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SNDROME DEL ARNS

El sndrome del arns, tambin conocido como Mal del arns shock ortosttico Trauma por suspensin o Sndrome ortosttico es un gran desconocido entre los trabajadores de altura y uno de los factores muy a tener en cuenta durante el uso de un arns. Clsicamente el arns es una pieza fundamental que est presente en casi todas las actividades relacionadas con la altura. Los trabajadores de verticales y de altura, alpinistas y espelelogos experimentados saben que la suspensin durante tiempo prolongado de un arns no tiene ms consecuencias que las molestias ocasionada por la presin de las correas del arns sobre los puntos de contacto. La movilizacin de las piernas y los cambios de posicin de las mismas, hacen que esta actividad se pueda realizar mucho tiempo sin complicaciones. Cuando se utiliza un arns, sea del tipo que sea, se puede quedar suspendido de l a causa de un accidente y quedar inmvil, esto implica un riesgo para la persona suspendida que debe ser neutralizado lo antes posible, en cuestin de minutos esta persona puede perder la vida. La cada de un trabajador, asegurado a una cuerda mediante un arns y su detencin posterior no es necesariamente la parte ms peligrosa del accidente. Despus de la cada viene la fase de la suspensin y esta fase puede llegar a ser potencialmente peligrosa e incluso mortal, especialmente si la vctima ha quedado inconsciente o sin posibilidad de moverse e incluso se puede dar el caso de sobrevenir la muerte si la victima es descendida consciente y no se realizan las maniobras de reanimacin correctas. Esta situacin provoca una acumulacin de sangre en las piernas por un fallo en el retorno venoso, ya que las cintas del arns actan a modo de torniquete impidiendo total o parcialmente el paso de la sangre. Esto puede suponer que llegue menos sangre al corazn y, por lo tanto, una reduccin del flujo sanguneo a otros rganos. La presin de las cintas del arns actuarn como torniquetes y los brazos y piernas acumularn toxinas provenientes de la muerte celular y la falta de oxigeno. Si alguien le coloca de repente en posicin horizontal, por ejemplo durante un intento de rescate, esa sangre sin oxgeno puede fluir al resto del cuerpo (sndrome de reflujo) y causar daos en los rganos vitales, cerebro, riones, y hasta provocar que el corazn deje de latir. QU ES El sndrome del arns es una patologa que requiere la combinacin de dos factores para su aparicin: 1. Inmovilidad 2. suspensin. El factor de inmovilidad puede darse tanto en personas que quedan

inconscientes por daos durante un accidente como en personas que lleguen al agotamiento o por consecuencia de una cada con deficiente eleccin o uso del Equipo de Proteccin Individual adoptado. La razn de este sndrome hay que buscarla en la mecnica de funcionamiento de nuestro sistema sanguneo. Cuando se est inconsciente o la posibilidad de moverse no existe es cuando el sistema venoso de las extremidades, especialmente las inferiores, puede almacenar grandes cantidades de sangre y, por tanto, queda poca sangre circulando. En definitiva, supone una falta de riego sanguneo a los rganos vitales. Es importante que conozcamos que factores como la imposibilidad de mover las piernas, la deshidratacin, la hipotermia, el dolor, la fatiga, los antecedentes de enfermedad cardiovascular o respiratoria y el estado de inconsciencia aumentan el riesgo de padecer el sndrome del arns. QU OCURRE Estando en situacin de suspensin e inmovilidad se provoca una acumulacin de sangre en las piernas por un fallo en el retorno venoso (se calcula que puede llegar incluso a un 60%, por la reduccin de los mecanismos compensadores, dependiendo de la anilla pectoral o dorsal utilizada del arns anticadas), la cual implica que hay menos sangre para que el corazn pueda mantener correctamente la oxigenacin de los rganos vitales . Rpidamente se puede perder la consciencia y si el sndrome avanza producira una hipotensin arterial con reduccin del gasto cardiaco y consecuentemente reduccin del flujo sanguneo a otros rganos . Debemos tener en cuenta que la rapidez con la que una persona puede presentar los sntomas del sndrome del arns depende de sus condiciones fsicas, pero estos sntomas pueden aparecer a partir de los 4-6 minutos de estar suspendidos y no suele ser posterior a 30 minutos. La posibilidad de sobrevivir cuando la suspensin se prolonga ms de dos horas es pequea. Y hay que observar tambin que el fallecimiento puede ocurrir durante la suspensin o tras el rescate. El problema radica cuando por alguna razn alguien queda inconsciente o no puede moverse en esa situacin. Es entonces, cuando el sistema venoso, especialmente de las extremidades inferiores, queda por as decirlo secuestrado. En esta situacin, una parte del volumen sanguneo no puede retornar al corazn. El secuestro sanguneo en las extremidades produce una disminucin de la precarga del ventrculo derecho, cada del gasto cardiaco y disminucin de la presin de perfusin cerebral. La prdida de conciencia se puede producir rpidamente, y si el sndrome progresa puede provocar la muerte al accidentado. SNTOMAS Los sntomas que presenta el sndrome del arns son entumecimiento de pies y piernas, parestesia, nuseas, taquicardia, dolor intenso, sensacin de asfixia, contracciones incontrolables, hipotensin y disminucin del nivel de conciencia.

