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Ruptura Prematura de Membranas Termiando

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RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DR. LUIS ALEJANDRO GOMEZ RODRIGUEZ MBGYO RIGO. MA. GUADALUPE SALAZAR DE SANTIAGO 07- O6- 2012 12 HS.

CONCEPTO DE R.P.M.

Es la salida de líquido amniótico por una solución de continuidad

total y espontánea de las
membranas ovulares antes de la

iniciación del trabajo de parto.

10%

ANATOMIA
 

MEMBRANAS OVULARES : Amnios y corion. Amnios : Epitelio simple, ectodérmico, avascular.

Corion : Varias capas celulares, colágeno, vasos sanguíneos.

Membranas ovulares
Funciones

Interacción bioquímica con placenta, decidua y miometrio. Aislar el compartimento fetal y amniótico de factores externos.

Ruptura prematura de membranas

Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del TDP. Período de latencia: Ruptura TDP.

RPM de término : Parto dentro de 48 hrs (90%).

R.P.M. Nomenclatura

Ruptura prematura de membranas: El trabajo de parto ocurre más de 12 horas después de haberse presentado la ruptura. Ruptura precoz de membranas: El trabajo de parto ocurre antes de 12 horas después de ocurrida la ruptura.

R.P.M. Incidencia

Ocurre con una frecuencia de 10%. 15 a 17% de los partos prematuros. Después de las 37 semanas (80%).

Embarazos pre-término (20%).

Clasificación


 

Previable (23 SDG) Remota del termino (32 SDG) Cerca del termino (32 a 36 SDG) No es recomendable manejo conservador después 34 SDG

R.P.M. Factores de riesgo

PARTO PREMATURO PREVIO.
TABAQUISMO: Riesgo 2 veces mayor.
 Vasculopatía

decidual nicotínica.

METRORRAGIA EN EMBARAZO ACTUAL.
 Coágulo

y disolución : Afectan integridad y nutrición de las membranas.

R.P.M. Etiología


  

 


Constitucional. (?) Irritación química. Irritación bacteriana. Incompetencia ístmico-cervical. Contractilidad uterina aumentada asociada a infección de vías urinarias. Traumatismo. (?) Amnioítis. Deficiencia de ácido ascórbico. Placenta previa.

R.P.M. Factores de riesgo

VAGINOSIS BACTERIANA  Ureaplasma urealiticum.  Mycoplasma hominis.  Streptococcus agalactie  Streptococcus viridans.  Gardnerella vaginalis.  Peptostreptococcus.  Haemophilus influenzae.  Enterococcus sp.  Bacteroides.

R.P.M. Etiopatogenia

INFECCION ASCENDENTE.
 Vaginosis

bacteriana. cervical. inmunitario.

 Incompetencia  Compromiso  DIU.  Coito.

R.P.M. Etiopatogenia

SOBREDISTENCION UTERINA.
 Embarazo

gemelar. uterinas.

 Polihidramnios.  Malformaciones  Tumores

uterinos.

Etiopatogenia

TROMBOSIS E ISQUEMIA DECIDUAL.
 Metrorragia.  Tabaquismo.  Trombofilia.  Hipertensión

y diabetes.

R.P.M. Etiopatogenia

DEFECTO INTRINSECO DE LAS MEMBRANAS.
 Desórdenes

Danlos).

del tejido conectivo (Ehlers-

 Deficiencias

enzimáticas (Inhibidor MP).

R.P.M. Etiopatogenia

TRAUMA.
 Procedimientos

invasivos.

 Traumatismos

abdominales y

accidentes.

Rpm – Repercusion en el feto
Síndrome de dificultad respiratoria  La enterocolitis necrozante  Hemorragia intraventricular (HIV)  La sepsis perinatal

Sx R. F- IL 6, >11 pg/mL en sangre fetal t

Rpm – corioamnoitis- Feto


  

Hemorragia intraventricular, Leucomalacia periventricular, Displasia broncopulmonar, Parálisis cerebral Muerte

RPM- Infección

Corioamnioitis 13 a 60% , remota del término, Endometritis posparto complica de 2 al 13% de estos embarazos. El riesgo de sepsis materna es de 0.8% y de muerte de 0.14%. El riesgo de muerte fetal es de 1-2% en la ruptura prematura de membranas pretérmino

R.P.M. Diagnóstico

Pérdida súbita,abundante e incontenible de líquido transparente con olor a agua de cloro por los genitales.
Examen físico obstétrico. Especuloscopia

 

R.P.M. Diagnóstico

EXPLORACION ARMADA.
 Líquido

amniótico escurriendo en forma de Valsalva. del polo fetal.

espontánea.
 Maniobra

 Movilización

R.P.M. Diagnóstico

ESPECULOSCOPIA.
 Escurrimiento

de LA por el orificio externo cervical. (Visualización) Toma de muestra de fondo de saco vaginal posterior.

