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3.

EL DINAMISMO DE LA RESPONSABILIZACION EN BIOETICA

Nos ocuparemos aqu de desarrollar algunos aspectos que se refieren a cmo los valores, principios y normas ticas -antes desarrolladas como referenciales bsicos de la Biotica- pueden ponerse en prctica en un proceso progresivo de responsabilizacin y eficacia. En primer lugar, aludiremos a la importancia capital de la dimensin subjetiva de la biotica. Por eso trataremos el tema de las virtudes del mdico, es decir aquel conjunto de actitudes que lo predisponen en su conciencia moral a hacer su deber como profesional, independientemente de que pueda ser sancionado o no desde un punto de vista legal. En segundo lugar nos referiremos a cmo se est institucionalizando la Biotica (en Comits Clnicos o en Comisiones Nacionales) a fin de facilitar que las decisiones de los profesionales puedan abordarse de forma que integren los aspectos ticos como algo consustancial a ellas. En el mismo sentido trataremos los mtodos de toma de decisin tica, que estimamos como particularmente aptos para ser usados por los equipos de salud o por los Comits de Biotica Clnica. En tercer lugar aludiremos a algunos criterios de decisin en caso de conflicto entre principios, en orden a facilitar la decisin de la conciencia moral del profesional cuando se ve involucrado en casos de particular dificultad. 3.1. VIRTUDES E IDEALES Y CONCIENCIA MORAL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD En la moral clsica (especialmente de tradicin catlica) se ha hecho la distincin entre aquellos actos que son obligatorios, de los que son heroicos. Omitir un acto heroico no es cometer una falta tica pero s es no realizar una aspiracin hacia la virtud o hacia el ideal. De esa forma podramos decir que los deberes morales son obligatorios para todos y los actos heroicos son universales solo en cuanto aspiracin, pero no por su realizacin. Siguiendo a BEAUCHAMP y CHILDRESS1 podramos decir que hay cuatro categoras de acciones morales: 1. las que estn bien y que son obligatorias (ej:decir la verdad). 2. Las que estn mal y prohibidas (ej:matar). 3.las que son permisibles en tanto que no estn mal. 4.las que son deseables como ideal de perfeccin. Este es el campo de la virtud y de los ideales que constituyen una parte realmente decisiva en la praxis moral. Hasta ahora, hemos expuesto en los captulos anteriores lo que puede llamarse una moral de principios y de normas (racionalmente captados y sistematizados). En este captulo nos ocuparemos de lo que se ha llamado la moral de virtudes2 La diferencia entre una moral de principios y normas y una moral de virtudes puede captarse mejor a travs de un ejemplo. En la prctica del mdico solo la demanda de una persona y la aceptacin (acuerdo mutuo) de esa solicitud por parte del profesional, 1 op.cit. p. 257 2 Esta diferenciacin ha sido expuesta en el libro de A.MACINTYRE After Virtue Notre Dame Indiana.
Univ.Notre Dame 1984

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engendran una obligacin moral entre ambos. Previo a eso, el mdico no tiene el "deber" de cuidar la salud de quien no le ha solicitado los servicios o que puede recurrir a otro-a mdico sin dificultad. Cuidar la salud del enfermo sin que este solicite el servicio, es deseable, pero no obligatorio, es una perfeccin pero no un "deber" moral. Lo que engendra la obligatoriedad es el pedido de ayuda en ausencia de otros colegas (de tal forma que una negativa acarreara perjuicio para la persona). En cambio el "ideal" de "promover" la salud forma parte de la virtud, deseable, pero no de "lo obligatorio". La mayora de los cdigos "exhortan" al mdico a que adems de atender correctamente a sus pacientes, promuevan la salud de toda la sociedad. Pero ningn cdigo establece que es "obligacin" del mdico el hacer algo por el bien de la salud de la persona si esta se niega a ello como individuo autnomo. El deber de beneficiar a la persona ayudando a su salud sin que lo solicite es deseable pero no obligatorio desde el punto de vista tico. De la misma manera podra decirse que la "promocin" de la salud en una sociedad es deseable pero no obligatoria. Slo se volvera obligatoria si la sociedad lo solicita expresamente a un determinado mdico como un servicio esencial e insustituible. Muchos de los ideales dependen ms de cmo actuamos que de lo que hacemos. O mejor dicho, dependen ms de la "disposicin actitudinal" del mdico que de la objetividad de un acto. La obligacin generalmente concierne a la faceta exterior de la moral. Los actos son obligatorios o no obligatorios. Cuando hablamos de virtud o de ideales, nos estamos refiriendo a una dimensin ms compleja, quiz ms profunda, menos manejable con objetividad y ciertamente ms manipulable por los intereses o la subjetividad humana. Esto no quiere decir que sea menos importante que lo que hemos planteado hasta ahora. De hecho se ha tendido a elaborar por separado por un lado una moral de obligaciones y por otro una moral de virtudes. La moral de los actos mira fundamentalmente a lo que se hace; la moral de virtudes se fija en lo que se es, en el valor intrnseco del sujeto moral abierto a la accin moral. Una virtud, es un hbito, una disposicin, una actitud, un rasgo permanente de la persona que se orienta hacia el bien moral. Ms all de la pregunta que se hace todo mdico: qu debo hacer? est la de Cmo debo ser?. Esto va mucho ms all que el mero cumplimiento de normas, de principios o de acuerdos mutuos. Ya lo deca Kant: no hay otra cosa buena, que una buena voluntad, o mejor an, una voluntad buena. Ciertamente que la confianza de las personas en el mdico no depende de tener la seguridad de que ste vaya a hacer actos buenos, sino ms an, de que "su" disposicin es buena. Sin embargo, las virtudes slo se entienden en funcin del valor moral. Slo si se define qu es la bondad y el bien, se entiende cundo el ser humano est dispuesto permanentemente hacia l. De ah que una tica de la virtud correctamente formulada est en estrecha relacin con una reflexin sobre cual es la esencia de los valores, es decir de una axiologa. Siguiendo como hasta ahora a BEAUCHAMP y CHILDRESS3, podemos decir que a cada principio regla o accin deseable, es capaz de generar una virtud del sujeto, como modo de ser permanente en su vida: Principios fundamentales autonoma no maleficencia beneficencia 3id.p.265 Virtudes primarias: respetuosidad no malevolencia benevolencia

