Sptimo ensayo: Error y certeza en el juicio clnico

Implicaciones ticas de los errores en medicina Presentacin ante la Academia Nacional de Medicina

Dra. Elena Lugo

Introduccin

El objetivo principal de esta presentacin es analizar la naturaleza, sentido y significado de los errores en la prctica mdica. Para alcanzar dicho objetivo hemos de examinar los conceptos verdad mdica, conocimiento y certeza. A su vez intentaremos profundizar la comprensin de lo que constituye el dao, la intencin y la responsabilidad, al igual que la disponibilidad para revelar los errores cometidos ante los colegas y ante los afectados.

Estudiosos del tema relacionan el problema del error en medicina con las condiciones esenciales e ineludibles de su prctica, a saber: insercin en un proceso temporal, limitaciones humanas y una base cognoscitiva en constante fluctuacin y aumento. Tambin se considera la infraestructura del sistema institucional en cuanto factor que puede facilitar e inclusive propiciar la comisin de errores en la prctica mdica.

A continuacin nos plantearemos las siguientes preguntas sobre los errores en medicina: Contamos con evidencia de su incidencia? Va esta en aumento? Qu factores sociales contribuyen a su posible aumento? Se preocupan los mdicos de los errores? Cmo reaccionan? En qu consiste un error en la prctica mdica o cul es el criterio para identificar un error en

esta rea de la actividad - en s falible - del ser humano? Cmo diferenciar los errores entre s para asignar grados de responsabilidad a quienes los cometen? Cmo experimenta el mdico su error, y qu significa ste a nivel profesional y personal? Deben discutirse los errores entre los colegas Deben revelarse los errores a los pacientes afectados e incluso a los no afectados? Debe un mdico revelar el error de otro mdico al paciente afectado por ste? Qu medidas correctivas y preventivas pueden proponerse para reducir los errores mdicos?

En esta reflexin nos animan dos finalidades de carcter tico:

Promover la formacin de una conciencia moral de depurada bondad y recta accin, capaz de aceptar con humildad los errores para crecer en libertad interior ante estos;

proponer medidas para fortalecer una infraestructura institucional en cuanto cultura moral con sus recursos preventivos ante los errores y sus incentivos para la excelencia e integridad profesional correspondientes.

I Errores en la prctica mdica

1. Estadsticas

Iniciamos la exposicin con una breve referencia a las estadsticas sobre la incidencia de errores en la prctica mdica. Segn la literatura acadmica los errores mdicos, tales como desaciertos en el diagnstico (35% causan la muerte), tratamientos equivocados, medicamentos mal aplicados, etc., constituyen el 4% de los daos sufridos por los pacientes en su etapa de internacin[1].

Otros indican que en una sala de terapia intensiva ocurren en promedio de tres a cuatro errores por cada paciente all internado y en cada uno de los turnos de su cuidado. Leape seala 180.000 muertes en 1994 a causa de errores que pudieron prevenirse[2]. Muchos de ellos son menores o suponen poco riesgo, pero algunos pueden ser serios y otros con graves consecuencias (29%).

En un artculo del prestigioso diario New York Times del 19-4-1998, Weinstein revela que el 25% de las muertes de pulmona con paro cardaco se debe a errores mdicos; el 50% de los diabticos recibe tratamiento inadecuado; y el 85% de los medicamentos recetados carecen de validez cientfica[3].

Ante estas estadsticas relevadas en los EE.UU., donde la formacin del mdico centra su atencin en promover un conocimiento cientfico vlido y destrezas tcnicas eficaces, y la vigilancia cuidadosa de la prctica institucional, surge con urgencia el interrogante sobre el por qu y el cmo de los errores mdicos.

2. Explicacin

Sin pretender ofrecer una explicacin exhaustiva ni definitiva, me adelanto a proponer las que estimo esenciales, a saber:

La complejidad del juicio clnico;

la incertidumbre inherente al conocimiento clnico;

la formacin del mdico con expectativas idealistas de perfeccin;

la cultura secularista y cientfico / tcnica y las expectativas correspondientes;

la estructura y dinmica de las instituciones hospitalarias.

Es evidente la complejidad del juicio clnico en la unidad de terapia intensiva, en la sala de emergencia, en el quirfano y en los alumbramientos, pero complejidades anlogas no dejan de presentarse tambin en la prctica diaria del mdico, con lo cual cuenta con mltiples ocasiones para cometer errores.

La complejidad de juicio clnico se puede explicar segn varios factores:

El contenido del conocimiento cientfico y clnico, el cual es en s mismo limitado. Es limitado porque se debe seguir investigando y porque lo conocido reviste un carcter de incompletud. Asimismo los criterios y tcnicas para medir o evaluar estadsticamente los datos cientficos son imperfectos.

El paciente es en s mismo un ser original; su umbral de dolor, su anatoma y fisiologa son particulares, al igual que las mltiples interacciones entre los sistemas que comprenden su cuerpo y la vinculacin estrecha entre su cuerpo y su vida psquica y espiritual.

