Valoracin clnica y por laboratorio del estado hormonal El estado hormonal de la mujer suele estudiarse por medio de la historia

clnica y de la exploracin fsica. En general, la presencia de caracteres sexuales secundarios, como el desarrollo normal de la mama femenina, indica una secrecin previa adecuada de estrgenos; por otra parte, la aparicin de menstruaciones regulares, previsibles y cclicas, implica la ovulacin y produccin adecuada de gonadotropinas, estrgenos, progesterona y andrgenos, y la integridad del aparato genital externo. La historia clnica es ms til que las pruebas de laboratorio para valorar el estado hormonal del ovario. Sin embargo,los estudios analticos ofrecen informacin complementaria que ayuda aldiagnstico de mujeres con trastornos endocrinolgicos o infecundidad (cap. 45). Gonadotropinas hipofisarias Las gonadotropinas plasmticas se miden por inmunoanlisis. Como FSH y LH se secretan de manera pulstil, puede ser difcil interpretar los resultados obtenidos de una sola muestra de suero. Ms an, los valores varan con amplitud durante el ciclo menstrual, de manera particular en el momento de la fase rpida de descarga de gonadotropinas durante la mitad del ciclo. En consecuencia, las mediciones plasmticas de gonadotropinas tienen su principal aplicacin para valorar a mujeres en las que se sospecha insuficiencia ovrica y para brindar apoyo al diagnstico de sndrome de ovario poliqustico (polycystic ovarian syndrome, PCOS) o de hipogonadismo hipogonadotrpico. Las concentraciones de FSH que se encuentran persistentemente por arriba de 40 UI/L son diagnsticas de insuficiencia ovrica, y una cifra de LH menor de 0.8 UI/L sugiere hipogonadismo hipogonadotrpico. En la prctica, sin embargo, los valores de gonadotropina pueden causar confusin y deben interpretarse en el contexto de otros antecedentes, datos de la exploracin fsica y de laboratorio. Hormonas ovricas Estrgenos La presencia de caracteres sexuales secundarios normales implica una produccin previa de estrgenos adecuada. La exploracin de la pelvis permite identificar el estado estrognico de la mujer. La presencia de una vagina hmeda y rugosa con un moco cervical abundante, claro, fluido y filante, que muestra arborizacin o disposicin en helecho al extenderse sobre un portaobjetos, es una prueba evidente de que la produccin estrognica es correcta. La demostracin por citologa de la presencia de clulas epiteliales vaginales maduras y de abundantes clulas epiteliales escamosas cornificadas con ncleos picnticos confirma la presencia de concentraciones suficientes de estrgenos. La prueba de supresin de progesterona proporciona una valoracin funcional del endometrio, de la porcin externa del aparato reproductor femenino y el estado estrognico. Si al cabo de una semana o 10 das despus de suspender el tratamiento con acetato de medroxiprogesterona (10 mg por va oral una a dos veces al da durante cinco das) o tras una inyeccin intramuscular nica de progesterona (100 mg) aparece la menstruacin, podr aceptarse que la estimulacin estrognica previa ha sido suficiente y permite una hemorragia de supresin. La medicin de los niveles de los estrgenos en el plasma o en la orina no es muy til para la valoracin sistemtica del estado estrognico, por las variaciones de las concentraciones plasmticas a lo largo del ciclo normal y por la dificultad para calcular el da del ciclo en mujeres con ciclos anmalos. El estradiol plasmtico se mide cuando se intenta inducir la ovulacin con gonadotropinas, con el fin de evitar el desarrollo de un sndrome de hiperestimulacin ovrica; esta medicin se emplea, junto con el estudio ecogrfico, para controlar el crecimiento folicular en las mujeres sometidas a tcnicas de fecundacin in vitro.

Progesterona La presencia de menstruaciones cclicas y previsibles indica igualmente una secrecin adecuada de progesterona en la fase ltea del ciclo menstrual. La medicin de progesterona es til para comprobar la ovulacin y valorar si la faseltea es adecuada en mujeres infecundas. Existen varias pruebas funcionales para valorar la secrecin de progesterona. La ms til y econmica es la medicin diaria de la temperatura basal corporal a lo largo del ciclo. La progesterona posee propiedades termgenas, por lo que la comprobacin de una curva mensual bifsica con elevacin de la temperatura durante aproximadamente dos semanas despus de la ovulacin implica una secrecin adecuada de progesterona en la fase ltea (fig. 3264). El moco cervical viscoso, no filante ni arborizado y la observacin de clulas predominantemente intermedias en la citologa vaginal o la demostracin de un epitelio secretor en la biopsia de endometrio durante la fase ltea (das 20 a 22 del ciclo), constituyen pruebas adicionales de la secrecin de progesterona. Adems, puede medirse la progesterona plasmtica para valorar la funcin del cuerpo lteo; la concentracin mayor de 10 mol/L (ms de 3 ng/ml) sugiere que ocurri ovulacin y funcin adecuada del cuerpo lteo. Andrgenos En condiciones normales, el ovario secreta androstenediona, testosterona y dehidroepiandrosterona. Cuando se producen andrgenos en exceso, es frecuente observar hirsutismo, virilizacin, o ambos. El estudio de los sndromes con exceso andrognico se expone en el captulo 44. Diagnstico de embarazo El embarazo suele sospecharse y diagnosticarse por la historia clnica y exploracin fsica. Es decir, una mujer que previamente tena menstruaciones cclicas previsibles presenta amenorrea, ingurgitacin dolorosa de las mamas, malestar general, cansancio y nuseas, y en la exploracin fsica demuestra un tero blando y grande. La gonadotropina corinica humana (human chorionic gonadotropin, hCG) es secretada por las clulas trofoblsticas de la placenta, y se excreta en la orina. Las determinaciones de la hCG hacen posible identificar el embarazo ocho a 10 das despus de la ovulacin antes de que se perciba la primera falta del perodo menstrual y mucho antes que pueda diagnosticarse el embarazo por medios clnicos. En la actualidad se cuenta con pruebas de embarazo sensibles y especficas basadas en la hCG para que las mujeres las efecten en su hogar.