DEDICATORIA

"Este trabajo en primer lugar se lo quiero dedicar a Dios, que durante todo este tiempo me estuvo acompaando, iluminando y guindome para llegar a mi meta. A mis padres que con su amor incondicional me apoyaron en todo momento, en mis momentos de fortaleza y de debilidad, siempre estuvieron para incentivarme a seguir adelante.

A los brillantes docentes que con su dedicacin, paciencia, esmero y profesionalismo me dirigi durante todo este trayecto, con el objetivo de ensearme e instruirme para mi futuro. Muchsimas Gracias a todos por acompaarme en este camino.

INTRODUCCIN Con el nombre de malnutricin protico-energtica se conocen ciertas patologas (Marasmo, Kwashiorkor, y Kwashiorkor Marasmtico) que afectan a los nios en edad de crecimiento y se caracterizan por ingestas deficientes de macronutrientes (energa y protenas), con emaciacin importante, presencia o no de edema, trastornos metablicos, etc. y en cuya etiologa intervienen factores de distinta naturaleza, econmicos, polticos, sociales, higinicos, sanitarios, etc. Si bien estos tipos de desnutricin son ms frecuentes en nios pequeos, pueden presentarse en nios mayores afectando su rendimiento tanto escolar como deportivo.

El tratamiento de estas formas de malnutricin trasciende el solo hecho de DAR comida, sino que hay que atacar de fondo todas las causas, haciendo hincapi en la Educacin Nutricional. La malnutricin protico-energtica es una deficiencia de macronutrientes y no en micronutrientes. Aunque llamada malnutricin protico-energtica se acepta hoy de forma general que en la mayora de los casos se debe a una insuficiente ingesta de alimentos y que la deficiencia energtica es ms frecuente que la proteica. La etiologa de estos procesos puede ser muy compleja. Determinados factores contribuyen a ella, sobre todo en los nios pequeos, estando relacionados con el husped, el agente (las dieta), o el ambiente. Entre dichos factores se encuentran:

Las necesidades relativamente mayores de los nios pequeos tanto en energa como en protenas por kilogramo, en relacin con los restantes miembros de la familia.

Las dietas locales que a menudo tiene escaso contenido energtico (y no es raro que sean voluminosas y poco apetitosas), son pobres en protenas y los nios no las reciben con la frecuencia suficiente.

La inadecuada disponibilidad de alimentos a causa de la pobreza, la desigualdad, la falta de suficiente tierra cultivable y problemas relacionados con la distribucin intrafamiliar de los alimentos.

Las infecciones (vricas, bacterianas y parasitarias) que pueden producir anorexia, reducir la ingesta de alimentos, la absorcin y la utilizacin o perdida de los nutrientes.

Las hambrunas provocadas por las sequas, catstrofes naturales, guerras, disturbios civiles, etc.

Las practicas inadecuadas de crianza, la utilizacin incorrecta de formulas para lactantes, etc.

MARASMO

DEFINICION: Es un tipo de desnutricin energtica por defecto, acompaada de emaciacin (flaqueza exagerada), resultado de un dficit calrico total. Otros tipos de malnutricin son el kwashiorkor y la caquexia (la ms comn en el mundo ms desarrollado).

Un nio con marasmo aparece esculido, con la barriga inflamada y su peso corporal puede reducirse hasta menos del 80% de su peso normal para su altura. (1)

La incidencia del marasmo se incrementa antes del primer ao de edad mientras que la incidencia del kwashiorkor aumenta despus de los 18 meses. Los signos son las caractersticas comunes de la malnutricin de protenas y energa: piel seca, pliegues de piel suelta colgando sobre los glteos, axilas, etc. Prdida drstica de tejido adiposo de reas normales de depsitos grasos como los gluteos y los muslos. Los afectados habitualmente estn irritables, vorazmente hambrientos. Puede haber bandas alternadas de pelo pigmentado y no pigmentado (en forma de bandera), o aspecto escamoso de la piel debido al cambio de piel. (1)

Es esencial tratar no slo los sntomas sino tambin las complicaciones de estos desrdenes tales como infecciones, deshidratacin y trastornos del aparato circulatorio que frecuentemente son letales y provocan una alta mortalidad si son ignorados.

El marasmo debe ser tratado, preventivamente, el objetivo es revertirlo progresivamente. Aunque el apoyo nutricional es necesario, la replicacin agresiva puede provocar severos desbalances metablicos, como hipofosfatemia. (1)

El tratamiento debe ser establecido poco a poco para lograr la readaptacin de las funciones metablicas e intestinales en los seres humanos.
(1)

MARASMO NUTRICIONAL El marasmo nutricional es frecuente en la mayora de los pases en desarrollo y sobre todo en nios menores de 18 meses. Todas las causas antes expuestas pueden ser factores que contribuyan a su aparicin. No hay duda que la principal de ellas es la ingesta inadecuada de alimentos, sobre todo una cantidad de energa insuficiente para cubrir las necesidades metablicas y de crecimiento normal. En los lactantes de pocas
(1) http://es.wikipedia.org/wiki/Marasmo

semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predisponentes. La falta de lactancia materna por muerte o separacin de la madre, o bien por falta parcial o total de leche de la madre pueden ser otras causas, que en las sociedades pobres es la nica forma factible de alimentar adecuadamente a los lactantes.(1)

