COMISIN ASESORA DE PLANES DE CUIDADOS MANUAL PARA EL CORRECTO MANEJO DE PLANES DE CUIDADOS Introduccin Formular diagnsticos enfermeros requiere

anlisis, sntesis y exactitud al interpretar y dar un sentido a los complejos datos clnicos. Este proceso de pensamiento crtico permite a la enfermera tomar decisiones sobre los resultados que desea obtener y las intervenciones necesarias para lograrlos. No obstante, a menos que la enfermera pueda documentar su pensamiento de forma que pueda ser interpretado por otras enfermeras y otros profesionales de salud, este proceso de pensamientos es invisible. Nominar exactamente e informar de los resultados del pensamiento crtico de la enfermera ayuda a que otros cuidadores conozcan las necesidades de la persona cuidada y como stas sern satisfechas mediante el plan de cuidados. El uso de un lenguaje diagnstico estandarizado para documentar el pensamiento enfermero es una forma efectiva de lograr el entendimiento interdisciplinar1 En 1979, la Oficina Regional de la OMS para Europa publica un Documento Bsico sobre Enfermera en el que expresa que: La enfermera es una actividad innata y fundamental del ser humano y, en su forma organizada, constituye una disciplina o ciencia sanitaria en si misma. Su responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos (familia/comunidad) a funcionar de forma ptima en cualquier estado de salud en que se encuentren. Esto significa que la disciplina abarca las funciones de CUIDAR tanto en la salud como en la enfermedad y se extiende desde la concepcin hasta la muerte. Se ocupa de mantener, promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a la rehabilitacin. Contempla los aspectos psico-somticos y psico-sociales de la vida en lo que estos afectan a la salud, la enfermedad y la muerte. La enfermera requiere la aplicacin de entendimiento, conocimientos y habilidades especficas de la disciplina Por otra parte, el Comit consultivo para la formacin de enfermeras de la Unin Europea hace referencia al rol, las funciones y responsabilidades de las enfermeras establecidas por el Consejo de Europa2, destacando que las enfermeras desempean cuatro tareas principales: 1. Garantizan los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya sea en el plano de fomento de la salud, de la prevencin, de la cura, de la rehabilitacin, de los cuidados paliativos o de la ayuda, y a gestionar los cuidados de enfermera; 2. Actan en calidad de expertos en cuidados de enfermera en el marco de un equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad; 3. Educan al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias; 4. Desarrollan la prctica de los cuidados de enfermera mediante la reflexin crtica y se apoyan en la investigacin. Por lo que respecta al aspecto docente e investigador en Espaa, en el desarrollo de la Ley Orgnica 11/1983 de 25 de agosto de Reforma Universitaria (L.R.U.), el Real
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Diagnsticos Enfermeros: definiciones y clasificacin 2001-2002 Ed. Harcourt CCFI (Comit consultivo para la formacin de enfermeras de la Unin Europea). Informe y recomendaciones sobre la formacin de las enfermeras responsables de cuidados generales en la Unin Europea (XV/E/9432/796-ES, Bruselas 10 de octubre de 1997