Desde una perspectiva epistemolgica, el juicio clnico supone armonizar el modelo cientfico de cmo el cuerpo funciona y est estructurado, con una perspectiva cultural de lo que significa estar enfermo, al igual que con una apreciacin de la vivencia concreta de la enfermedad tal como la expone el paciente.

El juicio clnico no es la mera aplicacin de paradigmas y reglas a una situacin concreta, sino que supone un proceso de deduccin a partir de normas y de induccin en trminos de la experiencia adquirida, as como intuicin para captar la individualidad del paciente. En algn punto, o en alguna variante de ese proceso complejo, el error puede ser siempre posible y, a veces, inevitable.

La incertidumbre en la prctica mdica contribuye a dificultar la deteccin del error. Algunas veces no se logra entender suficientemente todos los elementos de la fisiologa, bioqumica, patologa y de la cada vez ms importante gentica humana, ni interpretar con precisin la interaccin de los mismos.

No se puede desestimar que las intervenciones tcnicas para hacer un diagnstico pueden complicar el cuadro de la condicin bajo estudio y no ser, como es su intencin original, instrumentos exactamente calibrados para asegurar la certeza del diagnstico.

Ms an, la incertidumbre es interpretada de diversos modos segn las actitudes y creencias del profesional. Para unos la incertidumbre como factor inevitable incentiva la asuncin de ms riesgos en el tratamiento. Para otros, en cambio, la incertidumbre genera una mayor cautela. Tomemos, por ejemplo, el caso de una persona bsicamente sana en la cual se presenta una enfermedad aguda y de dudoso diagnstico. Unos intervendran con terapia experimentales como nico recurso para salvar la vida, an arriesgando un proceso de morir ms doloroso; otros objetaran semejante intervencin sugiriendo slo terapias establecidas.

La incertidumbre en cuanto elemento constitutivo de la prctica mdica genera situaciones en las cuales el error es siempre una posibilidad, aun cuando el mismo no cause dao perceptible ni suponga peligro para la salud ni para la vida.

Cada mdico se plantea a s mismo si su cuidado pudo ser ms esmerado; si la dosis del medicamento era la precisa para determinado paciente en un momento especfico; si el tratamiento propuesto se inici en el momento ptimo para lograr los resultados deseados, o si se reconocieron oportunamente las complicaciones. En caso del fallecimiento de su paciente, el mdico se cuestiona si hubo otros procedimientos que pudieran haber prolongado o bien salvado esa vida.

Es difcil evaluar lo que pudo haber ocurrido en caso de proceder de modo diferente al seleccionado. Las interconsultas realizadas para obtener una segunda e incluso una tercera opinin no garantizan la certeza, sino que a veces slo aumentan el nmero de probabilidades en el juicio clnico.

La formacin del mdico con expectativas idealistas de perfeccin puede obstaculizar el reconocimiento y aceptacin constructiva de los errores propios. Segn se comenta, la atmsfera de las escuelas de medicina y de los programas de residencia clnica, al elevar la exactitud y la precisin en la prctica clnica a niveles casi absolutos, imposibilitan la confrontacin ecunime con los errores. Algunos docentes presentan hasta los mnimos detalles de un caso como si estos fuesen elementos obvios de constatacin y a los cuales se puede aplicar con gran precisin reglas muy claras. Ante este panorama el alumno inhibe su capacidad de reconocer y admitir errores por miedo a aparecer inepto y negligente.

Con frecuencia, un pacto de silencio acompaa los errores en el entrenamiento de los mdicos. La interpretacin del error se centra en el agente y supone el perfeccionamiento como meta del entrenamiento, y una distribucin de mritos o castigo, segn sea el caso, entre los alumnos.

En el plano de la competencia profesional y de las virtudes que constituyen la tica clnica se debe promover la excelencia y la integridad. Y esa promocin comienza en un ambiente educativo orientado a proveer no slo modelos, mentores y hroes de la medicina, sino tambin apoyo, conduccin y correccin, as como comprensin emptica y compasiva ante el error considerado como parte ineludible del proceso de aprendizaje.

Es laudable que en su prctica clnica se exija al mdico la ms rigurosa preparacin y refinado discernimiento entre lo correcto y no correcto. Ello es fundamental en cuanto a su responsabilidad para con el paciente. Es esencial que los mdicos se esmeren en establecer criterios de excelencia en sus juicios sobre los diagnsticos y los procedimientos de evidencia comprobada, pero deben procurar no convertirse en personas insensibles ante sus propios errores e inmisericordes ante los errores ajenos.

Tanto a los mdicos como a las enfermeras se los socializa para ejercer sin permitirse errores. Esa actitud puede generar la tendencia a encubrirlos cuando dichos errores ocurran inevitablemente. Si se consideran casi infalibles, entonces la comisin de un error ser percibida como un fracaso personal de dimensiones trgicas. En cambio un cierto grado de humildad ayuda a reconocer que un mdico o enfermera no logra controlar todos los aspectos del cuidado del paciente, lo cual no debe conducir a una actitud de indolencia o fatalismo, sino a admitir los propios lmites y dejarse complementar por otros.

