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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico del insomnio y la ansiedad en el adolescente


J. Cornell i Canals y A. Llusent Guillamet
Programa Salut i Escola. SSTT del Departamento de Salud. Gerona.

Insomnio
Dificultad repetitiva en el inicio, mantenimiento, duracin y/o calidad del sueo, teniendo condiciones y tiempo adecuados para dormir, y que produce alteraciones durante el da. Se considera crnico cuando tiene una duracin de ms de un mes. Puede ser primario (de origen desconocido) o secundario a estresores psicosociales, estilos de vida, trastornos psiquitricos (como ansiedad o depresin), trastornos somticos, abuso de substancias u otras alteraciones en el ritmo del sueo.

Tipos de trastorno de ansiedad


Los diferentes tipos de trastornos de ansiedad son: fobias, fobia escolar, ansiedad de separacin, ansiedad generalizada, estrs postraumtico y trastorno obsesivo compulsivo.

Qu hay que valorar


1. La existencia de un temor irreal y sin fundamento ante los acontecimientos venideros. 2. Un temor excesivo sobre el grado de aceptacin de su conducta. 3. Una preocupacin exagerada por su nivel de competencia en diversas reas (acadmica, social, etc.). 4. Sintomatologa somtica sin fundamento orgnico. 5. Sensaciones marcadas de querer saber algo sobre s mismo.

Qu hay que valorar


Debemos valorar situaciones ambientales que dificulten el sueo, consumo de alcohol o drogas, trastorno psiquitrico (depresin, ansiedad, psicosis), enfermedad mdica, problemas respiratorios (apnea obstructiva del sueo, asma nocturno, etc.), trastorno del ritmo circadiano y una higiene del sueo inadecuada.

Cmo valorar
En la valoracin utilizaremos la entrevista clnica, los cuestionarios de personalidad que valoran, entre otros tems, los sntomas de ansiedad: Millon, MACI, 16-PF Ado, MMPIAdo y los cuestionarios que valoran especficamente los sntomas de ansiedad: STAI.

Qu hacer
1. Evaluacin clnica completa para definir la etiologa del insomnio. 2. Tratar las etiologas susceptibles de tratamiento mdico. 3. Inisitir en la higiene del sueo y en los hbitos. 4. Ensear tcnicas de relajacin y terapia conductual. 5. Medicacin: evitar utilizarla en adolescentes.

Intervencin
1. Asesorar al adolescente y explicarle bien lo que le pasa, sus sntomas. 2. Ensear tcnicas de relajacin y habilidades para manejar las crisis de ansiedad. 3. Orientacin familiar sobre las expectativas que tienen sobre el hijo (en el mbito acadmico, deportivo o social), que permitan experiencias satisfactorias en aquellos campos en que el adolescente es competente, valorando los esfuerzos que hace el hijo para enfrentarse a tareas o situaciones poco satisfactorias. 4. Orientacin a la escuela. Especialmente en las etapas de cambio de ciclo, cuando es mayor la vulnerabilidad hacia los trastornos ansiosos.

Ansiedad
Hay que distinguir entre la ansiedad fisiolgica, que presenta un peligro inmediato y tiene carcter adaptativo; y la ansiedad patolgica que no presenta peligro inmediato, o bien la intensidad y frecuencia son desproporcionadas con el mismo y carece de carcter adaptativo. En adolescentes, la ansiedad se manifiesta en forma de angustia, temores irreprimibles, dolor torcico, obsesiones, rituales, inhibicin motriz, sentimientos de despersonalizacin, o sentimientos de desrealizacin.
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Medicine. 2006;9(61):3978-3981

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Insomnio del adolescente

Existe evidencia objetiva de una perturbacin del sueo?

No

Relacionado con factores ambientales

Estado de semiconsciencia del sueo

No

Trastorno ambiental del sueo

Asociado al consumo de drogas o alcohol?

No

Trastorno del sueo inducido por alcohol Trastorno del sueo inducido por hipnticos Trastorno del sueo inducido por estimulantes

Asociado a depresin, ansiedad o psicosis?

No

Trastorno del sueo relacionado a otro trastorno mental

Asociado a fiebre, dolor o problemas mdicos?

No

Trastorno del sueo debido a enfermedad mdica

Problemas de sueo relacionados con problemas respiratorios?

No

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del insomnio en el adolescente.


Medicine. 2006;9(61):3978-3981

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Problemas de sueo relacionados con problemas respiratorios?

No

Ronca?

Patrn anormal de sueo o al despertarse?

No

No

Apnea?

Resoplar nocturno?

Dificultad para dormirse o despertarse cuando se desea?

Es capaz de dormir perodos cortos y regulares de sueo?

No

No

No

No

Sndrome de apnea obstructiva del sueo

Carga respiratoria incrementada

Asma nocturno

Apnea?

Sndrome del sueo de fase retardada

Perodos de sueo no consolidados?

Duerme poco

Pobre higiene del sueo?

No

No

No

Sindrome de apnea central del sueo

Hiperventilacin alveolar central

Patrn irregular de sueo/ vigilia

Trastorno del ritmo circadiano

Higiene del sueo inadecuada

Asociada a un estresor reciente?

Trastorno adaptativo del sueo

No

Asociado a conflictos con las rutinas nocturnas?

Trastorno del sueo por falta de lmites

No

Relacionado con la ausencia de una rutina previamente establecida?

Trastorno asociado al inicio del sueo

No

Est preocupado por la incapacidad de conciliar el sueo?

No

Insomnio psicofisiolgico

Insomnio idioptico

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.
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Insomnio en el adolescente asociado a problemas respiratorios.


Medicine. 2006;9(61):3978-3981

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Temores en adolescente

Miedos normales segn edad evolutiva?

Reafirmar y orientar

No Trastorno adaptativo ansiedad? Etiologa aguda? S Fobia especfica? Intoxicacin u organicidad? No Tratamiento breve apropiado

Crnico?

No trastorno de ansiedad trastorno depresivo o esquizofrenia?

Tratamiento apropiado

No

Trastorno de ansiedad Trastorno de pnico Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad por separacin TEP o TOC

Terapia cognitivo-conductual S Tratamiento Medicacin?

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Actitud diagnstica y teraputica ante los temores del adolescente.


loga. En las figuras 1, 2 y 3 se resume en forma de algoritmo la actitud diagnstica y teraputica ante el insomnio, la ansiedad y temores del adolescente.

TEP: trastorno de estrs postraumtico; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.

Cundo derivar a un servicio de paidopsiquiatra


1. Cuando no se obtiene mejora con las medidas generales. 2. Cuando existen trastornos emocionales concomitantes. 3. Cuando existe una afeccin fsica crnica, con deficiente vivencia de la misma, o con dificultades en el manejo familiar. 4. Situacin familiar ansigena. 5. El tratamiento farmacolgico debe estar en manos del especialista, ya que los ansiolticos pueden generar tolerancia y adiccin, de manera que debe particularizarse el caso antes de recurrir al tratamiento, estableciendo tipo de frmaco, dosis adecuada y duracin del tratamiento. La aparicin de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) con actividad ansioltica (sertralina, por ejemplo) abre un campo de posibilidades importantes en la psicofarmaco-

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa Mardomingo MJ. Psiquiatra para padres y educadores. Madrid: Narcea SA de ediciones; 2002. Mardomingo MJ. Trastornos de ansiedad en el adolescente. Pediatr Integral. 2005;IX(2):125-34. Pedreira JL. Protocolos de salud mental infantil para la Atencin Primaria. Madrid: Editorial Libro del Ao; 1995.
Medicine. 2006;9(61):3978-3981

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