Las causas estn relacionadas principalmente con la pobreza, la falta de educacin de las madres que viven en ambientes poco higinicos, con suministros de agua contaminados y escasas facilidades culinarias. La insuficiencia de ingresos tambin contribuye a que se diluyan en demasa las formulas, lo que puede ser una importante causa de Marasmo Nutricional. La lactancia exclusiva prolongada sin la introduccin de otros alimentos entre los 4 y 6 meses de edad contribuye asimismo al retraso del crecimiento, a la malnutricin protico-energtica y en ultimo termino al Marasmo Nutricional. (1)

MARASMO NUTRICIONAL EN EL NIO PEQUEO El Marasmo Nutricional puede aparecer en cualquier edad, desde la primera infancia hasta edad avanzada. Los casos ms graves ocurren en nios menores de 2 aos. Los lactantes o nios con Marasmo Nutricional avanzado tienen un aspecto inconfundible. El paciente es extremadamente delgado, con el abdomen a veces prominente, con intensa emaciacin, perdida de grasa subcutnea, costillas muy marcadas, cara de viejito, la piel cuelga en pliegues. (2) Las principales caractersticas consisten en retraso del crecimiento, peso inferior al 60% del estimado para su edad, baja estatura, escasa grasa subcutnea, evidente prdida de masa muscular, extremidades delgadas, infecciones, diarrea, infeccin respiratoria, inflamacin crnica, tuberculosis, parasitosis, y signos de carencias nutricionales, como xeroftalmia, deficiencia de vit. B, anemia nutricional y otras. anorexia o buen apetito, tener diarrea, etc. (2)
(2)

El estado de nimo del nio puede ser ms ansioso que triste y aptico, puede tener

KWASHIORKOR MARASMTICO EN NIOS En muchas zonas en las que la malnutricin constituye un problema, un importante porcentaje de nios muestra caractersticas de Marasmo junto con cierto grado de edema, otros pueden tener signos de Kwashiorkor con edema, alteraciones cutneas, y del pelo, anorexia, sntomas mentales, y estar muy emaciados con peso/edad inferior al 60%, a estos pacientes se les diagnostica Kwashiorkor Marasmtico(2)

(1) http://es.wikipedia.org/wiki/Marasmo (2) http://marasmo2.blogspot.com/

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA MALNUTRICIN PROTICO-ENERGTICA EN NIOS Las dos formas extremas de malnutricin protico-energtica, se manifiestan clnicamente de formas muy distintas. Se utiliza el trmino de Kwashiorkor Marasmtico en los enfermos que tienen Marasmo con edema. Las formas ligeras y moderadas de malnutricin se diagnostican sobre todo por mediciones antropomtricas. El uso adecuado de las relaciones peso/edad, talla/edad y peso/talla permiten diagnosticar la agudeza o cronicidad relativas de la malnutricin. (2)

La llamada clasificacin de Wellcome de las formas graves de malnutricin, ha sido ampliamente utilizada, tiene la ventaja de su sencillez, ya que se basa solo en dos medidas, el porcentaje de peso en relacin la talla, y la presencia o ausencia de edema. Cuadro 1. Clasificacin de Wellcome de las formas graves de malnutricin proticoenergtica. (2)

MALNUTRICIN PROTEICO-ENERGTICA LEVE O MODERADA Los casos que no presentan las caractersticas del Marasmo o del Kwashiorkor, pero que tienen retraso del crecimiento se diagnostican como malnutricin leve o moderada. Estos nios sin edema con peso/edad de 60 a 80% se clasifican como desnutridos. Se usan parmetros antropomtricos segn clasificacin de Gmez. (2)

CARACTERSTICAS BIOQUMICAS Y METABLICAS La nica determinacin bioqumica fiable de malnutricin grave es la de las protenas sricas. En el Kwashiorkor suele ser de 20 y hasta 10 g/l, esta baja albmina srica es consecuencia de la alteracin de la sntesis heptica. En el Marasmo las concentraciones sricas sueles ser normales o casi normales. (2) En todas las formas de malnutricin, la concentracin de hemoglobina y hematocrito suelen ser bajas. Tambin suelen encontrarse signos de deficiencia de vit A, B1, B2, B5, C, Fe, Zn, Mg, todas estas deficiencias acompaan dietas claramente inadecuadas, pero no suelen ser la causa de la malnutricin. Tambin hay signos electrolticos y de deshidratacin secundarios a la diarrea. (2)

(2) http://marasmo2.blogspot.com/

En la totalidad de los rganos y sistemas se producen una amplia variedad de anomalas, en el tubo digestivo hay atrofia y aplanamiento de las vellosidades, disminucin de todas las enzimas digestivas, con mala digestin y absorcin que contribuyen a la diarrea, en el Kwashiorkor es marcada la esteatosis y hepatomegalia proporcional a la deficiencia proteica. La funcin heptica no est afectada y a situacin revierte con el tratamiento. Tambin existe emaciacin de los msculos de las extremidades y tambin del intestino y del corazn con alteraciones miocrdicas. Las respuestas inmunes estn alteradas, hay menos nmero de leucocitos, menos actividad fagocitaria de los neutrfilos, y escasa produccin de anticuerpos, dando lugar a ms infecciones. (3)