La cultura secularista de mentalidad cientfico - tcnica fomenta una visin de la medicina como una intervencin hecha bajo el dominio de la razn natural. Y se hace con menoscabo de la Providencia Divina al generar la expectativa social de obtener resultados explicables por medio de la ciencia y logrados con recursos tcnicos.

La responsabilidad y el predominio de la causalidad benvola en las intervenciones mdicas reciben todo el aprecio social, y se oculta el error - ineludible en la accin humana considerndolo ms bien como un acto de negligencia. La sociedad tiende a interpretar los resultados indeseables o los riesgos en s mismos como errores de implicaciones morales e indicativos de culpabilidad por parte de los profesionales. La sociedad est tan confiada en los

alcances predecibles de la ciencia y la tcnica (bajo el supuesto control humano) que cuando no se logra lo esperado se procede a sealar fallas en las destrezas, en el conocimiento o en el nivel de la terapia, sin tomar en cuenta la enfermedad como la causa posible del fracaso teraputico.

Consideramos que la distincin entre errores culpables y no culpables es esencial desde el punto de vista tico moral, profesional y legal.

Irnicamente, la tecnologa sofisticada en la cual la sociedad descansa para controlar y superar las enfermedades y las dolencias exige destrezas ms refinadas, cuidados ms solcitos y conocimientos ms complejos. Si bien es cierto que todo ello ayuda a prevenir errores, supone tambin, por su sofisticacin, una mayor susceptibilidad a errores.

As pues surgen errores nuevos: el desacierto en la interpretacin de pruebas y omisin de su uso cuando puede ser considerado til. Como seala M. Grady, la innovacin mdica y la tecnologa avanzada transforman lo que antes era considerado riesgo natural en riesgo o falla mdica[4].

As pues, por un lado la educacin mdica no parece tolerar errores en medicina y, por otro, la sociedad se mantiene muy rgida en sus expectativas. Los litigios sobre mala praxis y el consiguiente temor de ser acusado de impericia que genera en los mdicos confirma la apreciacin de que las causas de comisin de errores no se limitan a la posible negligencia como tan a menudo se indica. Es decir, los errores en medicina ni son de un solo tipo ni pueden interpretarse tan slo desde el punto de vista del agente que acta, sino que tambin exige echar una mirada sobre el contexto en que ocurren: la prctica mdica, su profesionalizacin y la sociedad en la cual se ejerce.

La estructura y la dinmica especfica de una institucin hospitalaria puede incluir factores psicosociales que contribuyen a que el trabajo que all se realiza sobre la base de procedimientos uniformes y de excelente calidad, se pueda tornar rutinario y, de ese modo, expuesto a errores por falta de atencin y concentracin.

Por ejemplo, un programa de trabajo demasiado exigente, bajo presin de tiempo e incluso limitacin de espacio, con descripciones poco claras de las tareas a realizar, puede conducir a la fatiga y la frustracin, lo cual predispone a cometer errores inadvertidos. La carencia o deficiencia en la capacitacin de los profesionales, a veces motivadas por razones econmicas, conduce a un

desconocimiento de los peligros contemplados en el rea de la seguridad laboral, y as se producen accidentes. La falta de sueo o descanso, las emergencias y las urgencias, al igual que la constante exposicin al dolor y la muerte, y las carencias de frmacos o de recursos bsicos en el cuidado de la salud pueden generar disposiciones negativas y propensin a reducir la competencia y la integridad en el trabajo. Un sistema hospitalario debe disearse y administrarse de modo que pueda descubrir, prevenir, minimizar e incluso absorber sus errores.

Los errores mdicos no constituyen incidentes aislados, sino contextualizados tanto en la prctica clnica, en la profesin mdica, como en la sociedad e instituciones en las cuales estas se ejercen. Tampoco son sucesos estrictamente individuales sino que suponen una red de interaccin comunitaria.

En este punto de nuestra presentacin resulta oportuno y tal vez necesario definir y distinguir los tipos de error segn la prctica mdica.

II Definicin e interpretacin de los errores

No resulta tan fcil definir el error en un rea tan compleja como la medicina, en la cual tampoco es sencillo establecer criterios de perfeccin o idoneidad que nos sirvan de modelo ideal en la prctica y de referencia en la evaluacin.

La medicina puede concebirse como un sistema cultural integrado a la cultura general. Incluye por consiguiente una serie de propuestas sobre obligaciones profesionales y procedimientos contractuales, expresiones sobre deberes y derechos articulados segn una concepcin de la finalidad de la medicina y de sus objetivos correspondientes. El sistema o subsistema cultural de la medicina presenta una serie de presupuestos, expectativas y mtodos que expresen el criterio o estndar de lo correcto, en oposicin a lo incorrecto en la prctica clnica cotidiana.

Segn el diccionario The american heritage un error (del latn errare: fluctuar de una direccin a otra sin rumbo preciso) es una falta o falla a modo de desvo en relacin con una va recta. Un error puede definirse como un acto en s mismo o como la omisin de un acto, sin intencin de causar dao y que no logra la finalidad prevista por la recta intencin y la disposicin benvola de la conciencia.