Decreto de 26 de septiembre 1988/84 (Ministerio de Educacin y Ciencia,, BOE 26 de octubre de 1984) que regula los concursos para la provisin de plazas de catedrticos y profesores de universidad y de escuelas universitarias, establece en su artculo 4 que El Consejo de Universidades podr determinar las reas de conocimiento especficas de las Escuelas Universitarias en las que sea suficiente el ttulo de Diplomado Asimismo incluye en Anexo un catlogo de las reas de conocimiento, entre las que se encuentra la de Enfermera. Por tanto Enfermera es una disciplina profesional con rea de conocimiento propia, lo que implica la posibilidad de desarrollo e investigacin propia. En cuanto al desarrollo profesional en la prctica asistencial, en un reciente estudio de investigacin, Duarte Climents et al.3 analizan el origen de las intervenciones que realiza la enfermera y reconocen que nicamente un 28% de estas actividades tiene origen en una prescripcin mdica, mientras que un 62% de las mismas es decisin propia de la enfermera, de acuerdo con un programa de salud o prevencin o por la demanda del propio ciudadano o cliente. El objeto de las anteriores notas de carcter asistencial, docente e investigador y de trascendencia internacional, no es otro que poner en evidencia la potencialidad de nuestra disciplina, buena parte de ella an por andar, y la necesidad para ello de emplear un mtodo de trabajo propio, un lenguaje diferenciado y unos registros que den muestra de ello; el mtodo no es otro que el proceso enfermero, el lenguaje, la taxonoma utilizada internacionalmente y los registros, aquellos que satisfagan nuestras necesidades como profesionales de reflejar todas las intervenciones y acciones cuidadoras. Los registros suponen hacer tangible, reconocible y cuantificable buena parte de nuestra aportacin profesional, pero nos encontramos ante un colectivo con escasa tradicin registradora, con un conocimiento an escaso entre los profesionales de la taxonoma, con la dificultad del soporte papel, etc. Todo lo expuesto anteriormente nos lleva inevitablemente a trabajar para que la utilizacin de un mtodo de trabajo y un lenguaje propio sea, cuanto antes, una realidad cotidiana en la prctica asistencial de nuestro entorno (concretamente el hospitalario), y el presente manual supone un documento de ayuda para los profesionales de todas las unidades del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Mlaga, con el nico objetivo de despejar dudas, aclarar conceptos y facilitar la puesta en marcha de un dossier enfermero actualizado e innovador. CONCEPTOS FUNDAMENTALES Qu es un modelo de enfermera? Etimolgicamente modelo significa simulacin (concreto), ideal o imagen (abstracto). Por modelo enfermero entendemos al conjunto de conceptos y proposiciones que dan una estructura significativa al ideal que representan. El modelo de enfermera elegido en nuestro hospital ha sido el de Virginia Henderson por varias razones:
Duarte Climents G. Montesinos Alfonso N, Sadurn Querol A, Socilia Sosvilla I, Aparicio Parrado C, Definicin de un catlogo de intervenciones de enfermera y su utilizacin como hoja de registros de las actividades de enfermera en las consultas de Atencin Primaria. Enfermera Clinica, 8 (5): 203-209.
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es el modelo ms conocido por los profesionales e internacionalmente (Consejo Internacional de Enfermera) es coherente con nuestra prctica asistencial es una teora abierta, flexible, permite aportaciones contempla el papel independiente de la enfermera y el de colaboracin propone en proceso enfermero como mtodo de trabajo permite utilizar la taxonoma NANDA

Sucintamente, exponemos los conceptos fundamentales en el modelo de Henderson: Henderson, postulados: La persona es un todo complejo con 14 necesidades bsicas La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla Cuando una necesidad no est satisfecha, la persona no es un todo, no es independiente Henderson, valores: La enfermera tiene una funcin propia Cuando la enfermera asume el papel del mdico, delega su funcin propia en personal no cualificado La sociedad espera un servicio de la enfermera, que ningn otro profesional puede darle Necesidades bsicas: Respirar normalmente Alimentarse e hidratarse adecuadamente Eliminar las secreciones Moverse Dormir y descansar Vestirse y desvestirse, arreglarse Mantener la temperatura corporal Higiene y proteccin de la piel Evitar los peligros Comunicarse Valores y creencias Ocupacin/realizacin Ocio/recreo Aprender, desarrollarse, usar los recursos Rol profesional: servicio de ayuda al usuario de enfermera, orientado especficamente a suplir su autonoma o completar lo que le falta (ayuda) para que logra su independencia. Independencia: nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las necesidades bsicas de acuerdo a su edad, sexo, etapa de desarrollo y su situacin de vida y de salud. Implica capacidad de mejora o de desarrollo por parte del usuario. La enfermera ayuda al paciente a conseguir su independencia. Autonoma: capacidad fsica e intelectual de la persona que le permiten satisfacer las necesidades bsicas mediante acciones realizadas por ella misma. La enfermera (o agente de autonoma asistida) suple parcial o totalmente a la persona cuando sta no es autnoma.

