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Neumona adquirida en la comunidad Manejo en la unidad de urgencias*

DIEGO ALBERTO MORENO MARTNEZ1

Resumen
La neumona adquirida en la comunidad con frecuencia est asociada a morbilidad y mortalidad significativas. Frecuentemente, el trabajo diagnstico, la estratificacin de riesgo, la disposicin del paciente y la eleccin del esquema antibitico apropiado no son uniformes entre los mdicos encargados de la atencin de urgencias. El propsito de este artculo de revisin es resaltar los conceptos actuales sobre la definicin, las claves clnicas, las recomendaciones diagnsticas, la estratificacin del riesgo y el tratamiento, con el objeto de guiar una prctica clnica consistente y alcanzar los desenlaces ptimos. Palabras clave: neumona, atencin de urgencias, infeccin adquirida en la comunidad.

Title:
Community acquired pneumonia emergency room management

Abstract
Community acquired pneumonia is associated with significant frequency, morbidity and mortality. Diagnostic work-up, risk stratification, patient disposition, appropriate antibiotic regimen choice often are not uniform among emergency physicians. The purpose of this review article is to highlight current concepts about definition, clinical clues, diagnostic recommendations, risk stratification and treatment, in order to guide consistent clinical practice and achieve optimal outcomes. Key words: pneumonia, emergency treatment, community acquired infection.

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Este artculo es el resultado de una revisin narrativa de los conceptos actuales del manejo de la neumona adquirida en comunidad enfocado al diagnstico y tratamiento en el servicio de Urgencias. Residente de primer ao de la especializacin en Anestesiologa, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C., Colombia. Recibido:18-08-2007 Revisado:12-11-2007 Aceptado: 14-02-2008

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Introduccin
La neumona es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas y la sptima causa de todas las muertes en los Estados Unidos. No existen datos sobre la frecuencia de esta enfermedad en nuestro medio. La mortalidad por neumona vara: es menor de 1% para los pacientes ambulatorios, 14% para los pacientes hospitalizados en piso y 35% para los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos. Cerca de la tercera parte de los pacientes con neumona consulta a los servicios de urgencias. La mitad de ellos requieren manejo hospitalario. La identificacin, el proceso diagnstico y la clasificacin del riesgo aunadas a la consecuente disposicin del sitio en donde ser tratado el paciente y la eleccin del antibitico apropiado, frecuentemente no se realizan de manera uniforme y consistente. Los mdicos de urgencias deben esforzarse para evitar los exmenes diagnsticos innecesarios y el tratamiento excesivo que puede desencadenar el desarrollo de patgenos resistentes.

da del parnquima pulmonar que ocurre fuera del hospital, con un cuadro clnico sugestivo que se acompaa de infiltrados en la radiografa del trax.

Claves clnicas
La presentacin clnica de la neumona adquirida en la comunidad puede variar desde un cuadro leve hasta la presentacin de una enfermedad que compromete agudamente la vida del paciente. Histricamente se han descrito dos presentaciones de esta neumona, la tpica y la atpica, que en la prctica clnica frecuentemente se confunden en el mismo individuo. Los pacientes ancianos pueden encontrarse sin sntomas respiratorios, con compromiso general o ausencia de sntomas. Cuadro tpico. El paciente presenta un cuadro clnico de inicio agudo de tos productiva, fiebre y disnea. Frecuentemente, en la auscultacin se encuentran signos de consolidacin del parnquima pulmonar. Los principales agentes etiolgicos son Streptococcus pneumoniae el ms frecuente, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Moraxella Neisseria? catarrhalis. Cuadro atpico. El paciente presenta un cuadro clnico de inicio insidioso (das a semanas) de tos, fiebre y disnea. Frecuentemente se acompaa de sntomas extrapulmonares, como