Con frecuencia, en la prctica mdica se identifica el error con los resultados indeseables, pero creo que se pueden citar situaciones en que el paciente, por su singularidad fsica, no responde a un tratamiento, sin que por ello pueda suponerse un tratamiento inadecuado. En otras ocasiones se admite una falla pero no se reconoce responsabilidad personal sino que dicha falla es atribuida a una irregularidad tcnica o a una deficiencia del sistema. Tambin se reconoce que muchos errores no conducen a daos perceptibles. Pero tolerar estos ltimos y no procurar su prevencin puede conducir a errores de graves consecuencias. En todo caso lesionan la excelencia e integridad de la prctica mdica.

No obstante las dificultades para definir y clasificar los errores en medicina, y responder a ellos, existe un consenso en la identificacin de los siguientes tipos:

Errores en la tcnica

Fallos en aspectos instrumentales en el orden del conocimiento y de las destrezas. Ocurren con ms frecuencia entre los alumnos en programas de formacin (por ejemplo, aadir una concentracin de potasio superior a la prescrita segn el criterio establecido en el fluido para la dilisis).

Errores en la formulacin de un juicio

Aplicacin incorrecta de un conocimiento a la situacin clnica. En principio puede ocurrirle a cualquier mdico (por ejemplo, derivar la conclusin incorrecta a partir de los datos de las pruebas de laboratorio).

Errores en el seguimiento de las normas

Suponen una falta de prudencia al no reconocer las propia limitaciones en cuanto al conocimiento y las destrezas clnicas, y actuar precipitadamente en un acto clnico (por ejemplo, no solicitar la opinin o la intervencin de otro mdico experto o de ms experiencia ante la situacin clnica). Segn Bosk, los errores normativos constituyen faltas de mayor gravedad moral, mientras que los

tcnicos y los de juicio (aun cuando deban prevenirse porque pueden causar dao serio al paciente y gastos innecesarios para la institucin) son de incidencia rutinaria y se asemejan a accidentes[5].

Errores de interpretacin

Este cuarto tipo de error no ha recibido suficiente atencin en la literatura. Segn R. Charon, estos errores son el resultado de un proceso sostenido de falencias en el entendimiento con el paciente. En esta rea se incluyen prejuicios que pueden influir sobre la consulta del paciente e incluso derivar en su internacin. Estos errores surgen de una posible estrechez o parcialidad de parte del mdico, el cual subestima el papel significativo de las ciencias humansticas para entender al paciente en su singularidad histrico - existencial y en su contexto cultural (por ejemplo, un mdico centra su atencin en el expediente clnico y subestima el relato que el paciente ofrece sobre su vivencia personal de la enfermedad y del dolor).

La psicologa cognitiva nos ofrece otra manera de clasificar los errores que contribuye a distinguir los accidentes (en ingls slips) de los errores de clara responsabilidad moral. Sin desarrollar el tema, sealo la interesante distincin que ofrecen Rasmussen y Jensen al diferenciar tres niveles bsicos para las acciones o prcticas humanas.

1. Nivel de destrezas

Uso de patrones o esquemas de pensamiento y accin a modo de instrucciones preconfiguradas y en gran medida inconscientes (un error sera una accin u omisin automtica causada por falta de atencin o por fiarse de la rutina, lo cual puede agravarse cuando se experimenta fatiga, hasto o falta de sueo). Se trata ms de equivocaciones accidentales que de errores que pueden en cierto grado presuponer negligencia o en algunos casos insuficiencia de la sensibilidad moral. Creo que este nivel coincide con los errores denominados anteriormente como errores en la tcnica.

2. Nivel de reglas

Aplicacin de una regla de uso comn a cierta categora de problemas en una situacin ms compleja o de factores novedosos no presentes en la categora general (por ejemplo, en una

situacin determinada el error consistira en no interpretar correctamente el caso porque las reglas aplicadas resultan insuficientes o inapropiadas). En este punto inciden los errores en el juicio.

3. Nivel de conocimiento

Se requiere un proceso de razonamiento complejo para lograr una sntesis de muchos factores (por ejemplo, un error sera carecer del conocimiento necesario y precipitarse a ofrecer un juicio sobre una situacin que se interpreta mal). Estos errores coinciden con los normativos y desde la perspectiva de la tica profesional- clnica son considerados los ms graves.

En resumen, por un lado tenemos el proceso de conocer, que presenta dimensiones intelectuales muy ligadas a la memoria - perceptivas, emotivas y volitivas; por otro, el mundo circundante y cambiante; y finalmente la escasez y opacidad de la informacin. En esta interaccin se puede incurrir en errores tanto al reaccionar automtica pero apresuradamente como al aplicar la regla correcta a la situacin equivocada o bien al razonar de modo incompleto e incoherente.

III Consideraciones ticas

* Significado del error para el mdico

En la mejor de las situaciones el mdico ha de reconocer el error con humildad, ser responsable de s mismo y proponerse una autoeducacin para el refinamiento de su conciencia moral.

