BOL PEDIATR 2006; 46: 189-199

Protocolos de Digestivo Fallo de medro

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ Pediatra. C.S. Eras de Renueva. Len

INTRODUCCIN El desmedro proviene de un desequilibrio en el aporte de nutrientes a los tejidos, ya sea por una dieta inapropiada o por una utilizacin defectuosa por parte del organismo. En el mundo existen 480 millones de personas que sufren desnutricin crnica, aproximadamente el 10,5% de la poblacin mundial. En la actualidad, ms del 50% de los nios menores de 5 aos presentan algn grado de desnutricin y el 41% de estos nios sufren retardo de crecimiento. La desnutricin se manifiesta por prdida y/o falta de progreso de peso, con peso inferior a lo normal y, finalmente, consumo de las propias reservas grasas y autofagia protenica. Es una regla sin excepcin que la desnutricin afecta principalmente al nio menor de 5 aos por su rpido crecimiento, ya que tiene requerimientos nutritivos que son ms elevados, especficos y difciles de satisfacer. Por otra parte, ellos dependen de terceras personas para su alimentacin, las que a veces no tienen los recursos necesarios. Generalmente, despus del nacimiento hasta los 6 meses, la leche de madre alcanza a cubrir todas las necesidades nutricionales del nio. Despus de esta edad la leche no es suficiente y es necesario recurrir a otros alimentos para complementar los requerimientos nutricionales del lactante (perodo de destete). En este perodo aumenta la incidencia de infecciones, particularmente de enfermedades diarreicas. En los casos ms graves, no slo se afecta el peso, sino tambin la talla/longitud y el permetro ceflico. Puede ser

debido a una gran variedad de patologas de etiologa orgnica o no orgnica, por lo que es ms un sndrome que un diagnstico propiamente dicho; de hecho, el trmino fallo de medro suele aplicarse una vez identificada una causa orgnica responsable del bajo peso o alteracin del crecimiento. DEFINICIN A pesar del amplio uso de trminos como fallo de medro, crecimiento insuficiente, retardo de crecimiento, etc, no existe una definicin unnime. Desde el punto de vista fisiolgico, el fallo de medro puede identificarse con la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos de edad. En nios mayores de esta edad la reduccin en la velocidad de crecimiento suele denominarse fallo de crecimiento. Desde un punto de vista prctico, usando las grficas de crecimiento propias de cada pas, existen tres definiciones aceptadas de fallo de medro: - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso est por debajo de los percentiles 3 5 para la edad en ms de una ocasin. - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso es inferior al 80% del peso ideal para la edad. - Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso desciende dos percentiles a lo largo del tiempo, en una grfica de crecimiento estandarizada.

2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

189

Fallo de medro

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el crecimiento es continuo y que un nico registro de peso y talla es insuficiente para poder catalogar a un nio. Se ha objetivado que el 5% de los lactantes a trmino sanos suben o bajan un percentil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el ao, otro 5% cruzarn dos percentiles e incluso un 1% cruzarn tres. En otras series, estos porcentajes llegan hasta el 20% y 23%, respectivamente. Adems, el crecimiento, ms que continuo, es escalonado, de forma que ms del 20% de los nios sanos pueden presentar perodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duracin. Las excepciones a los criterios diagnsticos anteriores seran: nios con estatura corta de origen gentico, retrasos de crecimiento intrauterino, prematuros, nios con sobrepeso cuya velocidad de crecimiento en talla aumenta, mientras la ganancia ponderal disminuye y nios constitucionalmente delgados. EPIDEMIOLOGA Se trata de un problema frecuente en la prctica clnica peditrica y su incidencia es muy variable, dependiendo de la definicin aceptada y de la poblacin estudiada. En EE.UU. supone alrededor de 1-5% de los casos remitidos a hospitales peditricos o centros hospitalarios terciarios. Otros estudios encuentran que hasta un 10% de los nios durante su primer ao de vida tienen fallo de medro. Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico; en algunas zonas rurales afecta al 10% de los nios. No obstante, se observa con mayor frecuencia entre nios de clases desfavorecidas. ETIOPATOGENIA (Tabla I) El control del crecimiento no es homogneo a lo largo de la vida y estas diferencias deben conocerse para interpretar las alteraciones en el mismo. En la vida fetal, los niveles de hormona de crecimiento (GH) son elevados, aunque su influencia en el crecimiento fetal es limitada. Este hecho se interpreta como secundario a la inmadurez de los receptores para GH presentes en el cartlago fetal, con respuesta inadecuada al estmulo de GH y sus mediadores. Otra posibilidad sera una GH fetal funcionalmente inactiva. Por tanto, el control hormonal del crecimiento intrauterino parece estar mediado fundamentalmente por la insulina y los factores de crecimiento insulnico, con un papel

TABLA I. Variable

FACTORES FISIOLGICOS DE CRECIMIENTO Y SUS ALTERACIONES. Factores de riesgo Malnutricin intrauterina Creencias socioculturales Expectativas inapropiadas Psicopatologa de los padres Pobreza o acceso limitado a nutrientes Tcnica de alimentacin inadecuada Dficit de macro/micronutrientes Anorexia, rechazo de la ingesta Alteraciones en la deglucin Vmitos crnicos Insuficiencia pancretica Colestasis Sndromes de malabsorcin Aumento de gasto de caloras Gasto insuficiente de caloras Enfermedades del sistema nervioso central Alteraciones hormonales Almacenamiento calrico Crecimiento esqueltico Fertilidad

