XXXI World Congress Of Internal Medicine

Santiago, Chile, Noviembre 11-15, 2012

FORMULARIO DE INSCRIPCIN Y ALOJAMIENTO (SLO PARA PARTICIPANTES CHILENOS)
Por favor rellene en letras maysculas y enve por FAX E-MAIL Tel: : +34 91 361 26 00 Fax: +34 91 355 92 08 E-mail: Wcim2012_reg@kenes.com Departamento de Inscripciones y Alojamiento Identificacin: Por favor complete esta seccin con precisin. La informacin que nos facilite nos permitir corresponderle eficientemente. Rellene la informacin con letra mayscula, clara y legible Apellidos: ___________________________________________________________________ Nombre:________________________________ Ttulo:Prof. Dr. Sr Sra. E-mail: ________________________@_____________________ Telfono mvil (+ _____) - __________________________ Centro de trabajo____________________________Direccin____________________________________________________ Ciudad: ____________________________ Cdigo Postal: _______________________ Pas: __________________________ Usted y su privacidad: Por favor, tenga en cuenta que a algunas empresas se les podra ofrecer la oportunidad de realizar un Simposio Satlite en este evento especfico. Como todo inscrito al Congreso, su correo electrnico podra ser enviado a empresas organizadoras del Simposio Satlite. A las empresas que reciban su correo electrnico se les permitir utilizar sus detalles slo una vez con el propsito de enviar su invitacin al Simposio Satlite. Bajo la Privacidad de la Ley, usted tiene el derecho de rechazar en cualquier momento el uso de su correo electrnico. NO AUTORIZO a que empresas organizadoras del Satlite dispongan de mi correo electrnico CUOTAS DE INSCRIPCIN

Categora

Hasta el 3 de agosto de 2012

Desde el 4 de agosto hasta el 4 de noviembre de 2012

Inscripcin in situ (desde el 5 de noviembre de 2012)

Participantes de pases Lista A Participantes de pases Lista B Miembros Solami SMS Residentes Solami SMS**** Residentes No miembros**** Profesionales de la salud No mdicos Estudiantes* Inscripcin por 1 da** Acompaante***

US$ 600 US$ 700 US$ 800 US$ 400 US$ 500 US$ 600 US$ 250 US$ 300 US$ 400 US$ 160 US$ 200 US$ 250 US$ 200 US$ 250 US$ 350 US$ 200 US$ 250 US$ 350 US$160 US$ 200 US$ 250 US$ 200 US$ 200 US$ 200 US$ 180 Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

* Estudiantes: El formulario de Inscripcin deber ser acompaado de una carta del Jefe de Departamento de la Institucin Educacional correspondiente y por una credencial vlida que acredite su estatus. ** Inscripcin por un da: Slo estarn disponibles para participantes chilenos. *** El Programa de Acompaante incluye invitacin a la Ceremonia de Inauguracin, Recepcin de Bienvenida y dos tours diseados especialmente. **** El formulario de Inscripcin deber ser acompaado de una carta del Jefe del Programa de Becas o Servicios, en que certifique la fecha de inicio y fecha de trmino de sta. Pag 1/3

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESERVA DE HOTEL Precio en dlares americanos (US$), por habitacin/noche. Desayuno incluido. Se recomienda la reserva de hotel con suficiente antelacin! Hotel Intercontinental 5***** W Santiago 5***** Radisson Plaza Santiago 5***** Mercure Santiago Ciudad Empresarial 4**** Mercure Santiago Ciudad Empresarial 4**** NH Ciudad de Santiago 4**** Atton El Bosque 4**** Neruda Express Hotel 3*** Neruda Express Hotel 3*** Apart Hotel Neruda 3*** Apart. Hotel Cambiasso 3*** Principado de Asturias 3*** Windsor Apartments 3*** Diego Almagro Centro 4**** Windsor Suite Hotel 3*** Leonardo Da Vinci 4**** Hotel Diego de Velazquez 4**** Tipo de Habitacin Standard Standard Standard Superior Privilege Standard Standard Superior Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard Standard

XXXI Congreso Mundial de Medicina Interna 2012

Habitacin Individual (US$) US$ 296 US$ 299 US$ 179 US$ 259 US$ 309 US$ 220 US$ 193 US$ 117 US$ 98 US$ 98 US$ 94 US$ 87 US$ 95 US$ 97 US$ 115 US$ 93 US$ 112