EFECTOS DEL MARASMO La falta de un aporte suficiente de protenas y caloras en la primera infancia tiene consecuencias graves, pues las protenas constituyen el principal material estructural del cuerpo, y son necesarias para la sntesis de anticuerpos contra las infecciones y de enzimas, de las que dependen todos los procesos bioqumicos. La carencia de protenas impide, por tanto, el crecimiento y aumenta considerablemente el riesgo de infecciones. Una carencia de caloras significa que las necesidades energticas del cuerpo no pueden ser satisfechas; esa circunstancia, unida a la escasez de enzimas, afecta a todos los procesos corporales, incluyendo el metabolismo y el crecimiento, provocando retraso tanto fsico como mental. Aunque la nutricin mejore con posterioridad y el nio sobreviva, esas deficiencias en el desarrollo nunca podrn ser superadas. (3)

EL MARASMO Y LA MALNUTRICIN PROTEINOENERGTICA La malnutricin proteinoenergtica (MPE) en los nios pequeos es en la actualidad el problema nutricional ms importante en casi todos los pases en Asia, Amrica Latina, el Cercano Oriente y frica. La carencia de energa es la causa principal. No hay cifras mundiales exactas sobre la prevalencia de MPE, pero los clculos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estiman que la frecuencia de MPE en nios menores de cinco aos en los pases en desarrollo ha disminuido progresivamente de 42,6 por ciento en 1975, a 34,6 por ciento en 1995. Sin embargo, en algunas regiones esta disminucin relativa no ha sido tan rpida como el aumento de la poblacin; por lo tanto en algunas regiones, como frica y el sudeste de Asia, el nmero total de nios desnutridos ha aumentado. En realidad, el nmero de nios con peso bajo en el mundo entero aument de 195 millones en 1975 a casi 200 millones a finales de 1994, lo que significa que ms de una tercera parte de la poblacin mundial menor de cinco aos de edad est desnutrida. (3)
(3) http://jennifferpv.blogspot.com/2010/11/marasmo.html

Una falla en el crecimiento es la primera y la ms importante manifestacin de MPE. A menudo es el resultado de consumir muy pocos alimentos ricos en energa, y no es raro que esto se agrave a cauda de infecciones. Un nio que tenga carencias en su crecimiento puede ser de menor estatura, o puede estar por debajo del peso de un nio de su edad, o puede ser ms delgado de lo que corresponde a su altura. (3) El marco conceptual descrito en el Captulo 1 sugiere que hay tres condiciones necesarias para evitar la malnutricin o los problemas de crecimiento: disponibilidad y consumo de alimentos adecuados; buena salud y acceso a servicios mdicos; y una atencin y prcticas alimentarias adecuadas. Si falta una de ellas, el probable resultado es la MPE.

El trmino malnutricin proteinoenergtica se incorpor a la literatura mdica hace poco tiempo, pero el problema se conoca desde muchos aos atrs. En las primeras publicaciones se le llam con otros nombres, como desnutricin proteico-energtica y deficiencia proteico-energtica. (3)

El trmino MPE se emplea para describir una gama amplia de condiciones clnicas que van desde moderadas a graves. En un extremo del espectro, la MPE moderada se manifiesta principalmente por retardo en el crecimiento fsico de los nios; y en el extremo opuesto, el kwashiorkor (caracterizado por la presencia de edema) y el marasmo nutricional (que se distingue por una aguda emaciacin); en ambos casos se registran altas tasas de mortalidad. (3)

Durante siglos se ha sabido que la ingesta pobre durante hambrunas y la escasez grave de comida llevan a la prdida de peso y al agotamiento, y, eventualmente a la muerte por inanicin. En la dcada de 1930 Cicely Williams, que trabajaba en Ghana, describi en detalle la condicin que denomin kwashiorkor (utiliz la palabra ghanesa local que significa la enfermedad del nio desplazado). En la dcada de 1950, el kwashiorkor empez a recibir ms atencin. Con frecuencia se describi como la forma ms importante de malnutricin y se consider que se deba sobre todo a carencia de protena. Pareca que la solucin era producir ms alimentos ricos en protena y ponerlos a disposicin de los nios en riesgo. Este nfasis en el kwashiorkor y en la protena llev a una relativa falta de atencin para el marasmo nutricional y sobre el consumo adecuado de alimentos ricos en energa para los nios. (3)

(3) http://jennifferpv.blogspot.com/2010/11/marasmo.html

El punto de vista actual consiste en que buena parte de la MPE se debe a un consumo inadecuado o a la mala utilizacin de alimentos y energa, no a carencia de un solo nutriente, ni tampoco a la falta de protena alimentaria. Tambin se acepta cada vez ms que las infecciones contribuyen en forma importante a la MPE. Se sabe ahora que el marasmo nutricional predomina ms que el kwashiorkor. No se sabe por qu un nio puede desarrollar un sndrome en oposicin a otro, y ahora se acepta que estas dos formas clnicas de MPE constituyen apenas una punta pequea del iceberg. En casi todas las poblaciones estudiadas en pases pobres, la tasa de prevalencia combinada de kwashiorkor y marasmo nutricional es de 1 a 5 por ciento, mientras que del 30 al 70 por ciento de los nios hasta los cinco aos manifiestan lo que ahora se llama MPE leve o moderada, que se diagnostica principalmente con base en mediciones antropomtricas. (3)

CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA La MPE - no como otras enfermedades nutricionales importantes por carencia - se debe a una falta de macronutrientes, no a escasez de micronutrientes. Aunque se denomina MPE, se acepta ahora, por lo general, que se debe en muchos casos a una carencia de energa, casi siempre producida por consumo insuficiente de alimentos. Esta carencia de energa es ms importante y ms comn que la carencia de protena. No es raro que se asocie con infecciones y con falta de micronutrientes. El cuidado incorrecto, por ejemplo comidas poco frecuentes, puede desempear un papel importante. (4)

Sin embargo, la causa de la MPE (y de otras enfermedades por carencia que predominan en los pases en desarrollo) no se debe considerar tan slo en trminos de consumo escaso de nutrientes. Para una nutricin satisfactoria, los alimentos y los nutrientes que contienen deben estar disponibles para la familia en cantidad adecuada; se ha de suministrar una cantidad correcta y equilibrada de alimentos y nutrientes a intervalos regulares; el individuo debe tener deseos de consumir los alimentos; y tener una digestin y una absorcin apropiadas de nutrientes y alimentos; el metabolismo de la persona debe ser razonablemente normal; y no tener trastornos que impidan que las clulas corporales utilicen los nutrientes o que se produzcan prdidas anormales de ellos. Los factores que influyen de modo negativo sobre cualquiera de estos requisitos pueden ser causas de malnutricin, en particular la MPE. La etiologa, por lo tanto, puede ser compleja. Ciertos factores que contribuyen a la MPE especialmente en el nio pequeo, se relacionan con el husped, el agente (la dieta) y el medio. Las causas subyacentes tambin se pueden clasificar dentro de las relacionadas con la seguridad alimentaria del nio, salud (incluso prevencin de infecciones y tratamiento adecuado de las enfermedades) y cuidado, que
(3) http://jennifferpv.blogspot.com/2010/11/marasmo.html (4) http://etimologias.dechile.net/?marasmo

incluyen las prcticas maternas y familiares, como las que tienen que ver con la frecuencia de la alimentacin, lactancia y destete. (4)

Algunos ejemplos de factores comprometidos en la etiologa de la MPE son: las necesidades elevadas de energa y protena por kilogramo de peso del nio, respecto a las de los miembros mayores de la familia; prcticas incorrectas de destete; uso

inapropiado de la frmula lctea infantil en vez de la lactancia natural para el nio en las familias pobres; dietas bsicas que a menudo son de baja densidad energtica (con frecuencia en cantidades grandes pero poco apetitosas), bajas en contenido de protena y grasa, y que no se dan a los nios con la regularidad necesaria; poco cuidado de los nios debido, por ejemplo, a restricciones de tiempo para la madre o a ignorancia sobre la calidad y el valor de la lactancia exclusiva; disponibilidad poco adecuada de alimentos para la familia debido a pobreza, desigualdad econmica o falta de suficiente terreno cultivable, y problemas que se relacionan con la distribucin de los alimentos dentro de la familia; infecciones (virales, bacterianas y parasitarias) que pueden causar anorexia, reducir el consumo de alimentos, evitar la absorcin y el aprovechamiento de nutrientes o que originan prdida de stos; hambruna resultante de sequas, desastres naturales, guerras, desrdenes civiles, etc. (4)

La prematurez o el bajo peso al nacer pueden predisponer al nio a desarrollar el marasmo nutricional. En las sociedades pobres tambin lo pueden causar el fracaso de la lactancia debido a la separacin o a la muerte de la madre, o la falta o insuficiencia de leche materna, pues la lactancia casi siempre es la nica forma factible en que las madres alimentan a sus bebs en forma adecuada. Una causa subyacente de MPE es todo factor que impide que las madres amamanten a sus nios recin nacidos, cuando viven en hogares donde puede ser difcil o peligrosa la alimentacin con bibern. Por lo tanto, la promocin de frmulas lcteas infantiles as como el apoyo insuficiente a la lactancia natural por parte de los mdicos o de los servicios de salud, pueden ser factores en la epidemiologa del marasmo. La lactancia exclusiva prolongada, sin que se den otros alimentos despus de los seis meses de edad, puede tambin contribuir a la falta de crecimiento, a la MPE y eventualmente, al marasmo nutricional. (4)

Creer que el kwashiorkor resulta de una carencia de protena, y que el marasmo nutricional se debe a falta de energa en los alimentos, es una excesiva simplificacin, porque las causas de ambas entidades son complejas. En efecto, hay factores tanto

(4) http://etimologias.dechile.net/?marasmo

endgenos como exgenos que pueden determinar si un nio desarrolla marasmo nutricional, kwashiorkor o la forma intermedia conocida como kwashiorkor marsmico.
(4)

En un nio que consume mucho menos alimento del necesario para suplir a sus necesidades de energa, sta se obtiene a partir de la grasa corporal y del msculo. Aumenta la gluconeognesis en el hgado y, hay prdida de grasa subcutnea y agotamiento muscular. Se ha sugerido que en estas circunstancias, sobre todo cuando el consumo de protena es muy bajo con respecto al consumo de carbohidratos (y si la situacin se agrava quiz por prdidas de nitrgeno a causa de infecciones), se llevan a cabo diversos cambios metablicos que pueden contribuir al desarrollo del edema.
(4)

Se retienen ms sodio y agua, y gran parte de sta se acumula fuera del sistema cardiovascular, en los tejidos, y se produce un edema oculto. El papel verdadero de la infeccin no se ha explicado de modo satisfactorio, pero ciertas infecciones producen mayor aumento del nitrgeno urinario, que viene de los aminocidos del tejido muscular.