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justicia Normas: decir la verdad guardar las confidencias guardar la privacidad fidelidad Acciones ideales: perdonar correr riesgos no exigir recompensa dar de lo propio comprender al otro

equitatividad Virtudes secundarias: veracidad o sinceridad confidencialidad recato lealtad Virtudes ideales: tolerancia heroicidad gratuidad generosidad o desprendimiento comprensividad, empata

Habran muchas otras virtudes que se podran agregar a esta lista y que podran ser perfectamente atributos del profesional de la salud en su manera de ser, no solo en su manera de actuar. Pero valga lo anterior slo como ejemplo de la importancia de la virtud en la manera de proceder del mdico. Muchos cdigos hacen mencin a estas virtudes, aunque no todas sean de igual importancia. Y es en este contexto que se inserta el ideal de que la relacin mdico-persona se base en la amabilidad y en la servicialidad. An poniendo entre parntesis el hecho de que la amabilidad y la bonhoma del mdico sean condiciones "teraputicamente eficaces" y "econmicamente rentables" esta disposicin interior, -no medible por los actos sino por una orientacin permanente del espritu-, forma parte de las virtudes ms propias de la profesin De nada valdra una "ciencia tica" que clarifique los valores que estn en juego, seale los conflictos y dilemas que se plantean, y las posibles vas de solucin, si en ltima instancia no busca que el mdico se vuelva l mismo honesto, generoso, respetuoso, etc. Todo saber tico culmina en el logro de una con-versin del ser humano hacia los valores ticos. Se trata de ir ms all del mero respetar al otro porque es su derecho (y si no lo respeto puede reclamrmelo) para poder volver-se uno mismo tico, es decir respetuoso. Cuando el profesional se vuelve el "mdico perfecto", o virtuoso, se hace respetuoso como una actitud permanente en su vida. No basta con conocer cuales son los valores ticos y los caminos para llevarlos a cabo. Como dijo Aristteles: "si uno conoce qu es la justicia, no por ello es ya en seguida justo. Y as anlogamente en las otras virtudes"4 Ser justo es lo realmente decisivo. Practicar lo justo es la consecuencia intrnseca de la virtud de la justicia. Es necesario que la tica clarifique los problemas que se entablan en las relaciones humanas y que busque sistemticamente la forma de disminuir la arbitrariedad, la injusticia, la mentira, y todos los otros males. Sin embargo, hay que decirlo, en ltima instancia todos los instrumentos humanos se vuelven intiles si no existe un ser humano que sea interiormente virtuoso. Podra decirse con toda razn, que si tuviramos mdicos y personas respetuosas de la autonoma, justos y benevolentes, no habra necesidad de la reflexin tica. Ms an, podra afirmarse que todos los dilemas ticos se resolveran sin necesidad de la tica, si tuviramos la forma de hacer que los hombres y mujeres fueran virtuosos. Pero como muy bien dice MacIntyre5 "necesitamos atender a las virtudes en primer lugar, para 4 ARISTOTELES, Gran Etica I,1: 1183b 11-17. Citado por D.GRACIA, op.cit. p.597 5 citado por D.Gracia op.cit. p.599

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poder entender la funcin y autoridad de las reglas". Este autor afirma que la tica no debe entenderse como la mera resolucin de problemas de valores morales sino como la adquisicin de hbitos de comportamiento, de cualidades de carcter. Eso es la meta de toda la vida moral. Varios autores, siguiendo a Lain Entralgo6 consideran que la amistad es la virtud moral por antonomasia y la base de la relacin tica entre el mdico y el paciente, es decir la plenificacin de la autonoma, la beneficencia y la justicia. Quiz el concepto y la realidad de la amistad sea la categora que sintetice en una sola palabra la nica virtud que necesite verdaderamente el mdico para resolver todos los dilemas ticos de su prctica. 3.2. LA BIOTICA INSTITUCIONALIZADA Y ORGANIZADA Tocamos aqu un punto que nos parece de decisiva importancia en el nuevo "talante" que -creemos- debe darse a la relacin mdico-paciente-sociedad. Queremos aclarar desde el principio que la participacin social en las decisiones es algo que debe estar incorporado a cada acto mdico por medio de lo que ya planteamos el consentimiento vlido del paciente o de su sustituto. Nos referimos aqu a otra instancia de participacin y control social que se ha visto como muy til en otros mbitos distintos al nuestro y que ha pasado a ser un punto de discusin ms en la tica mdica. Nos estamos refiriendo a los comits de tica mdica o comits hospitalarios de tica (CHEM) y a las Comisiones Nacionales de Biotica. A. Algunos datos histricos y estado actual en otros pases La declaracin de la Asociacin Mundial de Mdicos reunida Helsinki recomendaba, en 1964, que antes de emprender una investigacin en sujetos humanos todo equipo de investigacin deba recibir la autorizacin de un comit independiente nombrado para la valoracin, comentario y gua del procedimiento experimental. Este comit slo deba ocuparse de los proyectos de investigacin clnica. Respondiendo a esta corriente de institucionalizacin, el Medical Research Council of Canad fue instituido en 1976 para todo lo concerniente a investigacin con seres humanos. Como institucionalizacin de la biotica a nivel nacional, el primer antecedente importante lo tenemos en Canad con la "Law Reform Commission". Esta Comisin fue creada por el gobierno federal en 1971 para asesorar al gobierno en la reforma de las leyes. La institucionalizacin de la biotica a nivel hospitalario tiene un clebre comienzo en los Estados Unidos, a partir de la resolucin de la Corte de Justicia de Nueva Jersey, a propsito del caso de Karen Ann Quinlan. En 1976 la Corte suprema de dicho estado norteamericano establece que la familia de Quinlan recurra al "Comit de Etica u organismo similar" con el fin de que esta comisin juzgara si efectivamente Karen Ann no tena posibilidades de recuperar la conciencia. De esta manera la decisin de la Corte le da legitimidad jurdica por primera vez a una Comisin de Etica en un Hospital, por lo que se ha reconocido a este fallo judicial de Nueva Jersey como la "Carta magna" de los comits hospitalarios de tica clnica. En 1980 el Presidente de los Estados Unidos conforma, a nivel nacional, la Presidential Commission para los Asuntos Relacionados con las Ciencias de la Vida y de la 6 Cfr. Gracia op.cit. p. 601