Habitacin Doble (US$) US$ 296 US$ 299 US$ 189 US$ 279 US$ 329 US$ 220 US$ 209

Habitacin Triple (US$)

US$ 316 US$ 379

US$ 117 US$ 117 US$ 94 US$ 104 US$ 115 US$ 117 US$ 115 US$ 102 US$ 117

RESERVA: Las reservas sern confirmadas slo si se facilitan todos los datos de la tarjeta de crdito. Para reservar el hotel se requiere 1 noche de alojamiento como garanta. El saldo total se debitar de su tarjeta de crdito dentro de los 30 das previos a la entrada al hotel. Si no dispone de tarjeta, alternativamente, puede pagar por transferencia bancaria. Si desea realizar una sola transferencia y evitar los gastos correspondientes, le sugerimos efecte el pago total de la reserva hotelera ahora, si no deber efectuarla dentro de los 40 das anteriores a la llegada al hotel. Cada participante recibir su confirmacin personalizada, indicando el nombre y la direccin del hotel. La reserva ser definitiva despus de recibir el depsito correspondiente.

Hotel 1 opcin__________________________

Hotel 2 opcin: ________________________

Tipo de habitacin solicitada

Doble para uso individual

Doble uso doble

Otra (especificar) _________________

Fecha de llegada

Fecha de salida

Total de noches

* Compartir la habitacin con (indique el nombre completo): - El check in es a las 15.00 y el check out a las 12.00 hs. - Si desea early check in deber reservar la noche anterior a su llegada.

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

XXXI Congreso Mundial de Medicina Interna 2012

Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
FORMA DE PAGO (Por favor indique los importes de los servicios solicitados) Inscripcin Acompaante
Depsito de la reserva de hotel

XXXI Congreso Mundial de Medicina Interna 2012

US$: ____________ US$: ____________ US$ ____________ US$: ____________

Total

Opcin 1 Tarjeta de Crdito:

Visa

MasterCard

American Express

Tarjeta Nmero (Apellido/Nombre)

Fecha de caducidad (mes/ao)

Nombre mostrado en la tarjeta

Firma ________________________________________

Opcin 2 Transferencia Bancaria: Por favor, indique su nombre. Si el pago se realiza por ms de una persona o por una empresa, por favor asegrese de que todos los nombres estn indicados y enviar completado este formulario de inscripcin y alojamiento junto con una copia de la transferencia bancaria. Los gastos bancarios son responsabilidad del participante y debern ser pagados en adicin a los derechos de inscripcin y alojamiento.
Transferencia Bancaria para participantes Nacionales en Pesos Chilenos

Pagadero a:
Kenes Latin America Organizers of Congress Spa Banco Santander Nmero de cuenta bancaria: 63680982 R.U.T. 76.078.188-6

PLITICA DE CANCELACIN INSCRIPCIN

PLITICA DE CANCELACIN RESERVA DE HOTEL

Todas las cancelaciones deben ser enviadas por fax, Correo electrnico o Correo postal certificado: El reembolso de los derechos de inscripcin se efectuar acorde a los siguientes trminos: Hasta 90 das antes del evento - Reembolso del 100% (menos $30 por gastos administrativos) Hasta 60 das antes del evento - Reembolso menos US$ 50 gastos de cancelacin Cancelaciones recibidas con menos de 60 das de anticipacin no tendrn derecho a reembolso.

Todos los cambios/cancelaciones tienen que ser recibidos por fax email. Por favor no contacte directamente con el hotel Cancelaciones recibidas hasta 10 de agosto reembolso total tras deduccin de gastos bancarios (US$ 30) Cancelaciones recibidas entre 11 de agosto y 19 de septiembre se cobrar el importe de una noche del hotel reservado. No habr ningn tipo de reembolso para las cancelaciones que se reciban a partir de 20 de septiembre. En el caso de no-show, el hotel cancelar automticamente la reserve y no habr reembolso alguno.

Fecha ________________

Firma ________________________________________

Con la firma de este formulario usted autoriza a KENES INTERNATIONAL a debitar de su tarjeta de crdito indicada arriba el balance de su cuenta 4 semanas previas a su llegada. Si el pago es realizado por transferencia bancaria, el balance de pago debe ser recibido 4 semanas previas a su llegada.

Para ms informacin sobre inscripcin y alojamiento, visite el sitio Web www2.kenes.com/wcim_sp/pages/home.aspx

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