismas. Dentro de las complicaciones encontradas por el desarrollo de una IVU podemos encontrar el desarrollo de un abceso perirrenal especialmente en los casos de pielonefritis, al igual que deterioros en la funcin renal dados por la formacin de cicatrices renales que a largo plazo puede generar hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. Otra compliacin que se ha encontrado descrita en el caso de hombres es el desarrollo de trastornos de la fertilidad. 11. BIBLIOGRAFA M. Grabe, T.E. BjerklundJohansen, H. Botto, M. ek, K.G. Naber, P. Tenke, F. Wagenlehner: Gua clnica sobre las infecciones urolgicas. Euro Assoc Uro 2010; 1296 1421. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines. Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625663 Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Schaeffer AJ, Raz R, Soper DE, Nicolle LE: International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103e120 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer AJ, Hooton TM: Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:64354

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ELABORADO POR: Janeth Rodr. Ivn Felipe Ospina. Mdicos internos U. Caldas REA: Urgencias

REVISADO POR: Cristian Adams Mdico de Urgencias Docente U. Caldas REA: Urgencias

APROBADO POR: REA:

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