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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA F.J.Urrutia Sanzberro (Urgencias HVC), M. Rodrigo Bauelos (Urgencias HVC), M. Pardo Fernndez (MIR MFYC) Definicin Sangrado procedente del tubo digestivo que se origina en lesiones situadas proximalmente al ligamento de Treitz (4 porcin duodenal). Incidencia 100 casos por 100.000 habitantes/ao. Ms frecuente en varones, mayores de 60 aos. Mortalidad 5-20% (segn etiologa, cuanta del sangrado y enfermedades asociadas). Formas de presentacin Vara segn localizacin, cuanta del sangrado y velocidad de trnsito intestinal. 1 Hematemesis: vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos (posos de caf). Descartar origen ORL y/o hemoptisis 2 Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas y malolientes. Requiere que la sangre permanezca en tubo digestivo al menos 8 horas y volmenes mayores de 100-200 ml. Habitualmente indican HDA aunque pueden aparecer en HDB con trnsito lento. Pseudomelena: hierro, bismuto, calamares en su tinta, morcilla, regaliz 3 Hematoquecia: heces sanguinolentas. Habitualmente indica HDB aunque puede aparecer en HDA con trnsito rpido y prdidas importantes. 4 Anemia microctica-hipocroma (hemorragia digestiva crnica) 5 Sntomas de hipovolemia sin manifestaciones externas de sangrado: sncope, hipotensin, disnea, angor, taquicardia, mareo Etiologa 1. Varices gastroesofgicas (20-30%) 2. Ulcus gastroduodenal (30-50%) 3. Sd de Mallory-Weiss (5-8%) 4. Lesiones erosivas: esofagitis pptica, gastritis erosiva hemorrgica 5. Neoplasias: carcinoma, linfoma, leiomioma, leiomiosarcoma, carcinoide 6. Malformaciones vasculares: fstula aortoentrica, Sd de Rendu-Osler, lesin de Dieulafoy, malformaciones arteriovenosas MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNSTICA El objetivo inicial ante toda HDA ser la valoracin del estado hemodinmica del paciente y la estabilizacin hemodinmica inicial; posteriormente procederemos a la confirmacin del sangrado, su localizacin y tratamiento definitivo segn etiologa. 1) Valoracin del estado hemodinmico:
GRAVEDAD Leve Moderada Grave Masiva % prdida volemia <10% 10-20% 20-35% >35% ml 500 5001000 10001750 >1750 TAS (mmHg) >100 >100 <100 FC <100 >100 >100 Clnica normal Frialdad Palidez Agitacin Oliguria Shock Estupor Coma

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2) Estabilizacin hemodinmica inicial: medidas generales, reposicin de la volemia y uso de hemoderivados Medidas generales: -Va area: IOT (hematemesis masiva, disminucin del nivel de consciencia..) Oxigenoterapia -Va venosa: canalizar 1-2 vas venosas perifricas gruesas (16-18G) va venosa central (HDA grave-masiva, cardiopata,nefrpata) -Sondaje vesical (control de diuresis) -Sonda nasogstrica (inters diagnstico, facilita endoscopia) Reposicin de la volemia: Objetivos: TAS>100 mmHg, FC<100 pm, diuresis>30 ml/h Reponer volemia con SF, RL o coloides. Ritmo de infusin segn estado hemodinmico (1000-2000 ml/h en casos graves). Uso de hemoderivados: Transfusin de concentrados de hemates (consentimiento informado): Iniciar de forma precoz si HDA masivas, persistentes o con hipotensin a pesar de fluidoterapia o presencia de sntomas graves de anemia. Valorar en pacientes sanos con Hb=7-8g% o pacientes con enfermedades graves y Hb<10g%. Objetivos: Hb>10g%, Hto>30% Transfusin de plasma fresco congelado (1 U/10-15 Kg peso) o plaquetas (1 U/10 Kg peso) si alteraciones graves de la coagulacin, transfusin masiva o trombopenia severa (<50.000/mm3)

3) Confirmacin del sangrado y localizacin: Historia clnica: Antecedentes personales: HDA previa, ulcus, cirrosis, hbitos txicos (enolismo, AINE-s, esteroides, anticoagulantes), sd constitucional, enf asociadas Historia actual: patrn hemorrgico (tiempo de evolucin, caractersticas del sangrado), sntomas desencadenantes y acompaantes, sntomas de hipovolemia) Exploracin fsica: TA,FC, estado de perfusin perifrica (palidez, frialdad, sudoracin, relleno capilar), nivel de consciencia, estigmas de hepatopata, exploracin abdominal (dolor, masas, megalias, peristaltismo), tacto rectal (tacto rectal negativo no descarta HDA) Exploraciones complementarias: Analtica: Hb y Hto (pueden ser normales en fases iniciales; alcanza su nivel ms bajo a las 24-72 h), ionograma, urea y creatinina ( urea/creat>100), pruebas cruzadas. Rx trax y abdomen (descartar perforacin) ECG Sonda nasogstrica(lavado y aspiracin): Aspirado sanguinolento (confirma HDA activa) Aspirado en posos de caf (confirma HDA y orienta a inactividad) Aspirado limpio (descarta HDA activa en esfago y estmago pero no en duodeno) Gastroscopia (previo consentimiento informado): Indicaciones: Sangrado activo (hematemesis, aspirado hemtico) Sospecha sangrado por varices gastroesofgicas Toda hemorragia grave (aunque sangrado autolimitado)