 Ausencia:

R.P.M. Diagnóstico

TEST DE CRISTALIZACION.
 Muestra

de fondo de saco vaginal
en hojas de helecho.

 Arborización
  

Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) pueden ocurrir por contaminación de sangre, moco cervical,semen o huellas digitales en la laminilla.

R.P.M. Diagnóstico

TEST DE NITRAZINA (pH).  Cinta reactiva de nitrazina cambia a color azul a pH> 6.
 pH  pH

vaginal en embarazo : 4 - 5.5. líquido amniótico : 7 – 7.5.

 Contaminación

: Orina, semen, sangre, moco cervical, soluciones antisépticas y gel para US. negativos 10 %

 Falsos

R.P.M. Diagnóstico

ULTRASONOGRAFIA.
 Observación

de un volumen de LA

reducido.
 Descartar  Edad

otras causas de oligoamnios.

gestacional, peso fetal,

presentación, características de cérvix y placenta.

Otros auxiliares Dx,
fibronectina fetal sensibilidad de 94 %, especificidad 100%.  alfa microglobulina-1 placentaria en secreción cervicovaginal. sensibilidad 98.9%, especificidad de 97 %.

R.P.M. Diagnóstico

OTROS METODOS.
 Inyección

intra-amniótica de índigo carmín o azul de Evans. - Introducir tampón vaginal estéril. - Escurrimiento hacia el tracto genital inferior.  Determinación de IGFPB-1 (Insulin-like growing factor binding protein – 1)

R.P.M. Diagnóstico diferencial

Leucorrea.
Incontinencia urinaria. Tapón mucoso.

El 50-60% de los hijos de las pacientes en manejo conservador, con ruptura prematura de membranas remota del término, con adecuado tratamiento, nacerán en la primera semana despuésde la ruptura de membranas. El 70-75% tendrá su parto en dos semanas y 80-85% en los 28 días siguientes a la ruptura

R.P.M. Complicaciones

CORIOAMNIOITIS CLINICA.
 5-10%  10

de pacientes con RPM en embarazos de término. – 30% de pacientes con RPM en embarazos pre-término.

 La

probabilidad depende del período de latencia.

Corioamnionitis clínica

DIAGNOSTICO.
 Temperatura

> 38º C.  Sensibilidad uterina anormal.  Secreción purulenta a través de OCE.  Taquicardia materna.  Leucocitosis materna (15,000 cels / mm3).  Taquicardia fetal.

Corioamnionitis clínica
Manejo

Antibioticoterapia.
Interrupción del embarazo.  Vía vaginal o cesárea.  Doce horas (Período razonable).

Corioamnionitis clínica

ANTIBIOTICOTERAPIA.
 Iniciar

al momento del diagnóstico.  Penicilina sódica 4-5 millones IV c 6/h + Gentamicina IM 60-80 mg.  Ampicilina 1g IV c 6/h + Gentamicina 60-80 mg IM c 8/h.  Ampicilina –sulbactam 2g IV c 8/h + Clindamicina 600-900 mg IV c/8 h.  Penicilina Eritromicina 1g IV c 6/h.  Metronidazol 500 mg IV c 6/h.

R.P.M. Otras complicaciones
  

Prolapso de cordón umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta. Infección fetal y respuesta inflamatoria sistémica fetal.

 

Distrés respiratorio. Asfixia perinatal.

Respuesta inflamatoria sistémica fetal

40% de fetos con RPM de pre-término. Concentración plasmática de IL-6 > 11

pg/ml.

Diagnóstico : Cordocentesis.

Citocinas inhibitorias y antibióticos.

Manejo inicial de rpm

Los cultivos positivos del aparato genital predicen 53% de los cultivos positivos del líquido amniótico con una tasa de falso positivo de 25%. USO; edad gestacional, presentación fetal, cantidad de líquido amniótico y realizar pruebas de bienestar fetal.

PSS

Detecta compresión del cordón umbilical, pero baja para predecir sepsis fetal. Una prueba sin estrés reactiva no descarta una infección intraamniótica subclínica La taquicardia fetal predice de 20 a 40% de los casos de infección intrauterina con una tasa de falsos positivos de 3%, y puede representar un signo tardío de infección.

PERFIL BIOFISICO FETAL

6 puntos o menos, dentro de las 24 horas del nacimiento, se ha asociado con cultivos positivos de líquido amniótico e infección perinatal. Los movimientos respiratorios fetales son los que tienen mayor sensibilidad para predecir infección

CULTIVOS

Cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, Cultivos anovaginales para estreptococo del grupo B

INTERRUPCION EMBARAZO

Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, afectación fetal, muerte fetal, DPPNI, >34 semanas de gestación, requieren nacimiento inmediato

INFECCION INTRAMNIOTICA SUBCLINICA


Interleucina 6 (> 7.9 ng/mL), Cuenta de leucocitos (>30 células/UL), sensibilidad y falsos positivos de la leucocitosis en la detección de la corioamniotis clínica 29-47% y 5-18%, respectivamente Tinción de Gram y glucosa < 10 mg/dL) con sensibilidad de 92.9% y especificidad de 47%.