Cuidados enfermeros Se caracterizan por tener una dimensin holstica (biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual); sustentado por el conocimiento cientfico y definido mediante los procesos de interaccin (relacin interpersonal teraputica, mediante la educacin a la persona, familia o grupo, y el consejo) y la transicin (apoyo a los cambios de la persona debidos al desarrollo, crecimiento, enfermedad, o a cualquier otra situacin que por el proceso de interaccin con el entorno genere un cambio). El cuidado enfermero se define con el trmino estar con el paciente, el profesional acompaa a la persona en sus experiencias de salud. El profesional y el paciente colaboran en los cuidados, por lo que los cuidados son individualizados. Qu es el proceso enfermero? El proceso enfermero es un mtodo sistematizado de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente. Es sistemtico porque consta de cinco pasos (valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin) durante los cuales el profesional lleva a cabo acciones deliberadas para lograr la mxima eficiencia y conseguir a largo plazo resultados beneficiosos. Es humanista porque se basa en la idea de que, mientras planificamos y brindamos los cuidados, debemos considerar los intereses, ideales y deseos ntimos del usuario de los cuidados de salud (la persona, la familia o la comunidad)4. El proceso enfermero complementa lo que hacen los profesionales de otras disciplinas al centrarse en la respuesta humana, es decir, como responde la persona a los problemas mdicos, los tratamientos y los cambios en las actividades de la vida diaria. Valoracin enfermera Recogida de datos Paso inicial del proceso enfermero Componente inseparable de todas las fases Proceso sistemtico y dinmico Gracias al cual la enfermera rene y analiza datos acerca del paciente a travs: Interaccin con el paciente, familiares otros profesionales, documentacin valoramos todos los datos relevantes relacionados con la satisfaccin de las necesidades bsicas y con la situacin de salud de la persona Diagnstico de enfermera: Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales, que proporciona la base de la terapia para el logro de objetivos de los que el enfermero es responsable *Definicin de trabajo de la North American Diagnostic Asociation La interpretacin que la citada definicin merece en nuestro entorno asistencial (hospital de 1 nivel de cuidados agudos) es la de aquel problema cuya enunciacin, planteamiento y resolucin compete en exclusiva a las enfermeras de las distintas unidades de hospitalizacin. Para su manejo cotidiano proponemos: Familiarizarse con las etiquetas: identificar las etiquetas ms habituales
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Rosalinda Alfaro-LeFevre, Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 edicin. Springer

 familiarizarse con ellas no es preciso utilizar todas las etiquetas Identificar la etiqueta adecuada para el problema del usuario: usar instrumentos especficos de valoracin discriminar y analizar los datos hacer el diagnstico diferencial Consultar aquellos problemas que sean inusuales en la unidad y/o complejos Cmo saber si estamos ante un diagnstico enfermero? Identificacin de un problema de salud real o potencial Puede el enfermero, independientemente, iniciar las acciones para validarlo y tratarlo? Si Diagnstico Enfermero No Problema colaboracin

Taxonoma NANDA Trminos mdicos Ejemplo de diagnstico enfermero: Ansiedad relacionada con cambio en el entorno y manifestada por agitacin, mal contacto ocular, taquipnea y taquicardia, dilatacin pupilar, Problemas de autonoma Entendemos por problemas de autonoma aquellos que tienen que ver con la satisfaccin de necesidades bsicas, concretamente alimentacin, eliminacin, movilizacin y vestirse y desvestirse, y que, por las circunstancias actuales del individuo, no puede satisfacer por s mismo, siendo la enfermera responsable de suplir total o parcialmente al paciente para la satisfaccin de dichas necesidades. Hemos concluido que, dadas las caractersticas de nuestros pacientes, el corto perodo de hospitalizacin y la actuacin enfermera consecuente, la consideracin de estas intervenciones y acciones cuidadoras se corresponden mejor con actividades de suplencia temporal y, paralelamente, facilita su comprensin y funcionalidad a la hora de ser registradas por los profesionales. Ejemplo de un problema de autonoma: Higiene: suplencia total Problemas de colaboracin, como identificarlos y abordarlos: Entendemos por problemas de colaboracin aquellos que presenta el paciente y que suponen las complicaciones ms frecuentes del diagnstico mdico, pruebas diagnsticas y tratamiento y cuya resolucin final no compete, por tanto, a la enfermera; nuestro papel es, en este caso, de colaboracin con el mdico en la mayor parte de los casos; ello no es bice para que la enfermera pueda tomar decisiones propias, es decir, intervenciones tendentes a la resolucin del problema (todos sabemos como tratar un edema postural o consecuencia de una va venosa en un miembro, o una hipertermia, sin entrar en conflicto con otros profesionales). Para su abordaje y correcto tratamiento deberemos: 1. Consultar los procedimientos, protocolos y estndares de la institucin 2. Consultar al profesional adecuado Ejemplo de problema de colaboracin: Va venosa (seguir protocolo para el cuidado de las vas venosas)