Un problema que nos encontraremos para evitar la aparicin de sntomas en personas conscientes es que no hay signos premonitorios claros, pues se han realizado estudios en los que personas que permanecan suspendidas e inmviles han pasado repentinamente de estar tranquilos a presentar sntomas. Impresiona la rapidez con la que se presentan stos una vez que la persona se encuentra suspendida. La conclusin ms importante de estos estudios es que no hay sntomas previos evidentes que nos hagan pensar en daos peores. Lo ms evidente es que, una vez que han hecho su aparicin los primeros sntomas, la vctima no puede reaccionar y en pocos segundos los sntomas se agravan. La muerte del accidentado parece ser inevitable si no es descolgado rpidamente. PREVENCIN Dentro de la prevencin del sndrome del arns lo primero son las acciones genricas destinadas a divulgar su gravedad, para concienciar y evitar que alguien pueda padecerlo. Mentalizando a los trabajadores de altura, destacando que la posibilidad de muerte puede darse en menos de 10 minutos. Los trabajadores que realicen su labor en altura utilizando arns deben recibir entrenamiento y formacin especfica en tcnicas de rescate para realizar trabajos de ste tipo. Resulta especialmente importante para evitar el agravamiento de los sntomas la rapidez con que se realicen las maniobras de rescate, especialmente en personas ya inconscientes, en las cuales la muerte puede estar presente si las maniobras se realizan incorrectamente. Hay varias premisas a considerar en cuanto a la prevencin: Los simulacros peridicos de rescate de vctimas en suspensin, deben ser obligatorios en los planes de formacin laboral de los trabajadores que utilizan arneses. Cuando se produzca un accidente, se debe dar prioridad al rescate y no se debe perder tiempo en estabilizar a la vctima. Planificar y garantizar un rpido rescate combinando el conocimiento de las tcnicas con la formacin y entrenamiento adems de disponer preparados los medios necesarios para, en caso de emergencia, efectuar una posible operacin de rescate. Cuando se produzca un accidente, se debe dar prioridad al rescate y no se debe perder tiempo en estabilizar a la vctima. Evitar rescatar a las vctimas en posicin vertical, y si esto no es posible, se debe rescatar a la vctima en el menor tiempo posible. Elegir el arns integral anticadas adecuado a nuestra talla y llevarlo correctamente ajustado, evitando utilizar un arns de un solo punto de anclaje dorsal sin disponer de otros medios de prevencin, por ejemplo una cinta antitrauma. Mover las piernas y en caso de no ser posible, mantener las rodillas dobladas, retrasando con ello la aparicin de los sntomas. Si la vctima permanece consciente durante el rescate, tranquilizarla y se le debe persuadir a que mantenga las piernas, si es posible, en posicin horizontal.