No hay consenso sobre la causa verdadera del edema que es caracterstico del kwashiorkor. Casi todos los investigadores estn de acuerdo en que la carencia de potasio y la retencin de sodio son importantes en la patognesis del edema. Hay pruebas en favor del argumento clsico que la malnutricin edematosa es un signo de consumo inadecuado de protena. Por ejemplo, el edema, el hgado graso y una condicin semejante al kwashiorkor se pueden inducir en cerdos y mandriles con una dieta baja en protena. La evidencia epidemiolgica adems muestra mayores tasas de kwashiorkor en Uganda - donde la dieta bsica es el pltano, que tiene un contenido muy bajo de protena - con respecto a las reas vecinas donde el alimento bsico es un cereal. (4)

Recientemente se han propuesto dos teoras nuevas para explicar la causa del kwashiorkor. La primera afirma que el kwashiorkor se debe a envenenamiento por aflatoxina. La segunda sostiene que los radicales libres son importantes en la patognesis del sndrome, dado que la mayora de las caractersticas clnicas del kwashiorkor se podran originar en un exceso de radicales libres. (4)

Esta teora novedosa, an por demostrar, tambin sugiere que el kwashiorkor, aunque producido por radicales libres, quiz atacara tan slo a nios con carencia de consumo de alimentos y que estn expuestos a infecciones. Por lo tanto, si se comprueba que esta teora es correcta, apenas explicara un mecanismo en la patognesis del kwashiorkor. (4)
(4) http://etimologias.dechile.net/?marasmo

No cambia el hecho que si se mejora la dieta y si se controlan las infecciones se logra una reduccin importante del kwashiorkor y del marasmo nutricional. Ni la teora de la aflatoxina ni la de los radicales libres se ha demostrado de modo experimental, tampoco hay estudios adecuados decisivos para sustentar la hiptesis de la falta de adaptacin individual como causa de un MPE grave. (4)

Sorprende que ninguna investigacin haya podido probar de modo definitivo ya sea la semejanza o la diferencia en el consumo alimentario de los nios que desarrollan kwashiorkor con edema y los que muestran signos clnicos de marasmo nutricional sin edema. (4)

Por lo general en los casos de MPE grave hay indicios clnicos y muchas veces comprobacin bioqumica de carencias de micronutrientes, lo que no sorprende si el nio o el adulto consumen una dieta inadecuada. Tanto en el marasmo nutricional como en el kwashiorkor (y adems en la MPE moderada), los exmenes clnicos o las pruebas bioqumicas, a menudo registran, por ejemplo, carencia de vitamina A, anemia nutricional y/o carencia de zinc. Sin embargo, no est comprobado que alguna carencia de micronutrientes sea la causa principal de la MPE o que por s misma sea responsable del edema en el kwashiorkor. (4)

Sin tener en cuenta qu teora o etiologa demuestre ser la correcta, es posible prevenir la MPE si se mejora la cantidad de alimentos consumidos, si se dan los pasos adecuados para garantizar que las dietas sean nutricionalmente bien equilibradas y si se controlan las infecciones. Imgenes (5)

(4) http://etimologias.dechile.net/?marasmo (5) http://2.bp.blogspot.com/_HKdgPNLwIkE/TN-u7UXg_kI/AAAAAAAAABI/xT71ZL6xfFY/s1600/marasmo_anorexia.jpg

TRATAMIENTO DEL MORASMO Los esfuerzos actuales se dirigen a incrementar el consumo de cereales, legumbres, y otros alimentos de produccin local, previniendo y controlando las infecciones y enfermedades parasitarias, y favorecer el consumo de aceite, grasa y otros productos que reducen el volumen y aumentan la energa de los alimentos. Es probable que estas medidas tengan un impacto mayor si van acompaadas de controles de crecimiento, vacunaciones, tratamientos de rehidratacin oral en casos de diarrea, tratamiento precoz de las enfermedades, desparasitacin, y atencin de las causas subyacentes de la malnutricin como la pobreza y la desigualdad.
(6)

En todos los casos es especialmente importante que el paciente no sea dado de alta solo para regresar a las circunstancias que lo llevaron a la enfermedad. Deben tomarse las medidas necesarias para que se mantenga una vigilancia, y cuando el nio abandone el hospital reciba una dieta adecuada. La educacin sanitaria y de nutricin de la madre puede ser importante para reducir la probabilidad de que el cuadro se repita.
(6)

DEPRESIN ANACLTICA

Depresin anacltica o Sndrome de hospitalismo es un trmino creado por el psicoanalista Ren Spitz en 1945 para designar un sndrome depresivo sobrevenido en el curso del primer ao de vida del nio, consecutivo al alejamiento brutal y ms o menos prolongado de la madre (hasta un mximo tres meses) tras haber tenido el nio una relacin normal con ella. Trastornos que recuerdan clnicamente a los de la depresin en el adulto y que sobrevienen de modo progresivo en el nio privado de su madre despus de haber tenido con ella una relacin normal, por lo menos, durante los seis primeros meses de la vida. Remitimos al lector al artculo Anacltico, donde encontrar las observaciones terminolgicas acerca de este adjetivo. El cuadro clnico de la depresin anacltica lo describe R. Spitz del siguiente modo: Primer mes.
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Los nios se vuelven llorones, exigentes y se aferran al observador que entra en contacto con ellos. Segundo mes. Rechazo del contacto. Posicin patognomnica (los nios permanecen la mayor parte del tiempo acostados en su cama boca abajo). Insomnio. Contina la prdida de peso. Tendencia a contraer enfermedades intercurrentes. Retardo motor generalizado. Rigidez de la expresin facial. Despus del tercer mes. Se ha establecido la rigidez del rostro. Cesa el llanto, que es substituido por raros gemidos. Se acenta el retardo y aparece un aletargamiento. Si, antes de que haya transcurrido un perodo crtico, que se sita entre el final del 3 mes y el final del 5, la madre vuelve con
(6) http://marasmo2.blogspot.com/ (7) http://www.definicionesdemedicina.com/depresion-anaclitica/