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Conducta. Esta estructura fue, en cierta manera, paradigmtica para las iniciativas posteriores que se entablecieron en otros pases a nivel nacional. No obstante, esta President Commission de los EEUU, tena un objetivo limitado en el tiempo y, una vez que concluy su tarea se disolvi. Siguiendo el ejemplo de los Estados Unidos, el Presidente Miterrand de Francia estableci, esta vez con carcter permanente, en 1983, al Comit Consultivo Nacional de Etica para las Ciencias de la Vida y de la Salud. La experiencia acumulada por las iniciativas canadiense, norteamericana y francesa movi a que la mayora de los pases europeos y, ltimamente, latinoamericanos fuesen instituyendo sus correspondientes Comisiones Nacionales de Biotica. A nivel inter-nacional tenemos iniciativas muy importantes. Por un lado la Unin Europea ha conformado (en el mbito del Consejo de Europa) la Comisin Europea de Biotica. Por su parte, la Unesco ha fundado la Comisin Internacional de Biotica. B. Nocin y cometidos de los Comits Hospitalarios de Etica Los Comits Hospitalarios de Etica Mdica (CHEM) han surgido en muchos pases como un intento de participacin pluralista en las decisiones extraordinariamente conflictivas y lmites, en las que resulta difcil ver cual es la conducta apropiada desde el punto de vista tico. R.McCORMICK7 ha resumido en 8 las causas principales para el surgimiento de los comits: - la complejidad de los problemas 8 (especializaciones) - la variedad de opciones morales - la necesidad de proteccin de los derechos de los profesionales - naturaleza de los juicios morales en las decisiones clnicas - la emergencia de la autonoma de los pacientes - la emergencia de problemas de tipo econmico - las convicciones religiosas - las decisiones individuales que afectan a pluralidad de pblicos. Reich9 define a una Comisin de Etica mdica como un grupo pluridisciplinar que se ocupa en el contexto hospitalario de las cuestiones ticas -no solamente las que se plantean en casos lmites- que surgen cuando es necesario tomar decisiones o formular directivas en el mbito de la prctica clnica o de la investigacin. Podramos definirlo como un grupo de personas idneas y responsables que se ocupa de una forma metdica y sistemtica en el mbito hospitalario, de abordar, 7 citado en CRAIG,R y OTROS Ethics committees (a practical approach) Catholic Health Ass. of the United
States 1986

8 En el caso de un hospital como el de Clnicas Manuel Quintela, es evidente que -por poseer clnicas maternales,
CTI, dilisis, centro de quemados, ciruga cardaca, trasplantes de rganos, pacientes terminales, servicio de emergencia-, se presentan con frecuencia conflictos de valores.

9 REICH,W Perch i comitati di etica? Una valutazione dei diversi modelli En Spinsanti y otros I comitati
di etica in ospedale, Ed.Paoline 1988 Roma p.19

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clarificar y recomendar posibles soluciones apropiadas a las alternativas ticas (con particular atencin a los casos ticos difciles) que surgen cuando es necesario tomar una decisin (clnica u organizativa) que tiene que ver con la salud de las personasDice Evelyn Van Alley10 "uno de los mayores beneficios de los comits de Etica ha sido la educacin y las funciones de debate. Ellas han sido lugares donde personas de varias disciplinas se pueden encontrar y hablar respecto a diferentes asuntos ticos y sentir apoyo porque saben que en ellos encontrarn gente que entiende los dilemas clnicos a la vez que los asuntos de moral aplicada" Los Che son propios de los grandes hospitales que pueden tener personal suficiente como para integrarlos. Los centros ms pequeos pueden recurrir al Consultor de Etica Hospitalario o Biotico Consultor, que puede ser un excelente instrumento para mbitos en los que no vale la pena instalar un CHE b.1. Modelos de funciones de los comits de tica hospitalario. Actualmente hay dos tipos de Comits de Etica en los hospitales. Por un lado el de tica de la investigacin (o comit especializado). Por otro el Comit de Etica Clnica (o general). Comit de Etica en investigacin. Un ejemplo de un comit especializado de este tipo han sido los Institutional Review Board de los Estados Unidos, que hoy son organismos institucionalizados por la mayora de leyes que regulan la investigacin con seres humanos. La funcin de estos comits se limita al campo de la investigacin con sujetos humanos. Consiste en analizar los prerequisitos ticos de los diseos de investigacin (calidad, necesidad, metodologa), comprobar si el diseo est de acuerdo con la legislacin correspondiente y comprobar si se cumplen los requisitos de consentimiento informado, participacin libre, seleccin igualitaria de sujetos, y ausencia de coaccin. La revisin de los diseos de investigacin debe ser a la vez inicial y continua, debindose informar sobre los resultados tanto al investigador como a la institucin. La integracin de estos Comits de Etica en Investigacin suele estar compuesta por: 1. al menos 5 miembros de diversos mbitos (raciales, culturales etc.) 2. Una persona capaz de indagar la aceptabilidad de las solicitudes de investigacin en trminos cientficos y de compromiso institucional, 3. al menos uno debe ser de mbito no cientfico, 4. de ambos sexos 5. de ms de una profesin 6. Un miembro que no est afiliado a la institucin 7. Puede invitar individuos con competencia en reas especiales a fin de intervenir en el asesoramiento de asuntos complejos En la mayora de los pases, aunque con diversas variaciones 11 se han seguido patrones organizativos similares a los que acabamos de describir. 10 Future of Ethics committees in Jeopardy. Medical Ethics Advisor 6:1 (1990) 11 ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS Guidelines on the practice of ethics committees in medical
research involving human subjects. Royal College of Physicians of London Enero 1990