Ingesta de nutrientes

Digestin y absorcin

Energa metablica circulante Utilizacin de energa

Exceso

Procesos vitales

dudoso para factores placentarios como lactgeno y somatomedinas. En los primeros meses tras el parto se asiste a un cambio en los mediadores hormonales del crecimiento, y a partir de los 6-12 meses de vida el control del crecimiento pasa a depender de la GH. El momento exacto en el que ocurre este cambio es desconocido; se ha observado que nios con escaso crecimiento fetal inician este cambio antes y en nios malnutridos este patrn aparece ms tarde, comprometiendo la talla final. En la pubertad, el crecimiento responde a la accin conjunta de la GH y los esteroides sexuales, habindose demostrado una correlacin positiva entre los niveles de esteroides gonadales, GH e IGF-1. Naturalmente, en todas estas

190

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

etapas de crecimiento la nutricin tiene un papel fundamental, as como la homeostasis del sistema endocrino. Karlberg resumi estos conceptos en un modelo matemtico de crecimiento, basado en tres componentes diferenciados: componente fetal y de la primera infancia, componente prepuberal y componente puberal. La curva de crecimiento sera el resultado del efecto sumatorio de cada uno de ellos. En los nios con fallo de medro podemos considerar tres patrones: - Disminucin de peso, talla y permetro craneal. Este patrn refleja una anormalidad bsica del crecimiento y sugiere causa gentica, agresiones intratero como infecciones o txicos (alcohol) y errores congnitos del metabolismo. La disminucin concomitante del crecimiento cerebral justifica los defectos neurolgicos presentes en estos nios. - Permetro ceflico normal, peso casi normal y talla desproporcionadamente pequea. Alteracin preferente del crecimiento lineal asociado a endocrinopatas y trastornos seos y de cartlagos de crecimiento. - Disminucin del peso, con permetro ceflico y talla normales. Sugiere malnutricin y requiere una completa investigacin de la ingesta de nutrientes, digestin, absorcin y gasto. La ausencia de ganancia ponderal o la prdida aguda de peso produce una disminucin del peso para la talla, situacin conocida como wasting (delgado, consumido), que refleja un proceso ocurrido en un perodo reciente, que puede desarrollarse rpidamente y tambin ser revertido con rapidez. Cuando la situacin se cronifica acaba afectndose la talla, que se reduce para la edad, conocindose como stunting (bajo, atrfico). As, acta la insuficiencia placentaria y las infecciones intratero, responsables de retardo de crecimiento intrauterino y que dan lugar a recin nacidos pequeos para la edad gestacional. Segn datos de UNICEF, a nivel mundial, el 40% de nios menores de 5 aos presentan esta alteracin en el crecimiento, habindose demostrado que son ms los factores ambientales que los genticos (raciales) los que influyen en esta situacin. Se ha indicado que estos nios presentan, posteriormente, alteraciones cognitivas, disminucin en la capacidad para trabajar, aumento de morbilidad y mortalidad y de riesgo obsttrico. En condiciones normales, los nutrientes consumidos deben ser digeridos, absorbidos y

utilizados para satisfacer las demandas metablicas. La energa no utilizada en los procesos vitales servir para el crecimiento esqueltico, ganancia ponderal y ms tarde para la fertilidad. Desde esta perspectiva, cualquier alteracin orgnica o funcional en estos procesos disminuir la disponibilidad de nutrientes y podr alterar el crecimiento normal. Muchos son los factores psicosociales de riesgo para el crecimiento. Obviamente la pobreza y la limitacin en el acceso a los nutrientes son situaciones de mayor importancia, pero tambin diferentes creencias culturales o religiosas, tcnicas de alimentacin errneas y otras que deben ser reconocidas y reconducidas para evitar la perpetuacin de la malnutricin. La falta de un ambiente adecuado para la crianza da lugar al sndrome de deprivacin materna, en el que, junto a la falta de nutrientes, se ha demostrado una inhibicin en la produccin de GH. Estas situaciones de falta de afecto se han asociado a condiciones como edad (padres muy jvenes), inmadurez emocional de los progenitores, circunstancias de la gestacin (embarazo no deseado, ilcito, etc.), depresin, alcoholismo y otras drogas, problemas matrimoniales, enfermedad mental y estrs familiar (econmico o social), aunque recientemente se pone en duda la separacin clsica de fallo de medro en orgnico y social. La causa de la anorexia y el rechazo a la ingesta cambia con la edad. En lactantes puede deberse a alteraciones de la deglucin, esofagitis por reflujo y enfermedades del sistema nervioso central. En los preadolescentes frecuentemente se presentan situaciones de temor a la obesidad con limitacin voluntaria de la ingesta. Los incrementos del gasto calrico incluyen enfermedades con demanda calrica aumentada, como enfermedades cardiopulmonares, enfermedad inflamatoria crnica intestinal, SIDA, tumores, hipertiroidismo y parlisis cerebral hipertnica. Otras veces se produce un trastorno en la utilizacin de energa y nutrientes a nivel celular, como ocurre en las hepatopatas crnicas, nefropatas crnicas, enfermedades de depsito y errores innatos del metabolismo. Por ltimo, la utilizacin adecuada de la energa requiere un complejo control endocrinolgico, cuyas alteraciones disminuirn la disponibilidad de caloras para el crecimiento. Ejemplos de estas situaciones son el sndrome dienceflico, hipopituitarismo, dficit de hormona de crecimiento, disgenesia gonadal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