Lo ideal es que cada mdico pueda reconocer, enfrentar y discutir sus errores con sus colegas, aceptar la plena responsabilidad (lo cual puede suponer revelar el error a los pacientes afectados) y analizar las causas individuales y colectivas para prevenir mejor los errores en el futuro.

Evidentemente esto es necesario pero no suficiente.

Es recomendable que el mdico responda a la experiencia emocional y espiritual de estos eventos. Aunque el mdico reconozca que todos cometemos errores y que por lo general a nadie le agrada cometerlos, tambin debe admitir que las consecuencias de tales errores mdicos pueden ser de gran magnitud e impredecibles a largo plazo. Su prctica clnica en la unidad de terapia intensiva, en la sala de emergencias, en ciruga y obstetricia, presentan mltiples y diversas ocasiones para la imprecisin, a veces con resultados fatales. Por consiguiente, resulta comprensible que el mdico experimente temor ante el descrdito de parte de pacientes y colegas, culpabilidad, ira, vergenza y humillacin ante s y sus colegas.

Christensen[6] seala que los mdicos experimentan aislamiento en relacin con sus respuestas emocionales a los errores; y raras veces viven un proceso comunitario y esclarecedor de las condiciones conducentes al error, de modo que pueda restaurar su autoestima lesionada y recibir apoyo y comprensin de parte de sus colegas.

En virtud de la imagen de docto y diestro que el mdico proyecta, se puede comprender cun difcil es para l aceptar exponerse a una disminucin de la autoestima, como tambin a la temida acusacin de mala praxis o impericia. Ambas amenazas motivan al mdico a desestimar los errores, no slo en su prctica sino tambin en la de sus colegas, a encubrirlos, o bien a admitirlos sin investigar sus causas.

* Virtudes que pueden ayudar

Como recurso positivo para aceptar y aprender de los errores, N. Richards propone la virtud de la humildad, en la medida en que supone tener claridad sobre s mismo. Richards argumenta que una persona que se conoce a s misma con realismo acepta sus rasgos valiosos al igual que los menos valiosos, experimenta una mejor disposicin para perdonar a otros, pueda apreciar a otros con mayor justicia y tiene expectativas razonables frente a sus acciones y las de los dems[7].

Pero la virtud de la humildad no entraa slo un valor moral instrumental sino uno intrnseco, porque nos capacita para mirar en nuestro interior con transparencia y aceptacin de nosotros mismos; nos facilita un conocimiento de nosotros mismos que es esencialmente compasivo, ya que reconoce que el sufrimiento es inevitable y exige bondad hacia uno mismo, pero sin caer en un tipo de autocompasin que debilite el carcter.

Se trata de un conocimiento de s mismo que, lejos de limitarse a un mero ejercicio del intelecto, incluye una serie de actitudes centradas en el amarse a s mismo tal como uno se autodescubre, sin menoscabar el esfuerzo por superar la debilidades, sin incurrir en un fatalismo ante los errores ni enmascarar la gravedad de los mismos.

* Comunidad de apoyo

Las virtudes se aprenden y cultivan en comunidad. De ah la importancia de fomentar una comunidad mdica que reconozca y cultive explcitamente la humildad, la honestidad y la compasin. Una comunidad benvola y a la vez estricta; que armonice las exigencias rigurosas de la competencia en el conocimiento y la praxis clnicas; que acente la responsabilidad personal, incluyendo simultneamente el sencillo reconocimiento de los errores, a los que se considerar como una manifestacin de la limitacin humana en el conocimiento y la praxis, tanto en el plano individual como en el de infraestructura. Vale decir entonces que los errores no se pueden ver como sucesos aislados sino como realidades inherentes a la prctica institucional en la que los profesionales participan en corresponsabilidad.

* Los errores como oportunidad de aprendizaje

Los errores se podran apreciar como oportunidades para aprender y no slo como incidentes para castigar.

Por una parte, el arrepentimiento y la moderacin de la propia arrogancia son, al igual que el remordimiento, efectos que redundarn en la prevencin de futuros errores; por otra, la comunidad no est llamada a aumentar la miseria sino a promover el crecimiento moral y la prevencin.

En este sentido pienso que un supervisor puede expresar su indignacin y repudio ante una falta de responsabilidad e inclusive ante un error automtico o accidental de uno de sus subordinados, pero ha de hacerlo en privado y sin humillar, de modo respetuoso, para propiciar la reflexin y no provocar la venganza, el rencor, la actitud defensiva de parte del ya agobiado ofensor. El subordinado, sea este alumno, interno, residente o colega, necesita que la persona depositaria de la autoridad no slo le ayude a restaurar o corregir el dao que el error ha causado, sino que demuestre empata, le facilite el aprendizaje y contribuya a su sanacin.

* Algunas medidas preventivas

Las medidas preventivas ante los errores deben reflejar un entramado institucional construido a base de la conciencia bondadosa y recta de cada profesional y empleado.