su hijo, o se consigue encontrar un substituto materno aceptable para el nio, el trastorno desaparece con sorprendente rapidez. Spitz considera la estructura dinmica de la depresin anacltica como fundamentalmente distinta de la depresin en el adulto.
(7)

Para designar un cuadro depresivo que se origina en los primeros meses de vida del nio por la separacin prolongada de la madre y la consiguiente deprivacin de cuidados emocionales y fsicos que ello conlleva. Se conoce tambin como sndrome de hospitalismo, por ser el abandono del recin nacido a los cuidados de una institucin la circunstancia prototpica en la que fue descrito. El cuadro clnico se caracteriza por severos trastornos psicofisiolgicos que van desde una fase inicial de llanto continuo, agitacin y desesperanza, hasta una fase posterior de interrupcin del llanto, permanencia con los ojos inexpresivos, indiferencia por el entorno, extrema pasividad, no reactividad a estmulos, sueo constante y adelgazamiento lmite que puede llevar a la muerte. Se trata de un sndrome reversible despus de meses de reanudacin del contacto. || Por analoga, tipo de depresin en el que el paciente est fundamentalmente preocupado por las relaciones interpersonales y muestra una excesiva dependencia emocional de los dems. El trmino es equivalente al de depresin dominada por el otro, depresin dependiente o depresin sociotrpica.
(7)

Existe un trastorno infantil llamado la depresin anacltica. Con menos de un ao de vida, los nios que la padecen han perdido las ganas de vivir. De ser unos bebs alegres, comunicativos, pasan a estar sumidos en una honda tristeza. Ren Spitz, mdico al que se deben las primeras investigaciones sobre este trastorno, describe cmo inicialmente, estos nios manifestaban su malestar llorando, pero despus de algn tiempo el llanto daba lugar a un gran retraimiento. (7)

Se quedaban inmviles en sus cunas, apartaban la cara negndose a tomar parte en la vida de su alrededor; sus ojos eran inexpresivos, su cara rgida, su mirada lejana, como si no vieran lo que sucede en su entorno. (7)

Estos nios iban perdiendo el apetito, algunos tenan alterado el sueo, con frecuencia se enfriaban o contraan cualquier infeccin, su desarrollo intelectual se estaba bloqueando... y poco a poco el contacto humano se volva ms difcil, acabando por ignorar a los adultos. Cuando este investigador fue analizando la historia de cada nio, observ que todos ellos, por motivos diversos (enfermedad, muerte, trabajo, abandono...), haban vivido una misma experiencia: la persona que de manera ms significativa haba realizado las labores de maternaje (la madre, el padre, una cuidadora...) haba desaparecido de sus
(7) http://www.definicionesdemedicina.com/depresion-anaclitica/

vidas por un perodo de al menos tres meses, y ningn adulto de su entorno haba llenado de manera significativa ese vaco. (8)

Esa relacin, tejida de ternura, de caricias, de abrazos, ya no exista. La carencia de esa presencia atenta, sensible, conectada a sus necesidades, les haca sentir

descarnadamente tristes; para ellos ya no mereca la pena vivir.

Pues esta depresin anacltica creo que es un trastorno que lo podemos trasladar a gran parte de nuestra sociedad. Una sociedad que del divertimento, del ocio, del viajar, del ruido, del zaping, del placer por el placer, de la superficialidad, en suma, ha hecho su motor vital. (8)

Pero, por qu?, ser porque hemos perdido el sentido de la vida?; quizs porque, como esos nios, el tedio a la vida, la ausencia del verdadero calor humano nos ha dejado incapaces de vivir lo esencial? Al ser humano le hace falta recuperar LA MADRE, aquello que haga que su corazn cobre vida, no con sucedneos, sino con lo que es esencial y siempre lo ser, con las relaciones autnticas con LOS OTROS. Necesitamos sentirnos vivos, aunque en el fondo, todos estamos un poco muertos en esta sociedad fra y cruel donde cada uno va a lo suyo y lo que la caracteriza es lo que el psiquiatra Enrique Rojas, defini como el hombre light. Todo light, y ya sabemos que lo light no alimenta como debe y, adems, est hecho, la mayora de las veces, con demasiada qumica y pocos productos naturales. (8)

Como cristiano, como Iglesia, sigo albergando la esperanza y luchando por vivir con otros un mensaje que nos marque el norte de la existencia y donde se nos dice que realmente merece la pena, por muy exigente que sea, que lo es y tiene que serlo para valorarlo en toda su fuerza transformante. (8)

Particularmente, frente a la depresin anacltica me inclino a rebelarme contra el hoy y seguir creyendo que es razonable y vlido seguir a aqul que dijo: Yo soy el camino, y la verdad, y la vida. (8)