Intervencin de enfermera Cualquier tratamiento basado en un juicio clnico y conocimientos, que la enfermera realiza para obtener un resultado esperado en el paciente. Las intervenciones de enfermera incluyen tanto cuidados directos como indirectos, as como aquellos iniciados por la enfermera, el mdico y otros proveedores de tratamiento. Ejemplo de intervencin enfermera (el nmero que precede a la intervencin es la codificacin NIC): 5820 Disminucin de la ansiedad Definicin: minimizar la aprensin, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado Actividades: utilizar un enfoque sereno que de seguridad establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento y pronstico permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo proporcionar objetos que simbolicen seguridad administrar masajes en la espalda/cuello si procede escuchar con atencin reforzar el comportamiento, si procede crear un ambiente que facilite la confianza animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos identificar los cambios en el nivel de ansiedad ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos otros Actividades de enfermera Comportamientos o acciones especficas que las enfermeras realizan para poner en prctica una intervencin y que ayudan a los pacientes a obtener el resultado deseado. Para ejecutar una intervencin se requiere una serie de actividades. Ver ejemplo anterior. Grupos Relacionados con el Diagnstico (GDR) Los Grupos Relacionados con el Diagnstico constituyen un sistema de clasificacin de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casustica), con el coste (consumo de recursos) que representa su asistencia. Calidad de cuidados Grado de adecuacin de un determinado bien o servicio a las expectativas del usuario o a ciertos parmetros tecnolgicos o cientficos expresados mediante normas concretas.

Resultados enfermeros Los resultados son componentes esenciales de cualquier programa de garanta o mejora de la calidad. Los resultados son los cambios favorables o adversos, en el estado de salud real o potencial de personas, grupos o comunidades que pueden atribuirse a los cuidados previos o coexistentes5. Los resultados son el estmulo de los programas de garanta de calidad, ya que responden a la pregunta se benefici o no el paciente de los cuidados proporcionados?. Los cuidados enfermeros representan la mayora de las horas de la atencin proporcionada en todos los mbitos (excepto posiblemente en las consultas y clnicas mdicas) y por tanto las organizaciones sanitarias y los mbitos de la prctica enfermera deben ser capaces de evaluar la calidad de los cuidados proporcionados por el personal de enfermera. Qu supone todo lo expuesto anteriormente en la prctica cotidiana de los profesionales de enfermera del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Mlaga? Si todo lo relatado anteriormente ha ocupado varias pginas, y su lectura y asimilacin por alguien no familiarizado con stos trminos puede ocupar un tiempo considerable, su puesta en prctica debe ser ms funcional y gil, una vez que dispongamos de las herramientas adecuadas para llevarlo a cabo y los profesionales asumamos su necesidad y el beneficio derivado para los pacientes y nuestro colectivo. El instrumento fundamental para comenzar esta dinmica con unos registros adecuados que contemplen los aspectos prcticos de los conceptos desgranados y que, inicialmente, puedan servir de gua a los profesionales. Esto es lo que pretende la nuevo historia de enfermera que trata de recoger toda la aportacin enfermera. La nueva historia enfermera ha sido producto del trabajo de numerosos enfermeros de este hospital durante varios meses, es un documento actual, innovador y vlido que, manteniendo un formato comn, an est recibiendo cambios y transformndose en atencin a las necesidades de registro de las distintas unidades. En lo que respecta concretamente al reflejo de los planes de cuidados hay que sealar: la historia incluye una hoja de valoracin por necesidades que es ya de uso comn en nuestro hospital la historia incluir las etiquetas diagnsticas ms habituales de cada unidad, las de uso cotidiano por los profesionales, es decir, sern ellos los que las determinen; ello permitir a todos los profesionales familiarizarse con la terminologa y facilitar su registro tambin se incluirn las intervenciones ms frecuentes para que, igualmente sea fcil y rpido su registro idntica dinmica seguirn los resultados enfermeros en todas las unidades y a disposicin de todos los profesionales estar toda la documentacin de apoyo a la historia y al manejo de los planes de cuidados, de modo que sirva de consulta permanente para aclarar las dudas relativas a los problemas menos habituales en las unidades, con sus intervenciones y resultados los componentes de la comisin asesora en planes de cuidados estn a disposicin de todos los profesionales para solventar las dudas que surjan y apoyar la puesta en prctica de los planes de cuidados en las distintas unidades
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Clasificacin de Resultados de Enfermera. Proyecto de Resultados de Iowa. 2 edicin Ed. Harcourt