Plano del conocimiento y juicio clnico

Entre los recursos de prevencin de errores en el plano del conocimiento y juicio clnico, considero que en primer lugar el mdico necesita una rigurosa y continua formacin cientfica, una prctica constante y cuidadosa con particular atencin a los detalles de su procedimiento, y una comprensin cada vez ms personalizada de su paciente, visto este como persona depositaria de vivencias individuales. Ciertas prcticas asociadas al juicio clnico, tal como el tiempo que le toma al mdico hacer sus prescripciones, el lugar en que coloca el cuaderno clnico, la legibilidad de su escritura y la precisin de sus indicaciones, son importantes para reducir errores en la medicacin. El cultivo de las virtudes que E. Pellegrino considera constitutivas de la prctica clnica, a saber, humildad, honestidad, integridad y paciencia, contribuyen al juicio clnico orientado hacia el bien del paciente considerado como persona.

En cuanto a los errores de tipo accidental, las estadsticas de mortalidad y morbidad, los informes de accidentes, el manejo de riesgos y el control de calidad, contribuyen a resolver problemas y funcionan efectivamente como un modo de prevencin, pero no siempre auscultan las causas sistmicas o las condiciones de infraestructura que pueden ser raz de muchos errores.

Con demasiada frecuencia quienes disean los sistemas no reconocen los errores que pueden ocurrir independientemente de la deliberacin, juicio y decisin humanas, de modo que no proyectan los medios que puedan prevenir y hasta asimilar los errores. Afortunadamente existen ya recursos sistmicos preventivos tal como procedimientos estndar y el monitoreo (en ciruga y en terapia intensiva se ha logrado niveles de alta sofisticacin), dosis en unidades para no tener que medir o calcular, y la certificacin peridica de la prctica clnica en s misma.

Plano de la infraestructura

En el plano de la infraestructura, sugiero (sin detenerme en su explicacin) las siguientes medidas preventivas:

1. Se necesitan medidas eficaces y rutinarias para detectar todos los tipos de errores que se estimen como posibles, y no limitarse a los errores que de hecho ocurran.

2. Disear estrategias para reducir los errores asociados a la excesiva dependencia de la memoria inmediata y a la necesidad de atencin prolongada (listas de seguimiento, protocolos, asistencia informtica en los clculos).

3. Mejorar el acceso y la transmisin de la informacin que se intercambia entre profesionales, por ejemplo, en el cambio de turno (lugar en que se colocan los documentos pertinentes, informatizacin).

4. Estructurar las tareas complejas para hacer ms difciles los errores (sistema informtico que rechace automticamente una prescripcin equivocada por proponer una dosis letal o por estar dirigida a un paciente alrgico a ella).

5. Procurar la estandarizacin en los procesos (establecer dosis regulares en tiempos determinados para ciertos tipos de pacientes segn edad, peso y condicin), y en la ubicacin de equipo necesario en intervenciones rpidas o urgentes.

6. Entrenar y formar profesionales para identificar los errores posibles interpretndolos como fallos en un sistema, y prevenirlos por medio de procedimientos que han de ser no slo efectivos sino seguros.

7. Instalar en la infraestructura recursos para reconocer los errores a tiempo y as prevenir el dao que pudieran ocasionar (la confirmacin de una prescripcin de parte de varios profesionales: mdico, farmacutico, enfermera).

8. Establecer medidas psicosociales tales como horarios de turnos, distribucin de responsabilidades y especificacin de tareas adecuadas a la condicin humana. Fomentar un ambiente comunitario de respeto y deferencia ante la autoridad legtima para prevenir los efectos negativos de la fatiga, la frustracin y la presin, tan frecuentes en instituciones complejas dedicadas al cuidado de la salud.

Las recomendaciones que me he permitido ofrecer presentan cierto grado de coincidencia con el manejo total de calidad (total quality management). Este ltimo exige un relevamiento estadstico sobre las variaciones en el proceso y procedimientos en la prestacin del servicio en salud. Los errores pueden apreciarse como irregularidades o interrupciones en estos procesos, como fallas del sistema y no defectos en el carcter y en la competencia de los profesionales. Cada profesional (precisamente en funcin del sistema) ha de ser responsable de identificar el punto o el rea en que los errores son frecuentes y disear estrategias para prevenir su ocurrencia o asimilar y disminuir sus efectos negativos.

As pues se trata de una medicina ejercida en trminos de una evidencia basada en el criterio de la probabilidad estadstica, que apunta a mejorar la eficacia y eficiencia institucional. Para la medicina de evidencia los errores son costosos tambin en el sentido econmico y empaan la imagen pblica de la institucin, menoscabando as su aceptacin social y disminuyendo el nmero de pacientes que la auspician.

Ahora bien, para lograr mayor certeza en la aplicacin del conocimiento y las destrezas clnicas, de ningn modo hemos de sustituir este modelo de control global de calidad por la medicina enraizada en el juicio clnico centrado en la percepcin sensitiva e interpretativa de la vivencia que narra el paciente individual en torno a su dolencia.

