SS 009 08 EyR

Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de niveles atencin; atencin ; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite
CIE 10 Enfermedades del sistema J00Respiratorio J00 -J99 J45 ASMA J46 Estado Asmtico asma menores Diagnstico y tratamiento del asma en m enores de 18 aos atencin en el primero y segundo niveles de a tencin
Coordinadores : Dr. Manuel A. Baeza Bacab Dr. Antonio Barrera Cruz Dr. Martn Becerril ngeles Dr. Sergio J. Romero Tapia Autores: Dr. Ulises ngeles Garay Dra. Ma. Del Rosario Canseco Raymundo Dra. Ruth Cerino Javier Alerglogo Pediatra Reumatlogo Mdico especialista en Alergia e Inmunologa clnica Alerglogo Pediatra Epidemilogo, UMAE HE CMN La Raza, IMSS Alerglogo Pediatra Alergloga Pediatra Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn, Villahermosa, Tabasco Facultad de Medicina, Autnoma de Yucatn Universidad Coordinador de la Unidad Interinstitucional de Investigacin Clnica y Epidemiolgica Coordinador de Programas Mdicos, Divisin de Excelencia Clnica. Jefe Departamento Clnico Alergia e Inmunologa Clnica Coordinador del Centro de Investigacin y Tratamiento del Asma Peditrica Divisin de Medicina Preventiva y Epidemiologa; Epidemiologa Hospitalaria Adscrita al Departamento Alergia e Inmunologa Clnica Jefe de Servicio de Alergia, Centro de Investigacin y Tratamiento del Asma Peditrico Jefe Departamento Clnica/Neumologa Peditrica Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa Clnica Adscrito al Departamento Alergia e Inmunologa Clnica Jefe del Servicio de Neumologa Adscrita al servicio Adscrita al Departamento de Pediatria Mdico Adscrito Jefe de Enseanza Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades Respiratorias Subdirector de Enseanza y Coordinador de la Clnica de Asma Adscrito al Servicio de Alergia Adscrito al Departamento de Urgencias Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Mdico adscrito al Servicio de Infectologa Asesor adscrito a la Subdireccin de Guas de Prctica Clnica Jefe de Divisin Referencia y Contrareferencia de pacientes Jefe de Divisin de Formacin de Recursos Humanos
Coordinacin de UMAE, IMSS UMAE HE, CMN La Raza, IMSS Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn, Villahermosa, Tabasco
Dra. Elizabeth Hernndez lvarez Dr. Jos Luis Lpez Durn Dr. Juan Jos Matta Campos Dr. Narciso Ramrez Chan Psic. Dulce Ma. Rodrguez Galindo Dra. Ma. de Jess Santiago Paz Dr. Patricia Tuquerrez Cern Dr. Manlio Fabio Tapia Turrent Dr. Mario H. Vargas Becerra Dr. Jorge Salas Hernndez Dr. lvaro Pedroza Melndez Dr. Daniel Rodrguez Parga Asesor M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Validacin Dr. Ren Farfn Quiroz Domingo Antonio Ocampo Dr. Luis Amaro Hernndez Dra. Jetzamin Gutirrez Muoz
Neumloga Pediatra UMAE HE CMN La Raza, IMSS Alerglogo Alerglogo Pediatra Neumlogo Pediatra Psicloga Pediatra Mdico Pediatra Mdico Familiar Neumlogo Neumlogo Alerglogo/Neumlogo Neumlogo Pediatra, Maestra en Administracin de Sistemas de Salud Pediatra Infectlogo Pediatra Infectlogo Pediatra Inmunoalerglogo Pediatra Infectloga UMAE HECMN Siglo XXI, IMSS Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn, Villahermosa, Tabasco UMAE HE CMN La Raza, IMSS HGZ 27, IMSS Centro de Salud Tierra Colorada, Villahermosa. Tabasco Centro de Salud Tierra Colorada, Villahermosa, Tabasco UMAE Hospital de Pediatra, CMN Siglo XXI, IMSS Instituto Nacional de Enfermedades Respiratoria, SSA Instituto Nacional de Pediatra, SSA Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, SSA Centro Nacional Tecnolgica en Salud de Excelencia
Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Centro Mdico Nacional 20 de noviembre, ISSSTE
NDICE 1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5 2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................6 3. Aspectos generales ................................................................................................................................7 3.1 Justificacin ....................................................................................................................................7 3.2 Objetivo de esta gua ......................................................................................................................8 3.3 Definicin ........................................................................................................................................9 4. Evidencias y recomendaciones .......................................................................................................... 10 4.1. Prevencin primaria .................................................................................................................... 11 4.1.1 Promocin a la salud ............................................................................................................ 11 4.1.1.1 Factores de riesgo ........................................................................................................ 11 4.2 Prevencin secundaria................................................................................................................ 14 4.2.1 Factores de riesgo ................................................................................................................ 14 4.2.2 Diagnstico temprano ......................................................................................................... 17 4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado.......................................................................................... 21 4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico ........................................................................................ 21 4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico.............................................................................................. 22 4.3 Asma aguda ................................................................................................................................. 28 4.4 Criterios de referencia en asma crnica ...................................................................................... 34 5. Bibliografa .......................................................................................................................................... 35 6. Agradecimientos ................................................................................................................................. 37 7. Comit acadmico .............................................................................................................................. 38 8. Directorio ............................................................................................................................................ 39 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 40
1. Clasificacin
SS-009Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SS -009 -2008 Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de la GPC Enfermera Mdico Familiar Neumlogo Pediatra Medico General Medicina Preventiva Neonatologo Pediatra Alerglogo e inmunlogo