TRATAMIENTO Adems de realizar un rescate lo ms rpido posible, lo nico que podemos hacer es poner a la persona en una posicin que favorezca el poder recuperar un estado ms o menos normal, mientras damos aviso a los servicios de soporte vital bsico para que lo trasladen rpidamente a un centro hospitalario. (Para ello, debemos tener en cuenta cunto tiempo ha estado suspendido desde la aparicin de los primeros sntomas) Desde las primeras referencias al sndrome del arns, se han descrito muertes en vctimas rescatadas vivas. En algunos casos el fallecimiento se produca en la primera hora despus de haber sido rescatado, en otros casos varias horas ms tarde y en algunos casos transcurridos varios das. La muerte inmediata al rescate, muerte del rescate, podra deberse a una sobrecarga aguda cardiaca, al colocar a la vctima en posicin horizontal una vez rescatada. Al acumular sangre en las piernas provoca una falta de carga en el ventrculo derecho, por lo que si colocamos al herido en posiciones horizontal o antishock crearamos una sobrecarga aguda en este ventrculo por retorno masivo de sangre que se haba acumulado en las piernas durante el tiempo que permaneci en suspensin (siendo esto conocido como muerte del rescate). Numerosas referencias describen fallecimientos a los pocos minutos del rescate, tras colocar a los accidentados en posicin horizontal. La etiopatogenia ms probable de la "muerte del rescate" es la sobrecarga aguda del ventrculo derecho, por aflujo masivo de la sangre de las extremidades inferiores, cuando el accidentado es colocado bruscamente en decbito supino. Para evitar esa sobrecarga aguda del corazn sera aconsejable poner a la vctima en una posicin que permita su recuperacin. Esta posicin puede ser: 1. Agachado 2. En cuclillas 3. Posicin semisentada. Si el herido est inconsciente, debemos colocarlo sobre el costado derecho en posicin fetal. Esta posicin se debe mantener entre 30 y 40 minutos antes de pasar a una posicin horizontal. El objetivo de estas maniobras es evitar la sobrecarga aguda del ventrculo derecho por aflujo masivo de la sangre acumulada en las extremidades inferiores. TRANSPORTE Transportar a un herido con sospechas de padecer el sndrome del arns es muy delicado por lo que se recomienda que lo realice nicamente personal sanitario, ya que La vctima debe estar acompaada en todo momento de personal entrenado en tcnicas de reanimacin avanzada que dispongan de material

especfico y transporte medicalizado. Si el accidente ha surgido en lugares inaccesibles para personal de una unidad mvil sanitaria o alejados de un centro sanitario se barajar posibilidad que la vctima sea evacuada en helicptero. El traslado debe ser lo ms rpido posible. Ante la presencia de sntomas que hagan sospechar lesiones asociadas o un posible agravamiento; entumecimiento de las piernas, parestesias, etc., se recomienda el traslado a un centro hospitalario dotado de Unidad de Cuidados Intensivos. Si durante el transporte la vctima presenta hipotensin es preferible la administracin de frmacos vasoactivos a la reposicin volmica masiva. Es aconsejable el control de la glucemia, especialmente si el agotamiento ha sido el desencadenante del sndrome del arns. No se deben olvidar las posibles patologas asociadas que pueda presentar la vctima como traumatismos crneo enceflicos traumatismos torcicos, fracturas en extremidades, deshidratacin, hipotermia, etc. En pacientes politraumatizados es imprescindible una analgesia adecuada y una correcta inmovilizacin de las fracturas antes de su transporte. Si tras la valoracin primaria en el centro hospitalario, el estado de la vctima presenta datos razonables de posible agravamiento posterior, la norma es el Ingreso en una Unidad de Vigilancia Intensiva para controlar las constantes vitales y tratar patologas asociadas que puedan comprometer la vida del paciente: insuficiencia renal por rabdomiolsis, politraumatismos, etc. ESTUDIOS REALIZADOS Los objetivos principales de estos estudios son recabar datos que permitan conocer mejor este mal, que puede afectar tanto a profesionales de trabajos en altura como a deportistas que utilicen arneses para prevenir o parar una cada, y alertar e informar a los profesionales que desarrollan su labor durante el rescate y antes de su traslado a un centro hospitalario, as como aconsejar el tratamiento ms adecuado para la vctima. Diversas investigaciones demuestran que en ensayos con voluntarios la congestin venosa aument significativamente a los 5 minutos de estar suspendidos, y a partir de este momento comenzaron a sentir parestesias en manos y piernas. Entre el minuto 8 y 22 se observ lo que se denomina como colapso circulatorio inminente; por la aparicin de signos inquietantes como palidez de piel, sudoracin fra, dilatacin pupilar, nuseas y vrtigo. La aparicin de los sntomas descritos aconseja la detencin del experimento, siendo descendidos y colocados en posicin horizontal. En un estudio donde los voluntarios podan apoyar los pies en un cabestrillo fueron mejores, ya que siete de diez voluntarios toleraron ntegramente una prueba de 30 minutos. Sin embargo, 3 voluntarios volvieron a repetir los sntomas a los 22 y 28 minutos de iniciada la suspensin.

