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DR. LUIS ALEJANDRO GOMEZ RODRIGUEZ MBGYO RIGO. MA. GUADALUPE SALAZAR DE SANTIAGO 07- O6- 2012 12 HS.
CONCEPTO DE R.P.M.
10%
ANATOMIA
Membranas ovulares
Funciones
Interaccin bioqumica con placenta, decidua y miometrio. Aislar el compartimento fetal y amnitico de factores externos.
Solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del TDP. Perodo de latencia: Ruptura TDP.
R.P.M. Nomenclatura
Ruptura prematura de membranas: El trabajo de parto ocurre ms de 12 horas despus de haberse presentado la ruptura. Ruptura precoz de membranas: El trabajo de parto ocurre antes de 12 horas despus de ocurrida la ruptura.
R.P.M. Incidencia
Ocurre con una frecuencia de 10%. 15 a 17% de los partos prematuros. Despus de las 37 semanas (80%).
Clasificacin
Previable (23 SDG) Remota del termino (32 SDG) Cerca del termino (32 a 36 SDG) No es recomendable manejo conservador despus 34 SDG
decidual nicotnica.
R.P.M. Etiologa
Constitucional. (?) Irritacin qumica. Irritacin bacteriana. Incompetencia stmico-cervical. Contractilidad uterina aumentada asociada a infeccin de vas urinarias. Traumatismo. (?) Amniotis. Deficiencia de cido ascrbico. Placenta previa.
VAGINOSIS BACTERIANA Ureaplasma urealiticum. Mycoplasma hominis. Streptococcus agalactie Streptococcus viridans. Gardnerella vaginalis. Peptostreptococcus. Haemophilus influenzae. Enterococcus sp. Bacteroides.
R.P.M. Etiopatogenia
INFECCION ASCENDENTE.
Vaginosis
R.P.M. Etiopatogenia
SOBREDISTENCION UTERINA.
Embarazo
gemelar. uterinas.
uterinos.
Etiopatogenia
y diabetes.
R.P.M. Etiopatogenia
Danlos).
Deficiencias
R.P.M. Etiopatogenia
TRAUMA.
Procedimientos
invasivos.
Traumatismos
abdominales y
accidentes.
RPM- Infeccin
Corioamnioitis 13 a 60% , remota del trmino, Endometritis posparto complica de 2 al 13% de estos embarazos. El riesgo de sepsis materna es de 0.8% y de muerte de 0.14%. El riesgo de muerte fetal es de 1-2% en la ruptura prematura de membranas pretrmino
R.P.M. Diagnstico
Prdida sbita,abundante e incontenible de lquido transparente con olor a agua de cloro por los genitales.
Examen fsico obsttrico. Especuloscopia
R.P.M. Diagnstico
EXPLORACION ARMADA.
Lquido
espontnea.
Maniobra
Movilizacin
R.P.M. Diagnstico
ESPECULOSCOPIA.
Escurrimiento
de LA por el orificio externo cervical. (Visualizacin) Toma de muestra de fondo de saco vaginal posterior.
Ausencia:
R.P.M. Diagnstico
TEST DE CRISTALIZACION.
Muestra
Arborizacin
Sensibilidad de 96%. Los falsos negativos (5-10%) pueden ocurrir por contaminacin de sangre, moco cervical,semen o huellas digitales en la laminilla.
R.P.M. Diagnstico
TEST DE NITRAZINA (pH). Cinta reactiva de nitrazina cambia a color azul a pH> 6.
pH pH
Contaminacin
: Orina, semen, sangre, moco cervical, soluciones antispticas y gel para US. negativos 10 %
Falsos
R.P.M. Diagnstico
ULTRASONOGRAFIA.
Observacin
de un volumen de LA
reducido.
Descartar Edad
R.P.M. Diagnstico
OTROS METODOS.
Inyeccin
intra-amnitica de ndigo carmn o azul de Evans. - Introducir tampn vaginal estril. - Escurrimiento hacia el tracto genital inferior. Determinacin de IGFPB-1 (Insulin-like growing factor binding protein 1)
Leucorrea.
Incontinencia urinaria. Tapn mucoso.
El 50-60% de los hijos de las pacientes en manejo conservador, con ruptura prematura de membranas remota del trmino, con adecuado tratamiento, nacern en la primera semana despusde la ruptura de membranas. El 70-75% tendr su parto en dos semanas y 80-85% en los 28 das siguientes a la ruptura
R.P.M. Complicaciones
CORIOAMNIOITIS CLINICA.
5-10% 10
de pacientes con RPM en embarazos de trmino. 30% de pacientes con RPM en embarazos pre-trmino.
La
Corioamnionitis clnica
DIAGNOSTICO.
Temperatura
> 38 C. Sensibilidad uterina anormal. Secrecin purulenta a travs de OCE. Taquicardia materna. Leucocitosis materna (15,000 cels / mm3). Taquicardia fetal.
Corioamnionitis clnica
Manejo
Antibioticoterapia.
Interrupcin del embarazo. Va vaginal o cesrea. Doce horas (Perodo razonable).
Corioamnionitis clnica
ANTIBIOTICOTERAPIA.
Iniciar
al momento del diagnstico. Penicilina sdica 4-5 millones IV c 6/h + Gentamicina IM 60-80 mg. Ampicilina 1g IV c 6/h + Gentamicina 60-80 mg IM c 8/h. Ampicilina sulbactam 2g IV c 8/h + Clindamicina 600-900 mg IV c/8 h. Penicilina Eritromicina 1g IV c 6/h. Metronidazol 500 mg IV c 6/h.