J45. Asma, de acuerdo con a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10 Consejera Referencia Evaluacin Tratamiento Diagnstico Prevencin primaria y secundaria Educacin sanitaria Enfermeras especializadas Mdicos generales Mdico urgencilogo Enfermeras generales Mdicos familiares Mdicos pediatras Tcnicos en enfermera Pediatra alerglogo Neumlogo pediatra
Primer y Segundo niveles de atencin
potenciales Usuarios potencial es
Personal de salud en servicio social Personal mdico en formacin Planificadores de servicios de salud Neonatlogo
Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/patrocinado r
Gobierno Federal Secretaria de Salud Secretaria de Salud del Estado de Tabasco Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn Instituto Mexicano del Seguro Social Menores de 18 aos Gobierno Federal Secretaria de Salud Secretaria de Salud del Estado de Tabasco Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn Instituto Mexicano del Seguro Social Historia clnica y examen fsico Realizar biometra hemtica completa Determinacin de IgE Realizacin de coproparasitoscpico Iniciar broncodilatadores micronebulizados o en inhalador de dosis medida Valorar inicio de esteroide sistmico Dar seguimiento iniciando medicamentos preventivos y supervisin del uso de inhaladores Contribuir a la toma de decisiones en relacin a: Incrementar la tasa de diagnstico temprano Dar tratamiento adecuado Fomentar el manejo preventivo Favorecer el control Referencia oportuna al segundo nivel de atencin Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: siete de 228 encontradas Guas seleccionadas: una del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: Cero Ensayos controlados aleatorizados : Cero Reporte de casos: Cero Validacin del protocolo de bsqueda Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: siete Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Validacin por pares clnicos Validacin : Instituto Mexicano del Seguro Social Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters SS-009Catlogo maestro de guas de prctica clnica : SS -009 -2008 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Intervenciones y actividades consideradas
Impacto esperado en salud
1 Metodologa
Mtodo de validacin y adecuacin Conflicto de inters Registro y actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta g ua
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Cul es el concepto actual de asma? Cules son los factores de riesgo para padecer asma? La lactancia materna previene la presentacin de asma? A qu edad es recomendable iniciar la ablactacin en nios con historia familiar de atopia? La exposicin a alrgenos intradomiciliarios favorecen la presencia de asma? La exposicin al tabaco en el embarazo contribuye al desarrollo de asma? La historia familiar de asma u otras enfermedades atpicas aumenta la incidencia y/o gravedad del asma? El control ambiental favorece la evolucin del paciente con asma? Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el asma en menores de cinco aos? Cmo se establece el diagnstico de asma en los menores de cinco aos? Cul prueba teraputica es auxiliar en el diagnstico de asma? Qu criterios predicen el desarrollo de asma en nios menores de cinco aos con sibilancias recurrentes? Con qu padecimientos se debe establecer el diagnstico diferencial de asma? Cules son los medicamentos de primera eleccin en asma crnica? Cules son los beneficios y riesgos de los esteroides sistmicos en el tratamiento del asma? En los nios el uso de esteroides inhalados afecta su crecimiento final? Cul es el principal efecto de los medicamentos controladores? Cul es el objetivo de usar medicamentos de rescate? En el tratamiento del asma persistente cul medicamento ofrece mejor costo-efectividad? En cules pacientes asmticos est indicada la inmunoterapia? Cules son los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados? Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma crnica? Cules son los factores desencadenantes de una crisis de asma? Cmo se valora la gravedad de una crisis de asma? En el paciente con asma aguda cul es el medicamento de primera eleccin? Cules con los criterios clnico teraputicos en asma aguda? Cules son los criterios clnicos de referencia del paciente con asma aguda?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del esta patologa radica en el carcter de enfermedad crnica que afecta a la calidad de vida, al ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina el asma est ocasionado por su inadecuado control. La trascendencia de esta patologa se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad, siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En Mxico, no se cuenta con estudios epidemiolgicos acerca de la prevalencia del padecimiento en nios menores de cinco aos de edad. Sin embargo, los datos proporcionados por el Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud, sealaron que entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los nios menores de cinco aos de edad tuvo un incremento de 31%, ya que pas de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso (Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica, dependiente de la Direccin General de Epidemiologa, SSA). Mayo 2008.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero niveles atencin y segundo niveles de atencin , forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta Gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre pruebas diagnsticas, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de asma el seguimiento y vigilancia del paciente con asma 2. Contribuir en la disminucin de la variabilidad en los esquemas de tratamiento para contribuir en la mejora de la calidad en la atencin de nios. 3. Establecer los criterios de referencia oportuna del paciente con asma al segundo y tercer nivel de atencin. Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El asma (CIE 10 J45 Asma) es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias que se caracteriza por obstruccin reversible o parcialmente reversible de estas, adems de hiperrespuesta a diferentes estmulos y se caracteriza clnicamente por: tos, disnea y sibilancias. Desde un punto de vista prctico, una definicin operativa de la enfermedad en los nios menores de cinco aos, es la presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistentes en los ltimos seis meses, una vez que se han descartado otras enfermedades menos frecuentes. (Warner 1998, Bacharier 2008) El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas en la que participan diversas clulas y mediadores qumicos; se acompaa de una mayor reactividad traqueobronquial (hiperreactividad de las vas areas), que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del trabajo respiratorio, principalmente en la noche o en la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente a una obstruccin extensa y variable del flujo areo que a menudo es reversible de forma espontnea o como respuesta al tratamiento (GINA 2006)
ecomendaciones 4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
10
4.1. Prevencin primaria