(8) http://parroquiasanpaulino.blogspot.com/2008/04/la-depresin-anacltica.html

CUADRO CLNICO El cuadro clnico que presenta es el siguiente: prdida de la expresin mmica (de la sonrisa) mutismo, anorexia, insomnio, prdida de peso y retardo psicomotor global. Sin embargo, la depresin anacltica es reversible: si la ausencia de la madre no es muy prolongada, al restablecerse el vnculo, la depresin cesa muy rpidamente. (9)

Es en este sentido que la depresin anactica es producto de una privacin afectiva parcial en el nio, pero si esta privacin sobrepasa las dieciocho semanas el nio probablemente pasara al estado de hospitalismo. En este estado, tambin descrito por Spitz, la separacin madre-hijo, durante un tiempo muy largo o total, desemboca en la imposibilidad del nio para entablar contactos afectivos permanentes; por ejemplo, porque est en una institucin de salud que da tratamiento impersonal. El hospitalismo puede engendrar estragos irreversibles, incluyendo la muerte. Debido a las investigaciones de Spitz, la concepcin de la atencin hospitalaria de nios pequeos en los pases desarrollados cambi radicalmente. (9)

En la literatura psicoanaltica inglesa y norteamericana, "anaclisis", voz de la que deriva el adjetivo "anacltico", es el equivalente de "apuntalamiento". EL MITO DE LA DEPRESIN ANALTICA La psiquiatra ha comprobado que un beb falto de caricias y amor puede sufrir deficiencias, sobre todo psicolgicas y emocionales. La manifestacin ms grave de esta carencia es la llamada depresin anacltica, que se observa principalmente en los nios durante su segundo semestre de edad y que en la ltima dcada ha sido casi erradicada.

La depresin anacltica (DA) ocurre en nios que cursan el segundo semestre de vida y que, por circunstancias adversas, deben ser separados de su cuidador primario, que casi siempre es la madre. A la DA se le ha clasificado dentro de la depresiones infantiles equivocadamente, sobre todo porque es una enfermedad casi inexistente. (9)

Y es que hace dcadas, cuando por enfermedad de la madre se la tena que separar de su hijo y viceversa, sin la posibilidad de permanecer juntos porque las reglas y la normatividad institucional eran muy rgidos, el comportamiento del beb cambiaba de manera radical a partir de la tercera semana de separacin. (9)

(9) http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n_anacl%C3%ADtica

Los principales sntomas de la depresin anacltica son la pobre reactividad, llanto quejumbroso, constante, que primero es intenso y cuando no se da la respuesta que el beb espera, se va apagando y se vuelve una suerte de quejido. (9) Tambin hay una prdida de inters por el exterior, hay prdida de peso, y se habla de que en los casos ms severos, puede haber una detencin en el desarrollo, que a veces puede llegar a ser irreversible, explica el doctor Sergio Muoz, jefe del Servicio de Salud Mental del Instituto Nacional de Pediatra (INP). La descripcin de la DA, tambin conocida como hospitalismo, surgi adems en nios que estaban como expsitos en casas cuna, dice el especialista. Detalla que no se puede hacer un diagnstico de DA en nios menores de seis meses, porque durante el primer mes de vida, que se conoce como etapa indiferenciada del desarrollo, etapa de huevo cerrado o etapa de autismo normal, el nio prcticamente no tiene mayor relacin desde el punto de vista de desarrollo psicolgico. (9) Es durante los primeros seis meses que se van dando una serie de ejercitaciones del desarrollo psicolgico del aparato mental para poder establecer una relacin con el otro, dice Muoz.

Segn el psiclogo, ms o menos a partir del segundo semestre de vida el nio ya tiene una introyeccin del otro, del objeto, de la persona que depende; entonces ya hay una diferenciacin entre l y el cuidador primario, y logra ubicar que ese cuidador primario es quien lo provee y lo protege. Cuando viene una separacin, es vivida por el beb de una forma intensa. Hay una parte de la teora de la observacin de nios que se llama la angustia del octavo mes, y ante pequeas separaciones del cuidador primario, el nio rompe en llanto en forma desesperada porque ya no tolera irse con cualquier extrao, explica el jefe de Salud Mental del INP. (9) En psiquiatra infantil, nos damos cuenta de esto con la cuestin del control del nio sano que llevan a cabo los pediatras. En los primeros seis meses que tienen que ver con esta etapa indiferenciada de reconocimiento, cuando el beb es revisado por el pediatra, no pasa nada, porque cuando se lo pide a la mam, el bebe se sonre. (9)

(9) http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n_anacl%C3%ADtica

A partir del segundo semestre de vida, el pediatra ya no tiene al mismo beb. El proceso de desarrollo ya tiene otro tipo de expresin en la relacin con el beb. Esto tiene que ver con el segundo organizador de la psique infantil. Si pensamos en la dimensin del llanto que esas breves separaciones durante la consulta desata en el beb, imaginemos ahora al beb que es separado por das o semanas, analiza el doctor Muoz. (10)

Es justo al notar estos cambios en los nios durante la etapa de depresin anacltica, que se cambiaron las pautas en los hospitales para permitir a la madre quedarse junto al pequeo. Y es que la madre logra convertirse en un gran aliado para procedimientos difciles, porque puede mitigar un poco la sucesin de dolor, dice Muoz. (10)