Otros estudios sobre los cambios cardiacos y pulmonares en suspensin presentados por Bernard et al. presentaron nuevas pruebas que realizaron con diez voluntarios en posicin inmvil y con experiencia en estar suspendidos. Utilizaron monitores para medir las capacidades pulmonares y una pantalla de Rayos X para observar las modificaciones de la forma y tamao del corazn durante la prueba. La tolerancia a la prueba dur entre 2,30 y 7 minutos. Las causas que motivaron la suspensin era la aparicin de molestias en la cintura escapular con parestesias de las manos y signos de colapso circulatorio. Los RX evidenciaron una disminucin de los dimetros cardacos, con el consiguiente aumento del cociente pulmn/corazn. La taquipnea que presentaron los voluntarios no se acompa de aumento de las capacidades pulmonares, sino de todo lo contrario, disminucin del volumen respiratorio, consumo de oxgeno y reduccin de la capacidad vital. Tambin se observ una disminucin de la PaCO2 (expresin de hiperventilacin) y cada del pH (expresin de acidosis metablica por deuda de oxgeno). El anlisis de los movimientos respiratorios demostr rigidez torcica que no se acompaaba del auxilio de la respiracin abdominal y de los msculos accesorios. Cuando los signos de colapso circulatorio hacan su aparicin, los dimetros cardiacos disminuan y apareca taquicardia como intento de compensacin del la cada del gasto cardaco. Si esta compensacin fisiolgica fracasaba, los voluntarios podan entrar en situacin de shock ortosttico. Conclusin: la combinacin de shock ortosttico y compresin respiratoria severa pueden conducir a la vctima suspendida de una cuerda a la muerte. Las posibilidades de supervivencia cuando la suspensin se prolonga ms de dos horas son pequeas. Y se advierte que el fallecimiento poda ocurrir durante la suspensin o tras el rescate. Nelson en 1979, realiz 65 pruebas de suspensin en posicin vertical e inmovilizacin simulada. Para las investigaciones cont con la ayuda de montaeros experimentados y utiliz un total de cuatro tipos diferentes de arneses. Los resultados tras el experimento mostraron los mismos efectos adversos encontrados en experiencias anteriores: entumecimiento, dolor intenso, sensacin de asfixia, contracciones incontrolables, hipotensin y taquicardia; en 2 casos se produjo prdida de conciencia. Las conclusiones del estudio evidenciaban, de nuevo, que la suspensin vertical con un arns puede producir una prdida de conciencia, sin que exista trauma previo ni prdida sangunea a consecuencia de la misma. Y la progresin de este cuadro clnico en individuos que han quedado inconscientes, por reduccin del flujo sanguneo cerebral, puede provocar la muerte en 4 o 6 minutos. Las recomendaciones dirigidas a los fabricantes eran, que los arneses deberan permitir una orientacin horizontal del cuerpo despus de la cada, adems demuestran que la elevacin de las piernas no impide una reduccin crtica del volumen de sangre circulante y el riesgo de presncope es inferior a la prueba

realizada con inclinacin. En la posicin vertical, la hipotensin y la bradicardia viene claramente determinada por una reduccin crtica del volumen sanguneo circulante determinada por una disminucin de la precarga del ventrculo derecho. Si las experiencias se extrapolaban al ambiente laboral, donde los trabajadores pueden no hallarse en las condiciones fsicas de los voluntarios, los trastornos originados por la suspensin inerte podran ser ms rpidos y de consecuencias imprevisibles. Experiencias de la comisin mdica de la federacin francesa de espeleologa (COMED), Informes de 12 muertes de espelelogos suspendidos de una cuerda: las edades de los fallecidos oscilaban entre los 15 y 50 aos, y entre ellos haba expertos e inexpertos. Las vctimas fueron encontradas