GUA BSICA PARA EL DESARROLLO Y REGISTRO DE PLANES DE CUIDADOS Tratar de elaborar una gua para la elaboracin de planes de cuidados es, una vez ms, la puesta en marcha del razonamiento y el mtodo cientfico de trabajo, que en lo que respecta a nuestra disciplina, no es otro que el Proceso Enfermero. 1.- La primera fase es, para cualquier profesional que se precie, la valoracin de la situacin. Si nos encontramos ante un paciente, la valoracin la hacemos sobre la satisfaccin de necesidades bsicas, patrones de respuesta humana, etc., en el caso que nos ocupa la valoracin de la situacin significa conocer cuales son los usuarios de los servicios que ofertamos y cuales son sus necesidades, o en otras palabras, que tipo de pacientes atendemos, cuales son los problemas que presentan durante su estancia en nuestras unidades y cuales las intervenciones que llevamos a cabo para solucionar dichos problemas, ayudar a los pacientes o hacer por ellos aquellos cuidados bsicos que, temporalmente, no pueden hacer por s mismos. Recomendamos: recoger apreciaciones y consideraciones de los profesionales de la unidad sobre los problemas a tratar y las intervenciones para tratarlos, as como los datos tiles de los registros ya existentes (el lenguaje no tiene que ser necesariamente formal) confeccionar relacin de problemas, intervenciones o actividades y resultados esperados que se deriven del punto anterior 2.- La segunda fase supone extraer los juicios correctos de los datos obtenidos, es decir, diagnosticar la situacin, en otras palabras, concretar y poner nombre en clave enfermera (en diagnsticos NANDA) a los problemas de salud ms comunes de los pacientes que atendemos y que lo hacemos de forma independiente; para los problemas que tratamos en colaboracin con el mdico usaremos la terminologa que ya conocemos y que es comn a ambos profesionales. Para ello aconsejamos: recopilar planes de cuidados de experiencias anteriores, otros hospitales, instituciones, publicaciones, etc. reunir la bibliografa necesaria para poder contrastar lo recogido con la terminologa cientfica de NANDA (North American Nursing, Diagnostic Asociation), NOC (Nursing Autcomes Clasification) y NIC (Nursing Intervention Clasification). Esta bibliografa est recomendada en ltima pgina. Seleccionar las etiquetas diagnsticas, intervenciones enfermeras y resultados enfermeros coherentes con nuestra labor asistencial. Recomendamos ser muy precisos y realistas en los diagnsticos, intervenciones y resultados, porque de lo contrario, es contraproducente tratar de reflejar algo que no hacemos en la prctica; los profesionales lo experimentan como algo descorazonador e incide negativamente en la marcha de todo el proceso. 3.- La tercera fase consiste en reflejar en los registros consensuados (plantilla para el registro de los planes de cuidados que se adjunta en anexo 1) todo lo relativo al plan de cuidados enunciado ya en terminologa cientfica. Se adjunta tambin un ejemplo de plan de cuidados confeccionado para mostrar los distintos apartados en los que consignar diagnsticos, intervenciones y resultados (anexo 2). Estos documentos deben