191

Fallo de medro

TABLA II. ORIENTACIN DIAGNSTICA TENIENDO EN CUENTA COMIENZO Y PARMETRO NUTRICIONAL AFECTADO. Comienzo Antes del nacimiento Desde el nacimiento En algn momento de la lactancia Parmetro afectado Permetro craneal, peso y talla Talla afectada, con permetro craneal y peso normales Posibilidades diagnsticas Malnutricin intrauterina Patologa congnita (fibrosis qustica, ...) Patologa relacionada con la ingesta: EC, IPV Posibilidades diagnosticas Indica patologa intrauterina Indica patologa endrocrina Anomalas de crecimiento de hueso y cartlago Malnutricin de larga evolucin Ingesta inadecuada Enfermedades gastrointestinales Enfermedades crnicas de otros sistemas Malnutricin primaria sin patologa subyacente

Peso afectado, con talla y permetro craneal normales

El fallo de medro puede deberse a mltiples causas, orgnicas y no orgnicas, siendo el resultado final de un aporte calrico insuficiente, absorcin de nutrientes alterada, incremento de los requerimientos de nutrientes o de la combinacin de cualquiera de ellos. Podemos distinguir, por tanto tres grandes grupos etiolgicos: - Fallo de medro de etiologa orgnica. Es el debido a enfermedad subyacente. La causa suele ser ms especifica segn la edad. As, en lactantes menores de 6 meses, el fallo de medro puede estar causado por infecciones perinatales o postnatales, reflujo gastroesofgico, errores innatos del metabolismo, fibrosis qustica, intolerancia a las protenas de leche de vaca, infeccin por VIH o acidosis tubular renal, entre otras. De 7 a 12 meses, las posibles causas incluyen retraso en la introduccin de alimentos slidos, reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales o acidosis tubular renal. - Fallo de medro no orgnico o funcional. Es el resultado de factores ambientales o problemas psicosociales extrnsecos al nio y constituye la etiologa ms frecuente (70%). Los problemas psicosociales predominan entre las razones para una insuficiente ingesta calrica o absorcin de nutrientes a cualquier edad. Aproximadamente, de un tercio a ms de la mitad de los casos de nios con fallo de medro estudiados en asistencia terciaria y casi la totalidad de los casos en atencin primaria tendran etiologas no orgnicas.

Fallo de medro de etiologa mixta. Resultara de la combinacin de una causa orgnica con problemas psicosociales o de interaccin nio-cuidador. Supondra aproximadamente una cuarta parte de los casos.

EVALUACIN DIAGNSTICA DE FALLO DE MEDRO La evaluacin de un nio cuyo nico signo clnico, o al menos el ms aparente, es el bajo peso, requiere la elaboracin de una historia clnica detallada y un examen fsico completo, adems de un uso racional de pruebas complementarias (Tablas II y III). El diagnstico diferencial en el paciente afecto de fallo de medro, abarca toda la pediatra, ya que cualquier alteracin de cualquier sistema puede producir disminucin del crecimiento del peso y la talla; no obstante, en la mayora de los casos, con una buena historia clnica y una buena exploracin fsica se van a excluir la mayor parte de los diagnsticos. Por otra parte, la coexistencia de fallo de medro con determinados factores intercurrentes nos ayuda a decidir qu tipos de exploraciones complementarias se deben solicitar o que tipo de medidas habr que instaurar. Debido al origen funcional de la mayora de los casos de fallo de medro, resulta de especial inters la informacin sobre la dinmica familiar y medio psicosocial en que se encuentra el nio (factores nutricionales, sociales y ambientales), adems de la observacin de la interaccin del nio y su cuidador durante la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica.

192

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

TABLA III. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL FALLO DE MEDRO. Anamnesis Embarazo (deseado, incidentes, enfermedades, ingesta de frmacos, txicos). Peso, talla y permetro craneal al nacimiento y edad gestacional (prematuridad, CIR). Curva de peso y talla. Sntomas asociados (heces, vmitos, apetito, distensin abdominal, procesos respiratorios,). Diversificacin y cronologa alimentaria (leche materna, gluten). Breve encuesta diettica. Desarrollo psicomotor, falta de estimulacin. Enfermedades previas (cardiopatas, alteraciones genticas, ciruga abdominal previa, neumonas de repeticin, bronquitis espsticas,...). Hbitos: de sueo (ronquidos, apneas), ante la comida (solo o acompaado), cuidadores (padres, abuelos) Antecedentes familiares: . Peso y talla de los padres . Desarrollo ponderoestatural de los padres . Enfermedades: Fibrosis qustica, celiaqua, alergias, Exploracin fsica PESO, TALLA, permetro ceflico y tabla de velocidad de crecimiento. Estado nutricional (panculo adiposo cutneo, masas musculares, P50, T50, peso ideal para la talla, pliegue tricipital, permetro braquial, ndices nutricionales) Distensin abdominal, ACP patolgica, retraso denticin, retraso psicomotor, dismorfas faciales, genitales o en extremidades, ... Estudios complementarios Sistemtico de orina y urocultivo (<6 meses) Hemograma Metabolismo del hierro (sideremia, ferritina e ndice de saturacin de la transferrina), flico, B12 Coprocultivo y parsitos Bioqumica heptica y renal Cuantificacin de grasa fecal Funcin tiroidea (TSH y T4 libre) Ionotest Serologa de celaca con IgA total si toma gluten (si sale negativa y hay sospecha, repetir en 6 meses) Quimiotripsina fecal (disfuncin pancretica) IgE especfica a alimentos y prueba de exclusin (orientar para evitar yatrogenia) Descartar Helicobacter pylori Test de hidrgeno espirado con lactulosa (sobrecrecimiento bacteriano) Pruebas de imagen (diarrea crnica, colestasis, insuficiencia pancretica) Biopsia intestinal (diarrea crnica) Interconsulta a Gentica y/o Endocrino.