Definicin
La neumona adquirida en la comunidad se define como la infeccin agu-

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cefalea, malestar general y diarrea. Tienen aspecto menos txico que en la presentacin tpica. Los agentes etiolgicos pueden ser no zoontico, como Mycoplasma? pneumoniae, Chlamydia? pneumoniae, Legionella? pneumophila y virus, y zoonticos, como Chlamydophila? psittasci, Francisella? tularensis y Coxiella? burnetii. Mencin especial merecen los pacientes ancianos, hasta un tercio (25 a 33%) de los cuales tienen presentaciones no caractersticas o estn asintomticos. Se sugiere sospechar este diagnstico en los pacientes con alteracin del estado de conciencia, deterioro general, descompensacin aguda de las enfermedades concomitantes de causa desconocida, hiporexia o anorexia y aumento de cadas. Este grupo etario (mayor de 50 aos) tiene 2,5 veces mayores riesgos de morir por neumona en comparacin con la poblacin general.

adquirida en la comunidad deben tener radiografa de trax (dos proyecciones). La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Disease Society of America (IDSA) incluyen los hallazgos radiogrficos en la definicin de neumona. La radiografa de trax ayuda a formular diagnsticos diferenciales con otras enfermedades de presentacin similar (embolismo pulmonar, carcinoma broncognico e insuficiencia cardiaca congestiva), establece la gravedad del proceso (neumona multilobar, absceso pulmonar, neumona cavitaria y derrame pleural) y da una aproximacin a posibles enfermedades cardiopulmonares basales. La radiografa de trax no es totalmente sensible y tiene significativa variabilidad entre observadores. Existen mayores probabilidades de no observar infiltrados en la radiografa de trax en los pacientes con neumona incipiente, deshidratados y neutropnicos. En los casos con alta sospecha clnica de neumona y radiografa normal o con sospecha de neumona y lesin radiogrfica con caractersticas de masa de reciente aparicin, se indica la tomografa computadorizada de trax desde el servicio de urgencias. Estudios de laboratorio (no microbiolgicos). Se recomienda la oximetra de pulso en todos los pacientes con

Recomendaciones diagnsticas
El diagnstico de neumona adquirida en la comunidad debe considerarse en los pacientes con sntomas de infeccin respiratoria alta, fiebre, disnea y cambios a la auscultacin. Se debe tener especial consideracin en el paciente anciano. Estudios radiolgicos. Todos los pacientes con sospecha de neumona

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un cuadro clnico sugestivo (no existe evidencia disponible, pero es de fcil acceso en los servicios de urgencias). En la mayora de los casos la oximetra de pulso es suficiente para apreciar la oxigenacin. Las guas de la American Thoracic Society recomiendan el anlisis de gases arteriales en los pacientes con enfermedad grave o con enfermedades concomitantes, como la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (exacerbacin aguda). No se recomienda practicar estudios de laboratorio adicionales en quienes claramente pueden manejarse ambulatoriamente (ver estratificacin de riesgo). Cuando est indicado el manejo hospitalario o existe duda sobre la conveniencia del manejo ambulatorio, se deben hacer estudios adicionales (recuento celular y qumica sangunea que incluye glucemia, funcin heptica y renal), que tienen por objetivo confirmar el diagnstico y complementar la estratificacin de riesgo. Estudios microbiolgicos. Han sido objeto de intenso debate. Los estudios microbiolgicos convencionales (coloracin de gram, cultivo de esputo y hemocultivo) no identifican el patgeno causante en 50% de los pacientes y puede demorar el inicio del antibi-

tico, hecho que ha demostrado peores desenlaces. La evidencia ha demostrado que el impacto de la identificacin microbiolgica del patgeno como variable que influye en los desenlaces del paciente, es limitado o est ausente. La American Thoracic Society no recomienda los estudios microbiolgicos de rutina. Deben usarse cuando se sospechan patgenos resistentes o no cubiertos por la terapia emprica inicial. Los hemocultivos deben usarse en pacientes gravemente enfermos.

Clasificacin de la American Thoracic Society

Grupo I. Pacientes tratados ambulatoriamente sin enfermedades cardiopulmonares y sin factores modificadores para patgenos resistentes o gramnegativos (anexo 1). Grupo II. Pacientes con criterios para ser tratados ambulatoriamente, pero con enfermedades cardiopulmonares concomitantes o factores modificadores para patgenos resistentes o gramnegativos. Grupo III. Pacientes tratados en el rea de hospitalizacin. A. Con enfermedad cardiopulmonar concomitante o factores modificadores.