Prolapso de cordn umbilical. Desprendimiento prematuro de placenta. Infeccin fetal y respuesta inflamatoria sistmica fetal.
pg/ml.
Diagnstico : Cordocentesis.
Los cultivos positivos del aparato genital predicen 53% de los cultivos positivos del lquido amnitico con una tasa de falso positivo de 25%. USO; edad gestacional, presentacin fetal, cantidad de lquido amnitico y realizar pruebas de bienestar fetal.
PSS
Detecta compresin del cordn umbilical, pero baja para predecir sepsis fetal. Una prueba sin estrs reactiva no descarta una infeccin intraamnitica subclnica La taquicardia fetal predice de 20 a 40% de los casos de infeccin intrauterina con una tasa de falsos positivos de 3%, y puede representar un signo tardo de infeccin.
6 puntos o menos, dentro de las 24 horas del nacimiento, se ha asociado con cultivos positivos de lquido amnitico e infeccin perinatal. Los movimientos respiratorios fetales son los que tienen mayor sensibilidad para predecir infeccin
CULTIVOS
Cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, Cultivos anovaginales para estreptococo del grupo B
INTERRUPCION EMBARAZO
Las pacientes en trabajo de parto con evidencia de corioamnioitis, afectacin fetal, muerte fetal, DPPNI, >34 semanas de gestacin, requieren nacimiento inmediato
Interleucina 6 (> 7.9 ng/mL), Cuenta de leucocitos (>30 clulas/UL), sensibilidad y falsos positivos de la leucocitosis en la deteccin de la corioamniotis clnica 29-47% y 5-18%, respectivamente Tincin de Gram y glucosa < 10 mg/dL) con sensibilidad de 92.9% y especificidad de 47%.
sndrome de dificultad respiratoria (20 vs 35.4%, o bien RR 0.56; 95% IC 0.46-0.70), hemorragia intraventricular (7.5 vs 15.9%, RR 0.47; 95% IC 0.31-0.70). enterocolitis necrozante (0.8 vs 4.6%, o bien RR 0.21, 95% IC 0.05-0.82) No incrementa significativamente el riesgo de infeccin materna (9.2 vs 5.1%) o neonatal (7 vs 6.6%).
RCOG
Semanas 24 y 34 de gestacin. Se recomienda un curso nico de esteroides antenatales de betametasona de 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis o Dexametasona (6 mg IM cada 12 horas durante cuatro dosis)
ANTIBIOTICOS
Prolongar el tiempo de latencia del embarazo, lo cual favorece la madurez pulmonar dependiente de la edad gestacional e inducida por esteroides. b) Disminuir la morbilidad infecciosa neonatal, como: sepsis, neumona y hemorragia intraventricular. c) Disminuir la incidencia de infeccin materna por deciduitis, sepsis y corioamnioitis
ampicilina-eritromicina intravenosa las primeras 48 horas, seguidas de amoxicilina y eritromicina por va oral durante cinco das . prolongacin del embarazo hasta por tres semanas disminucin de la morbimortalidad neonatal reduce el riesgo de corioamnioitis
Otros ab
Ab-rpm
Amoxacilina con cido clavulnico se ha asociado con aumento significativo en la incidencia de enterocolitis necrotizante neonatal
: penicilina 5,000,000 UI en bolo, posteriormente 2,500,000 UI cada 4 horas, o ampicilina 2 g seguida de 1 g intravenoso cada cuatro horas durante el trabajo de parto o antes de la cesrea. En pacientes alrgicas a la penicilina se recomienda eritromicina 500 mg IV cada seis horas o clindamicina 900 mg cada ochohoras IV.
RPM- HERPES
Valorar el riesgo potencial de trasmisin del virus herpes simple contra los riesgos potenciales por prematuridad en los casos de ruptura prematura de membranas. aciclovir en las pacientes con infeccin activa y poner en prctica el manejo expectante,principalmente en las infeccines recurrentes.
RPM- VIH
El parto por cesrea debe recomendarse a todas las mujeres can una carga viral de VIH mayor de 1,000 copias. 23. Todas las mujeres embarazadas con infeccin por VIH deben recibir terapia antirretroviral con AZT. 24. La infusin de AZT debe aplicarse al inicio del trabajo de parto con ruptura de las membranas o por lo menos tres horas antes de la operacin cesrea
OTRAS ALTERNATIVAS
Existe insuficiente informacin como para recomendar la amnioinfusin y los selladores de fibrina en la prctica clnica.
Sospecha de corioamniotis
No se sospecha corioamniotis
CONTINUA
Conducta a seguir
28 A 32 semanas
Induccin de la madurez pulmonar fetal
32 a 35 semanas
Pruebas de madurez de LA tomado por amnioscentsis o por vagina No se obtiene lquido
>35 semanas
Interrupcin del embarazo en 12-24 hrs
Pruebas de madurez de LA por amnioscentesis o vagina No se Inmaduro Maduro obtiene Nuevo esquema de induccin de madurez pulmonar fetal
Inmaduro
Maduro
Edad gestacional > 35 semanas. Corioamnionitis clnica. Madurez pulmonar fetal (Feto > 32 semanas y peso fetal > 2000 g). Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto > 30-32 semanas. Deterioro de la unidad fetoplacentaria. Malformacin fetal incompatible con la vida. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin.
R.P.M. Prevencin
Realizar cultivos vaginales en bsqueda de Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis, Ureoplasma Urealiticum, entre la semana 32 y 35.