Historia clnica La historia clnica peditrica de un nio con fallo de medro debe indagar sobre sntomas que sugieran enfermedad orgnica y detalles acerca del ambiente en el que el nio se desenvuelve, investigando factores de riesgo sociales, familiares o psicolgicos. Historia actual Cualquiera que sea la causa del retraso en el desarrollo (orgnica o no orgnica), su instauracin suele ser gradual, y en la mayora de los casos no se percibe su comienzo. Por ello, la valoracin del paciente con fallo de medro hay que iniciarla teniendo en cuenta cundo comenz y qu parmetro est ms afectado (peso, talla o permetro ceflico). Debe preguntarse cundo dej de ganar peso adecuadamente, con qu lo relacionan (inicio de diarrea, infecciones, separacin de los padres, etc.), as como frmacos o tratamientos empleados y su respuesta. Historia diettica En el caso de los lactantes hay que indagar sobre la cronologa de la introduccin de nuevos alimentos. Saber si estn recibiendo lactancia materna o artificial, tipo de leche, su concentracin, cantidad, duracin y nmero de tomas, adems de las caractersticas de la succin. A qu edad y cmo se inici la alimentacin complementaria, qu persona alimenta al nio, dnde y cmo lo hace. En nios preescolares se debe saber su actitud ante las comidas. Si come slo o acompaado, si come mejor en la guardera que en su casa, si come lentamente, si come siempre con la misma persona, etc, para conocer si se trata de una anorexia conductual. Es fundamental conocer la cantidad ingerida de nutrientes y compararla con los requerimientos aconsejados, que se puede llevar a cabo con distintos mtodos: registro diario alimentario (la madre o el nio van anotando cada uno de los alimentos consumidos, cantidad de ellos e incluso marcas comerciales); en algunos casos se puede requerir pesar con exactitud cada racin, o concretar el tamao de la racin mediante fotografa de raciones, o bien, recuerdo de la ingesta realizada con anterioridad (encuesta de 24 horas, encuesta de frecuencia de consumo), o el registro de consumo alimentario de 3 das no consecutivos y que incluya un festivo, valorando, posteriormente, kilocaloras, macro-

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

193

Fallo de medro

nutrientes (HC, lpidos, colesterol, protenas y fibra) y micronutrientes (minerales y vitaminas). Resulta muy interesante el mtodo de recuerdo de 24 horas referido a 3 das, pero difcil en la prctica, Se puede recurrir a plantear preguntas dirigidas y conocer la composicin de los alimentos comunes con el fin de valorar si las cantidades que come el nio aportan las caloras y nutrientes necesarios, sin olvidar indagar sobre el picoteo o ingestin de caloras huecas (alimentos constituidos por hidratos de carbono de rpida asimilacin, sin protenas, vitaminas ni minerales). Si se sospecha un problema psicolgico se debe tener especial cuidado al interpretar los datos de la historia nutricional, ya que los padres pueden sentirse culpables y proporcionar datos inciertos. Cabe mencionar ciertas consideraciones especiales, tales como: - Ingesta calrica insuficiente por excesiva perdida de nutrientes por las heces, vmitos o regurgitacin; - Preferencias o rechazo de alimentos con ciertas texturas, que podra sugerir la existencia de un disfuncin motora; - Eliminacin de la dieta de algn alimento especfico sin una explicacin aparente, lo que puede suceder en casos de alergia alimentaria o, por ejemplo, en nios con enfermedad inflamatoria intestinal, que evitan ciertas comidas causantes de malestar abdominal, sin verbalizar que les causa dolor. Historia mdica Los antecedentes personales pueden proporcionar claves fundamentales para determinar la etiopatogenia del fallo de medro y deben ser recogidos y valorados adecuadamente: - Historia perinatal: embarazo deseado o no, edad de la madre, paridad, patologa o ingesta de frmacos durante la gestacin, peso y longitud al nacimiento; el bajo peso al nacimiento o RCIU, el estrs perinatal y la prematuridad son factores predisponentes al fallo de medro; - Enfermedades crnicas, particularmente las que afectan al tracto gastrointestinal; - El desarrollo psicomotor es muy importante, ya que tanto las patologas orgnicas que lo alteran como la falta de una adecuada estimulacin en un nio pueden provocar un retraso en la aparicin de los hitos del desarrollo y favorecer el fallo de medro;

Las infecciones de repeticin podran hacer sospechar VIH u otro tipo de inmunodeficiencia; Caractersticas de las deposiciones: la presencia de deposiciones lquidas, semilquidas o pastosas, continuas o intermitentes, pueden estar causadas por malabsorcin, infeccin, infestaciones, intolerancia alimentaria y otitis media, ente otras causas; De igual modo, sera conveniente preguntar sobre los hbitos de sueo (el ronquido o la respiracin bucal hacen sospechar una hipertrofia adenoidea), sobre el comportamiento con la comida, rutina diaria del nio, etc.