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B. Sin enfermedad cardiopulmonar concomitante o factores modificadores. Grupo IV. Pacientes tratados en la unidad de cuidados intensivos. A. Sin factores modificadores para Pseudomonas aeruginosa. B. Con factores modificadores para P. aeruginosa.

Hg y temperatura menor de 35C o mayor de 39C. Si el paciente no cumple ninguna de las caractersticas expuestas, es excelente candidato para el manejo ambulatorio (mortalidad, 0,1 a 0,4%) y, si se suma a una saturacin de O2 mayor de 90%, se da un margen de seguridad an mayor. Este grupo de pacientes no requiere exmenes paraclnicos adicionales (excepto por la radiografa de trax). Si el paciente cumple cualquiera de las caractersticas descritas para la anamnesis o el examen fsico, debe pasar al segundo paso de estratificacin de riesgo que consiste en solicitar exmenes paraclnicos para afinar dicha clasificacin. 3. Parmetros paraclnicos. Los que se ha demostrado se asocian de forma independiente con la mortalidad son: pH sanguneo menor de 7,35, BUN mayor de 30 mg/dl, Na+ menor de 130 mEq/l, glucemia mayor de 250 mg/dl, hematocrito menor de 30%, PaO2 menor de 60 mmHg y derrame pleural. Con base en los hallazgos de la anamnesis, el examen fsico y los exmenes paraclnicos, el estudio PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), dise un sistema de puntuacin para predecir la mortalidad

Estratificacin de riesgo
Criterios de hospitalizacin, observacin y egreso El primer paso para estratificar a los pacientes con neumona adquirida en la comunidad es identificar las caractersticas fcilmente apreciables que han demostrado se asocian de forma independiente con la mortalidad. 1. Anamnesis. Edad mayor de 50 aos y una de las cinco siguientes enfermedades concomitantes: enfermedad neoplsica, enfermedad heptica crnica, enfermedad renal crnica, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Examen fsico. Alteracin del estado de conciencia, pulso mayor de 125 por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, presin arterial sistlica menor de 90 mm de

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de los pacientes (anexo 3). Todos los clasificados en riesgo I deben ser manejados ambulatoriamente; la mayora de los clasificados en riesgo II deben ser manejados ambulatoriamente; algunos de los clasificados en riesgo III pueden ser manejados ambulatoriamente; ninguno de los clasificados en riesgo IV V debe ser manejado ambulatoriamente. Sin embargo, se han detectado limitaciones del sistema expuesto por el estudio PORT: no toma como factores pronsticos de mortalidad el apoyo social familiar del paciente, la coexistencia de abuso de drogas intravenosas y la habilidad para tolerar la va oral, claramente asociados a la decisin de establecer el sitio en donde ser tratado el paciente. La decisin de manejo hospitalario o ambulatorio siempre debe ser individualizada y debe basarse en: 1) estado respiratorio del paciente, 2) enfermedades concomitantes, 3) infiltrados multilobares, 4) apariencia clnica, 5) tolerancia de la va oral y 6) apoyo social familiar. Las guas de prctica clnica deben ser una herramienta para ayudar al mdico de urgencias en dicha decisin. Para el grupo de pacientes que debe ser manejado hospitalariamente, se debe establecer la necesidad de tratamiento en la unidad de cuidados in-

tensivos. Los pacientes con uno de dos criterios mayores o dos de tres criterios menores tienen indicacin para continuar su tratamiento en dicho escenario. Criterios mayores: 1. Necesidad de intubacin orotraqueal. 2. Choque sptico. Criterios menores: 1. Presin arterial sistlica menor de 90 mm de Hg. 2. Neumona multilobar. 3. PaO2/FIO2 menor de 250.