La medicina sustentada en la evidencia, con nfasis en los resultados y la promocin de lineamientos (guidelines) de control en los procedimientos - como medida de prevencin de errores - descansa sobre la nocin de medida o clculo. Esta nocin parte de la base de un juicio clnico que determina qu ha de medirse, quin realiza el clculo y cmo la evidencia lograda se transmite al paciente, quien no ha de ser considerado un nmero sino una persona de identidad y dignidad inconmensurables.

En este punto de mi presentacin creo reconocer dos interrogantes que tal vez susciten inquietud:

1. Debe o no revelarse al paciente la comisin de un error en terapia, tanto cuando se ha causado dao real como cuando se lo ha expuesto al mismo?

2. La jurisprudencia sobre la mala praxis, previene los errores mdicos o bien da pbulo al encubrimiento y aumento de los mismos?

Creo estar mejor preparada intelectualmente para exponer el primero de los temas y confiar en la complementariedad que los distinguidos juristas aqu presentes tengan a bien ofrecer en cuanto al segundo tema.

Mi intencin es presentar los componentes que deben tomarse en cuenta a la hora de revelar el error al paciente, y sealar los principios ticos, pero sin elaborar las teoras ticas que los explican y justifican, de modo que podamos discutir el caso presentado a la luz de elementos puntuales.

En cuanto a la decisin de revelar o no revelar su error al paciente afectado, el mdico probablemente debe comparar y armonizar los siguientes factores que pueden generar conflictos entre s:

a. su moral personal;

b. su obligacin profesional de prevenir los errores;

c. su preocupacin de que la revelacin de su error perjudique su relacin con los colegas;

d. el derecho del paciente a conocer la verdad sobre el cuidado de su salud;

e. la percepcin de que el informar al paciente pueda generar ms sufrimiento al reconocer este que el error pudo evitarse;

f. la posibilidad de perder la confianza de parte del paciente.

La situacin se complica an ms cuando se trata de revelar el error cometido por otro mdico que participa en el cuidado del paciente. Este segundo mdico tendra la responsabilidad de determinar si revela o no lo ocurrido al paciente, y de confrontar o no al paciente con el mdico causante del dao.

Entre los pocos estudios empricos sobre los motivos que animan a un mdico a revelar su error al paciente, y la posibilidad de exponer el error de otro mdico a su paciente, selecciono el de M. Sweet y J. Bernat, basado en una encuesta amplia y un escrutinio riguroso[8].

Los motivos citados por los mdicos participantes en la encuesta realizada por Sweet y Bernat presentan cierta semejanza con los factores ya mencionados como integrantes del proceso para tomar una decisin al respecto:

a. obligacin moral personal, o la tica que sustenta la prctica individual;

b. los derechos del paciente;

c. preocupaciones legales;

d. la relacin mdico-paciente en s;

e. la reputacin profesional.

En cuanto al modo de dicha revelacin, se presentan tres posibilidades:

a. revelar el error directamente al paciente;

b. encomendar la revelacin a otro mdico de mayor rango y responsabilidad frente al paciente;

c. convocar una junta entre el paciente y los dos mdicos involucrados.

Resumo ahora los resultados principales del estudio realizado por Sweet y Bernat. Ante un error de medicacin que provoc que el paciente permaneciera siete das adicionales de internacin en el sanatorio y varios meses de dolor lumbar, el 95% (101 de 106) de los mdicos que contestaron la encuesta declararon que informaran lo ocurrido directamente al paciente. Dos eran sus motivaciones principales: su obligacin personal de decir la verdad y el derecho del paciente a conocerla. En segundo plano se mencionaron tres otras motivaciones: la revelacin del error beneficiara la relacin mdico - paciente, el deseo de reducir la probabilidad de un juicio por mala praxis y la preocupacin de que el paciente pudiera descubrir el error y perder confianza en su mdico tratante. Es interesante destacar que el 96% (102) insisti en la necesidad de disculparse ante el paciente.

Ante un caso en que un error en la dosis del frmaco caus la muerte del paciente, el 84% de los mdicos inform estar dispuestos a admitir su error ante la familia del paciente fallecido, y el 79% lo hara an cuando estos no preguntasen sobre la causa de la muerte. La motivacin para hacerlo result igual al caso anterior, ya que colocaron el nfasis principal en la tica personal del mdico y la consideracin del derecho de la familia. Pero, en este caso, el 17% lo hara solamente en caso de que la familia preguntase. El 3% estara dispuesto a ocultar la verdadera causa de la muerte a la vez que insistira en que se hizo todo lo posible para salvar esa vida. Para avalar este procedimiento citan como motivacin principal el deseo de evitar ms sufrimiento a la familia y, en segundo lugar, evitar un juicio y conservar la credibilidad entre sus colegas y la confianza de parte de los pacientes.

En una tercera situacin sometida al escrutinio de la encuesta, un mdico comete un error que causa parapleja permanente al paciente y deriva a este a un especialista. El especialista consultado descubre el error. En este caso se complica un poco la decisin, no slo por la existencia de una tercera persona sino tambin por el factor epistemolgico. Slo el 18% de los encuestados revelara al paciente el error. El 25% indicara al paciente, an si este no pregunta, que la parapleja pudo evitarse con un diagnstico y tratamiento anterior, pero sin juzgar explcitamente si ocurri un error de parte del primer mdico.