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Comit de Etica Clnica. El Comit Hospitalario de Etica Clnico (CHEM) tiene como objetivo principal, el de la "humanizacin" de la relacin persona-agente de salud en el mbito hospitalario. Sin embargo un CHEM podra fundarse por motivos que no son precisamente positivos. As, por ejemplo, podra conformarse con el fin de que fuera un organismo que respalde a los profesionales de la salud contra cualquier demanda judicial. Podra conformarse para que los asuntos morales o ticos sean tratados por un grupo especializado con el fin de que el resto del personal hospitalario se vea "libre" de esos asuntos. En fin, un CHEM podra ser un medio para beneficiar la institucin o a los profesionales, pero no para "humanizar" por medio de la tica a todas las interacciones que en ese mbito se entablan. Generalmente se sintetizan las funciones12 de los che en cuatro principales: 1. cometido pedaggico 2. cometido psicolgico 3. cometido consultivo 4. cometido orientador 1. Cometido pedaggico. Se concibe a un CHEM con una funcin educativa, como un lugar de alfabetizacin de la conciencia moral del personal de la salud en un doble sentido: a. Proteccin permanente de los derechos de las personas enfermas. Aqu es de particular relevancia la elaboracin de cartillas de Biotica, que son pequeos opsculos escritos, en un lenguaje sumamente accesible para todo pblico en el que se expresa con claridad y sencillez cuales son los derechos y responsabilidades de pacientes y mdicos cuando entablan la relacin mutua en el mbito hospitalario. b. Funcin educativa o formativa en la tica mdica (hacia el personal de la salud y hacia los pacientes. Reflexin tica sistemtica. Puede subdividirse esta funcin en: 1. sensibilizacin 2. informacin 3. responsabilizacin. Esto significa que el CHEM tiene como objetivo aclarar los componentes ticos de los problemas clnicos, examinando los principios y valores morales que estn en juego en la prctica mdica, teniendo en cuenta la legislacin y otros lmites sociales. En este cometido el CHEM tiene una funcin fundamental hacia el personal sanitario de un hospital y entabla pues una labor preventiva en el sentido de preparar al personal para que sepa orientarse personalmente una vez que surgen los problemas ticos. 2. Cometido psicolgico. Se concibe a el CHEM como un lugar de debate, de intercambio, de 12 La asociacin catlica de hospitales de los EUA formula as las funciones de las CEM:
1. La educacin respecto a los problemas ticos tanto a los agentes de salud hacia dentro de los hospitales como hacia fuera de ellos, a travs de cursos, seminarios, o publicaciones. 2. La formulacin de recomendaciones a la administracin respecto a los procedimientos a tomar en el campo teraputico, de la investigacin, del diagnstico y de la administracin. 3. La revisin y discusin de casos clnicos sin dar directas especificaciones sino limitndose a aclarar los aspectos ticos, as como el estudio retrospectivo de los casos de modo de mejorar el comportamiento de los agentes de salud en el futuro.

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expresar los sentimientos, la preocupacin, la tensin sufrida en contacto con los casos lmites y los problemas ticos que estos plantean. La tarea de una CHEM sera pues fundamentalmente lugar donde a travs del intercambio con otros colegas se encuentra apoyo, consuelo, relajacin de la tensin, aclaracin de dudas, manifestacin de puntos de vista, confrontacin de opiniones y emociones. Muchas veces la tensin que provocan los casos lmites se dan porque los profesionales de la salud no saben cmo resolverlos y se sienten impotentes. Una CHEM con cometido psicolgico puede tener as una importante labor formativa desde el momento que ayuda a que todo el personal de salud de un determinado mbito pueda discutir los casos difciles. 3. Cometido consultivo. Como parte de esta funcin el CHEM es consultado por los clnicos a propsito de un determinado caso y da su opinin sobre cual debera ser la decisin correcta. Pero un CHEM no toma nunca la decisin final, que corre por parte de los clnicos. En ese sentido un Comit de tica podra ser consultada en los casos siguientes13: aquellas en las que pueda existir dudas respecto a una accin eutansica. La decisin de continuar o no la asistencia a un enfermo terminal Todas las que se refieran a la interrupcin del embarazo Todas las que se refieran a la anticoncepcin, esterilidad, etc. Las que se planteen procederes de transplante de rganos y donacin de los mismos. All donde pueda considerarse abierto el campo de experimentacin humana. Todas las situaciones en que pueda creerse comprometida la libertad de conciencia del paciente. Todo el campo de la docencia de los valores ticos. La problemtica de la discordancia flagrante entre la indicacin teraputica y la aceptacin familiar. Todas las que se refieren a la relacin mdico-paciente no comprendidas en los temas anteriores. El consentimiento vlido. Cuestiones a las relaciones interprofesionales (mdico-otras profesiones de la salud) y de etiqueta mdica. todas las cuestiones de humanizacin progresiva de la atencin de los pacientes. Los derechos de los pacientes. la decisin sobre si se hace o no investigacin clnica y qu tipo debe ser autorizada. seleccin de pacientes para dilisis, cuidados intensivos o unidad neonatal como distribuir los recursos econmicos escasos. qu tipo de informaciones deben darse a los pacientes. Tambin puede ser til una consulta post factum, ya que el personal sanitario recibe el parecer valorativo del Comit sobre la lnea de conducta procedente en una decisin futura. Sea en un caso presente o ya sucedido, el tipo de autoridad moral que tiene un CHEM de este tipo se basa en las razones morales que justifican la decisin que propone. 4. Cometido de orientacin de criterios. Desarrollo de criterios permanentes de conducta y de toma de decisiones ticas y de "polticas" institucionales cuando stas ponen en juego cuestiones de justicia u otros valores ticos. Se trata de introducir el juicio tico en el juicio clnico14. Sera el cometido que concibe a los CHEM como un grupo que decide los criterios ticos a tener en cuenta para casos bien determinados. As sera el organismo responsable de fijar protocolos de decisin para los casos previsibles de conflictos. Sera el que fija la 13 ABEL,F. Comit de Etica Labor Hospitalaria XV (ab.jun.1983) 89-91
14 J.P.BECA; M.KOTTOW, Orientaciones para comits de tica hospitalaria. Santiago de Chile: OPS, 1996.