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Previa estabilizacin hemodinmica Permite identificar punto de sangrado, realizar hemostasia y determinar el riesgo de recidiva (clasificacin de Forrest): FORREST I-a I-b II-a II-b III Reciente Inactiva HEMORRAGIA Activa ENDOSCOPIA Sangrado a chorro Sangrado babeante Ulcera con vaso visible Coagulo adherido Lesin limpia sin estigmas RESANGRADO 90% 60% 40-50% 20-30% <5%

Arteriografa: indicada en HDA grave, masiva o persistente con endoscopia no diagnstica.Requiere flujo>0`5-1 ml/min.Permite tto angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina) Laparotoma: indicada en HDA grave,masiva o persistente cuya hemostasia no conseguimos con endoscopia y arteriografa.

4) Tratamiento definitivo segn etiologa: HDA no varicosa: Tto mdico: Ulcus pptico:omeprazol (80 mg iv + 8 mg/hora) pantoprazol (40 mg iv/12-24 h) Mallory-Weiss: metoclopramida (1 amp iv/8 h) Anti-H2, omeprazol, pantoprazol Tto endoscpico (electrocoagulacin, esclerosis con adrenalina): indicado en lesiones Forrest I-a,I-b,II-a. Se puede repetir en caso de recurrencia Tto quirrgico: indicado en HDA grave con inestablidad hemodinmica persistente, hemorragia grave recidivante tras tto endoscpico (al menos 2 intentos) o perforacin Tto angiogrfico (embolizacin o inyeccin intraarterial de vasopresina): en hemorragia grave persistente con fracaso de tto endoscpico y alto riesgo quirrgico. HDA por varices gastroesofgicas: Particularidades: asociada a HTPortal (cirrosis heptica); mortalidad elevada; elevado riesgo de encefalopata heptica; mortalidad elevada (30-50%); recidiva hemorrgica frecuente Tto mdico: Somatostatina: 0`25 mg iv en 15 min (bolo inicial y tras recidiva hemorrgica). 3 mg en 500 cc SSF/12 horas durante 3-5 das Correccin coagulopatas (vit K, plasma fresco congelado) Correccin trombocitopenia (trasfusin plaquetas) Profilaxis antibitica (Norfloxacino 400 mg/12h vo SNG durante 7 das) Medidas antiencefalopata (lactulosa lactitiol) Tto endoscpico: Esclerosis endoscpica Ligadura endoscpica con bandas elsticas (Banding) Taponamiento con sonda-baln: control hemorrgico inicial del 8090%; indicado en pacientes en los que ha fracasado el tto mdico y endoscpico (2 intentos); frecuente recidiva hemorrgica tras retirar

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taponamiento; no mantener ms de 36 h; frecuentes complicaciones graves Sonda de Sengstaken-Blakemore (varices esofgicas) Sonda de Linton-Nachlas (varices gstricas) TIPS (cortocircuito porto-sistmico intraheptico transyugular): indicado en pacientes con deterioro de la funcin heptica y que por tanto no son buenos candidatos a ciruga; alto riesgo de encefalopata heptica Tto quirrgico: en pacientes con hemorragia refractaria a tto farmacolgico y endoscpico que conservan una buena funcin heptica (Child A)

BIBLIOGRAFA 1. Junquera F. Hemorragia digestiva alta. En: Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Vall dHebron, Editores. Protocolos Diagnosticoterapeuticos en patologa digestiva. 1 Edicin. Barcelona: Prous Science; 1998. P 61-74 2. Gostout C.J. Hemorragia digestiva aguda. En: American College of Gastroenterology, editores. Actualizacin en gastroenterologa y hepatologa. Segunda edicin. Barcelona: Medical Trenes S.L; 1999 P69-83 3. Lain L. Acute and chronic gastrointestinal bleeding. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, eds. Gastrointestinal and liver disease. Philadelphia, WB Saunders CO, 1998; P198-219. 4. Villanueva C, Balanz J. A practical guide to the management of bleeding ulcers. Drugs 1997; 53 389-403. 5. Iglesias-Garcia J. Hematemesis, melenas y rectorragia. En: DomnguezMuoz JE editores. El paciente con sntomas digestivos, guia p`ractica de actuacin diagnostico-terapeutica. Barcelona, 2001; 103-112

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