4.1.1 Promocin a la salud 4.1.1.1 Factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin
E E E
La exposicin al humo de tabaco en la infancia provoca sntomas respiratorios crnicos e induce asma
Nivel / Grado 1++ Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y bajo sesgo Castillo-Laita JL, 2008 1++ Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y bajo sesgo Castillo-Laita JL, 2008 1++ Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y bajo sesgo Bacharier, 2008 B Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados Bacharier, 2008
La exposicin pasiva al humo de tabaco incrementa la frecuencia e intensidad de las crisis de asma, nmero de visitas a urgencias y uso de medicamentos. Los sntomas respiratorios crnicos y el asma se pueden prevenir en los nios si la embarazada evita la exposicin al humo de tabaco. Los padres que fuman deben ser informados de los peligros que ocasiona el tabaco en su salud y en la de sus hijos y ofrecer apoyo apropiado para evitar tabaquismo.
R E
1+ La leche materna exclusiva por cuatro meses Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos disminuye el riesgo de sibilancias en lactantes y clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco preescolares. sesgo Greer FR, 2008 Se debe aconsejar la lactancia materna exclusiva al menos durante los primeros cuatro meses de edad. 1+ Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco sesgo Greer FR, 2008
11
Evidencia / Recomendacin Aunque los alimentos slidos no deben de introducirse en la dieta antes de los cuatro meses, su retraso despus de este tiempo no tiene un efecto protector significativo sobre el desarrollo de las enfermedades alrgicas.
Nivel / Grado 1+ Metanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos, ensayos clnicos de alta calidad y poco sesgo Greer FR, 2008 A Al menos un metanlisis, o ensayo clnico clasificado como 1++ aplicable a la poblacin diana de la guay con gran consistencia entre ellos Greer FR, 2008 2+ Estudios de cohorte, casos control o pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de sesgo BTS, 2007 B Volumen de evidencia con estudios clasificados como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la gua con gran consistencia entre ellos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. B Volumen de evidencia con estudios clasificados como 2++, aplicables a la poblacin blanco de la gua con gran consistencia entre ellos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 2+ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes y de casos y controles o pruebas diagnsticas de alta calidad Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003.
R E
Iniciar ablactacin despus de los cuatro meses de edad. El efecto protector de la lactancia no se mantiene en nios mayores (nios de 9-13 aos)que haban recibido lactancia materna al menos durante cuatro meses
E R
La alimentacin al seno materno disminuye el riesgo de desarrollar sibilancias en el lactante y asma en nios con historia familiar de atopia. La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres por sus beneficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminucin en el desarrollo de sibilancias en el lactante que no necesariamente corresponde a la presencia de asma El efecto sobre el nio mayor es ms controvertido. Las madres asmticas deben recibir el mismo consejo que las mujeres en general en cuanto a la lactancia materna.
La intervencin multifactorial del medio ambiente (evitar caros, mascotas, incineracin de basura, tabaco) durante el primer ao de vida en nios con antecedentes familiares de atopia, puede reducir el desarrollo de sibilancias.
12
E E E
Las infecciones respiratorias virales son las causas ms frecuente de crisis de asma.
Existe una asociacin entre los antecedentes de asma y atopia familiar con el desarrollo de asma en nios.
Nivel / Grado 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de sesgo GINA, 2006. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de sesgo GINA, 2006. 2++ Revisiones sistemticas de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad Bacharier, 2008. C Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ aplicables a la poblacin blanco de la gua o evidencia extrapolada de estudios 2++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 2++ Revisiones sistemticas de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad GINA, 2006 2++ Revisiones sistemticas de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003. 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de estudios aleatorizados o ensayos clnicos de alta calidad con poco riesgo de sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
En nios con dermatitis atpica y sensibilizacin a protenas del huevo la probabilidad de presentar asma a los cuatro aos de edad se eleva al 80%. Ante un paciente con sospecha clnica de asma, los antecedentes personales de enfermedades atpicas (dermatitis atpica, rinitis alrgica y alergia alimentaria) deben considerarse, aunque su presencia aislada no confirma el diagnstico Se ha demostrado que lo niveles elevados de IgE total srica estn relacionados con la hiperreactividad bronquial HRB
E E
El factor ambiental de mayor riesgo para el desarrollo de asma es la exposicin y sensibilizacin a los caros del polvo casero.
La vacunacin de la gripe parece segura en pacientes con asma; en adultos y nios mayores de dos aos no aumentan significativamente las exacerbaciones de asma inmediatamente despus de la vacunacin
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Se recomienda la administracin de la vacuna inactivada de la influenza en nios con asma por constituir una poblacin de riesgo para desarrollar complicaciones de la influenza.
Nivel / Grado A Al menos un metanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ aplicable a la poblacin blanco de la gua o evidencia compuesta por estudios 1+ con gran consistencia entre ellos Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma, NIH Publication No. 08-4051, 2007
4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Factores de riesgo
Evidencia / Recomendacin Reducir los caros del polvo casero y las cucarachas, puede disminuir los sntomas de asma
E E E
Nivel / Grado C Ensayos clnicos no aleatoirizados, estudios observacionales GINA 2006 A Ensayos clnicos controlados aleatorizados GINA 2006
No hay una medida nica para reducir la exposicin a caros; los mtodos qumicos y fsicos para atacarlos no disminuyen los sntomas de asma Las medidas generales como usar mtodos de barrera, eliminar polvo y micro hbitats favorables para los caros, ha mostrado ser eficaz en disminuir los sntomas de asma slo en poblacin pobre con exposicin a un ambiente especfico. No se recomienda el uso de mtodos qumicos o fsicos para la reduccin de exposicin a caros domsticos. Cubrir los colchones puede disminuir la hiperreactividad en nios
B Ensayos clnicos controlados aleatorizados GINA 2006 A Ensayos clnicos aleatorizados Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. B Ensayo clnico aleatorizado GINA 2006
R R
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Nivel / Grado D Ensayos clnicos controlados aleatorizados, cuerpo de datos lmitados GINA 2006 D Ensayos clnicos controlados aleatorizados, cuerpo de datos lmitados GINA 2006 2+ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con poco riesgo de sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. Punto de buena prctica Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. B Ensayo clnico aleatorizado Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. D Juicio del panel de expertos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA2006
R R E
Se sugiere evitar animales con pelo dentro las casas
La limpieza y reducir la humedad en las casas disminuye la presencia de hongos alergnicos Se ha asociado la exposicin a tabaco ambiental con aumento de la gravedad de asma, (frecuencia e intensidad de crisis, nmero de visitas a urgencias al ao, uso de medicacin de asma, y frecuencia de crisis de asma que requieren intubacin) Los programas educativos cuyo objetivo es el control global del aire del interior, incluyen evitar alrgenos sensibilizadores y tabaco, han mostrado reducir los das con sntomas en nios Se debe recomendar abandonar el tabaco por los beneficios sobre la salud en general y porque adems puede reducir la gravedad de asma. El tabaco puede reducir el efecto de los Glucocorticoides Glucocorticoi des inhalados GCI
R R E
El tabaquismo reduce la eficacia de glucocorticoides inhalados y sistmicos, por lo que es necesario prohibir al paciente con asma que fume o se exponga al humo de tabaco En caso de alergia a alimentos documentada, evitar la exposicin a stos puede disminuir las exacerbaciones El tratamiento de la rinitis alrgica puede mejorar los sntomas del asma.