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"poltica" tica, es decir lo que debe hacerse en caso de que se d un EEG plano o cuando nace un nio con malformaciones, etc., o cundo dar la orden de no reanimar a un paciente terminal o de solo hidratar, etc. Dentro de este cometido de planificacin, un CHEM se encargara de informar a los pacientes cules son los criterios ticos que se aplican en dicho hospital, para que todos lo sepan. En resumen: un CHEM tendra que ocuparse de 1. detectar aquellas situaciones en las que se puede poner en peligro la finalidad "humanista de la medicina". 2. Intrumentar la formacin tica permanente en todos los estamentos del equipo de salud; 3. ser el organismo competente para exigir que realmente se informe a los pacientes sobre cuales son sus derechos y responsabilidades mientras estn en el hospital. 4.ser una instancia de denuncia y defensa de los derechos violados o amenazados en el centro hospitalario. 5.ser una instancia pluralista de anlisis y resolucin de los conflictos ticos concretos, que los profesionales o familiares de los pacientes no saben cmo resolver. 6.hacer de soporte emocional para los profesionales que a diario tienen que enfrentarse a decisiones muchas veces relacionadas con la vida y con la muerte de sus pacientes. 7.arbitrar sobre quien tiene que tener la ltima palabra al decidir, en caso de que el paciente est inconsciente o sea incapaz. b. 2. La composicin de un CHEM No hay criterios unnimes respecto al nmero de personas que lo integran. Vara desde 5 a 25. Francisco Abel15 recomienda que 1/3 se constituya de mdicos, 1/3 de enfermeras y 1/3 de otras personas, entre las cuales puede haber un especialista de tica, un asistente social, un abogado, un representante de los pacientes, un gerente o administrador, un sacerdote16 La integracin de un Comt de Etica Clnica debera reflejar los distintos enfoques del problema tico. Obviamente, que el primer enfoque sera el del mdico, pero deberan incluirse como imprescindibles, el enfoque tico, el jurdico, el religioso, el de los usuarios de los servicios de salud y el del personal de enfermera, los psiclogos y los asistentes sociales. C. Las Comisiones Nacionales de Biotica Hoy en da la constitucin de las Comisiones Nacionales de Etica es una realidad en numerosos pases17. En Europa del Norte existen en Blgica, Luxemburgo, Dinamarca, 15 ABEL,F. Los comits de tica en el dilogo interdisciplinar Labor Hosp.209 (1988:3) 207-217
16 INSALUD (ESPAA) Comits asistenciales de tica. Insalud, Circular 3/95. Comit Asistencial de Etica del Hospital de la Princesa (Madrid). Reglamento. Cuadernos de Biotica 33 (1998) 152-160 17 M.Pilar NUEZ-CUBERO, Comits nacionales de Biotica, Labor Hospitalaria 229 (1993)147-160; OTA Biomedical ethics in US public policy Washington (Congress of the United States) 199; INSTITUTO BORJA DE BIOETICA Comits de BIOETICA: necesidad, estructura y funcionamiento Labor Hospitalaria 229 (1993) 133-220; AA.VV List of International and National Councils/ committees/boards in the field of Bioethics IJB 5 (set.1994) 47-49; BELGIQUE. Texte de l'accord de cooperation portant cration d'un comit consultatif de biothique IJB 5:4 (1994) 347-350; CZECH REPUBLIC The working report of Central Ethical Commission of Czech Republic during 1990-1992 IJB 4:2 (1993) 156-159; COMITE NACIONAL DE BIOETICA Rules of Norwegian National committee JIB 4:4 (1993) 309-310; MILLER,J General report of the first round Table of Ethics committees Madrid Spain 24-25 march 1992 IJB 4:1 (1993) 26-29.

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Noruega, Suecia, Reino Unido . En el sur de Europa en Italia, Malta, Portugal. En los pases del Este existen en Rumania, Hungra, Rusia, Repblica Checa, Eslovaquia. En Amrica se ha formado en Argentina, Repblica Dominicana, Mejico, Estados Unidos. Tambin Australia tiene su Comit Nacional Inspirndonos en la formulacin que hace la Office of Technology Assessment del Congreso de los Estados Unidos en su borrador sobre "Biomedical ethics in US Public Policy" (1993) podemos decir que las Comisiones Nacionales de Etica pueden ser un foro para: 1.Identificar asuntos ticos emergentes a nivel social en el campo de las ciencias de la vida. Esto no significa que tenga que responder cotidianamente a los asuntos ticos relacionados con la salud, ni con casos individuales, pero su preocupacin debe concernir a la toma de conciencia de las consecuencias ticas que tiene la aplicacin de las tecnologas mdicas y la asistencia sanitaria. La funcin del Comit no es promover investigaciones propiamente tales, pero si "monitorear tendencias y analizar problemas que surgen de investigadores nacionales, proyectos de investigacin y asuntos nacionales o internacionales de significacin que pueden representar una amenaza a la integridad humana oa la dignidad de la persona"19 2. Revisar polticas o legislaciones preexistentes a la luz de los valores ticos 3. Cristalizar consensos o delinear puntos de desacuerdo que permitan luego, articular legislaciones equitativas. En sntesis, hacer de foro de discusin "donde diferentes postulados puedan darse a conocer y ser confrontados uno ante el otro"20 4. Proponer recomendaciones o posibles contenidos ticos en futuras polticas o legislaciones. Para esto puede valerse de informes escritos o declaraciones hechas por el mismo Comit; y tambin, de ponencias solicitadas a personalidades de relevancia pblica, cientfica, tica o religiosa. 5. Educar e informar al pblico y a los profesionales en torno a los problemas ticos relacionados con las ciencias de la vida. Para esto puede valerse de debates, conferencias, etc. Como dice el texto que conforma al comit sueco: debe ser "actuar como un nexo entre la ciencia, la opinin pblica y quienes toman decisiones"21 Entre sus caractersticas podemos sealar: 1. Neutralidad poltica. En general hay consenso en que cualquiera sea el organismo que nombre la Comisin, sta debe ser independiente de la influencia de los gobiernos o de los grupos que los nombran 22 18 La Comisin Warnock de Inglaterra est integrada por 15 miembros, todos nombrados por el Dep. of Health
y Social Security de la siguiente manera: 6 mdicos prcticos de diversas especialidades; 3 abogados; 2 trabajadores sociales, 1 enfermera; 1 director de servicio gratuito de salud; 1 investigador cientfico, 1 telogo

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The National Council on Medical Ethics in Sweden, Jo.Inter.Bioeth., 5 (1994) 369-370 The National Council on Medical Ethics in Sweden, Jo.Inter.Bioeth., 5 (1994) 369-370 The National Council on Medical Ethics in Sweden, Jo.Inter.Bioeth., 5 (1994) 369-370 MILLER,J General report of the first round Table of Ethics committees Madrid Spain 24-25 march

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2. Carcter inderdisciplinar. Si bien todos tienen una fuerte presencia de tcnicos en las ciencias mdicas tambin es general la participacin de otras profesiones tales como abogados, representantes de las tradiciones ticas y religiosas ms significativas, ciudadanos sin pericia especial, 3. Carcter consultivo. Los comits no toman decisiones sino solo tienen una funcin consultiva y educativa. No son supremas cortes de tica para los problemas que surgen en la salud. Algunas Comisiones nacionales tienen cometidos muy amplios, ocupndose de todos los problemas relacionados con las ciencias de la vida. Tal sera el caso de Francia 23, Italia 24 Mjico, Argentina, Repblica Dominicana 25. Otras, por el contrario, tienen una finalidad ms restringida, como es el caso del de Estados Unidos, el de Noruega26 La integracin. Hay dos tipos de formas de integracin. Una es la que intenta incorporar a la Comisin a representantes de las grandes instituciones de la sociedad, sean estas pblicas o privadas. Tal es el caso de Francia donde la integracin de 40 miembros trata de incluir a la mxima representatividad posible. La otra opcin es la de incorporar a las personalidades de mximo reconocimiento social, independientemente de donde trabajen o a quien representen. Tal sera el caso del Comit noruego o del norteamericano. Estos dos ltimos tienen un nmero definido de 15 miembros. Presupuestos de trabajo. En general los Comits Nacionales de tica tienen amplia gama ideolgica para actuar o, simplemente, no tienen asignado un marco tico-filosfico a partir del cual moverse. En realidad, la referencia ltima desde el punto de vista tico es la Declaracin Universal de los Derechos humanos.
1992 IJB 4:1 (1993) 26-29. En esta Mesa Redonda se dijo especficamente que los polticos eran personas poco aptas para participar en los comits Nacionales de Etica (slo un pas los defendi como miembros apropiados para integrarlos)