Historia familiar Adems de antecedentes familiares patolgicos, resulta fundamental recoger los datos de peso, talla, patrn de crecimiento y desarrollo de los familiares ms cercanos. Historia psicosocial Incluir datos sobre quin se encarga, en la prctica, del cuidado del nio, la composicin familiar (padre o madre ausente), profesin y situacin laboral, estatus econmico, grado de aislamiento social. Los padres suelen inicialmente evitar mencionar datos que indiquen la existencia de problemas psicosociales en el nio, tales como disputas familiares, malos tratos, etc., por lo que el abordaje de estos temas deber realizarse en varias visitas y en un tono que no resulte amenazante para ellos, sino que demuestre comprensin y apoyo. Resulta especialmente interesante los datos que se obtienen de la simple observacin del nio, tanto durante la realizacin de la anamnesis como durante la exploracin fsica. Se pueden encontrar hallazgos sugestivos de deprivacin afectiva o existencia de problemas psicosociales, como pueden ser: evitar el contacto ocular, ausencia de sonrisa o vocalizacin, falta de inters por lo que le rodea, respuesta negativa al abrazo materna o imposibilidad de calmar el llanto. Por otra parte, los nios con problemas psicosociales pueden mostrar conductas con movimientos repetitivos, como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con posturas infantiles. Pueden parecer ausentes y sin respuesta social, incluso ante la madre. En otros casos, se muestran llamativamente cercanos y cariosos con extraos. Observar a la madre y al nio mientras sta lo alimenta puede resultar de ayuda para conocer la interaccin entre ambos, as como para detectar posibles dificultades en la deglucin.

194

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

Debe investigarse la existencia de patologa psiquitrica, depresin posparto, antecedentes de maltrato o abusos en la infancia, trastornos del comportamiento alimentario o hbitos nutricionales en la familia (vegetarianos, dietas restrictivas hipocalricas, entre otras). Examen fsico Debe ser lo ms completo posible, prestando especial atencin a los parmetros auxolgicos, a los signos clnicos de malnutricin o de presencia de enfermedad sistmica. En la mayora de los casos de fallo de medro slo se altera el peso, sobre todo, si se debe a patologa digestiva, aunque cuando se perpeta la causa puede verse alterada tambin la talla. Debe realizarse una completa exploracin fsica por aparatos buscando signos que hagan sospechar patologa orgnica cardaca, pulmonar, digestiva, abdomen distendido, defectos en el cierre del paladar, etc., adems de una cuidadosa evaluacin neurolgica y del desarrollo psicomotor, no slo para determinar la causa del fallo de medro, sino porque ste puede ocasionar per se un retraso psicomotor. La malnutricin proteico-calrica, as como las deficiencias de vitaminas y de minerales pueden mostrar signos en diferentes zonas del cuerpo, por lo que hay que hacer una exploracin nutricional dirigida en los diferentes rganos y tejidos corporales con el fin de descartar sus deficiencias (craneotabes y rosario costal en deficiencia de vitamina D; lesiones o cicatrices angulares en labios en dficit de niacina o riboflavina; xeroftalmia y manchas de Bitot en deficiencia de vitamina A; inyeccin pericorneal en deficiencia de riboflavina; palidez conjuntival en dficit de hierro; etc). Igualmente, deben buscarse rasgos sindrmicos, sugerentes de alteraciones cromosmicas o genticas. La exploracin fsica debe detectar tambin la presencia de signos de malos tratos o negligencia, como escasa higiene, occipucio plano, eritema del rea del paal con signos de impetiginizacin, cicatrices o escaras, quemaduras no explicadas, as como conducta inadecuada durante la exploracin. Antropometra Se debe realizar medicin de peso, talla y permetro ceflico. Es recomendable la medicin de pliegues cutneos tricipital y subescapular. La recogida de datos debe ser lo ms precisa posible, a poder ser hecho siempre con la misma bscula y tallmetro y por el mismo explorador (o mismo equi-

