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ii ce mand-ad.os? S ab e h r ce r compras? S e pu e cle tr as-l-d.ar sol-o ,-r alg n . \^ r-rij eru ll-ctad. lu g e : : e le j; : C-o ?

L F, z o p r e g u nta s so b re e 1 se xo y or ocr eecj 6n?

Ti e n e a m i g os (a s) d -e l se xo opuesto? I'Io Si A n o t a d - o s i e l n i o ,e e to c fr ecuenter ,r ente I o s . n ' rn n s s e x u . , l-e s? vrt)(,rv,r ;ii l,io ,.

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Lecturi()
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Eicefalitis oti tis

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u u r, c l-o n .a
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Dur ci6n
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tis

cr n j- ca ( )

nc1 d.

-4( ) trd.dIctericia ( ) Ed-adAncnia Ecla d. F ie b r e s a "l ta ( ) O t r a s e n f e r me d -a d .e s

a 1.

l-Jura Cl-O
.a

.a

., lJuract_on

-uura cl-on

H a te n id .o: G o lp e s e n l a cabeza con perl_da c1e conocim iento ( ) r Convul- siones ( ( ),- Ma reos ( ) , c6licos aguclos' ( ) , Desmay os ( e ho g o s ( . ) ,Cefalcas I ' r e cu e n cl_ a
-

Le l i a n h e c h o e xa me n :

N e u rot6gico ( . ) , .ltudiol6gico co ( /r vsr _cor ogr - co ( /. Otro s

( ) r Psiquitr i

III-AITBRI.CIO}TES DE CONDUCTA
a ) C o n d u cta s In:d.aptativas SI (( ( ( ( (

|fo
(. ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( \ ( (

VECES
() () () () ()

En ou situaci - ones

.,

Se succio na los d.ed.os Se m u e r d .e el labio? LL e sud .an ls msnos i /tg r e d .e a las personas? R a L L za moviml-entos automt ic o ( ( i M an ti en c el equitibro? ( Se ca e con frecuencia? Se le ca en las cosas fcilme n . (

! (,
() () () () ()

P r e s e n t a ti cs? l,luerd.e ob j etos? T i c n e t e mr:re s? T i c n e r a bi e ta s? P r e s e n t a ta rta mu d e z?

rV-ACTITIID
{rr a

( ( ( (
I

DE LOS Pi"DRES CON REI/.TCIOII JiI, I]IO Z E n qu m o mento se d.i6 ssent:r ^ , ' r q u h i jo p re s e n t a b a C on q u i n c onsult el

limit c io n e s ?

oroblem ?

Uti l i z Ut l i z n
.t

e 1 csti so I^al_sr-co I e 1 ca si i -n o verbal?

si() si()

No No

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aAnq lrrlnQ

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O ui n 1 o h ace?

ZEn q u s i t u r ci o n e s?

L C 6no r e a cciona I n d- i fe r e n te Su h ijo r a

el- nio

cund- o 1 o c a s t ig a ? J ? o mp e o b je t o s (
) ()

( ), Ll-ora ( ), ( ), G rit a qun demuestrs may o r a p e g o ? Hermn o s ( ),

Mad-re ( ), P ad.re ( ), i C 6m o es su conduct?

* b -; e lo s ( ),

Tos

ARCP/Ps. CPEE.