suspendidas de su arns y sin presentar aparentemente traumatismo alguno que las justificase el fallecimiento. La prdida de conciencia precedi a algunos fallecimientos y en algunos casos fue muy rpida (entre 1 y 15 minutos). Un caso recobr la conciencia al ser rpidamente descendido por sus compaeros y fue colocado en posicin de recuperacin, pero tras permanecer durante 20 horas en coma, falleci; otro comenz a sentirse indispuesto durante el ascenso, fue rescatado en estado estuporoso y colocado en posicin de recuperacin, pero progres hasta el coma y falleci 5 horas ms tarde. Ante estos casos de muertes en circunstancias no aclaradas y tras la consulta de investigaciones publicadas por Amphoux, la COMED de la F.F.S. decidi realizar un protocolo experimental en 1984. Se experiment con dos expertos espelelogos, provistos de su propio arns. Para este estudio se simul el caso de un sujeto suspendido en posicin inerte, sin adaptacin muscular al disconfort que puede producir el arns. Esta situacin ficticia se pareca mucho a la que adopta un espelelogo inconsciente al quedar suspendido de su arns, o al quedar agotado durante el ascenso con bloqueadores por la cuerda fija. Los resultados de las pruebas fueron dramticos y los mdicos encargados decidieron parar el experimento. Uno de ellos a los 2 minutos de iniciada la prueba y otro a los 15 minutos, comenzaron con sensacin de hormigueo en las extremidades, cianosis en manos y edema en los pies. El voluntario de evolucin ms rpida, comenz a los 6 minutos con sensacin de malestar e imposibilidad de modificar la postura; un minuto ms tarde present prdida de conciencia, seguido de bradicardia extrema. Aunque fue descendido y colocado en decbito rpidamente, tard 6 minutos en recuperar el nivel normal de la conciencia y en desaparecer la bradicardia. El otro voluntario, tras presentar similar sintomatologa, perdi la conciencia a los 30 minutos de haber iniciado la suspensin. Tambin fue descolgado rpidamente, pero a pesar de recuperar con rapidez la conciencia, se mantuvo hipotenso durante 11 minutos y se evidenciaron ondas Q en la derivacin a VL del

ECG. Esta onda Q desapareci a los 37 minutos despus de haber sido descolgado. Tras el experimento, los mdicos de la COMED afirmaron que la suspensin inerte poda ser muy peligrosa para los espelelogos por la rpida aparicin de sntomas potencialmente letales y sobre todo por la imposibilidad de reaccionar una vez comenzada la sintomatologa. En 1986, se realiz otro experimento, esta vez en el Laboratorio de Fisiologa Deportiva de la Cnica Universitaria de Besanon (Francia); la monitorizacin empleada fue ECG, electroencefalograma y se realizaron determinaciones analticas, incluyendo gasometras seriadas. Se cont tambin con la presencia del SAMU, para atender posibles emergencias vitales. Para la prueba se experiment con tres voluntarios. El primer voluntario fue colocado en suspensin inerte sobre una cuerda, con la particularidad de tener que mantener la cabeza en hiperextensin y las piernas colgando y ms bajas que el corazn. Al segundo voluntario se le coloc un collar de inmovilizacin cervical para eliminar el factor hiperextensin, aunque mantena las piernas colgando. El tercer voluntario, tena las piernas horizontales y la cabeza en hiperextensin. Los tres presentaron en un tiempo variable entre 12 a 30 minutos signos inquietantes, uno de ellos llego a perder la conciencia a pesar de la vigilancia. El control del pulso arterial en todos los voluntarios permiti eliminar el fenmeno de compresin arterial. Las compresiones nerviosas se comprobaron por aparicin de parestesias, aunque se consideraron irrelevantes. Sin embargo, la obstruccin del retorno venoso era evidente, siendo ms importante en brazos y cuello, que en