po de exploradores). Debe tallarse a los padres si stos no conocen exactamente su altura. Las medidas antropomtricas halladas en 2 ocasiones, separadas por un perodo de 3 a 6 meses, segn la edad del paciente, deben registrarse en las graficas de crecimiento que se utilicen. Es recomendable la utilizacin de las graficas de velocidad de crecimiento (expresan el incremento de peso o altura por perodos de tiempo), con lo que se puede objetivar el posible grado de desviacin con respecto a la normalidad. Debe constatarse el hbito constitucional del nio, es decir, astnico, pcnico o atltico. Hay que recordar que el nio astnico no es desnutrido, sino normal, desde el punto de vista nutricional. Los parmetros nutricionales clsicos son: el turgor cutneo (mide la elasticidad de la piel y su grado de hidratacin), la distribucin del panculo adiposo subcutneo (en brazos-tronco, muslos y cara ya que en la malnutricin el panculo adiposo disminuye siguiendo este orden) y el tono muscular (valorado por la resistencia de los msculos abdominales a la palpacin y de brazos y piernas a los movimientos pasivos). Exploraciones complementarias Una cuidadosa historia clnica y un examen fsico detallado son claves para enfocar el diagnstico. Los estudios demuestran que las pruebas complementarias no sugeridas por la valoracin clnica inicial rara vez resultan tiles. Slo alrededor del 1,4% de las pruebas de laboratorio tienen utilidad diagnstica a la hora de evaluar un nio con fallo de medro y nicamente el 30% de los casos son secundarios a una causa orgnica, siendo la patologa digestiva (reflujo gastroesofgico y diarrea prolongada) la ms frecuente. En general, con un pequeo nmero de pruebas de laboratorio podremos, adems, evaluar las repercusiones de la malnutricin. En un primer momento, los estudios recomendables son: sistemtico de orina con urinocultivo, hemograma, VSG, bioqumica sanguinea (incluyendo glucemia, urea, creatinina, transaminasas, determinacin del estado proteico con la cifra de albmina srica, ferritina, sideremia e ndice de saturacin de transferrina) y parsitos en heces. Con el paciente ya orientado hacia una determinada etiologa se solicitarn exploraciones especficas, como pueden ser anticuerpos antitransglutaminasa, antigliadina y antiendomisio, funcin tiroidea (TSH y T4 libre), grasas y sangre ocul-

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

195

Fallo de medro

ta en heces, tuberculina, estudio de inmunoglobulinas, serologa de Helicobacter pylori, electrlitos en sudor, IgE especfica a alimentos y prueba de exclusin, test de hidrgeno espirado, etc. Si por la exploracin fsica se sospecha una determinada deficiencia nutricional, deben ser dirigidos los anlisis en ese sentido. En nios con talla inferior al percentil 10 debe determinarse la edad sea, la cual debe repetirse pasados 612 meses para su correcta evaluacin. Factores intercurrentes Prematuridad. No tiene por qu producir fallo de medro, pero a veces debido a alguna secuela neurolgica, cardiorrespiratoria o digestiva puede llegar a un cierto grado de desnutricin. En cualquier caso, un tercio de los prematuros no alcanzarn percentiles normales de peso hasta los 24 meses, la talla normal hasta los 40 meses, y el permetro ceflico normal hasta los 18 meses. Retraso del crecimiento intrauterino. El pronstico de crecimiento va a estar en relacin con la causa prenatal que origin dicho retraso, pudiendo diferenciar dos tipos: - Retraso de crecimiento intrauterino asimtrico: peso desproporcionadamente menor que talla y permetro ceflico; mayor posibilidad de alcanzar desarrollo normal. - Retraso de crecimiento intrauterino simtrico: peor pronstico respecto a su desarrollo posterior. Sintomatologa digestiva. La existencia de vmitos, alteracin en las deposiciones, dolores abdominales, anorexia, hemorragia digestiva..., nos obligar a descartar patologa gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, alergia alimentaria, hepatopatas, fibrosis qustica, infeccin por Helicobacter pylori, ... Infecciones recurrentes. En caso de ser importantes, nos puede obligar a descartar la existencia de inmunodeficiencias. Sintomatologa respiratoria. En estos casos es sumamente importante descartar fallo de medro, y tambin pensar que, en algn caso, la causa del retraso de crecimiento puede ser una alergia alimentaria. Sntomas neurolgicos. Muchas de las alteraciones neurolgicas y, sobre todo, los retrasos psicomotores graves se asocian con algn grado de malnutricin. Malformaciones congnitas. Cardiopatas, nefropatas, ...

TRATAMIENTO El manejo de estos pacientes, teniendo en cuenta todos los factores implicados en su gnesis (sociales, familiares, econmicos, etc.), debera abordarse desde un equipo multidisciplinar, incluyendo: pediatra, nutricionista, enfermera, asistente social y psiclogo. Las condiciones de trabajo en centros de Atencin Primaria suelen requerir que el pediatra asuma todas las funciones del equipo de tratamiento o la mayor parte de ellas. Cuando sea posible, debe tratarse la causa subyacente al fallo de medro. Sin embargo, teniendo en cuenta que la inadecuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no orgnica, el objetivo primordial del tratamiento debe ir encaminado a proporcionar dichos nutrientes. Se estima que los requerimientos calricos diarios para conseguir una recuperacin ptima de peso se pueden calcular de la siguiente forma: Requerimientos calricos por Kg y da = 120 kcal / kg x [peso medio para la edad (kg) / peso actual (kg)] Segn esta estimacin, la mayora de los nios requeriran un aporte de 1,5 a 2 veces las necesidades medias de caloras para la edad. Resulta poco razonable esperar que un nio, habitualmente anorxico, coma el doble de lo habitual. Por ello se debe reforzar la dieta del nio incrementando la densidad calrica, aumentando la concentracin de la frmula adaptada en el lactante (asegurndose de la normalidad de su funcin renal) o suplementando con polmeros de glucosa o triglicridos de cadena media. En nios con alimentacin variada puede incrementarse el aporte calrico aadiendo a las comidas aceite, mantequilla, rebozados y utilizando complementos hipercalricos (batidos). Asimismo, se desaconseja el exceso de lquidos y zumos de frutas, especialmente entre horas, ya que, reducen el apetito y aportan escasos nutrientes. Debe aconsejarse a los padres que el nio coma con el resto de la familia, en ambiente tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando forzarle a comer, as como realizar tres comidas principales y dos complementarias. Para los casos en los que no se consiga una adecuada ingesta calrica por va oral, debe considerarse la suplementacin con alimentacin enteral con sonda nasogstrica o, si esto fracasa, con gastrostoma.