estar a disposicin de todos los profesionales como material de apoyo al que recurrir en la prctica cotidiana. Consideraciones a tener en cuenta: 1. En la columna destinada a reflejar los diagnsticos enfermeros debe figurar el cdigo NANDA segn la taxonoma II, la etiqueta diagnstica, relacionada con (las causas que dan lugar al problema) y manifestado por (claves de la valoracin, es decir, evidencias que demuestran la existencia del problema). Ejemplo: 0078.- Manejo inefectivo del rgimen teraputico relacionado con la complejidad del tratamiento, conflicto de decisiones, conflicto familiar, falta de confianza, percepcin subjetiva de gravedad, ... y manifestado por (claves de la valoracin) elecciones de la vida diaria ineficaces, verbalizacin de la dificultad, verbalizacin del deseo de manejar el tratamiento, verbalizacin de no incluir el tratamiento en los hbitos de la vida diaria, ... Aunque a primera vista pueda parecer un enunciado largo y difcil de manejar, consideramos que dado que se trata de un documento de apoyo, es interesante que figuren las causas y las manifestaciones del problema porque as cumple con una funcin aclaratoria y docente para todo el profesional que lo lee. 2. En la columna destinada a las intervenciones se enumerarn las intervenciones seleccionadas para tratar el problema marcado; estas intervenciones deben ser las que los profesionales de la unidad identifican como las ms apropiadas dada la situacin de sus pacientes y sus recursos asistenciales, no tiene sentido marcar intervenciones irrealizables en sus circunstancias. Deben especificarse las actividades principales asociadas a cada intervencin que ir identificada con la codificacin NIC. Ejemplo de intervencin seleccionada para el problema enunciado en el punto anterior: 4360.- Modificacin de la conducta; actividades: Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables Mantener una conducta coherente y motivadora por el personal Identificacin de la conducta que ha de cambiarse Administrar refuerzos positivos en decisiones/conductas adecuadas 3. En la columna destinada a los resultados enfermeros se reflejarn aquellas conductas que de acuerdo a las intervenciones iniciadas y a las capacidades del usuario podamos conseguir modificar, siendo siempre coherentes con nuestro entorno asistencial. Seleccionaremos la/s ms apropiadas de la NOC, consignando su codificacin y concretando los criterios a valorar para la evaluacin del resultado. Ejemplo de resultado para el mismo caso: 1690.- Conducta teraputica: enfermedad o lesin cumple el rgimen teraputico recomendado 1-2-3-4-5 cumple el rgimen de medicacin 1-2-3-4-5 evita conductas que potencian la patologa 1-2-3-4-5 (1=nunca manifestado; 5=constantemente manifestado) 4. En lo relativo al reflejo de los problemas de colaboracin y de autonoma, se reflejarn en la plantilla diseada a tal efecto y en idntica secuencia a los diagnsticos enfermeros; deben de seguirse las siguientes recomendaciones:

Problemas de colaboracin (PC) enunciados en terminologa mdica; para eliminar las dudas en el registro de los riesgos derivados de procedimientos llevados a cabo para el tratamiento y diagnstico (pruebas complementarias), se acuerda utilizar el enunciado Riesgos derivados de procedimientos invasivos (catter urinario, va venosa perifrica, va venosa central, etc.), especificar: infeccin, extravasacin, desalojo, etc. Las intervenciones para los PC igualmente reflejadas en terminologa NIC Los resultados para los PC se reflejarn en trminos que describan el control del riesgo, la vigilancia o la no presentacin de dicho problema. Para ello utilizaremos igualmente terminologa NOC, enunciando el resultado principal y marcando el indicador ms adecuado para la situacin de salud del paciente y nuestros recursos; por ejemplo: Control del riesgo (1902): otros (especificar) Los problemas de autonoma, es decir los relativos a higiene, alimentacin, eliminacin y movilidad, que dadas las circunstancias de nuestro entorno asistencial son tratados fundamentalmente con la suplencia total o parcial de dichas necesidades por parte del equipo de enfermera, se acuerdo su registro en esa lnea: p.e. Higiene: suplencia parcial o total