los pies. En el primer voluntario la frecuencia cardiaca al comienzo de la prueba era de 80 latidos/minuto y fue aumentando progresivamente durante el desarrollo de la prueba; la T/A (Tensin Arterial) inicial era de 120/80 mm Hg y se elev hasta 180/120 mm Hg. A los 10 minutos de iniciada la prueba, aparecieron signos de malestar generalizado, mareo, palidez en piel y mucosas, rubor caliente, sudoracin profusa y dificultad para respirar. La agravacin rpida de los mismos, oblig a descolgar al voluntario como medida de precaucin. Una vez descendido, la taquicardia fue cediendo, aunque la sensacin de malestar persisti algunos minutos. La hiperextensin de la cabeza fue muy dolorosa y se concluy que esta posicin favoreca la aparicin de sintomatologa por compresin de las arterias cerebrales y posible descenso del flujo sanguneo cerebral. En este caso, la correccin manual de la hiperextensin mejoraba los sntomas rpidamente. Sin embargo, a los 5 minutos volva a aparecer la misma sintomatologa inicial, lo que aconsej su descenso. Las experiencias realizadas con el segundo voluntario confirmaron, gracias al collar de inmovilizacin cervical, que el origen de los sntomas no era exclusivamente cervical. A los 20 minutos de comenzar la prueba, ante la presencia de signos inquietantes, se decidi descolgarlo. Al tercer voluntario, a pesar de tener las piernas elevadas, comenz a sentirse mal; ste, incluso lleg a perder la conciencia, requiriendo atencin mdica.

Los movimientos activos de las piernas tenan efecto beneficioso, pero el beneficio slo era transitorio. Desde las primeras referencias al sndrome del arns, se han descrito fallecimientos en vctimas que fueron rescatadas vivas. En algunos casos el fallecimiento se produca inmediatamente despus del rescate, en otros horas ms tarde y en algunos casos, transcurridos varios das. La muerte inmediata al rescate, muerte del rescate, podra deberse a una sobrecarga aguda del ventrculo derecho por retorno masivo de la sangre acumulada en las extremidades durante el tiempo de suspensin, al colocar a la vctima en posicin horizontal tras el rescate. En algunos casos algunas de la muertes se produjeron pasadas casi 24 horas o hasta once das despus del rescate. Estas muertes tardas podran ser consecuencia a una disfuncin multiorgnica consecutiva a un estado de shock mantenido. Se atribuye la causa de estas muertes tardas a un fracaso renal agudo. El fracaso renal sera debido a una situacin similar al sndrome de aplastamiento. En la fisiopatologa de ste sndrome, el papel de la rabdomiolsis ha quedado ampliamente demostrada, como tambin ha quedado demostrada la relacin entre fracaso renal agudo y rabdomiolsis. Al igual que en el sndrome del arns, en el sndrome de aplastamiento la isquemia no es un factor determinante y s lo es, la presin e inmovilizacin mantenida en el tiempo. Tambin se considero intil intentar disear arneses preventivos, puesto que el tipo de arns empleado era irrelevante. Las observaciones y conclusiones de este trabajo fueron un referente obligatorio en las experiencias y publicaciones posteriores de otros grupos de trabajo. La primera referencia en Espaa sobre el sndrome del arns fue presentada en 1992 en el VI Congreso Nacional de Espeleologa por Dulanto y cols. En esta comunicacin publicada en las actas del congreso, los autores describen una revisin de las experiencias de la COMED de la F.F.S con una aproximacin de la fisiopatologa del Sndrome del Arns. En las conclusiones finales advierten de la peligrosidad de ste sndrome. En el ao 2001, el Servicio Aragons de Medicina de Urgencia en Montaa (S.A.M.U.M) present un caso de sndrome del arns en las II Jornadas Nacionales de Emergencias y Catstrofes.

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