23 Quien preside al Comit Consultivo Nacional de Etica para las Ciencias de la Vida de Francia es nombrado

por el Presidente de la Repblica. El Presidente nombra tambin 4 miembros ms que pertenecen a las principales familias filosficas y espirituales, en particular los grupos mayoritarios religiosos. En total 33 miembros; incluye 14 otras personas que se consideran competente en el campo de la tica que son designados por los ministerios y otras 14 miembros nombrados por las principales agencias pblicas que tienen que ver con la investigacin: el Centro Nacional de Investigacin cientfica, etc. Ninguno de los miembros deben ser necesariamente mdico o bilogos. Sin embargo la mayora lo son.Decreto 83-132 del 23 de feb 1983. "El comit tiene por misin dar sus recomendaciones sobre los problemas morales que se suscitan en la investigacin dentro del dominio de la biologa, de la medicina y de la salud, en la medida que estos problemas conciernen al hombre, a los grupos sociales o a la sociedad entera"

24 La Comisin Nacional de Biotica de Italia fue instituido el 28 de marzo de 1990 y se compone de 24

miembros del campo de la medicina y administracin sanitaria; 7 miembros especialistas de tica: filsofos y telogos; 3 juristas

25 26

Vease la organizacin de las Comisiones Nacionales de Biotica en Argentina, Mjico, Repblica Dominicana en Jo.Int.Bioethique 4 (1995) 304-314. Rules of Norwegian National Committee, Jal.Intern.Bioeth 4 (1993), 309-310

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Para suplir algunas de esas carencias, algunos comits (como es el caso del sueco) han trabajado sobre los referenciales ticos comunes de sus miembros, a fin de poder luego seguir trabajando. Han elaborado una especie de "biotica fundamental" para el comit. Es digno de destacar, por lo bien elaborado de este referencial tico, la plataforma ideolgica del Comit Nacional de Etica de Suecia, que establece:
"El Consejo ha llegado al acuerdo sobre los siguientes puntos, entre otros: 1. El concepto de dignidad e integridad de los seres humanos es un axioma moral cuya validez no puede ser probado empricamente. 2. La dignidad e integridad de los seres humanos pertenece a la misma existencia de los seres humanos, no en funcin de sus posesiones. Cada ser humano debe ser respetado por su mismo inters. 3. El concepto de dignidad e integridad de los seres humanos implican que cada ser humano posee ciertos derechos fundamentales (derecho a la vida, a la seguridad personal, a condiciones decentes de vida) que deben ser respetadas. En este sentido todos los seres humanos son iguales. 4. La dignidad e integridad de los seres humanos no excluye la legitimidad de valorar y evaluar las cualidades y propiedades individuales en ciertos contextos donde ciertas personas son mas valiosas que otras. Tal ordenacin no viola el concepto de valor humano intrnseco.

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PROTOTIPO DE LEY DE CREACION DE UNA COMISION NACIONAL DE BIOETICA El Senado y la Cmara de Representantes de la Repblica Oriental del Uruguay reunidos en Asamblea General decretan: Art.1. Crase la Comisin Nacional de Biotica; Art. 2. A los efectos de la presente ley se entiende por Biotica todos los problemas ticos suscitados por los avances del conocimiento en las ciencias de la vida. Estas son: las ciencias biolgicas, mdicas, psicolgicas, agronmicas y veterinarias.; Art.3. La Comisin Nacional de Biotica estar integrada por: a. Un representante del Poder Ejecutivo que la presidir b. Un representante de la mayora parlamentaria y cuya profesin sea diferente a la del representante del Poder Ejecutivo (escogido por la cmara de senadores) c. Un representante de la primera minora parlamentaria (escogido por la Cmara de Representantes) d. Un representante de la segunda minora parlamentaria (escogido por la Cmara de Representantes) e. Un representante de la Suprema Corte de Justicia f. Un representante de la enseanza profesional universitaria estatal g. Un representante de la enseanza profesional universitaria no estatal (cuya representacin recaer de forma alternativa y en perodos sucesivos sobre cada una de las instituciones universitarias reconocidas como tales por el Estado Uruguayo y de acuerdo a la reglamentacin que haga el Poder Ejecutivo de la presente ley, despus de or a los involucrados) h. Un representante del cuerpo mdico nacional (cuya representacin ser alternada en perodos de tiempo sucesivos entre un representante del SMU y de FEMI, de acuerdo a la reglamentacin que se haga de la presente ley) i. Un representante de los organismos directamente involucrados en la investigacin bio-tecnolgica, cuya profesin sea bilogo, agrnomo o veterinario (de acuerdo a la reglamentacin establecida para la presente ley) j. Un representante de la religin sociolgicamente mayoritaria de nuestro pas k. Un representante-portavoz de las diversas religiones sociolgicamente minoritarias de nuestra sociedad (escogido por una comisin ad-hoc formada a este efecto) l. tres representantes directos de la ciudadana (1 de los trabajadores, 1 de los empresarios o industriales, 1 de sector a establecer (cuya designacin depender de la reglamentacin hecha a la presente ley) Art. 4. Todas las personalidades designadas en el Art. 3 tendrn un perodo de ejercicio de 2 aos, que puede ser renovado. La mitad de los miembros de la comisin sern designados nuevamente cada dos aos, de acuerdo a la reglamentacin de la presente ley. Art. 5 La Comisin Nacional de Biotica podr consultar expertos individuales o conformar comisiones de consulta ad-hoc para que se pronuncien sobre aspectos problemticos especficos dentro de las ciencias de la vida. Determinar el nmero y la forma de integracin, elegidos entre todos los sectores de pensamiento y del hacer cientfico y filosfico nacional. Art. 6. Compete a la Comisin Nacional de Biotica: a.Identificar los asuntos ticos emergentes de los avances cientficos en las ciencias de la vida b.Cristalizar los consensos y delinear las razones de los desacuerdos ticos, que puedan servir para establecer anteproyectos de ley, de decretos o de reglamentos en materia de Biotica dentro del respeto debido a la dignidad de los seres humanos c. evacuar consultas o proponer recomendaciones o posibles contenidos ticos especficos para futuras polticas o legislaciones d.ilustrar a los profesionales involucrados en las ciencias de la vida y a cualquier persona pblica o privada, fsica o jurdica en torno a los problemas ticos correspondientes Art.7. La Comisin Nacional sesionar en la sede del Poder Legislativo. La Presidencia de la Asamblea General proveer de lo necesario para su funcionamiento; Art. 8. La Comisin Nacional aprobar su propio reglamento Art.9. El Poder Ejecutivo, odos los asesoramientos que estimare pertinentes reglamentar la presente ley Art. 10. Comunquese, etc.