5. La cuarta fase consiste en trasladar este plan de cuidados tan detallado a la historia de enfermera, siendo conscientes de la precariedad de espacio limitado por el soporte papel y de la necesidad de que el manejo de la historia por el profesional y el gestor de cuidados sea gil y funcional y no suponga un excesivo esfuerzo en tiempo para ambos. Las recomendaciones para ello son: En la carilla interna de la carpeta que recoge todos los registros (pag. 2) se recogern las etiquetas diagnsticas (solo las etiquetas) ms usuales consensuadas por gestor de cuidados y profesionales; dejamos lneas en blanco para consignar otros problemas sin normalizar. Cada problema debe ser fechado con el inicio y el final (resolucin) Hacemos igual con los problemas de colaboracin. Por ejemplo: Riesgos derivados de procedimientos invasivos (especificar): infeccin, extravasacin, desalojo, etc. A continuacin reflejamos las intervenciones principales (sin especificar las actividades), concretando la frecuencia de las mismas. Por ejemplo: Modificacin de la conducta: M y T Por ltimo registramos el/los resultados elegidos especificando el grado de consecucin y la fecha en que se ha conseguido. Por ejemplo: Cumple el rgimen de medicacin (5) 15/3/03 6. Hasta aqu hemos valorado, diagnosticado la situacin, planificado lo que queremos hacer y lo hemos hecho, pero qu reflejo queda de las intervenciones o actividades que los profesionales llevan a cabo siguiendo el plan establecido, a lo largo de los turnos de trabajo?. Actualmente disponemos de un registro dedicado a consignar el tratamiento medicamentoso que se deriva de la prescripcin mdica, y es un documento perfectamente vlido para el reflejo de todas las intervenciones encaminadas a mejorar el estado de salud del paciente, incluidas las que la enfermera decide y realiza independientemente. No existe ningn problema de incompatibilidad entre las actividades dependientes de la prescripcin mdica
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(encaminadas a combatir la enfermedad) y las actividades propias e independientes (encaminadas a modificar la respuesta del individuo ante su problema de salud). Por ejemplo en la hoja de tratamiento podemos reflejar las siguientes actividades: Omeprazol 40 mg iv/12 horas Establecer hbitos y rutinas sanitarias adecuadas: M y T D y C Colocar en posicin de alineacin corporal correcta : M-T-N Poner apoyos en zonas edematosas: M-T-N Se describen tres ejemplos de actividades enfermeras que los enfermeros estamos habituados a realizar sin que quede constancia de ello en ningn registro y que ocupan al equipo de enfermera durante un tiempo en el que no hacemos otra cosa que cuidar y que adems no podemos simultanear, es decir, son actividades intencionadas para conseguir objetivos de salud en el individuo. No nos cabe duda de que el reflejo de todas estas actividades es algo a lo que no estamos habituados y que ser necesario un tiempo de habituacin y asimilacin de estos nuevos contenidos en los registros, pero tampoco nos queda duda alguna de la necesidad de trabajar en esta lnea para mejorar nuestra asistencia a los usuarios y por otra parte potenciar nuestro papel profesional, o hay alguien que todava tenga dudas respecto a la aportacin de enfermera en el producto final o estado de salud del individuo? Llegado este punto debemos hacer hincapi una vez ms en la necesidad de concienciar a los profesionales sobre la utilidad de los registros, sin stos la enfermera estar autolimitando sus posibilidades de progreso en todos los mbitos de actuacin: asistencial, docente, investigador y gestor.

Comisin Asesora en Cuidados y Desarrollo Profesional Hospital Regional Universitario Carlos Haya Junio 2003

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ANEXO 1: PLANTILLAS PARA PLANES DE CUIDADOS

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ANEXO 2: DESARROLLO DEL DIAGNSTICO MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO PARA EL PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE PSICTICO

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Bibliografa Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2001-2002. Ediciones Harcourt Rosalinda Alfaro-LeFevre Aplicacin del proceso enfermero: gua paso a paso. 4 edicin 1999. Ed. Springer Proyecto NIPE: Normalizacin de las Intervenciones para la Prctica de la Enfermera 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejo General de Enfermera Clasificacin de Resultados de Enfermera 2 edicin 2001. Ediciones Harcourt Clasificacin de Intervenciones de Enfermera 2 edicin 1999. Editorial Sntesis Rosalinda Alfaro-LeFevre El pensamiento crtico en enfermera, un enfoque prctico, Editorial Masson. 1997 Luis MT, Fernndez Ferrn C, Navarro MV. De la teora a la Prctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona. 1998

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