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Evidencia / Recomendacin En pacientes asmticos con reflujo gastroesofgico RGE el tratamiento de ste disminuyen los sntomas del asma y la funcin pulmonar
E E E R
Nivel / Grado 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo BTS 2007 B Los pacientes con asma y RGE debe recibir Volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++aplicada a la poblacin tratamiento ste ltimo blanco de la gua con gran consistencia entre ellos o evidencia de estudios clasificados con 1++ 1+ BTS 2007 El asma durante el embarazo produce B Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos complicaciones en un tercio de las pacientes, limitados otro tercio mejora y un tercio se mantiene GEMA 2005 estable 2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohorte, casos control, estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo BTS 2007 B El asma mal controlada durante el embarazo Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos aumenta la mortalidad materna y la morbilidad limitados fetal. GEMA 2005 Los recin nacidos de madres con asma bien 2++ controlada no tienen diferencias con los hijos Estudio de cohortes o casos control o estudios de madres no asmticas de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo BTS 2007 B El uso de budesonida durante el embarazo no Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos provoca mayor incidencia de malformaciones limitados congnitas GEMA 2005 C Las asmticas embarazadas necesitan atencin Volumen de evidencia compuesta por estudios mdica cercana para ajustar el tratamiento, con 2++ aplicables a la poblacin blanco que visitas cada uno a dos meses demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada de estudios 2++ BTS 2007
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Recomendacin Evidencia / Recomendacin El tratamiento farmacolgico es similar al de mujeres asmticas no embarazadas, incluyendo el uso de beta-agonistas, esteroide sistmico e inhalado
Las crisis graves de asma en las mujeres embarazadas son una emergencia y deben ser tratadas de forma intensa en el hospital
Nivel / Grado C Volumen de evidencia compuesta por estudios 2++ aplicables a la poblacin blanco que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada de estudios 2++ BTS2007 2+ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. C Volumen de evidencia compuesta por estudios 2++ aplicables a la poblacin blanco de la gua o extrapolados de estudios 2++ BTS2007
4.2 temprano 4. 2. 2 Diagnstico temprano
Nivel / Grado 2++ El diagnstico de asma en los nios menores de Estudio de cohortes o casos control o estudios cinco aos se basa en la evaluacin de los de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy sntomas y hallazgos del examen fsico. bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003.
En lactantes y preescolares el patrn clnico ms frecuente, se presenta con episodios de sibilancias, tos y dificultad respiratoria asociado habitualmente a infecciones virales de vas respiratorias superiores.
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El ndice predictivo de asma IPA permite detectar a los lactantes con sibilancias recurrentes que tienen riesgo de desarrollar asma en la edad escolar
Nivel / Grado 2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003. 2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005
El IPA est basado en el antecedente de sibilancias antes de los tres aos de edad, ms de tres episodios de sibilancias en el ltimo ao y un factor de riesgo mayor (diagnstico de asma o dermatitis atpica en alguno de los padres) y dos de los tres factores de riesgo menores (diagnstico de rinitis alrgica, sibilancias no relacionados con resfriados y eosinfilos en sangre perifrica > 4%) La enfermedad por reflujo gastroesfofgico, rinitis alrgica, rinosinusitis crnica y disfuncin de cuerda vocal, puede complicar el tratamiento y la evolucin de los pacientes con asma.
2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma, NIH Publication No. 08-4051, 2007 D Consenso de expertos Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma, NIH Publication No. 08-4051, 2007 2A Evidencia consistente de pruebas aleatorizados bien presentadas o evidencias excepcionalmente Fuertes de estudios observacionales imparciales Levy, 2006, Randolph 1997 Punto de buena prctica BTS, 2007
La identificacin y tratamiento oportuno de las enfermedades asociadas al asma es de importancia porque el tratamiento adecuado, puede mejorar su control el paciente requerir menor uso de medicamentos. Los sntomas de asma: disnea, sibilancias y tos, son variables, principalmente nocturnos o por exposicin a agentes desencadenantes En pacientes sintomticos hay signos de obstruccin bronquial; en el asma controlada la exploracin fsica respiratoria habitualmente es normal
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Una espirometra obstructiva con test broncodilatador positivo es til en el diagnstico del asma
La espirometra tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnstico del asma
Nivel / Grado 2+ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. 2+ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005.
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Puede usarse una prueba con corticoides tras la 4 espirometra obstructiva con prueba Opinion de expertos broncodilatadora negativa para demostrar Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetzareversibilidad de la obstruccin bronquial Servicio Vasco de Salud, 2005 La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de asma en pacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad. La normalidad de la espirometra en un paciente con sospecha clnica no excluye el diagnstico y obliga a proseguir el estudio del paciente En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal, se debe realizar el estudio de variabilidad del fuerza espiratoria mnima FEM C Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+ aplicables a la poblacin blanco de la gua o por estudios clasificados 1+ con gran consistencia entre ellos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. C Volumen de evidencia compuesta por estudios 2+ aplicables a la poblacin blanco de la gua o por estudios clasificados 1+ con gran consistencia entre ellos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. D Evidencia de nivel 3, 4 o extrapolada de estudios 2++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005.
La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnstico de asma
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Evidencia / Recomendacin Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el diagnstico de asma cuando la espirometra es normal
Nivel / Grado 1A Fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia Cockcroft, 1992 2A Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia Kharitonov 1997 2A Dbil recomendacin, alta calidad de la evidencia Tunnicliffe 1994 D Juicio del panel de expertos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2008 4 Opinin de expertos Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo BTS, 2007 2B Dbil recomendacin, moderada calidad de la evidencia Burque 2003,Randolph 1997 C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. 2+ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005.
2++
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El xido ntrico exhalado es un marcador no invasivo de la inflamacin bronquial Las pruebas cutneas con alrgenos ayudan a identificar el estado alrgico en el asma La gravedad del asma se clasifica como intermitente y persistente (leve, moderada y grave) Los sntomas aparecen tras una infeccin respiratoria viral Se exacerban en algunas estaciones del ao
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Los antecedentes familiares de asma o antecedentes personales de atopia sugieren el diagnstico de asma
En nios, cualquier respuesta positiva al cuestionario EBS tiene una sensibilidad del EBS, 100% con una especificidad del 55% en el diagnstico de asma. Para una prevalencia del 10% el VP positivo es del 19% mientras que el VP negativo es del 99%
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Nivel / Grado C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005. C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales Gua de Prctica Clnica sobre Asma. OsakidetzaServicio Vasco de Salud, 2005.
Se recomienda la utilizacin del EBS para el diagnstico de asma en nios entre seis meses y 18 aos de edad La respuesta positiva al EBS requiere la confirmacin diagnstica mediante exploraciones complementarias e historia clnica detallada La respuesta negativa al EBS permite la exclusin de asma con seguridad.
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Una prueba teraputica con broncodilatadores 1C o con corticosteroides sugiere el diagnstico de Fuerte recomendacin, baja calidad de la asma evidencia Pellegrino 2005
4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado

4.2.3.1 Tratamiento no farmacolgico
Nivel Nivel / Grado 2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo Revisin sistemtica Cochrane Castillo-Laita JA, 2007. B Volumen de evidencia compuesta por estudios 2++ aplicables a la poblacin blanco extrapolada de estudios,1++ 1+ GINA, 2006.
Los planes de accin enfocados a la educacin de padres y nios con asma dan como resultado mejora en la funcin pulmonar y el automanejo, logra disminuir el ausentismo escolar, las visitas a urgencias y los sntomas nocturnos. A los padres y nios con asma se les debe ofrecer un programa educativo que incluya un plan de tratamiento escrito y revisiones peridicas.
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4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico
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El principal objetivo del tratamiento es el control del asma
Nivel / Grado D Evidencia de nivel 3, 4o extrapolada de estudios 2++ GINA2006 4 Opinin de expertos GINA 2006 4 Opinin de expertos GINA 2006 1 Fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia Green, 2002 1A Fuerte recomendacin, alta calidad de la evidencia Volmer 1999 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos, cuerpo de datos rico GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos, cuerpo de datos rico GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos, cuerpo de datos rico BTS 2007 2++ Estudio de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad con muy bajo sesgo BTS 2007
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en: controladores y de rescate. Se prefiere la terapia inhalada de los medicamentos debido a que as se deposita mayor concentracin directamente en las vas respiratorias y con menor riesgo de efectos adversos. El tratamiento se debe enfocar a controlar las caractersticas clnicas del asma Para evaluar el control es adecuado utilizar un instrumento como el Cuestio nario para el Cuestionario Control del Asma ACQ El control del asma a largo plazo se debe basar en un esquema de cinco etapas o pasos Paso uno, el tratamiento de rescate de primera eleccin es con beta-agonista de accin rpida inhalados Prescribir beta-agonista de accin rpida inhalados a todos los pacientes con sntomas de asma intermitente. Utilizar dos o ms dispositivos de betaagonistas de accin corta por mes o ms de 12 disparos por da son marcadores de asma mal controlada
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Cuando los sntomas son frecuentes o se agravan peridicamente, se requiere un tratamiento regular con un controlador
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Cuando el paciente utiliza altas dosis de betaagonistas inhalados, debe reajustarse su tratamiento.
Nivel / Grado B Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos limitados INA 2006 D Evidencia de nivel 3,4 o extrapolada de estudios clasificados como 2++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. B Ensayos clnicos controlados aleatorizados, cuerpo de datos limitados BTS 2007 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 B Ensayos clnicos controlados aleatorizados, cuerpo de datos limitados GINA 2006 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de sesgo BTS 2007 Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e ensayos clnicos clasificados como 1++ GINA 2006 B Volumen de evidencia con estudios calsificados como 2++ o extrapolada de estudios 1++ o 1++ BTS 2007
En caso de asma inducida por ejercicio se recomienda utilizar beta-agonista de accin corta 15 minutos antes de empezar la actividad El entrenamiento y calentamiento suficiente antes del ejercicio reduce la incidencia y gravedad de la broncoconstriccin inducida por ejercicio Los esteroides inhalados son los medicamentos controladores ms efectivos para alcanzar todas las metas de tratamiento independientemente de la gravedad del asma.
Paso dos, se recomienda dosis bajas de esteroide inhalado como controlador de primera eleccin. Iniciar esteroide inhalado en pacientes que presenten cualquiera de lo siguiente: Exacerbaciones de asma en los ltimos dos aos; uso de beta-agonistas de accin corta ms de 3 veces al da durante una semana o ms; sntomas diurnos ms de tres veces en una semana o despertar nocturno una vez por semana
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Evidencia / Recomendacin Los pacientes con asma leve a moderado pueden ser controlados adecuadamente con dosis bajas a moderadas de esteroides inhalados
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Los esteroides inhalados actuales, son efectivos cuando se administran 2 veces al da; pueden ser usados una vez al da en asma leve. Fluticasona en comparacin con budesonida o beclometasona a dosis altas se asocia a mayores efectos adversos
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Todos los pacientes con asma persistente leve deben recibir esteroide inhalado Se recomienda iniciar el tratamiento con esteroide inhalado a dosis adecuada a la gravedad del asma, habitualmente dosis baja o moderada Se asume equivalencia de las dosis entre budesonida y beclometasona 1:1 y 1:2 con fluticasona La medicacin controladora alternativa incluye modificadores de leucotrienos, pero no deben usarse como monoterapia. Los modificadores de leucotrienos se indican en pacientes con incapacidad para inhalar los glucocorticoides, con efectos colaterales o con rinitis alrgica Antes de incrementar la dosis del esteroide inhalado a ms de 800 mcg/da, debe considerarse otros medicamentos
Nivel / Grado 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. 1+ Metanlisis o revisiones sistemticas de alta calidad con poco riesgo de sesgo BTS 2007 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad y muy poco riesgo de sesgo Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e ensayos clnicos clasificados como 1++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e ensayos clnicos clasificados como 1++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Al menos un metanlisis, revisin sistemtico e ensayos clnicos clasificados como 1++ Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Al menos un metanlisis, revisin sistemtico de ensayos clnicos clasificados como 1++ GINA 2006 C Volumen de evidencias de estudios clasificados como 2+ o extrapoladas de estudios 1++ 1+ GINA 2006 1++ 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos de alta calidad con muy bajo sesgo BTS 2007