196

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

Un seguimiento cercano y un contacto frecuente con el equipo resultan esenciales para reforzar las recomendaciones nutricionales y el soporte psicosocial, as como la implicacin de la familia, los servicios sociales, enfermeras y nutricionistas. Aunque el pronstico en cuanto a la ganancia ponderal es bueno, aproximadamente el 25-50% de los nios con fallo de medro permanecen pequeos. La posibilidad de que la deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e irreversibles dficits de desarrollo es la razn por la que el tratamiento debe iniciarse cuanto antes. En la cuarta parte de los nios, la funcin cognitiva es inferior a lo normal y se detectan con frecuencia problemas de conducta y dificultades de aprendizaje. Por otra parte, an se desconoce si estos hallazgos son debidos directamente al dficit nutricional o si son el resultado de un continuo ambiente social adverso. Cuando la causa del fallo de medro sea por ingesta inadecuada o insuficiente de alimentos, el origen hay que buscarlo en creencias culturales errneas, ignorancia en las tcnicas de alimentacin, fallos en la introduccin de los nuevos alimentos o en carencias alimentarias. Estas ltimas debern ser subsanadas con las polticas y los programas de nutricin. Tratamiento diettico La alteracin ms frecuente hallada es la administracin de dietas incorrectas. Su correccin exige unos conocimientos de diettica por parte del mdico. Las recomendaciones deben hacerse conociendo los hbitos dietticos de la poblacin y de la familia, as como los gustos del nio. Si ste manifiesta una preferencia por un alimento hay que utilizar dicho alimento como base para confeccionar diferentes comidas. Esto exige que los padres dispongan de tiempo suficiente para cocinar y de asesoramiento diettico. En general, ms que dar dietas estrictas a los padres, hay que ofrecerles ideas y trucos para que preparen platos con alimentos nutritivos y que le entren por los ojos al nio, as como explicar las caractersticas de una dieta equilibrada: Recomendar ingesta de leche, por su alto valor biolgico y ser la principal fuente de calcio. Cuando el nio la rechaza, ofrecer derivados lcteos de calidad como el yogur, para aportar 800 mg/da de calcio en nios mayores de un ao.

Estimular el consumo de legumbres, que aportan calcio y protenas (semejante a las de la carne, aunque de menor valor biolgico). Mejor si se les aade cereales o arroz, ya que se complementan. Facilitar la ingesta de protenas. En nios malos comedores y que mastican mal sustituiremos la carne por albndigas, croquetas, filetes rusos, as como el uso de las salsas. Teniendo en cuenta las grasas que van vehiculizadas en alimentos proteicos, debemos recomendar la ingesta de los siguientes alimentos y, por este orden, pescado blanco y azul, pollo sin piel, conejo y animales de caza, ternera magra, cordero y cerdo, desechando la grasa visible. Normas de conducta alimentaria Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento es la manera de dar de comer al nio. El ambiente debe ser relajado y sin prisas. Para los nios, sobre todo los ms pequeos, la comida es un juego y una forma de relacionarse con los padres, hermanos u otros nios. Por ello, hay que presentarles los platos de manera atractiva (por ejemplo con salsas que den colores a los alimentos). Asimismo, los nios deben comer junto con todos los miembros de la familia. A veces, puede ser til que coman en guarderas o colegios para relacionarse con compaeros y evitar ambientes familiares tensos o apresuramientos. Estas recomendaciones deben instaurarse ya en la edad preescolar, en los nios sanos, como medida preventiva de adquisicin de malos hbitos conductuales que pueden preceder al desmedro. Por todo ello, el pediatra de Atencin Primaria debe tratar de prevenir la anorexia simple o conductual con una adecuada educacin sanitaria a los padres. En estos casos suele ser ms exitosa la prevencin que el tratamiento, siendo las principales actividades preventivas del crculo vicioso del nio poco comedor: Establecer, mediante educacin, los hbitos alimentarios. Respetar las inapetencias transitorias que el nio tiene cuando padece una enfermedad banal. Respetar el menor apetito del nio de 18 a 24 meses, asociado a un menor requerimiento energtico. Realizar un papel activo en educacin sanitaria de los padres con el objeto de que se comprenda que:

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

197

Fallo de medro

- El peso normal (entre percentil 3 y percentil 97) no es lo mismo que el peso medio (percentil 50). - El peso es una medida antropomtrica relativa a la talla. La interpretacin del peso no debe hacerse sin considerar la talla. - La velocidad de crecimiento en los primeros 24 meses cambia sustancialmente a partir, sobre todo, del ao de edad. - Cuando el lactante empieza a comer solo hay que advertir que el hecho de que se juegue con la comida no es sinnimo de anorexia. - No todos los nios sanos tienen el mismo apetito. Tratamiento de las deficiencias nutricionales secundarias Los nios afectados de desmedro suelen comer dietas caprichosas y desequilibradas que produce, con frecuencia, ferropenia, la cual genera, a su vez, anorexia y cierra el crculo vicioso. Por ello, la deficiencia nutricional ms frecuente en nios anorxicos o que reciben dietas desequilibradas es la ferropenia. Por tanto, si se demuestra analticamente dicha deficiencia, hay que administrar hierro de manera correcta. El sulfato ferroso debe ingerirse en ayunas. Su absorcin aumenta si se administra junto con alimentos ricos en vitamina C; sin embargo, a veces no es bien tolerado. Los preparados que pueden darse junto con las comidas, como la ferritina, aunque mejor tolerados, son 4-6 veces ms caros. El hgado de ave aporta hierro con un porcentaje de absorcin bueno, por lo que se puede recomendar su ingesta. Otras deficiencias nutricionales son infrecuentes, excepto en desmedros causados por enfermedades orgnicas importantes, en cuyo caso el diagnstico etiolgico y la historia clnica indican qu deficiencias hay que investigar analticamente y tratar, si procede. Los suplementos vitamnicos no estn indicados, excepto si se demuestra analticamente su deficiencia. Frmacos No estn indicados frmacos antianorxicos como la ciproheptadina. Autores como Fomon que justificaba su uso en casos excepcionales ya no la recomienda por sus posibles efectos secundarios a medio y largo plazo. El megestrol, empleado en nios con desmedro orgnico con resultados favorables a los 6 meses, requiere estudios que demuestren

su eficacia en series ms amplias y sin enfermedades orgnicas graves. Tiene efectos secundarios potencialmente graves, como la supresin adrenal, que puede requerir la administracin de corticoides. Tratamiento psicolgico Aunque este tratamiento debera ser llevado a cabo por un equipo de psiclogos y, eventualmente, complementado por psiquiatras, el pediatra debe tener los conocimientos bsicos para abordar inicialmente este tratamiento y cooperar con dicho equipo desde los centros de Atencin Primaria. De forma esquemtica, el tratamiento debe incluir tres componentes: - Explicar a los padres qu es el desmedro, para que puedan comprender la conducta del nio en las comidas; - Ensearles unas normas sobre cmo comportarse con su hijo; y, - Crear un ambiente acogedor en las comidas, para que el nio aprenda que el acto de comer y el tiempo dedicado a ello pueden ser agradables e, incluso, divertidos. Por otro lado, y si la familia tiene problemas socioeconmicos, puede ser necesaria la ayuda de un asistente social. Hospitalizacin Aunque no es frecuente, algunos pacientes pueden precisar hospitalizacin. Esto ocurre en los casos de desmedro orgnico, para estudio o tratamiento de la enfermedad de base y, en los casos no orgnicos, con el objetivo de romper el crculo vicioso tensin familiar-rechazo de la alimentacin-aumento de la tensin familiar. En los infrecuentes casos de desmedro comprobado, en los que los datos sobre la historia diettica, los hbitos familiares o conductuales son inespecficos, debe valorarse el ingreso hospitalario para determinar en 714 das si la administracin de una dieta es adecuada a la edad del paciente, si la ingesta es correcta o no, la actitud durante las comidas, la existencia de prdidas aumentadas (vmitos, diarrea), etc. Un inconveniente de la hospitalizacin es la tendencia a efectuar numerosas pruebas complementarias que pueden interferir con la alimentacin normal. En el pasado, la hospitalizacin fue considerada esencial para discriminar si un fallo de medro era de tipo org-

198

VOL. 46 SUPL. 2, 2006

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

nico o no orgnico, considerndose que la rpida ganancia de peso durante el ingreso evidenciaba su etiologa no orgnica. En la prctica, esto no permite discriminar con claridad ente los casos de tipo orgnico y funcional, ya que la ausencia de ganancia ponderal en el hospital no descarta un origen funcional, teniendo en cuenta, por una parte, la frecuente etiologa mixta del proceso y, por otra, que la separacin del nio de su medio familiar durante la hospitalizacin puede generar en l ms ansiedad y favorecer la anorexia. En la mayora de los nios con fallo de medro, el diagnstico, tratamiento y seguimiento se realizar de forma ambulatoria; no obstante, la hospitalizacin puede resultar necesaria en casos de malnutricin grave, hipotermia, hipotensin, deshidratacin en el nio, riesgo de abusos y maltrato o negligencia por parte de padres o cuidadores. Por tanto, las posibles indicaciones de ingreso seran:

- Desmedro de etiologa no conocida que haya evolucionado a malnutricin; - Complicaciones asociadas al desmedro (diarrea, infecciones, etc.); y - Problema psicosocial no controlable. BIBLIOGRAFA
1. Buo M. Retraso de crecimiento: talla baja y fallo para medrar. Pediatr Integral 2003; VII(6):399-411. 2. Dalmau J. Evaluacin del nio con fallo de medro. Pediatrika 2004; 24(8):9-14. 3. Garca M, Kerner JA. A gastroenterologist s aproach to failure to thrive. Pediatric Annals 2000; 29:558-567. 4. Vitoria I, Dalmau J. El nio que no come. Etiopatogenia y manejo. Pediatr Integral 2003; VII(5):331-339. 5. Wright CM. Identification and management of failure to thrive: A community perspective. Arch Dis Child 2000; 82:5-9. 6. Zenel JA. Failure to thrive: A general pediatricians perspective. Pediatr Rev 1997; 18(11):371-378.

BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

199