Manejo teraputico en urgencias

La clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad depende del sitio en donde se va a tratar el paciente, de la presencia o ausencia de factores modificadores que aumentan la probabilidad de infecciones por patgenos especficos y de la presencia o ausencia de enfermedades cardiopulmonares concomitantes. Grupo I de la ATS: recomendaciones de tratamiento con macrlidos de generacin avanzada o doxiciclina, nicamente recomendados en caso de alergia o intolerancia a los macrlidos

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por la creciente resistencia de S. pneumoniae. Grupo II de la ATS: recomendaciones de tratamiento con -lactmicos por va oral (segunda o tercera generacin de cefalosporina, clavulonato de amoxicilina o dosis altas de amoxicilina) ms un macrlido oral. Alternativamente, se puede usar fluoroquinolona antineumococo como terapia nica. Grupo III de la ATS: A. Recomendacin de tratamiento con -lactmicos por va intravenosa (segunda o tercera generacin de cefalosporina, ampicilina sulbactam o dosis altas de ampicilina) ms un macrlido oral. Alternativamente, se puede usar fluoroquinolona antineumococo sola. B. Azitromicina intravenosa sola; si hay alergia a los macrlidos, se puede usar utilizar un -lactmico ms doxiciclina. Alternativamente, fluoroquinolona antineumococo sola. Grupo IV de la ATS: A. B-lactmico intravenoso ms macrlido o ms fluoroquinolona antineumococo

B. B-lactmico antipseudomona (cefepime, imipenem, meropenem o piperazilina/tazobactam) ms quinolona antipseudomona (ciprofluoxacina) o ms aminoglucsido El tiempo entre el ingreso del paciente y el inicio de antibitico ha demostrado afectar la mortalidad y el tiempo hasta el egreso hospitalario. Se recomienda iniciar el tratamiento antibitico lo ms pronto posible desde el servicio de urgencias. La duracin del tratamiento es arbitraria. Se recomienda entre 5 y 10 das para neumona por bacterias comunes, entre 10 y 14 das para M. pneumoniae y C. pneumoniae y de 14 a 21 das para Legionella sp.

Conclusiones
La neumona adquirida en la comunidad es causa frecuente de morbilidad y mortalidad a las que nos enfrentamos los mdicos encargados de la atencin de urgencias. De la unificacin de criterios y la consistencia de nuestras decisiones, que deben basarse en la mejor evidencia disponible, depende el adecuado diagnstico y tratamiento de nuestros pacientes (anexo 2).

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Anexo 1
Factores modificadores que incrementan el riesgo de infeccin con patgenos especficos Neumococo resistente Edad mayor de 65 aos Terapia con -lactmicos en los ltimos tres meses Alcoholismo Inmunosupresin (incluye terapia con corticosteroides) Enfermedades mdicas concomitantes mltiples Convivencia con nios en guardera Gramnegativos Residencia en hogar geritrico Enfermedad cardiopulmonar subyacente Mltiples enfermedades mdicas concomitantes Antibioticoterapia reciente Pseudomonas aeruginosa Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) Terapia con corticoide (ms de 10 mg de prednisolona por da) Terapia con antibiticos de amplio espectro por ms de 7 das en el ltimo mes Desnutricin

Anexo 2
Neumona adquirida en comunidad
Paciente sospecha clnica NAC Consideracin especial < 50 aos 1. Sntomas infeccin respiratoria ALTA 2. Fiebre 3. Disnea 4. Cambios a la auscultacin Alta sospecha NAC Radiografa trax

Normal
Sospecha ira alta

Lesin tipo Masa de reciente aparicin

Bajo riesgo
No estudios adicionales

Anormal Cambios sugestivos NAC

Riesgo a establecer paraclnicos

TAC trax

NAC 1

NAC II

NAC III

NAC IV

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Anexo 3
Caractersticas Edad Hombre Mujer Reside en hogar geritrico Patologas coexistentes Neoplasia Enfermedad pulmonar Falla cardiaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Falla renal Hallazgos en el examen fsico Alteracin estado mental FR > 29x TA < 90 mm Hg Temperatura < 35 >39C Pulso > 124x Hallazgos radiogrficos y laboratorios pH arterial < 7.35 BUN > 29 mg/dL Sodio < 130 mmol/L Glicemia > 249 mg/dL Hematocrito < 30% Presin O2 arterial < 60 mm Hg Derrame pleural Puntaje

Edad (aos) Edad (aos)-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

FR: frecuencia respiratoria; TA: presin arterial; BUN: nitrgeno ureico en sangre

Categora de riesgo II III IV V

Mortalidad (%) 0,6 2,8 8,2 29,2

Puntaje total <70 71-90 91-130 >130

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