Nuevamente la motivacin principal para revelar el error del otro mdico fue el derecho de los pacientes a conocer la verdad sobre su condicin y el deber correspondiente del mdico a ofrecer la informacin. En segundo trmino se reconoci la posibilidad de que si el paciente descubriese por cuenta propia lo ocurrido, estara en mejores condiciones para iniciar un juicio por mala praxis a ambos mdicos: el tratante y el especialista.

El 54% indic que revelara el error de diagnstico del mdico tratante slo si fuera preguntado, y el 73% dara detalles especficos si fuese interrogado sobre cmo el error pudo evitarse por medio de un mejor diagnstico.

La reserva principal ante la revelacin del error de otro mdico se explica por la incertidumbre sobre los detalles del juicio clnico realizado por el mdico tratante, al igual que por la carencia de experiencia o conocimiento profesional necesarios para juzgar la prctica del mdico en cuestin. En segundo lugar, los mdicos indicaron su preocupacin de daar la imagen positiva del mdico tratante al igual que causar sin necesidad ms ansiedad en los pacientes. En ltimo trmino sealaron su reserva ante la posibilidad de indignar al mdico al acusarlo de un error; de suscitar en la comunidad la imagen de ser personas causantes de problemas y conflictos interprofesionales; y finalmente de exponer a un colega a un juicio por mala praxis.

Al plantearse el tema de cmo informaran al paciente del error del otro mdico, el 15% sugiri motivar al mdico a revelar el error; el 27% dijo que preguntara ms adelante al mdico si lo hizo o no; el 15% informara directamente al paciente; y el 9% convocara una reunin entre el mdico y el paciente en la cual ellos estaran presentes.

Conclusin

Los errores mdicos, tanto los atribuibles a la negligencia como los accidentales, y tanto los producidos en el plano individual como los inherentes a las infraestructuras complejas de las instituciones, exigen una toma de posicin tica de parte de los mdicos responsables de identificar, corregir, revelar y prevenir tales errores.

La evidencia emprica demuestra que la honestidad ante los errores cometidos suscita confianza entre los pacientes y disminuye la disposicin a formular cargos legales. En general, revelar el error propio es ms fcil que revelar el ajeno, en vista de la incertidumbre sobre los detalles de la

prctica del otro o la calidad de su juicio clnico, y del temor de fragmentar la solidaridad profesional.

La no revelacin se sustenta en el deseo de evitar ms dao y sufrimiento al paciente o a sus familiares. Existe el consenso general de que la creacin de foros para revelar y analizar los errores mdicos constituye una forma racional y efectiva para prevenirlos. En efecto, estos foros podran facilitar la toma de conciencia de las causas de posibles errores, la reduccin de las expectativas ilusorias de perfeccin e infalibilidad mdica y la reduccin de la carga emocional, tanto de los pacientes como la de los mdicos, al facilitar la oportunidad de disculparse.

Bibliografa especial

Finkelstein, Daniel y otros, When a Physician Harms a Patient by a Medical Error: Ethical, Legal and Risk-Manegement Considerations, en The Journal of Clinical Ethics (JCE), vol. 8, 4, Winter, 1997, 330 - 340.

Reitemeier, Musings on Medical Mistakes: A Four Piece Ensemble in Search of an Orchestra, en: JCE, Vol.8, 4, Winter, 1997, 353-358.

Rubin, Susan y Zoloth, Laurie (editors), Margin of Error: The Ethics of Mistakes in the

Practice of Medicine, Ha

[1] Cf. John Lantos, Mistakes in Context, incluido en la antologa Margin of error, the ethics of mistakes in the practice of medicine, Robin y Zoloth, Maryland, University Publishing Group, 2000, pg. 73.

[2] Cf. Luciano Leape, Error in Medicine, en: Journal of the American Medical Association, 272, 23, 1994, 1851-7.

[3] Cf. J. Linderson, Nelson, Rush from Judgement, en: Margin of Error... op. cit., pg.153.

[4] Cf. Kenneth De Ville, To Err is Human: American Culture, History and Medical Error, en: Margin of Error, op. cit., pg. 30.

[5] Cf. C. I. Bosk, Forgive and remember managing medical failure, Chicago, University Press,1979.

[6] Cf. J. F. Christensen y otros, The Heart of Darkness: the Impact of perceived mistakes on physicians, en: Journal of general intern medicine, 1992,7, pgs. 424-43.

[7] Nervin Richards, Humility, en: Encyclopedia of ethics, New York, Garlend,1992.

[8] Mathew P. Sweet y James L. Bernat, A Study of the Ethical Duty of Physicians to Diclose Errors, en: The Journal Of Clinical Ethics, vol. 8, 4, Winter, 1997. http://www.aciprensa.com/bioetica/septimoensayo.htm