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Recomendacin Evidencia / Recomendacin Paso tres, la primera eleccin es combinar esteroides inhalados con antileucotrienos ALD separados o juntos en un mismo inhalador. Por el efecto aditivo de la combinacin es suficiente una dosis baja de esteroides y solo se incrementar si no se alcanza el control con tres a cuatro meses de este rgimen Debido a que el formoterol tiene un inicio de accin rpida, la combinacin formoterol /budesonida en inhalador puede usarse tanto para el rescate como para el mantenimiento Otras opciones teraputica son incrementar a dosis media de esteroides inhalados o combinar dosis baja de glucocorticoides con un modificador de leucotrienos Es conveniente el uso de un espaciador para mejorar la entrada del medicamento en las vas areas, reducir los efectos secundarios en orofarnge y la absorcin sistmica Los pacientes no controlados con el tratamiento del paso tres deben referirse al siguiente nivel de atencin El tratamiento en el paso cuatro es combinar una dosis media o alta de esteroides inhalados con un broncodilatador y antilecutrieno (BALD) Las dosis altas se recomiendan en periodos de tres a seis meses cuando no se alcanz el control con dosis medias de esteroides inhalados combinadas con B-ALD y un tercer controlador (un antileucotrieno o teofilina de accin prolongada) Los antileucotrienos como complemento a dosis medias o altas de esteroides inhalados han demostrado un beneficio, aunque menor al conseguido con B-ALD
Nivel / Grado A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 Punto de Buena Prctica A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 B Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos limitados GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006
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Evidencia / Recomendacin Una dosis baja de teofilina de liberacin lenta mejora el efecto de esteroides inhalados en dosis medias o altas mas B-ALD
Nivel / Grado B Ensayos clnicos aleatorizados GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 D Juicio de panel de expertos GINA 2006
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En el paso cinco, se debe considerar que la adicin de glucocorticoides orales a otros controladores est asociada a efectos colaterales graves La adicin de glucocorticoides orales a otros controladores puede ser efectiva, pero tendra que ser considerada slo en el asma persistente grave con limitacin diaria de actividades y exacerbaciones frecuentes que no se ha controlado con el tratamiento del Paso cuatro El omalizumab, anticuerpo monoclonal antiIgE, est indicado en el asma alrgica de difcil control cuando no se logra el control con otros controladores incluyendo altas dosis de esteroides orales o inhalados Debido al curso variable de la enfermedad, la terapia controladora debe ser evaluada peridicamente, cada tres a seis meses. Antes de disminuir o incrementar un escaln debe corroborarse el cumplimiento del paciente, la tcnica de administracin y mantenerse el control durante tres meses. Cuando el control se alcanza con dosis medias de esteroides inhalados solos, se puede reducir la dosis al 50 % en intervalos de tres meses Cuando se alcanza el control con dosis bajas de esteroide, se puede dar el tratamiento en una dosis al da. Cuando se alcance el control con una combinacin de B-ALD y esteroide inhalado se debe disminuir primero el esteroide al 50 % de la dosis antes que el B-ALD.
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A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 D Juicio de panel de expertos GEMA 2005 D Juicio de panel de expertos GEMA 2005 B Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos limitados GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006
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Nivel / Grado A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Revisiones sistemticas de ensayos clnicos GINA 2006 A Ensayos clnicos controlados aleatorizados Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005. A Ensayos clnicos controlados aleatorizados Gua de Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, 2005.
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Cuando el control se alcanza con otros medicamentos diferentes a B-ALD y esteroide inhalado se debe disminuir el esteroide inhalado al 50 % hasta llegar a dosis bajas antes de suspender el controlador. El controlador puede ser suspendido si el paciente se mantiene con dosis bajas y libre de sntomas durante un ao La inmunoterapia es ms eficaz en mejorar los sntomas y disminuir las necesidades de medicacin El papel de la medicina alternativa en el tratamiento del asma (acupuntura, homeopata, herbolaria, suplementos dietticos, ayurveda, ionizantes, manipulacin quiroprctica, espeleoterapia, entre otros) es limitado debido a sus investigaciones insuficiente y su eficacia no validada Los bloqueadores de receptores de leucotrienos han demostrado utilidad en el tratamiento del asma persistente y en la reduccin de las exacerbaciones inducidas por virus. La dosis recomendada de bloqueadores de receptores de leucotrienos es de 4 mg de montelukast al da.
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1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados con poco riesgo de sesgo Bacharier, 2008. A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico Bacharier. 2008. 1+ Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos The Southern Health Evidence-based Guideline for the Management of Asthma in Children 2004.
En nios menores de tres aos, la combinacin de glucocorticoide inhalado con 2-agonista de accin prolongada puede ser menos efectiva que incrementar la dosis del glucocorticoide inhalado.
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En nios menores de tres aos el tratamiento de eleccin en el asma no controlada, son los glucocorticoide inhalados a dosis media.
Nivel / Grado A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico The Southern Health Evidence-based Guideline for the Management of Asthma in Children, 2004. 1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados con poco riesgo de sesgo Bacherier, 2008. A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico GINA, 2006. 1+ Revisiones sistemticas de ensayos clnicos British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. 2008.
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La asociacin de un 2-agonista de accin prolongada con esteroides inhalados ha mostrado ser eficaz para el control del asma en nios mayores de tres aos que no responden al tratamiento inicial. Los B2-agonistas de accin prolongada no deben ser empleados como monoterapia, solamente en combinacin con glucocorticoides inhalados. Los principales efectos adversos locales de los esteroides inhalados son candidiasis oral y disfona.
4.3 Asma aguda