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3.3. LAS DECISIONES ETICAS Hay que subrayar, -an cuando pueda parecer una verdad de Pero Grullo- que la mayora de las ocasiones de la prctica clnica no existen conflictos ticos, por cuanto tanto el mdico puede asistir a la persona con dignidad y entablando la relacin basada en los principios y normas ticas antes desarrolladas, en una condicin de mutuo respeto de los acuerdos y de las voluntades. En la mayora de los casos la relacin humanizada en la medicina intensiva sera aquella que tiene como pieza clave el consentimiento vlido o decisin informada por parte del paciente. No obstante, tal como dijimos arriba, hay una serie de problemas lmites, en los que el hecho de saber cuales son los principios y normas ticas propias de una medicina humanizada, no son suficientes como para resolver los conflictos que se entablan, ya sean entre dos o ms principios, entre los principios y las normas o entre los intereses del paciente y los intereses del mdico o de la familia. Es para estos casos excepcionales que es til aplicar procedimientos de solucin de conflictos de valores ticos. El primer camino que ha de tomar el mdico es el de aplicar un razonamiento tico adecuado. Saber biotica no es slo enunciar cuales son los principios o las normas ticas bsicas, sino saber emplear aquel razonamiento tico que nos lleve a la decisin moralmente justificada y justificable. Esta capacitacin en el discernimiento tico es tan o ms importante an que el hecho de saber cuales son los valores principios o normas ticas bsicas. La capacitacin en el discernimiento tico es algo que se aprende y se entrena. No es algo que surja de la mera prctica, sino que implica un esfuerzo consciente, disciplinado, sistemtico de aprender a razonar ticamente. Plantear a continuacin algunos elementos de discernimiento tico que creo que pueden ayudar al mdico en las situaciones conflictivas: 1. An cuando ante la ley uruguaya, el mdico es quien tiene que tomar la decisin final, desde el punto de vista tico es siempre el paciente (consciente y libre) el que tiene que tomarla. En ese sentido el mdico es slo el facilitador de la toma de decisin del paciente. 2. En caso de que el paciente no est consciente y libre o por cualquier otra circunstancia no pueda tomar una decisin informada, es la familia la que debe tomarla y el mdico es slo el facilitador de la toma de decisin de la familia 3. Cuando hay evidencias claras y pblicamente mostrables de que la familia no est decidiendo en el mejor beneficio del paciente, es decir, que no est asegurando el crecimiento de este en su conciencia, su libertad y su reciprocidad, el equipo mdico puede asumir un rol supletorio de la voluntad del paciente El mdico en este caso ocupa el lugar del paciente pero debe dar pruebas a la autoridad competente de por qu lo est haciendo y debe informar a la familia de por qu no se respetar su decisin de esta. 4. En este ltimo caso, el equipo de salud debe enfocar su decisin luego de una Reunin de deliberacin tica que aplique un proceso de discernimiento similar o equivalente al que a

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continuacin desarrollo. A. METODOS DE DECISION ETICA Cada una de las grandes tradiciones tericas en tica o teoras ticas que vimos en el punto 1.2. tienen su correspondiente esquema para la decisin tica cuando hay conflictos entre lo que son los valores, principios, normas y virtudes ticas y lo que es el acto moral concreto. Es el tema del mtodo de la biotica que ahora deseamos exponer muy sucintamente 27 Expondremos a continuacin los procedimientos o metodos de decisin de cada una de las principales teoras ticas. En segundo lugar, los principios ticos "tecnicos" para la decisin de la conciencia moral. A.1. Mtodos Consecuencialistas o teleolgicos. Estos mtodos son "consecuencialistas" (Telos=fin) es decir la decisin se toma sopesando las consecuencias que pueden tener las decisiones que se tomen. La aproximacin utilitarista examina los problemas a la luz de la utilidad para las instituciones o para los individuos. Las decisiones y las polticas que se tomen sern consideradas a la luz del menor costo institucional para alcanzar esas metas y del mayor beneficio para la mayor cantidad de personas. Su proceso de decisin sigue el siguiente esquema:
Percibe el problema conforma lista de alternativas de solucion por cada alternativa predice las consecuencias asigna el valor de de la felicidad producida A. a nivel de las instituciones y sus metas 1. 1. +++ 2. 2. - 3. 3. + etc. etc. B. a nivel de las personas implicadas y sus metas 1. 2. 3. Selecciona la alternativa segn el nivel ms alto de felicidad que produzca para la mayor cantidad de gente hace pequeo test: Sera satisfactorio que se me aplicara esto a mi? DECISION CORRECTA

a.2. Mtodos deontolgicos o formalsticos 27 Estos modelos de decisin han sido formulados por H.BRODY, Ethical decisions in Medicine. Boston:
Little, Brown 2nd Ed. 1981; por American Association of Catholic Hospitals Ethics Committees: a practical Approach Am.As.Cat.Hos. 1987