Gracias a este cambio, se puede decir que el padecimiento, aunque se catalogue de manera equivocada dentro de las depresiones infantiles, ya no existe, declara el especialista en psiquiatra. (10) Hoy, en los servicios de neonato se fomenta el abrazo, el acercamiento de la madre y, a veces, puede solicitrsele al personal de enfermera que cumpla esta funcin: que pueda abrazar al nio, que le pueda dar un tiempo, sobre todo cuando la madre no puede estar porque tuvo que irse a su pueblo para atender a sus otros cinco hijos, finaliza. (10)

TIPOS DE CARENCIA AFECTIVA. DEPRESIN ANALTICA

DEPRESIN ANACLITICA: SPITZ observo un grupo de 34 nios que presentaban las siguientes caractersticas: a) relacin afectiva normal hasta la separacin. b) separacin de la madre despus de los 6 mese c) ausencia de madre sustituta durante la separacin. d) duracin de la separacin: de 2 a 6 meses; e) retorno posterior de la madre o madre sustituta.

Mes tras mes, el cuadro clnico nos muestra la regresin de los nios en funcin de la duracin de la separacin... (10) - Primer mes: los nios se tornan llorosos, exigentes, y se cogen al observador que establece el contacto. (10) - Segundo mes: los lloros se trasforman; se produce una prdida de peso y se detiene el desarrollo.
(10) http://nuestrasalud.mx/contenido/index.php/2011/03/09/el-mito-de-la-depresion-anaclitica/

- Tercer mes: rechazan el contacto; posicin patognomnica (los nios pasan la mayor parte del tiempo acostados boca arriba en su cuna); insomnio; continua la prdida de peso; tendencia a padecer enfermedades intercurrentes; generalizacin del retardo motor; rigidez en la expresin facial. - Despus del tercer mes: la rigidez facial se establece y persiste; los lloros desaparecen y son reemplazados por gesticulaciones raras; aumenta el retraso en el desarrollo y aparece el letargo. (10)

SPITZ verifica si la regresin demostrada durante la separacin puede repararse cuando el nio retorna a su medio adecuado. Constata que: si antes de un perodo crtico, que se sita entre el final del tercer mes y antes de que termine el quinto mes (de separacin), si restituimos la figura materna a su hijo, o si conseguimos encontrar un sustituto parental aceptable para el bebe, el trastorno desaparece con una rapidez sorprendente. SPITZ da las cifras de QD registradas durante la separacin y despus al retorno con su madre o sustituto materno; constata que si la separacin no es demasiado larga, los efectos nefastos desaparecen, mientras que si la separacin es prolongada, el retorno con la madre no resuelve plenamente el retardo en el desarrollo (tabla 1.1) (10)

SPITZ denomina a estos trastornos depresin anacltica o carencia afectiva parcial: el nio que ha estado atendido viviendo unas buenas relaciones con su madre, y luego ha sido emplazado en una institucin donde se ha visto privado de afectos de manera aguda.

Tanto el sndrome de hospitalismo como la depresin anacltica muestran la importancia en la relacin madre-hijo para un buen desarrollo psico-afectivo: el perodo de vida que se sita entre 8 y 18 meses ser, segn SPITZ, el ms crtico en cuanto a la vulnerabilidad del nio ante la prdida del objeto (la madre). SPITZ denomina a este perodo fase objetal; se trata de una fase intermediaria que aparece despus que el nio ha establecido una relacin de dependencia estable y segura y antes que tenga suficiente
(10) http://nuestrasalud.mx/contenido/index.php/2011/03/09/el-mito-de-la-depresion-anaclitica/

edad para ser autnomo: esta se sita entre el momento en que el nio se enfrenta a la angustia ante el extrao y la angustia de separacin (hacia 6-8 meses) y aquel donde se adquiere la permanencia del objeto (hacia 15-18 meses). (10)

Los trabajos de SPITZ se han cuestionado por su falta de rigor metodolgico. Algunos autores se preguntan si, cuando se internaron, algunos nios no presentaban ya trastornos somticos diversos, si estaban afectos de encefalopata evolutiva (por ejemplo consecuencia de un hematoma subdural), si padecan dficits graves constitucionales, si eran portadores de una enfermedad infecciosa en el perodo de incubacin /por ejemplo, infeccin pulmonar) o si sufran infecciones cerebrales ms o menos importantes. Las conclusiones de SPITZ fueron criticadas dado que los exmenes fsicos complementarios no se realizaron o eran incompletos. (10)

(10) http://nuestrasalud.mx/contenido/index.php/2011/03/09/el-mito-de-la-depresion-anaclitica/

BIBLIOGRAFA http://nuestrasalud.mx/contenido/index.php/2011/03/09/el-mito-de-la-depresionanaclitica/ http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n_anacl%C3%ADtica http://es.wikipedia.org/wiki/Marasmo http://marasmo2.blogspot.com/ http://etimologias.dechile.net/?marasmo http://2.bp.blogspot.com/_HKdgPNLwIkE/TNu7UXg_kI/AAAAAAAAABI/xT71ZL6xfFY/s1600/marasmo_anorexia.jpg

http://www.definicionesdemedicina.com/depresion-anaclitica/

http://parroquiasanpaulino.blogspot.com/2008/04/la-depresin-anacltica.html http://es.wikipedia.org/wiki/Depresi%C3%B3n_anacl%C3%ADtica