Evidencia / Recomendacin Nivel Nivel / Grado 2++ Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos control o estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad Castillo-Laita, 2008. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo Castillo-Laita, 2008
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Las manifestaciones clnicas del asma tienen una pobre correlacin con la intensidad de la obstruccin de la va area. El ndice de puntuacin pulmonar permite conocer la gravedad del asma aguda
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Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Existe una buena correlacin entre la 1+ saturacin de oxgeno SpO2 y el sistema de Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos Puntuacin Pulmonar para identificar pacientes clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo con crisis de asma grave. Castillo-Laita, 2008
Debido a que no hay una buena correlacin del cuadro clnico del asma con la intensidad de la obstruccin, se recomienda valorar la gravedad de la crisis en funcin del ndice de Puntuacin Pulmonar y la saturacin de oxgeno. Los B2-agonistas de accin corta inhalados son eficaces para el control de la broncoconstriccin y el asma inducida por ejercicio. Los B2-agonistas de accin corta constituyen los medicamentos de primera eleccin para el tratamiento de la crisis asmtica. Un inhalador de dosis medida presurizado inhalador IDMp con espaciador es igual o ms efectivo que un nebulizador para el manejo de una crisis asmtica leve o moderada. Los nios que reciben B2-agonistas por medio de IDMp + espaciador tienen menos probabilidades de desarrollar taquicardia e hipoxia que cuando reciben el medicamento por nebulizacin. El IDMp + espaciador constituye la va de eleccin por su mayor efectividad y menores efectos secundarios.
D Opinin de expertos Castillo-Laita, 2008
1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados con poco riesgo de sesgo British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
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Evidencia / Recomendacin Las dosis frecuentes de B2-agonistas son seguras, aunque los nios con sntomas leves mejoran con dosis bajas. En las crisis leves una serie de dos a cuatro disparos de 100 g de salbutamol cada 20-30 minutos puede ser suficiente y en las crisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 disparos.
Nivel / Grado 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
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B Volumen de evidencia compuesta por estudios 2++, aplicables a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1++ 1+ Castillo-Laita, 2008 B Volumen de evidencia compuesta por estudios En los lactantes los 2-agonistas orales han mostrado un efecto limitado sobre los sntomas 2++, aplicables a la poblacin blanco o o la estancia hospitalaria, por lo que no se traspolacin de estudios 1++ 1+ recomiendan para el asma aguda en los <2 British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. aos. Las dosis de los 2-agonistas se deben individualizar de acuerdo a la intensidad de la crisis y de la respuesta inicial del paciente. El uso temprano de esteroides en el tratamiento de las crisis de asma puede reducir las hospitalizaciones y prevenir las recadas. Los beneficios son aparentes en tres a cuatro horas. La dosis inicial de esteroides inhalados es de 100 a 200 g de budesonida o su equivalente. Se debe administrar esteroides sistmicos (prednisona o prednisolona) en las crisis de asma moderada y grave. Tambin se deben considerar en las crisis leves, cuando no se consigue una mejora sostenida con la administracin de broncodilatadores (necesidad de B2-agonistas de accin corta antes de cuatro horas) o en el nio con antecedentes de crisis graves. 2+ Estudios de cohorts y casos control o pruebas diagnsticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo, moderada probabilidad de establecer causalidad British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. A Ensayos clnicos aleatorizados, cuerpo de datos rico British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline. 2008. A Al menos un metanlisis o ensayo clasificado como 1++ aplicable a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1+ British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
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Evidencia / Recomendacin Los esteroides orales y los intravenosos tienen una eficacia similar, por lo que se considera la va oral la de primera eleccin.
En los nios menores de cinco aos la dosis recomendada de esteroides orales (prednisona) es 1 mg/ kg al da durante tres a cinco das o hasta la resolucin. No se requiere una disminucin progresiva cuando la administracin fue menor de 10 das.
Nivel / Grado 1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. B Volumen de evidencia compuesta por estudios 2++, aplicables a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1++ 1+ British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
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1+ No hay evidencia suficiente para recomendar el Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos uso de corticoides inhalados como una clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo alternativa de los esteroides sistmicos en la British Guideline on the Management of crisis de asma. Asthma: a national clinical guideline, 2008. Los esteroides inhalados se pueden iniciar al D egresar del hospital al paciente como Opinin de expertos tratamiento controlador. British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. B No utilizar esteroides inhalados en lugar de Volumen de evidencia compuesta por estudios esteroides orales y/o sistmicos en una crisis 2++, aplicables a la poblacin blanco o grave de asma. traspolacin de estudios 1++ 1+ British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. Existe buena evidencia acerca de la seguridad y 1+ eficacia de dosis repetidas de bromuro de Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo ipratropio asociado a B2-agonistas de accin British Guideline on the Management of corta en las primeras horas de una crisis de Asthma: a national clinical guideline, 2008. asma moderada o grave.
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Evidencia / Recomendacin Cuando no existe buena respuesta a los B2agonistas de accin corta se recomienda adicionar bromuro de ipratropio. La dosis nebulizada es de 250 mcg mezclada con el 2agonista cada 20-30 minutos, reduciendo la frecuencia de acuerdo a la mejora. La dosis con inhalador con cmara espaciadora es de 40-80 mcg (dos a cuatro disparos). El beneficio mayor es en el nio con asma grave y el efecto mximo se obtiene con las primeras dosis.
Nivel / Grado A Al menos un metanlisis o ensayo clasificado como 1++ aplicable a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1+ British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
No hay evidencia suficiente para apoyar o refutar el papel de los antibiticos en la crisis de asma. Adems, la mayora de las crisis se asocia a infecciones virales, por lo que la administracin de antibiticos es excepcional. No hay evidencia de que la aminofilina sea de beneficio en la crisis de asma leve y moderada, ya que presenta efectos secundarios importantes. La aminofilina es til en crisis de asma grave, con mala respuesta a los B2-agonistas y esteroides.
3 Estudios no analticos British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008.
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1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. A Al menos un metanlisis o ensayo clasificado como 1++ aplicable a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1+ British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. D Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008. D Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
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El protocolo de atencin de pacientes con crisis de asma debe ser igual en atencin primaria y en urgencias del hospital. El abordaje teraputico de la crisis asmtica depende de la clasificacin de su gravedad (leve, moderada o grave).
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Recomendacin Evidencia / Recomendacin
Al tratar a un paciente con crisis asmtica se debe tener en cuenta: el tiempo de evolucin de la crisis, el tratamiento previo y enfermedades asociadas. La saturacin de oxgeno determinada mediante la oximetra de pulso contribuye de manera importante en la estimacin de la gravedad del episodio.
Nivel / Grado D Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008. D
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Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008. D Se debe contar con un oxmetro de pulso en los Opinin de expertos sitios de atencin primaria que atienden nios Consensus statement on the Management of con crisis de asma. Paediatric Asthma. Update 2007, 2008. Si no cuenta con un oxmetro de pulso se debe administrar oxgeno a todos los nios con crisis de asma que tengan una puntuacin pulmonar >8. Administrar oxigeno en todos los nios con SpO2 de <92% persistente, en concentraciones de 40-60% y flujo alto 6-8 l/min. C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008. C Ensayos clnicos no aleatorizados, estudios observacionales British Guideline on the Management of Asthma: a national clinical guideline, 2008. D Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
El nio debe de enviarse a urgencias hospitalarias cuando exista crisis grave, sospecha de complicaciones, antecedentes de crisis que pone en peligro la vida, imposibilidad de un seguimiento adecuado o falta de respuesta al tratamiento. Los pacientes con crisis grave deben derivarse a un centro hospitalario en un transporte adecuado (ambulancia de traslado) administrando durante el mismo oxgeno, broncodilatadores y corticoides.
D Opinin de expertos Consensus statement on the Management of Paediatric Asthma. Update 2007, 2008.
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4.4 4.4 Criterios de referencia en asma crnica