METANALISIS SOBRE ESTEROIDES
 

síndrome de dificultad respiratoria (20 vs 35.4%, o bien RR 0.56; 95% IC 0.46-0.70), hemorragia intraventricular (7.5 vs 15.9%, RR 0.47; 95% IC 0.31-0.70). enterocolitis necrozante (0.8 vs 4.6%, o bien RR 0.21, 95% IC 0.05-0.82) No incrementa significativamente el riesgo de infección materna (9.2 vs 5.1%) o neonatal (7 vs 6.6%).

RCOG

Semanas 24 y 34 de gestación. Se recomienda un curso único de esteroides antenatales de betametasona de 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis o Dexametasona (6 mg IM cada 12 horas durante cuatro dosis)

ANTIBIOTICOS
Prolongar el tiempo de latencia del embarazo, lo cual favorece la madurez pulmonar dependiente de la edad gestacional e inducida por esteroides. b) Disminuir la morbilidad infecciosa neonatal, como: sepsis, neumonía y hemorragia intraventricular.  c) Disminuir la incidencia de infección materna por deciduitis, sepsis y corioamnioitis

ESTUDIOS MULTICENTRICOS SOBRE ANTIBIOTICOTERAPIA EN RPM

ampicilina-eritromicina intravenosa las primeras 48 horas, seguidas de amoxicilina y eritromicina por vía oral durante cinco días .  prolongación del embarazo hasta por tres semanas  disminución de la morbimortalidad neonatal  reduce el riesgo de corioamnioitis

Otros ab


  

Mezlocilina clindamicina, claritromicina, azitromicina y sulbactam,

Ab-rpm

Amoxacilina con ácido clavulánico se ha asociado con aumento significativo en la incidencia de enterocolitis necrotizante neonatal

La profilaxis para estreptocos B recomendada ;
 

 

: penicilina 5,000,000 UI en bolo, posteriormente 2,500,000 UI cada 4 horas, o ampicilina 2 g seguida de 1 g intravenoso cada cuatro horas durante el trabajo de parto o antes de la cesárea. En pacientes alérgicas a la penicilina se recomienda eritromicina 500 mg IV cada seis horas o clindamicina 900 mg cada ochohoras IV.

RPM- HERPES

Valorar el riesgo potencial de trasmisión del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de ruptura prematura de membranas. aciclovir en las pacientes con infección activa y poner en práctica el manejo expectante,principalmente en las infecciónes recurrentes.

RPM- VIH

El parto por cesárea debe recomendarse a todas las mujeres can una carga viral de VIH mayor de 1,000 copias. 23. Todas las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir terapia antirretroviral con AZT. 24. La infusión de AZT debe aplicarse al inicio del trabajo de parto con ruptura de las membranas o por lo menos tres horas antes de la operación cesárea

OTRAS ALTERNATIVAS

Existe insuficiente información como para recomendar la amnioinfusión y los selladores de fibrina en la práctica clínica.

Conducta a seguir en R.P.M.
Sospecha de RPM ESTABLECER DIAGNOSTICO
Diagnóstico confirmado

Sospecha de corioamnioítis

VALORAR POSIBILIDAD DE CORIOAMNIOITIS

No se sospecha corioamnioítis

INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Antibióticos

VALORAR EDAD GESTACIONAL
Historia meticulosa USG

CONTINUA

Conducta a seguir
28 A 32 semanas
Inducción de la madurez pulmonar fetal

32 a 35 semanas
Pruebas de madurez de LA tomado por amnioscentésis o por vagina No se obtiene líquido

>35 semanas
Interrupción del embarazo en 12-24 hrs

Pruebas de madurez de LA por amnioscentesis o vagina No se Inmaduro Maduro obtiene Nuevo esquema de inducción de madurez pulmonar fetal

Inmaduro

Maduro

Inducción de madurez pulmonar fetal

Interrupción del embarazo

Interrupción del embarazo Valoración del caso en particular

R.P.M. Interrupción del embarazo


 

Edad gestacional > 35 semanas. Corioamnionitis clínica. Madurez pulmonar fetal (Feto > 32 semanas y peso fetal > 2000 g). Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 30-32 semanas. Deterioro de la unidad fetoplacentaria. Malformación fetal incompatible con la vida. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción.

R.P.M. Prevención

Realizar examen general de orina a la paciente embarazada, al menos cada 2 meses.

Realizar cultivos vaginales en búsqueda de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis, Ureoplasma Urealiticum, entre la semana 32 y 35.

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