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La aproximacin formalstica entiende la vida tica, primariamente en trminos de leyes, deberes y obligaciones. No rechaza la aproximacin teleolgica pero tiene un enfasis diferente. Las acciones en el modelo formalstico es dictado por un principio tico. Los principios y no las metas son los criterios para analizar la propiedad de una actividad. La rectitud de un acto, en este modelo reside en la buena intencin en relacin al cumplimiento de los principios. Actuar de acuerdo a los principios sera lo esencial para una vida tica. No existira un propsito final de la naturaleza. Una accin es tica porque es un deber universal (Kant) o porque se adecua a la naturaleza de las cosas (iusnaturalismo). Su esquema de razonamiento es ms o menos este: - Toda mentira es mala - este hombre est mintiendo - luego este hombre est obrando mal. En el caso del iusnaturalismo la premisa mayor (toda mentira es mala) procede de una metafsica, es decir, de una forma de entender la naturaleza de las cosas. Para la moral naturalista, hay ciertos principios que se manifiestan como evidentes por s mismos a la recta razn. Por eso convierte el "es" de la realidad en un "debe". Para el mtodo naturalistico, luego de aceptada la universalidad de la premisa mayor, slo cabe aplicarla a los individuos concretos por medio de la virtud de la prudencia. Para el formalismo Kantiano, se trata de pasar del "deber" formal, al "es" tico. Se parte de que una norma tica vlida tiene que ser universal: - obra de manera que lo que hagas sea vlido en cualquier lugar y tiempo - mentir no puede considerarse vlido en todo tiempo y espacio - luego la mentira es mala Puede decirse que las teoras formales y las deontolgicas coinciden en un mtodo de decisin que sigue aproximadamente este esquema:
1. Percibe el problema 2. Hace lista de alternativas a. b. c. compara una alternativa consistente con reglas lista de reglas o principios a. b. c. muchas laternativas alternativa consistente con consistentes con una sola regla pero entra en reglas conflicto con otra

una accin correcta

muchas acciones correctas apela a una regla superior para resolver el conflicto DECISION FINAL

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b3. Metodo Personalista integrativo o mixto

1. Percibe el problema y lo describe en dos momentos: 1a. momento tcnico (describe objetivamente la situacin clnica actual del paciente, su pronstico evolutivo segn las diversas alternativas tcnicas de tratamiento que se usen con l. Quedan includos tambin, los elementos psicolgicos) 1b. momento tico. Describe la forma concreta de cmo entran en juego en este caso los principios y normas ticas bsicas de aplicacin universalmente vlida. Describe cuales son los principios, normas o valores ticos que entran en conflicto mutuo en la situacin analizada 2. Identifica las diversas alternativas de decisiones ticas que se pueden tomar (las 2 3 ms significativas para la situacin dada) 3. Valora ticamente esas alternativas hipotticas a la luz de: 3a. Las convicciones y posturas morales de las grandes tradiciones ticas y religiosas de la humanidad 3b. la experiencia personal y subjetiva 3c. las costumbres o idiosincracia cultural de nuestra sociedad 3d. las leyes cuyo contenido pueden ser aplicables analgicamente consideradas para este caso ( si hay una ley explcita que regula el caso en cuestin, el proceso de decisin termina aqu). 4. Seala las consecuencias que tienen cada una de esas alternativas de decisin tica 4a. considerando el tiempo: corto y largo plazo 4b. considerando la eficacia: es decir la facilidad, y el menor costo econmico, fsico-afectivo y de repercusin social 4c. considerando las necesidades de la persona humana en general: permanecer como tal-la vida nica incrementar o conservar la conciencia y la libertad incrementar o conservar su capacidad de relacin y trascendencia 4d. considerando los indicios que hayan de cuales seran los deseos de la persona individual que est en juego en el determinado caso (aqu se podra considerar todas las llamadas "indicaciones anticipadas") 5. Esboza una posible decisin 6. Confronta ese esbozo de decisin con 6a. con el deber del profesional de mantener y defender a la persona humana mediante la puesta en prctica de los principios y normas ticas bsicas 6b. con lo que hara en esa circunstancia un tribunal pblico de personas idneas e imparciales (ese supuesto tribunal podra ser una Comisin de Biotica o un Tribunal de Justicia) 7. Toma la decisin 8. Antes de ejecutarla, la comunica (momento de la verificacin) 8a. a la familia o amistades del paciente 8b. a la autoridad competente

B. CRITERIOS PRINCIPIOS

"TECNICOS"

PARA

DECIDIR

CONFLICTOS

ENTRE

b1. El criterio de adecuacin Establece que no se puede adoptar como medio algo que contradiga el objetivo que se pretende. As, no se puede luchar por medio de la violencia contra la violencia b2. El principio o "criterio" del doble efecto

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No lo consideramos un principio moral propiamente tal porque no seala ningn contenido de valor al que buscar, sino simplemente una ayuda para la decisin tica de la conciencia del individuo que se tiene que enfrentar a circunstancias concretas. La Real Academia de la Lengua Espaola define la palabra "criterio" como la "regla que se utiliza para distinguir una cosa de otra" o "normas para conocer la verdad" (como sera el caso del principio lgico de no contradiccin). Tal como lo formulan los moralistas catlicos el criterio del doble efecto establece que: "una accin, buena por si misma y que tiene dos efectos, uno bueno intentado y de otra forma no obtenible, y otro malo previsto y nicamente permitido como concomitante, puede ser lcitamente llevada a la prctica, si existe una razonable proporcin entre el bien intentado y el mal permitido". La accin buena intentada tiene un efecto bueno, pero adems, concomitantemente, provoca un efecto malo no buscado. Este ltimo sera el involuntario indirecto: no se quiere pero se lo hace de forma indirecta. Para que este principio se pueda aplicar, tienen que estar estas condiciones: 1. la accin en s misma no debe ser mala (debe ser buena o por lo menos indiferente) 2. el buen efecto no debe ser la consecuencia directa del mal efecto 3. el buen efecto debe ser el "directamente intentado" o "tolerado" 4. el buen efecto debe ser igual o mayor que el mal efecto. El tpico caso del uso de este principio, tan tradicional en la moral catlica, es cuando un mdico suministra un potente analgsico a un enfermo terminal, con el fin de aliviarle el sufrimiento, pero consciente de que le puede acortar su vida por deprimir el centro respiratorio. b3. La conciencia perpleja y el seguimiento del mal menor La tradicin moral catlica establece otro criterio, que nunca lleg a denominarlo como principio tcnico, que puede considerarse con el mismo estatus que el del doble efecto, pero que opera de una manera similar. Cuando en una situacin concreta determinada, el individuo bien informado de los principios y reglas morales, se ve enfrentado ante el dilema de que cualquier conducta que tome le llevar a transgredir un principio moral, produciendo un mal, no puede hacer otra cosa que escoger el mal menor. Para que este criterio pueda aplicarse en la decisin tiene que haber las siguientes condiciones: 1. que las alternativas contradictorias entren en conflicto con principios ticos de igual relevancia (ej. salvar la vida de uno o la de otro, pero no ambas) 2. que no exista salida positiva a ese conflicto. Tal sera el caso de legtima defensa Estas reglas deben ser aplicadas en el orden en que estn dichas: La segunda no se puede aplicar si no se ha aplicado la primera