Evidencia / Recomendacin Referir al segundo nivel de atencin a los pacientes con asma crnica en los siguientes casos: Historia de exacerbacin severa. Signos y sntomas atpicos o si existe duda en el diagnstico. Asma complicada con otras patologas. Reflujo gastroesofgico, rinosinusitis, etc. Cuando se requiere educacin adicional: evitar alrgenos, falta de adherencia al tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalacin. En asma no controlada an con el tratamiento escalonado sugerido. Quienes han recibido ms de dos cursos de esteroide oral en un ao. Paciente en riesgo de asma fatal. Exacerbacin que requiere hospitalizacin. Nivel / Grado
A Al menos un metanlisis o ensayo clasificado como 1++ aplicable a la poblacin blanco o traspolacin de estudios 1+ GINA, 2006.
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Bibliografa 5. Bibliograf a
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6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco, del Instituto Mexicano del Seguro Social y de la unidades mdicas participantes, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines y talleres para la integracin coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
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7. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de guas de prctica clnica
Investigacin documental Diseo grfico Revisin editorial
Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Social/ Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Arturo Viniegra Osorio Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Dra. Rita Delia Daz Ramos Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Dr. Antonio Barrera Cruz Dra. Aid Mara Sandoval Mex Dra. Virginia Rosario Cortz Casimiro Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Dr. Carlos Martnez Murillo Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Lic. Hctor Dorantes Delgado Jefe de Divisin Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Jefe de rea
Coordinadores de programas mdicos
Coordinadora de programas de enfermera Analista coordinador
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8. Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares General Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Salubridad Secretario del Consejo de Salubridad General
Secretaria de Salud del Estado de Tabasco Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud Dr. Carlos M. De la Cruz Alcudia Subsecretario de Servicios de Salud Qum. Sergio Len Ramrez Director de Calidad y Enseanza en Salud Hospital del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn, del Villahermoswsa , Tabasco Dr. Gonzalo A. Neme Daz Director General Dr. Jos Luis Valds Bravo Subdirector Mdico Dr. Jos M. Daz Gmez Coordinador de la Divisin de Enseanza , Investigacin y Calidad Centro de Salud Tierra Colorada Dr. Manuel Maravilla Merinos Director
Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Sergio Alejandro Morales Rojas Coordinador de Planeacin de Infraestructura Mdica Dr. Javier Dvila Torres (Encargado) Unidad de Educacin, Investigacin y Polticas en Unidad Salud Dr. Luis Vzquez Camacho Coordinador de Educacin en Salud Dr. Csar Alberto Cruz Santiago Coordinador de Investigacin en Salud Lic. Miguel ngel Rodrguez Daz Ponce (Encargado) Polticas Coordinacin de Polt icas de Salud Dr. lvaro Julin Mar Obeso Titular de la Unidad de Salud Pblica Dra. Irma Hortensia Fernndez Grate Coordinadora de Programas integrados de Salud Dr. Miguel Bernardo Romero Tllez Coordinador de Vigilancia Epidemiolgica y Apoyo Contingencias en Cont ingencias Dr. Vctor Hugo Borja Aburto Coordinador de Salud en el Trabajo
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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular
Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
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Diagnstico y tratamiento del asma en menores de 18 aos en el primero y segundo niveles de atencin

Primer y Segundo niveles de atencin

potenciales Usuarios potencial es

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/patrocinado r

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Mtodo de validacin y adecuacin Conflicto de inters Registro y actualizacin

2. Preguntas a responder por esta g ua

3.2 Objetivo de esta gua

ecomendaciones 4. Evidencias y recomendaciones

Punto de buena prctica

4.1. Prevencin primaria

4.2 Prevencin secundaria

Se sugiere evitar animales con pelo dentro las casas

4.2 temprano 4. 2. 2 Diagnstico temprano

La espirometra tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnstico del asma

La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnstico de asma

4.2.3 Tratamiento oportuno y adecuado

4.2.3.2 Tratamiento farmacolgico

El principal objetivo del tratamiento es el control del asma

4.3 Asma aguda

D Opinin de expertos Castillo-Laita, 2008

Recomendacin Evidencia / Recomendacin

4.4 4.4 Criterios de referencia en asma crnica

Investigacin documental Diseo grfico Revisin editorial

Coordinadores de programas mdicos

Coordinadora de programas de enfermera Analista coordinador

9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

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