Programa 3 Curso

Departamento de Ciruga
Curso 2008-09

Equilibrio hidroelectroltico y id -b E ilib i hid l l i cidocido base

(Prof. M Garca-Caballero)
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

CAMBIOS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS EN LOS PACIENTES QUIRRGICOS

- Consecuencia enfermedad del paciente ( (hemorragia, obstruccin intestinal) g , ) - Intervenciones de urgencia, y - Tambin en Ciruga reglada (Mayor)

CAMBIAR DE FORMA AGUDA EL VOLUMEN DE FLUIDOS Y EL CONTENIDO CORPORAL TOTAL DE LOS ELECTROLITOS MAS IMPORTANTES

DISTRIBUCIN DEL PESO Y AGUA CORPORALES

40% intracelular (28 l)
60% agua (42 l) PESO CORPORAL 70 Kg Vol sanguneo= 5%VP+2-3%Hetames = 7-8% PCT
(2-3% (2 3% hemates)

5% VP (3.5 l) 15% L Inter

20% extracelular t l l

40% tej dos 0% tejidos

DISTRIBUCIN DEL PESO Y AGUA CORPORALES

42 litros 60 %

COMPOSICIN COLOIDAL Y DE SOLUTOS DE LOS COMPARTIMENTOS

M E M B
CATIONES Na+ 142 ANIONES CATIONES ANIONES

K+ 150

SO4=PO4=

150

P A R E D V A S C U L A R

CATIONES Na+ 144

ANIONES

R A N A Mg+ 40 Prot 40

CO3H- 27

CO3H- 30

SO4=PO4=

SO4=PO4=

C E L Na+ 10
CO3H- 10

K+ 4 Mg+ 3 Prot 16

K+ 4 Mg+ 2 Prot 1

U L A R
LIQUIDO INTRACELULAR

PLASMA

LIQUIDO INTERSTICIAL

ESPACIO EXTRACELULAR

INTRACELULAR

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
Volumen en el que se incorpora la solucin administrada V l l i l l i d i i t d
Agua corporal total = A C T g p - El ACT - El EEC
(42) es el V de D para H2O libre de Na (22)

para cristaloides con 140 mEq Na para soluciones coloidales

- El PLASMA(3 5) (3.5)

Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre (aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir: - Dextrosa o Glucosa 5% - Solucin Ringer Suero Salino Fisiolgico - Albmina 5%

H2 O libre de Na

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
Cristaloides con 140 mEq Na Coloides

M E M B R A N A

C E L U L PLASMA

LIQUIDO INTERSTICIAL

A R

LIQUIDO INTRACELULAR

ESPACIO EXTRACELULAR

INTRACELULAR

EFECTO DE LA INFUSIN DE FLUIDOS EN LA EXPANSIN DEL PLASMA

Vol infundido x VP normal Incremento VP esperado = Vol de Distribucin

Vol infundido =

VP esperado x Vol de Distribucin VP normal

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
Volumen en el que se incorpora la solucin administrada V l l i l l i d i i t d
Agua corporal total = A C T g p - El ACT - El EEC
(42) es el V de D para H2O libre de Na (22)

para cristaloides con 140 mEq Na para soluciones coloidales

- El PLASMA(3 5) (3.5)

Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre (aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir: - Dextrosa o Glucosa 5% - Ringer Salino 0.9% - Albmina 5% ACT EEC Plasma 12 litros 4 litros 1 litro

CONCENTRACIONES ELECTROLITOS PLASMTICOS Na+ 135 - 145 mEq / l K+ ClClCa++

SUERO Salino 0.9% 0 9%
Dextrosa Na+ mEq/l K+ mEq/l E /l ClmEq/l E /l

3.5 - 5.5 mEq / l q 85 - 115 mEq / l 9 - 10.6 mg/100 ml

Ca++ mEq/l E /l Lactato mEq/l Glucosa g/l

CONCENTRACIONES ELECTROLITOS SUEROS

154 0 130 0 0 4 154 0 109 0 0 3 0 0 28 0 50 0

5% Ringer Lactato

MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS NECESIDADES DE ELECTROLITOS

Necesitamos compensar las prdidas diarias
P E R D I D A S de Lquidos q -Urinaria aprox 1000 ml / da -Gastrointestinal aprox 100-200 ml / da -Insensible 8 a 12 ml / Kg / da: Insensible * Respiratorias, mayores cuando se respira p , y p aire no humedecido * Cutneas, aumenta un 10% por cada grado , p g que aumente la temperatura corporal

MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS NECESIDADES DE ELECTROLITOS

P E R D I D A S de Electrolitos -Na++: Ingesta 100a 200 mEq/da Prdidas por sudor, heces y orina sudor (conservacin renal)

-K+: Ingesta 40 a 120 mEq/da 10 a 15% se excreta por la orina -Ca++, Mg++ y P: no suplementacin si EN normal SOLUCIN DE MANTENIMIENTO MAS USADA Dextrosa 5% (1500ml), Salino 0.9% (1500 ml) 2/3 (2000) , 1/3 (1000)

NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS

Enfoque flexible y sistemtico E f fl ibl i t ti Considerando
Sangre -Dficit existente Dficit Fluidos por evaporacin 3er espacio secuestro extravascular

-Mantenimiento de las necesidades -Prdidas previsibles (estomas, tubos drenajes o fstulas)

Utilizar soluciones cristaloides para reemplazar prdidas sanguneas (3/1)

NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS

Enfoque flexible y sistemtico E f fl ibl i t ti Considerando
Sangre -Dficit existente Dficit Fluidos por evaporacin 3er espacio secuestro extravascular

EL CIRUJANO CALCULA UN 50% DE LAS PRDIDAS REALES

-Mantenimiento de las necesidades -Prdidas previsibles (estomas, tubos drenajes o fstulas)

Utilizar soluciones cristaloides para reemplazar prdidas sanguneas (3/1)

VOLUMEN Y COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS GASTROINTESTINALES

Volumen ml VISCERA Na+ mEq/l ClCl mEq/l K+ mEq/l HCO3mEq / l H+ mEq / l

10004200 Duodeno 1002000 Ileon 10003000 Colon 500(diarrea) 1700 Bilis 5001000 Pncreas 5001000

Estmago

20 120 110 80 150 120 140 140

130 115 60 110 90 100 30

10-15 15 10 25 5 5

-10 30-50 45 25 115

30-100 ------

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO 1. M t b li 1 Metabolismo d N y agua de Na+

En ciruga p g predomina la p prdida de lquido isotnico q CAUSAS: Vmitos, secrecin intestinal (fstulas diarrea), supuracin, fiebre, supuracin fiebre 3er espacio Deshidratacin hipertnica Hiperhidratacin ANCIANOS Yatrgena

SNTOMAS: Deshidratacin: Sequedad de piel y mucosas, arrugas, orina concentrada, Taquicardia, TA Hiperhidratacin: Edemas, orina incolora, TA p Edema de pulmn

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO DIAGNSTICO

-Dficit: Medir Dficit: PVC Hematocrito Creatinina PVC y Hematocrito

-Hiperhidratacin: p

TRATAMIENTO
-Deshidratacin: + Ringer + Control p g parmetros clnicos + Volumen orina + PVC -Hiperhidratacin: Diurticos si funcin renal normal

BALANCE HDRICO EN CIRUGA

INGRESOS -Necesidades -H2 O endgena: normal catabolismo t b li -Lquido de lavado retenido PRDIDAS - Orina - Tercer espacio - Heces - Perspiratio insensibilis - Fiebre <39 C - Fiebre >39 C - Secreccin bronquial q - Hiperventilacin - Prdidas por drenajes o sondas - Apsitos en heridas abiertas Medir ??? 200 ml 800-1000 ml 1500 ml 2000 ml 500-1000 ml 500-2000 ml Medir ??? 3000 ml 30 40 ml / Kg 50 - 200 ml 1000 ml l ???

BALANCE = INGRESOS - PRDIDAS

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

2. M t b li 2 Metabolismo del K+ d l Los cambios plasmticos bruscos p pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco
CAUSAS -Dficit: Diarrea, vmitos, abuso de laxantes, alcalosis metablica, diurticos -Aumento: Isquemia, infusin yatrognica de K+, Fracasos renales postoperatorios, Incidentes transfusionales

2. Metabolismo del K+
S N T O M A S -Adinamia muscular tanto por -Parlisis intestinal (leo) DI A G N S T I C O -Hipo K+: Hipo Aplanamiento onda T como niveles

Hipokaliemia < 3 mEq / l -Hiper K+: p Elevacin onda T Por cada (no mas de administrados -Hipo K+: Cl K100 mEq20 mEq/h)
-Hiper K+: Seguril si riones sanos TRATAMIENTO

aumenta 1 mEq el K+ srico t E l i

Dilisis si Insuficiencia Renal

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

3. 3 Metabolismo del Ca++

CAUSAS: -Dficit Pancreatitis aguda, Paratiroidectoma, Transfusin masiva Hiperparatiroidismo, cancer p paratiroides Calambres musculares Nefrolitiasis, Nefrolitiasis T de conciencia

-HiperCa++ SNTOMAS:

DIAGNSTICO: Control Calcemia TRATAMIENTO Administracin i v de Ca++ i. v. Transfusiones: 10 ml Gluconato Ca++ 10%/2 unid

METABOLISMO CIDO-BASE La L concentracin de H+ en l fl id corporales se t i d los fluidos l mantiene dentro de un rango de pH ptimo (7.35 g p p ( 7.45) para asegurar la adecuada funcin de las protenas estructurales y enzimticas
Este estrecho rango se mantiene por Buffer: -Protenas INTRACELULARES Fosfatos -Fosfatos intracelulares -Sistema H2CO3 / HCO3EXTRACELULAR

La excrecin retencin de CO2 y HCO3proporcionan un mecanismo homeosttico adicional para mantener el pH

Alcalosis metablica aguda

Acidosis resp aguda Alcalosis resp. aguda Acidosis metablica aguda

Va respiratoria aguda Va metablica aguda

PRINCIPALES PARMETROS DEL METABOLISMO CIDO-BASE CIDOPARAMETROS pH P CO2 HCO3BE (exceso de bases) VALORES NORMALES 7.35 - 7.45 36 - 44 mmHg 22 - 26 mmol / l +2 / -2 mEq / l

Valores en sangre arterial

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE CIDOALTERACIN PRIMARIA Acidosis metablica Acidosis respiratoria p Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria Normal Normal Normal pH PaCO2 Normal Normal Normal HCO3Exceso de Bases

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE CIDOALTERACIN PRIMARIA Acidosis metablica Acidosis respiratoria p Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria pH PaCO2 HCO3Exceso de Bases

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE CIDOALTERACIN PRIMARIA Acidosis metablica Acidosis respiratoria p Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria pH PaCO2 Normal Normal Normal HCO3Exceso de Bases